Fetma – problem och åtgärder

Syfte

Att utvärdera det vetenskapliga underlaget för olika åtgärder mot fetma hos vuxna och barn. Underlaget för såväl förebyggande åtgärder som olika behandlingsformer granskats. Bland behandlingsmetoderna ingår kost/diet, motion, beteendeterapi, läkemedel, alternativmedicinska och kirurgiska metoder.

Metod

Systematisk litteraturöversikt. Vetenskaplig litteratur som rör området söktes systematiskt i databaserna Medline och Cochrane Library från 1996 till 2001. Litteratur om kostnader och hälsoekonomiska utvärderingar söktes i Cinahl, Medline, HEED samt från NHS Centre for Reviews and Dissemination. Litteratur om alternativmedicinska metoder söktes dessutom i Embase och Cinahl och litteratur om etik och livskvalitet i PsycInfo. Ytterligare kompletteringar har gjorts via referenslistor i relevanta artiklar, i kongressrapporter, genom projektgruppens internationella kontakter samt i översiktsartiklar.

Litteraturgranskningen och kvalitetsbedömningen gjordes i flera steg. Först sållades relevanta studier fram av två projektgruppsmedlemmar oberoende av varandra, enligt i förväg bestämda kriterier. Skillnader i bedömning diskuterades och överenskommelse nåddes. Kvalitetsbedömningen gjordes med hjälp av en granskningsmall med i förväg bestämda kriterier. Samtliga studier bedömdes av två personer ur projektgruppen och bedömdes ha högt, medelhögt eller lågt bevisvärde. Vid oenighet i denna bedömning fick ytterligare personer ur gruppen läsa arbetet och beslut fattades efter diskussion. Fakta extraherades därefter ur alla studier. En syntes av resultaten särskilt från studierna med högt eller medelhögt bevisvärde gjordes för att dra slutsatser. Endast statistiskt säkerställda skillnader (p<0.05) i resultaten beaktades.

Slutligen graderades rapportens slutsatser efter bestämda kriterier för evidensstyrka i tre nivåer: starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka 1), måttligt starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka 2), respektive begränsat vetenskapligt underlag (evidensstyrka 3). För ytterligare detaljer, se rapporten.

Resultat

• Förekomsten av fetma och dess följdsjukdomar ökar mycket snabbt. Antalet personer med fetma (såväl vuxna som barn) har ökat kraftigt under de senaste 20 åren och uppgår nu till cirka 500 000 personer i Sverige. Fetma - särskilt om den är lokaliserad till buken - medför en ökad risk för en lång rad allvarliga sjukdomar, exempelvis diabetes, hjärt-kärlsjukdomar och ledsjukdomar. Sambandet mellan fetma och vissa cancersjukdomar är mycket starkt. Fetma – i synnerhet svår fetma – medför också en starkt negativ påverkan på livskvaliteten.
• Orsakerna till fetma är endast delvis kända. Utvecklingen av fetma är i stor utsträckning beroende av ärftliga faktorer. Denna medfödda benägenhet för fetma är utbredd i befolkningen. När denna ärftliga bakgrund finns är livsstilsfaktorer (kost och motion) samt sociala, beteendemässiga, kulturella och samhälleliga faktorer avgörande för om fetma utvecklas eller ej.
• Det är svårt att förebygga fetma. De flesta befolkningsinriktade förebyggande program som utvärderats vetenskapligt har inte haft några gynnsamma effekter på förekomsten av fetma. Det finns dock exempel på program för både vuxna och barn som varit framgångrika. Nya strategier för att nå ut med existerande kunskaper om fetmans orsaker och risker, samt för att förändra kostvanor och motivera till ökad fysisk aktivitet behöver utvecklas och utvärderas. Samtidigt finns behov av styrande insatser på samhällsnivå för att minska förekomsten av fetma.
• Vetenskapliga utvärderingar av behandlingsmetoder mot fetma visar att:
  • förändring av kostvanorna genom rådgivning (främst minskning av energi- och fettintaget) kan leda till viktreduktion, i regel i storleksordningen 3–10 kg under det första året (eller 10 procent av kroppsvikten hos barn). Långtidseffekterna är osäkra.
  • regelbunden motion bidrar till viktminskning.
  • beteendeterapi i samband med förändringar av kost och motion kan ge ytterligare effekter på vikten om stödinsatserna pågår under lång tid.
  • Ungefär en femtedel av dem som genomgår behandling enligt viktväktarmetoden och uppnår sitt mål får en bestående viktminskning på 10 procent eller mer av ursprungsvikten.
  • VLCD under 6–12 veckor ger större viktnedgång än konventionell lågenergikost. I studier av VLCD under 1–2 år, där behandlingen ofta pågått periodvis, har man noterat en bibehållen viktnedgång på ett par kilo mer än vid behandling med enbart balanserad kost. (VLCD =\"Very Low Calorie Diets\", baserade på proteinpreparat).
  • Läkemedelsbehandling med orlistat (Xenical®) eller sibutramin (Reductil®) ger i genomsnitt 2–5 kg viktminskning utöver den som enbart råd om kost och motion kan ge. I kliniska prövningar har en fjärdedel till en femtedel av dem som påbörjat läkemedelsbehandling gått ner minst 10 procent i vikt jämfört med hälften så många av dem som behandlats med placebo.
  • Det stora problemet är att viktminskningen i regel inte består. Inom något år har de flesta som initialt lyckats gå ner i vikt återvänt till ursprungsvikten. Därför är det synnerligen angeläget att utveckla och utvärdera långsiktig behandling som syftar till bestående viktminskning.
  • Kirurgisk behandling, som kan vara aktuell för patienter med svår fetma, reducerar vikten med, i genomsnitt, något mer än 25 procent (t ex från 125 till 90 kg) upp till fem år efter operation. Efter tio år kvarstår en viktminskning om cirka 16 procent, eller i genomsnitt, drygt 20 kg. Detta innebär betydande hälso- och livskvalitetsvinster för denna patientgrupp. Ingreppet medför dock risker för komplikationer.
  • Det vetenskapliga underlaget för en lång rad alternativmedicinska metoder är alltför svagt för att man ska kunna dra några slutsatser om metodernas eventuella effekter vid fetma.
• Riskerna med fetma kan minskas. Riskerna med fetma kan minskas genom viktnedgång, oavsett metod. Genom att även åtgärda andra riskfaktorer - även om viktminskningen inte lyckas – kan riskerna med fetma reduceras. Exempel på sådana insatser är ökad fysisk aktivitet, rökstopp samt förbättrad kontroll av diabetes, högt blodtryck och förhöjda blodfetter.
• Begränsad information om kostnadseffektivitet. Samhällets kostnader för fetma och fetmans följdsjukdomar är höga. Informationen om olika metoders kostnadseffektivitet är dock begränsad. De förebyggande metodernas kostnadseffektivitet kan inte beräknas på grund av den osäkerhet som råder om deras effekter. Vid behandling av fetma är kostnaden relativt låg för den viktnedgång som erhålls genom kostrådgivning, beteendeterapi, kostersättningspreparat med lågt energiinnehåll och kirurgisk behandling men långt högre vid läkemedelsbehandling. Studier saknas där man beräknat kostnadseffektiviteten utifrån observerad minskning av sjuklighet, dödlighet eller förbättrad livskvalitet.
• Fördomar om fetma måste stävjas. De som drabbats av fetma skall inte behandlas nedsättande och fördömande – många människor riskerar att utveckla fetma, vilket ingen önskar sig. Den försämrade livskvalitet som personer med fetma har är delvis avhängig av omgivningens attityder. Ökad förståelse för hur fetma uppkommer och hur svårbehandlad den är kan hjälpa till att minska de fördomar mot personer med fetma, vilka förekommer såväl inom hälso- och sjukvården som i samhället i stort.

Uppdatering av kapitlen om förebyggande åtgärder i SBU:s rapport Fetma – problem och åtgärder, publicerad 2002