EEG-baserad anestesidjupsmonitorering vid kirurgi

Sammanfattning och slutsatser

SBU:s bedömning av kunskapsläget

EEG-baserad anestesi­djups­monitorering är avsedd att användas som komplement till traditionell anestesiövervakning. Syftet är främst att förbättra möjligheten att behovsanpassa anestesin så att patienterna återhämtar sig snabbare och löper mindre risk för varseblivning under anestesin.

Normalpatienter som genomgår planerad kirurgi

• EEG-baserad anestesi­djups­monitorering förkortar den tidiga fasen av återhämtning efter intravenös anestesi med några minuter (Evidensstyrka 3)*. Någon klinisk eller ekonomisk betydelse av denna tidsvinst har inte påvisats. Det går inte att avgöra om anestesi­djups­monitorering påverkar den tidiga fasen av återhämtning efter gasanestesi (motsägande vetenskapligt underlag)*.
• För den senare fasen av återhämtning (t ex tid till utskrivning) är det vetenskapliga underlaget rörande effekterna av EEG-baserad anestesi­djups­monitorering motsägande*.
• Det går inte att bedöma om EEG-baserad anestesi­djups­monitorering minskar risken för varseblivning under anestesi (otillräckligt vetenskapligt underlag)*.
• Det går inte att avgöra om EEG-baserad anestesi­djups­monitorering har någon effekt på patient­tillfredsställelse eller förekomst av illamående/kräkning efter anestesi (motsägande vetenskapligt underlag)*.

Patienter som har hög risk för varseblivning under anestesi eller genomgår akut kirurgi

Det går inte att avgöra om EEG-baserad anestesi­djups­monitorering av riskpatienter medför positiva effekter på återhämtning efter anestesi (otillräckligt vetenskapligt underlag)*, eller minskar risken för varseblivning under anestesi (motsägande vetenskapligt underlag)*.

Sammanfattningsvis saknas vetenskapligt stöd för att rutinmässigt använda EEG-baserad anestesi­djups­monitorering vid generell anestesi i syfte att minska förekomsten av varseblivning eller att i avgörande omfattning förbättra patienternas återhämtning.

*Detta är en gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på;
Evidensstyrka 1 – starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två oberoende studier med hög kvalitet eller en god systematisk översikt.
Evidensstyrka 2 – måttligt starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av en studie med hög kvalitet och minst två studier med medelhög kvalitet.
Evidensstyrka 3 – begränsat vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två studier med medelhög kvalitet.
Otillräckligt vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras eftersom identifierade är för få eller av otillräcklig kvalitet.
Motsägande vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras när det finns studier som har samma kvalitet men vilkas resultat är motstridiga.

Metod och målgrupp

Generell anestesi används vid kirurgi och ges vanligen som en kombination av sömnmedel och smärtstillande läkemedel samt vid behov också muskelavslappnande medel. Vid traditionell anestesi­övervakning studeras olika kroppsliga reaktioner, såsom cirkulation, andning, ögonreaktioner och rörelser, för att bedöma anestesins djup och styra medicineringen. Alltför djup anestesi kan leda till nedsatt cirkulation och därmed försämrad funktion i livsviktiga organ och fördröjd återhämtning. Alltför ytlig anestesi kan medföra biologisk stress och varseblivning under anestesin.

Olika tekniska hjälpmedel har utvecklats i syfte att kunna bedöma anestesidjup på ett objektivt och kvantitativt sätt. Tillgängliga tekniker för anestesi­djups­monitorering bygger huvudsakligen på bearbetade signaler av förändringar i hjärnans elektriska aktivitet (elektroencefalografi, EEG). Förhoppningen är att EEG-baserad anestesi­djups­monitorering som komplement till traditionell övervakning ska förbättra möjligheten att behovsanpassa anestesin under operationsförloppet.

Patienternas återhämtning efter anestesi kan delas upp i en tidig och en sen fas. I den tidiga fasen återfår patienten medvetandet, börjar åter andas själv och öppnar ögonen spontant. Oftast kan den tub som förts ned i luftstrupen för att skapa en säker luftväg tas ut (extubation). Det finns dock ingen allmänt accepterad signal för när extubation ska ske. Detta sker utifrån anestesigivarens erfarenhet och lokalt etablerade rutiner. I den senare återhämtningsfasen är patientens tillstånd så stabilt att man kan avbryta den särskilda övervakningen. Patienten kan då lämna den postoperativa avdelningen. För att standardisera bedömningen av patientens tillstånd efter anestesi har man utvecklat olika skattningsskalor som innefattar bedömning av t ex medvetande, rörelseförmåga, cirkulation och andning.

Varseblivning till följd av otillräckligt anestesidjup kan vara förenat med obehag och i svåra fall leda till ett så kallat posttraumatiskt stresstillstånd. Uppskattningsvis förekommer varseblivning hos 1–2 av 1 000 normalpatienter som genomgår planerad kirurgi. I vissa situationer finns en ökad risk för varseblivning under anestesi. Det gäller exempelvis vid akuta operationer, kejsarsnitt, hjärtkirurgi, trauma eller då patienten har påverkad cirkulation. Detta anses bero på att man då, av försiktighetsskäl, använder relativt låga läkemedelsdoser.

Potentiell målgrupp för metoden är alla patienter som ges generell anestesi i samband med kirurgiska ingrepp.

Frågor

• Medför EEG-baserad anestesi­djups­monitorering att patienterna återhämtar sig snabbare och bättre efter anestesi?
• Minskar EEG-baserad anestesi­djups­monitorering risken för varseblivning under anestesi?
• Är EEG-baserad anestesi­djups­monitorering kostnadseffektiv?

Den patientgrupp som studeras i första hand är vuxna patienter som genomgår generell anestesi i samband med olika typer av planerad kirurgi. Därutöver studeras separat patienter som har hög risk för varseblivning under anestesi eller genomgår akuta kirurgiska ingrepp.

Patientnytta

Normalpatienter som genomgår planerad kirurgi

EEG-baserad anestesi­djups­monitorering har en positiv effekt på tidig återhämtning (tid till ögonöppning och extubation) vid användning av intravenös anestesi, medan det vetenskapliga underlaget är motsägande vid användning av gasanestesi. Dessa effektmått har dock begränsad relevans från såväl patient- som sjukvårdssynpunkt eftersom en eventuell tidsvinst räknas i ett fåtal minuter. För den senare fasen av återhämtningen (t ex tid till utskrivning) är det vetenskapliga underlaget motsägande. Resultaten baseras på randomiserade kontrollerade studier (RCT) där anestesi styrd med hjälp av EEG-baserad anestesi­djups­monitorering jämförts med anestesi styrd enbart genom traditionell övervakning.

De bedömda studierna var för små för att utvärdera om EEG-baserad anestesi­djups­monitorering har någon effekt på förekomst av varseblivning under anestesi.

Det vetenskapliga underlaget är motsägande när det gäller effekten av EEG-baserad anestesi­djups­monitorering på patienttillfredsställelse och förekomst av illamående/kräkning efter avslutad anestesi.

Patienter som har hög risk för varseblivning under anestesi eller genomgår akut kirurgi

Tre randomiserade kontrollerade studier har identifierats där anestesi styrd med hjälp av EEG-baserad anestesi­djups­monitorering jämförts med anestesi styrd enbart genom traditionell övervakning. I två av studierna undersöktes patienternas återhämtning efter anestesin. Inga skillnader mellan studiegrupperna observerades, vare sig under den tidiga eller den sena fasen.

Det går inte att avgöra om användning av EEG-baserad anestesi­djups­monitorering kan minska förekomsten av varseblivning under anestesi hos riskpatienter. Resultaten från två stora studier av sammanlagt omkring 4 500 patienter är motstridiga. En brist i båda studierna är att det saknas beskrivningar av de patienter som inte kunnat genomgå fullständig utvärdering av varseblivning. Den tredje studien var för liten för att utvärdera förekomst av varseblivning under anestesi.

Etiska aspekter

Om EEG-baserad monitorering används bör detta ske enbart som ett komplement till traditionell anestesiövervakning och inte tillmätas större betydelse än denna. Risken för feltolkning och konsekvenserna därav (alltför djup eller alltför ytlig anestesi) måste noga beaktas i varje enskilt fall.

Ekonomiska aspekter

Utrustning för EEG-baserad anestesi­djups­monitorering kostar 28 000–65 000 kronor. Därtill kommer kostnad för förbrukningsmateriel såsom elektroder om 20–75 kronor per användnings­tillfälle. Det är oklart i vad mån dessa merkostnader skulle kunna uppvägas av besparingar till följd av metodens potentiella positiva effekter.

Då det vetenskapliga underlaget angående patientnyttan med EEG-baserad anestesi­djups­monitorering inte medger någon säker slutsats är det inte möjligt att bedöma metodens kostnadseffektivitet.

Detta är SBU:s sammanfattning och bedömning av kunskapsläget. Den bygger på en rapport som är framtagen av SBU i samarbete med Lennart Christiansson, med dr, överläkare, Anestesiologi och intensivvård, Akademiska sjukhuset, Uppsala, och Per Gannedahl, med dr, överläkare, ANOPIVA-kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm. Rapporten har granskats av Gunilla Barr, med dr, chefsjuksköterska, Thoraxanestesin, Karolinska Universitets­sjukhuset, Stockholm, och Ola Stenqvist, professor, överläkare, Anestesi- och intensivvårdskliniken, Sahlgrenska Universitets­sjukhuset, Göteborg. Projektledare: Johan Wallin, SBU.