Behandling med neuroleptika

Utvärderingens syfte

Utvärderingen har kommit till på initiativ av Sveriges Regering. Rapporten tar upp en lång rad frågor i anslutning till behandling med neuroleptika, bl a indikationerna för behandling med neuroleptika, hur de påverkar behandlingen av patienter med psykotiska sjukdomar, ordinationsmönster, receptormekanismer för neuroleptika, vikten av dosering och fastställande av koncentrationer för individualiserad behandling, användningen av depåbehandling, negativa symptom, biverkningar, behandling av psykotiska patienter utan att använda neuroleptika, behandling av unga och äldre patienter, behandling av knarkare, neuroleptikas kostnader och fördelar.

Tillvägagångssätt

Strukturerad översikt, kostnadsanalys.

Insamling av primärdata

Randomiserade, kontrollerade studier har inkluderats på de områden där detta är möjligt. På andra områden har man tagit med ett bredare urval av studier.

Utgångspunkt för urval av data; typ av studie som tagits med

Medline, Psychlit, EMBASE, SWEDMED har tagits med. Läkemedelsföretag har kontaktats för ytterligare studier.

Genomgång av publikationen

Projektgruppen, SBU:s styrelse och expertkommitté, kommitté för extern genomgång.

Rapportens innehåll

Neuroleptisk medicinering är effektivt när det gäller behandling av psykotiska patienter mellan 18 och 65 års ålder. Dock är det så att 30% av ordinationerna i Sverige skrivs ut på felaktiga indikationer. Särskilt äldre personer med demens överbehandlas med neuroleptika. Med tanke på de potentiellt allvarliga bieffekterna bör neuroleptisk behandling reserveras för patienter med svår psykos.

SBU:s slutsatser och rekommendationer

Det nuvarande kunskapsläget motiverar följande slutsatser:

• Neuroleptika är en läkemedelsgrupp som visat sig vara mycket värdefull för behandling av schizofreni, och schizofreniliknande tillstånd, hos framför allt personer som är yngre än 65 år, och som inte haft sjukdomen under längre tid.
  Den vetenskapliga dokumentationen har visat att omkring en tredjedel av patienterna med schizofreni kan beräknas bli symtomfria, en tredjedel förbättrade, medan en tredjedel inte alls påverkas positivt av behandlingen. Nuvarande kunskaper pekar på att man vid nyinsjuknande i psykos bör avvakta med neuroleptika under ungefär en vecka när det är möjligt. Denna tid behövs för observation, diagnostik och för att graden av spontan förbättring ska kunna bedömas.
  Därefter ska lägsta effektiva dos av etablerade standardpreparat användas. Beslut om nyinsättande av neuroleptika bör fattas av psykiatrisk specialist, respektive av barnpsykiater när det gäller barn och ungdomar. Det finns inget vetenskapligt stöd för generell högdosbehandling eftersom den antipsykotiska effekten kan uppnås redan vid relativt måttliga doser.
• Neuroleptikabehandling vid schizofreni bör kombineras och samordnas med andra åtgärder som inbegriper hela patientens familj samt socialt, psykologiskt och psykoterapeutiskt stöd. Litteraturen visar att man härigenom ytterligare kan förbättra prognosen i flera avseenden och dessutom minska behovet och därmed biverkningarna av neuroleptika.
• Neuroleptikabehandlingen medför ofta allvarliga och ibland bestående biverkningar och ska därför förbehållas patienter med svåra psykotiska tillstånd. Oroliga gamla och åldersdementa ska inte behandlas med neuroleptika om de inte har framträdande psykotiska symtom. Detta beror på att effekt inte kunnat påvisas av neuroleptika på symtom som högljutt ropande, kringvandrande beteende och ospecifik oro.
  Detsamma gäller neuroleptikabehandling av yngre utvecklingsstörda samt andra barn och ungdomar med undantag för dem som uppvisar mycket allvarliga störningar vid autism, Tourettes syndrom och schizofreni. Det finns inte heller vetenskapligt stöd för neuroleptikabehandling vid sömnstörning, ångest, depression, delirium tremens och heroinavgiftning eftersom de marginella fördelarna uppvägs av betydande biverkningar vid behandlingen.
• I Sverige sker en betydande förskrivning av neuroleptika på indikationer som saknar vetenskapligt underlag om fördelar för patienten. Det gäller huvudsakligen den förskrivning som görs på andra indikationer än psykoser och framför allt inom äldrevården. Vid psykosbehandling används dessutom fortfarande ibland högre doser neuroleptika som inte har bevisad bättre effekt än standarddoser. Nya och dyrare preparat utan säkerställd bättre effekt eller färre biverkningar har kommit att användas i ökande utsträckning vilket förutom medicinska risker även medför misshushållning med resurser.
• Det finns därför starka skäl för att både ansvariga myndigheter och den psykiatriska professionen på olika sätt aktivt deltar i spridningen av denna kunskapssammanställning. Bland annat ligger den till grund för av Läkemedelsverket nyligen publicerade kliniska riktlinjer för neuroleptikaanvändning. Dessa måste genom efterutbildning förankras särskilt inom psykiatri, allmänmedicin och geriatrik. Den för närvarande stora variationen i praxis i landet (i vissa län förskrivs neuroleptika avsevärt oftare än i andra län) bör därigenom kunna minskas avsevärt.
• Det är angeläget att utveckla nya läkemedel mot psykos med bättre effekt och utan de hämmande och rörelsepåverkande biverkningar som traditionella neuroleptika är förknippade med. Dessa måste testas och jämföras med konventionell behandling i kontrollerade kliniska prövningar avseende såväl effekter och säkerhet som ekonomiska aspekter. Ett nätverk behöver bildas inom psykiatrin för att snabbt och effektivt kunna genomföra sådana studier.
• Mot bakgrund av bristen på uppföljande studier och samlade effektutvärderingar, föreligger ett behov av ett samlat ansvar för detta. Bland annat behövs studier av hur neuroleptika bäst kombineras med olika behandlingsformer och organisationsmodeller som underlättar tillfrisknandet för patienterna. Det är troligt att ökad kunskap om psykosernas uppkomstmekanismer är nödvändig för att ytterligare framsteg i behandlingen ska kunna göras. Med hänsyn till de psykotiska sjukdomarnas omfattning och deras allvarliga konsekvenser för patienten och dennes anhöriga är det angeläget att i högre grad uppmärksamma behovet av grundforskning och tillämpad klinisk forskning inom området. Särskilt angelägen är en satsning på hälso- och sjukvårdsforskning eftersom neuroleptikabehandlingen alltid sker inom en viss vårdorganisation vars egenskaper inte alltid är optimala.