Organisering av vård och omsorg för de mest sjuka äldre – en kartläggning av översikter

Denna publikation är ursprungligen publicerad av Socialstyrelsen. I och med SBU:s utvidgade uppdrag från 1 juli 2015 tar SBU över uppgiften från Socialstyrelsen att även utvärdera det vetenskapliga stödet inom socialtjänsten.

Sammanfattning

Denna kartläggning handlar om organisering av vård och omsorg för de mest sjuka äldre. Den omfattar översikter som rör områdena vård- och omsorgskedja, former för vård, omsorg och boende (vård- och boendeform) samt rehabilitering. Syftet med kartläggningen är att beskriva forskningsfältet dvs. var det finns respektive saknas kunskap. Utifrån resultatet av kartläggningen är syftet att gå vidare och genomföra en systematisk översikt på ett område som är både relevant och prioriterat för gruppen mest sjuka äldre. De mest sjuka äldre har här avgränsats till personer som är minst 60 år gamla och med specifika sjukdomar (demenssjukdom, stroke, cancer, frakturer, hjärtsjuklighet, KOL, psykiatriska problem, lunginflammation), eller tillstånd såsom skörhet, komplexa hälsoproblem, boende på sjukhem eller med andra äldreomsorgsinsatser.

Totalt inkluderades 63 översikter i kartläggningen fördelade över områdena vård- och omsorgskedja (22 översikter), vård- och boendeform (25 översikter) samt rehabilitering (16 översikter). Översikterna kategoriserades utifrån kvalitet varav 15 översikter bedömdes vara uppdaterade och av god kvalitet, 20 av god kvalitet men inte uppdaterade dvs. de innehöll inte en uppdaterad sökning av primärstudier, och 28 som översikter av begränsad kvalitet. Översikterna är publicerade under åren 1990–2011. En majoritet av de ingående primärstudierna i översikterna är av utomnordiskt ursprung, framförallt från USA. I översikterna av god kvalitet finns nordiska studier i 13 av dessa och svenska studier ingår i 14 översikter. Med anledning av att frågeställningarna i kartläggningen är omfattande och komplexa kan det inte garanteras att alla översikter med relevans för området har lyckats identifierats. I kartläggningen återges resultat och slutsatser som redovisats i respektive översikt.

I kartläggningen ingår översikter som adresserar flera viktiga frågor om organisering av vård och omsorg för de mest sjuka äldre. Området vård- och omsorgskedja handlar övervägande om sköra äldre och området vård- och boendeform om äldre med specifika sjukdomar, men även om sköra äldre. Området rehabilitering handlar framförallt om vård och omsorg utifrån specifika sjukdomar.

Vård- och omsorgskedja

För området vård- och omsorgskedjan finns uppdaterad kunskap av god kvalitet för flera interventioner för de mest sjuka äldre. De resultat och slutsatser som redovisas i översikterna visar att utskrivningsplanering från sjukhus, där en strukturerad utskrivningsplan som är anpassad till den enskilda patienten, troligen medför små minskningar i vårdtid på sjukhus. Likaså en liten sänkning av antalet återinläggningar för äldre personer som skrivits in på grund av ett medicinskt tillstånd. Effekten av utskrivningsplanering på dödlighet, hälsoutfall och kostnader är fortfarande osäker. Resultaten indikerar att en omfattande vårdplanering och välutbildad sjukvårdspersonal, såsom sjuksköterskor eller farmakologisk personal, med aktuell information om patientens kliniska status och vårdplan, säkerställer smidigare förflyttning från sjukhuset till hemmet. Multifacetterade interventioner såsom patientutbildning om äldre och gemensamt arbetssätt minskar förekomsten av fel och ogynnsamma händelser under överflyttningen. Uppdaterad kunskap finns också för ”stroke liaison worker” vilket är en samordningsfunktion vid utskrivning av patienter med stroke. Resultaten visar att patienter med mild till måttlig funktionsnedsättning kan gynnas av interventionen genom en minskning i dödlighet och funktionsnedsättning. Patienter rapporterar förbättrad tillfredsställelse med vissa aspekter av interventionen. Exempel på relevanta områden för vilka det saknas kunskap för området vård- och omsorgskedja är effekter av case management (utgörs av varierande modeller för samordning av insatser), organisering inom akutsjukvården och om tekniska system för överföring av patientinformation.

Vård- och boendeform

För området vård- och boendeform finns uppdaterad kunskap av god kvalitet för flera interventioner för de mest sjuka äldre. De resultat och slutsatser som redovisas i översikterna visar att det vetenskapliga stödet är otillräckligt för om sjukhusvård i hemmet vid tidig hemgång från sjukhus och sjukvård i hemmet skiljer sig från sjukhusbaserad vård. Interventionen kan möjligen vara ett effektivt alternativ till sjukhusvård för en viss grupp av äldre patienter, men det är oklart för vilka. Personer med stroke eller äldre patienter kan ha lägre risk för att komma till särskilt boende om de efter tidig utskrivning får sjukhusvård i hemmet. Geriatrisk dagsjukvård verkar vara mer effektivt än ingen intervention i termer av förbättrad ADL (aktiviteter i dagliga livet) och minskad användning av slutenvård vid sjukhus. Geriatrisk dagsjukvård visade ingen tydlig fördel i förhållande till andra former av omfattande äldrevård. Allsidig geriatrisk bedömning vid akuta insatser ökar en patients sannolikhet att vara vid liv och i sitt eget hem i upp till tolv månader. Uppdaterad kunskap finns också för specialiserad boendeform för personer med demenssjukdom, där inga randomiserade kontrollerade studier identifierades och utifrån ickerandomiserade studier finns det inget starkt stöd för nytta och värde med särskilda vårdenheter för personer med demens. Det tycks vara viktigare att implementera bästa tillgängliga vård än att tillhandahålla särskilda enheter. Likaså finns uppdaterad kunskap för strukturerad telefonsupport och telefonövervakning vid hjärtsvikt, vilka är effektiva för att minska dödlighet och sjukhusinläggningar relaterade till kronisk hjärtsvikt hos vuxna personer. Det förbättrar livskvaliteten, minskar kostnader och förbättrar förskrivning av läkemedel. Majoriteten av de äldre patienterna lärde sig lätt att använda tekniken och var nöjda med att få vård på detta sätt. Exempel på relevanta områden för vilka det saknas kunskap för området vård- och boendeform är effekter är särskilda vårdenheter för stroke, organisering av geriatrisk icke akut vård och kombination av psykiatrisk vård och sjukhemsinsatser.

Rehabilitering

För området rehabilitering finns uppdaterad kunskap av god kvalitet för flera interventioner för de mest sjuka äldre. De resultat och slutsatser som redovisas i översikterna visar att det finns kunskap om effekter av olika vårdmiljöer för personer med stroke eller KOL. För stroke visar en översikt att det finns effekter för hembaserad rehabilitering efter sex veckor och efter 3-6 månader. Efter sex månader är effekterna mer oklara. För KOL påvisade en översikt förbättringar i hälsorelaterad livskvalitet och fysisk kapacitet efter hembaserad rehabilitering i jämförelse med sedvanlig vård. Studier som jämförde hembaserad rehabilitering med sjukhusbaserade öppenvårdsprogram har däremot inte kunnat påvisa några statistiska och kliniskt säkerställda skillnader i hälsorelaterad livskvalitet och fysisk kapacitet. Det finns också uppdaterad kunskap om rehabilitering inom slutenvården speciellt utformad för geriatriska patienter och patienter med höftfraktur. Dessa har potential att förbättra resultat avseende funktion, sjukhemsboende och dödlighet. Data är dock otillräckliga för att definiera hur framgångsrika program ska vara uppbyggda och för att avgöra programmens kostnadseffektivitet. Likaså finns det uppdaterad kunskap för rehabilitering av äldre med höftfraktur i form av multidisciplinär rehabilitering där det fanns en tendens till ett bättre resultat för patienter som erhöll multidisciplinär rehabilitering inom slutenvården, men resultaten var inte statistiskt säkerställda. När det gäller interventioner med syfte att förbättra fysisk och psykosocial funktion efter höftfraktur, där vissa positiva resultat fanns men där studierna genomgående var för små och med varierande kvalitet och därmed, är det vetenskapliga stödet otillräckligt. Exempel på relevanta områden för vilka det saknas kunskap för området rehabilitering är effekter av olika vårdmiljöer för andra grupper av de mest sjuka äldre än personer med stroke eller KOL.

Sammantaget finns uppdaterad kunskap av god kvalitet för hela eller delar av gruppen mest sjuka äldre för flera frågeställningar. Samtidigt visar dock översikterna att det sammanvägda resultatet från primärstudierna många gånger är osäkert. Denna osäkerhet handlar om att resultaten inte är statistiskt säkerställda, att studierna är för små, av dålig kvalitet eller att resultaten inte kan betraktas som säkra för hela studiegruppen i översikten. I flera översikter pekar ändå resultaten på lovande effekter. Vidare kan noteras att översikter om interventioner eller sätt att organisera långvariga vård- och boendeformer är mindre vanligt än översikter som handlar om att organisera insatser och modeller av mer avgränsat slag.

Kartläggningen visar också att det saknas kunskap. En angelägen kunskap är interventioner för att hantera komplexa hälsoproblem eller skörhet, alltså problem som är utmärkande för gruppen de mest sjuka äldre. Ett sådant område är samordning av vård- och omsorgsinsatser (case management) där en systematisk översikt om effekter av individuell samordnare anses viktig att genomföra.