Mat vid diabetes

En systematisk översikt med utvärdering av effekter samt hälsoekonomiska och etiska aspekter

Sammanfattning

Syfte och bakgrund

Syftet med projektet har varit att utvärdera positiva och negativa hälsoeffekter av mat och kostbehandling hos individer med typ 1-, typ 2- och graviditetsdiabetes, att analysera hälsoekonomiska aspekter samt att beakta etiska aspekter (Faktaruta 1). Anledningen till att projektet har genomförts är att det har tillkommit ny forskning på området. Rapporten bygger på en SBU-rapport från 2010 [1] och kommer utgöra underlag till ett nytt kunskapsstöd från Socialstyrelsen om mat vid diabetes.

Utvärderingen jämför hälsoutfall för personer som är 18 år och äldre. Det gäller dels olika koster och kostbehandlingar, dels vissa livsmedel, näringsämnen och drycker. Eftersom syftet har varit att undersöka den långsiktiga betydelsen för blodglukos- och blodfettsnivåer respektive diabeteskomplikationer¹ ställdes krav på uppföljningstid i studierna på minst 6 månader vid typ 1- och typ 2-diabetes samt minst 6 veckor vid graviditetsdiabetes.

Slutsatserna beskriver dels samband mellan vad individer själva har valt att äta och olika hälsoutfall (utifrån prospektiva kohortstudier), dels effekter av insatser som kostråd (utifrån interventionsstudier). I de slutsatser som beskriver samband är kopplingen mellan kost och hälsa inte säkert kausal. Det betyder att ett orsakssamband skulle kunna föreligga, men befintliga forskningsresultat har bedömts inte räcka för att fastställa att hälsoeffekten beror på kosten och inte andra faktorer.

^1. Exempel på diabeteskomplikationer är hjärt- och kärlsjukdomar, nervskador och för tidig död.

Slutsatser

Typ 1- och typ 2-diabetes

• Det finns ett samband mellan att äta medelhavskost och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak (måttlig tillförlitlighet).
• Det finns ett samband mellan att äta en större andel² fibrer eller baljväxter och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak (måttlig tillförlitlighet). Det kan även finnas ett samband mellan att äta en större andel nötter och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak (låg tillförlitlighet) samt lägre risk att insjukna i hjärt- och kärlsjukdom (låg tillförlitlighet).
• Det finns ett samband mellan att dricka mer² kaffe och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak och lägre risk att dö i förtid i kranskärlssjukdom (måttlig tillförlitlighet) samt möjligen en lägre risk att dö i förtid i hjärt- och kärlsjukdom (låg tillförlitlighet).
• Det råder generell brist på studier med lång uppföljningstid som jämför inverkan av olika slags kostråd på överlevnad, diabeteskomplikationer, diabetesremission³, livskvalitet och biverkningar. Tillförlitligheten av befintliga resultat är dessutom mycket låg för de flesta koster, kostbehandlingar, livsmedel och näringsämnen som har utvärderats. Effekter på hälsa och relaterade mått kan i dessa fall inte bedömas.

^2. Begreppet ”större andel” eller ”mer” avser inte nödvändigtvis att äta eller dricka mer totalt utan att öka mängden av ett visst livsmedel genom att byta ut annan mat eller dryck.

Typ 2-diabetes

• Det kan finnas ett samband mellan att äta en större andel mättat fett och högre risk för att dö i förtid av hjärt- och kärlsjukdom (låg tillförlitlighet). Det kan även finnas ett samband mellan att äta en större andel enkelomättat fett och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak (låg tillförlitlighet).
• En behandling med en initial period av kraftigt minskat energiintag med hjälp av lågenergipulver (VLED) med efterföljande övergång till mat för viktstabilitet jämfört med vanlig kostbehandling har gynnsamma effekter på livskvalitet (enligt EQ-5D), långtidsblodsocker (HbA1c) och vikt upp till 12 månader (måttlig tillförlitlighet)⁴. Vidare kan metoder där VLED ingår ha gynnsamma effekter på diabetesremission⁵ och midjeomfång upp till 12 månader (låg tillförlitlighet) och långtidsblodsocker (HbA1c) upp till 24 månader (låg tillförlitlighet).
• Intensiv livsstilsbehandling där lågfettkost kombineras med fysisk aktivitet och minskat energiintag har gynnsamma effekter jämfört med vanlig kostbehandling på långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, kroppsmasseindex (BMI), midjeomfång och vissa blodfetter upp till 12 månader (måttlig tillförlitlighet)³. Viktminskningen kan kvarstå upp till omkring 10 år (låg tillförlitlighet). Behandlingen kan leda till bättre fysisk livskvalitet upp till 8 år (låg tillförlitlighet) medan effektskillnaden i psykisk livskvalitet under samma tid kan vara obefintlig eller försumbar (låg tillförlitlighet). Jämförelsen påvisar ingen förändrad risk att dö i förtid oavsett orsak eller att dö eller insjukna av kardiovaskulära orsaker efter omkring 10 år (låg tillförlitlighet). I det hälsoekonomiska perspektivet är intensiv livsstilsbehandling mer resurskrävande än vanlig kostbehandling, och beräkningar visar små eller inga vinster i kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) på individnivå.
• Energirestriktion i samband med intensiv livsstilsbehandling med ketogen kost eller med högproteinkost (20 E%) i kombination med fysisk aktivitet jämfört med vanlig kostbehandling kan ge en viktminskning upp till 11 månader (låg tillförlitlighet) men det saknas studier som kan visa om vikten kan bibehållas på längre sikt. Det saknas studier som undersökt kliniskt viktiga utfall som dödlighet, kardiovaskulära sjukdomar, livskvalitet och diabetesremission.

^3. Gäller endast vid typ 2-diabetes.

^4. Utgår från individer med en medelkroppsvikt på cirka 100 kg och medel-HbA1c på 60 mmol/mol.

^5. Resultaten för utfallet diabetesremission (att uppnå normala blodsockervärden) gäller när en diabetesdiagnos sattes för mindre än 6 år sedan eller för mindre än 3 år sedan. Definitionen för diabetesremission var ett HbA1c på mindre än 48 mmol/mol och att samtidigt vara fri från blodsockersänkande läkemedel.

Graviditetsdiabetes

• Det saknas studier om kost vid graviditetsdiabetes med tillräcklig tillförlitlighet för att kunna bedöma effekterna.

Kommentar

Vanligtvis studeras inte följsamhet när kostråd ges och det är möjligt att hälsoeffekterna kan vara beroende av olika följsamhet över tid till de givna kostråden. Följsamhet till koster kan dock antas minska över tid då man ofta ser exempelvis en större viktminskning i början av studien som blir mindre med tiden.

SBU har identifierat flera tänkbara risker för ojämlikhet i diabetesvården. Egenvårdsansvaret vid diabetes, som hänger samman med hur vårdens kostråd efterlevs, kan innebära en utmaning för personer med psykisk eller intellektuell funktionsnedsättning, svag socioekonomi eller bristande språkkunskaper.

Vidare visar beräkningar av kostnaden för en lågfettkost, högproteinkost, lågkolhydratkost, laktovegetarisk kost, medelhavskost respektive ketogen kost att dessa, med undantag av den laktovegetariska kosten, är dyrare än Konsumentverkets normalkost. Medelhavskost och lågkolhydratkost beräknades ha högst kostnad. Det kan bidra till ojämlikhet i hälsa att vissa insatser och rekommendationer med möjliga gynnsamma effekter medför ökade kostnader för hushållet, som råd om medelhavskost. Det är viktigt att vården erbjuder likvärdig behandling för personer med diabetes oavsett var i landet de bor och vilka socioekonomiska förutsättningar de har.

Att erbjuda hälsofrämjande kostråd samtidigt som individens autonomi och integritet respekteras kan innebära ett etiskt dilemma för behandlare. Till exempel kan behandlarens önskan att göra gott genom att ge kostråd som syftar till viktminskning och ett mer gynnsamt utgångsläge, uppfattas som integritetskränkande och moraliserande av patienten. För professionen innebär det en balansgång mellan å ena sidan tydlighet utifrån tillgänglig evidens och å andra sidan personcentrering med lyhördhet och öppenhet inför individens egna önskemål, uppfattningar och förutsättningar.

Metod

En systematisk litteraturöversikt genomfördes i enlighet med SBU:s metodbok [2] och de internationella riktlinjerna PRISMA [3]. Dessutom belystes områdets hälsoekonomiska och etiska aspekter. Översikten omfattade studier om koster, kostbehandlingar och vissa livsmedel, näringsämnen och drycker vid typ 1-, typ 2- och graviditetsdiabetes. De livsmedel, näringsämnen och drycker som omfattas är mejeriprodukter, nötter, fisk, ägg, baljväxter, fibrer, frukt, salt, olika fetter, drycker med sötningsmedel, kaffe och te. Denna rapport inkluderar personer 18 år eller äldre. Randomiserade kontrollerade studier om kostråd samt prospektiva kohortstudier som utvärderat vad individerna själva valt att äta inkluderades. Jämfört med SBU:s rapport från 2010 [1] har kosterna i denna rapport i några fall kategoriserats på ett annat sätt. Mat vid förstadium till typ 2-diabetes (prediabetes) ingår inte, och inte heller alkohol som en enskild dryck även om alkoholhaltig dryck kan ingå i vissa koster. Alla studier granskades med avseende på risk för snedvridning (bias). Resultatens tillförlitlighet bedömdes med systemet GRADE. Etiska aspekter identifierades med stöd av SBU:s etiska vägledning för hälso- och sjukvården [4]. Hälsoekonomiska aspekter belystes genom en översikt av publicerade analyser av kostnadseffektivitet på området, beräkningar av vad det kostar att följa ett urval av de koster som utvärderades i projektet samt en modellbaserad analys av långsiktiga hälsoutfall förknippade med en av kostbehandlingarna.

Resultat

I utvärderingen av koster, kostbehandlingar samt livsmedel, näringsämnen och drycker inkluderades 81 artiklar med låg eller måttlig risk för bias (Figur 1).

 

 

 

Hälsoekonomiska resultat

Genomläsningen av hälsoekonomisk litteratur identifierade två studier av kostnadseffektivitet av de aktuella interventionerna. En av de två studierna var en analys av kostnadseffektivitet av intensiv livsstilsbehandling med lågfettkost och fysisk aktivitet, som i denna rapport funnits möjligen ha gynnsamma effekter på flera sekundära utfall jämfört med vanlig kostbehandling för personer med typ 2-diabetes med en medelkroppsvikt på cirka 100 kg samt ett medel-HbA1c på cirka 60 mmol/mol. Enligt analysen av kostnadseffektivitet var den intensiva livsstilsbehandlingen resurskrävande och ledde till små eller inga vinster i kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs). Analysen baserades på data från den amerikanska Look AHEAD-studien.

Beräkningar av kostnaden för att följa en lågfettkost, högproteinkost, lågkolhydratkost, laktovegetarisk kost, medelhavskost respektive ketogen kost visade att samtliga koster utom laktovegetarisk kost hade en högre uppskattad kostnad än Konsumentverkets normalkost. Medelhavskost och lågkolhydratkost beräknades vara mest kostsamma.

Den modellbaserade analysen för intensiv livsstilsbehandling med lågfettkost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kostbehandling utgick ifrån de effekter på HbA1c, blodtryck, blodfetter och vikt som framkom i den systematiska översikten. Analysen visade att dessa effekter uppskattas leda till något fler levnadsår och QALYs på gruppnivå och över en livstid. De genomsnittliga något högre vinsterna i levnadsår respektive QALYs per person var dock små (cirka 0,04 vunna levnadsår och cirka 0,05 vunna QALYs över ett livstidsperspektiv enligt diskonterade beräkningar).

1. Inledning

Att välja viss mat när man har diabetes gör att blodsockret hamnar närmare normalintervallet och minskar risken för följdsjukdomar och diabetesrelaterade skador. Extremt högt eller lågt blodsocker kan leda till akuta och livshotande tillstånd. Ett normalt blodsocker är även betydelsefullt för att undvika skador som kan uppkomma på längre sikt, såsom nerv- och njurskador samt ögonkomplikationer. Vid diabetes är risken för hjärt-kärlsjukdomar förhöjd, vilket medför särskilda krav på att kosten ska ha gynnsamma effekter även på andra etablerade riskfaktorer såsom obesitas (fetma), höga blodfetter och för högt blodtryck och allra helst minska risken för sjuklighet och för tidig död. Att hålla en normal kroppsvikt eller minska i vikt vid obesitas kan minska risken för att utveckla typ 2-diabetes. Vid typ 2-diabetes kan viktminskning även leda till remission (förbättring) [5]. Specifik mat kan förebygga eller senarelägga insjuknande i typ 2-diabetes hos personer med nedsatt glukostolerans [6] [7]. Blodsockernivåerna kan förbättras genom viktminskning, särskilt vid bukfetma hos personer med typ 2-diabetes. Särskild mat vid diabetes kan även påverka andra riskfaktorer, sjuklighet och för tidig död, oberoende av viktminskning.

År 2010 gav SBU ut en rapport som utvärderade Mat vid diabetes [1]. Rapporten visade bland annat att det är troligt att medelhavskost, lågfettkost, kost med lågt glykemiskt index och måttlig låghydratkost minskar HbA1c (långtidsblodsockret) och kroppsvikt efter 6 eller 12 månader. Det saknades inkluderade studier som bedömde långtidseffekter och risker vid mer strikt låghydratkost. Vidare visade utvärderingen att det fanns ett möjligt vetenskapligt stöd för att grönsaker, frukt, baljväxter och fisk kan minska risken att dö i förtid. År 2013 gav SBU ut rapporten Mat vid fetma [8]. Rapporten visade bland annat att råd om lågkolhydratkost (både måttlig och strikt) var mer effektivt än råd om lågfettkost på 6 månaders sikt. På 12 till 24 månaders sikt sågs inga skillnader i effekt på viktnedgång mellan råd om strikt och måttlig lågkolhydratkost, lågfettkost, högproteinkost, medelhavskost, kost inriktad på låg glykemisk belastning eller kost med hög andel enkelomättade fetter. Vidare visade rapporten att intensiv rådgivning om medelhavskost leder till lägre risk för insjuknande eller för tidig död i hjärt-kärlsjukdom jämfört med råd om lågfettkost.

Socialstyrelsen planerar att uppdatera sitt kunskapsstöd om Mat vid diabetes. Sedan publiceringen av rapporten Mat vid diabetes från 2010 har ny forskning tillkommit och SBU har därför valt att göra en uppdaterad översikt av det vetenskapliga kunskapsläget. Jämfört med den ursprungliga rapporten från 2010 har vi gjort en revidering av definitionerna av kosterna i linje med den vetenskapliga litteraturen och nuvarande praxis på området. Den centrala frågeställningen i detta projekt har varit att fokusera på personer med typ 1-, typ 2- och graviditetsdiabetes och vi har därför valt att inte ta med personer med prediabetes. Vidare har vi valt att inte enskilt utvärdera alkoholkonsumtion då vi bedömt att en sådan utvärdering även bör inkludera personer utan diabetes för att få ett bättre underlag för utfall kopplat till alkoholskador och beroendeproblem. Alkoholkonsumtion i samband med kosten ingår dock i denna utvärdering.

Projektgruppen gjorde en bedömning att en praxisundersökning inte skulle genomföras i samband med detta projekt för att avgränsa omfattningen.

1.1 Syfte

Syftet med projektet har varit att utvärdera positiva och negativa hälsoeffekter av mat och kostbehandling hos individer med typ 1-, typ 2- och graviditetsdiabetes, att analysera hälsoekonomiska aspekter och diskutera etiska implikationer. Rapporten bygger på en tidigare SBU-rapport om Mat vid diabetes från 2010 och projektet har genomförts eftersom det tillkommit ny forskning på området.

1.2 Målgrupper

Rapporten riktar sig till dietister, läkare, diabetes- och distriktssjuksköterskor inom hälso- och sjukvården. Vidare utgör rapporten ett underlag till Socialstyrelsen för uppdatering av kunskapsstöd om mat vid diabetes.

2. Bakgrund

2.1 Diabetes – definition och förekomst

Diabetes kännetecknas av brist på eller avsaknad av insulin vilket leder till förhöjda nivåer av glukos (blodsocker). Förekomsten av diabetes i Sverige är cirka fyra procent. De vanligaste formerna av diabetes kallas typ 1-diabetes och typ 2-diabetes. Graviditetsdiabetes (GDM) definieras som nedsatt glukostolerans av varierande svårighetsgrad som upptäcks under graviditet och som vanligtvis försvinner efter förlossningen. I Sverige får ungefär två procent av alla gravida kvinnor GDM.

Vid typ 1-diabetes har bukspottskörtelns insulinproduktion helt, eller nästan helt, upphört till följd av en autoimmun process. Sjukdomen leder till insulinbrist och kräver livslång insulinbehandling. Orsaken till sjukdomen är inte känd, men såväl ärftlighet som miljöfaktorer (inklusive virusinfektioner) bedöms ha betydelse. Typ 1-diabetes utgör 5 till 10 procent av all diabetes och 2019 uppgick antalet vuxna med typ 1-diabetes i Sverige till knappt 50 000 personer [9].

Typ 2-diabetes orsakas av en kombination av nedsatt känslighet för insulin i muskler, lever, och fettceller (insulinresistens) och relativ insulinbrist. Typ 2-diabetes behandlas med livsstilsförändringar och olika läkemedel, eller fetmakirurgi i utvalda fall [10]. Ärftlighet i kombination med övervikt och bristande fysisk aktivitet är viktiga faktorer för sjukdomens uppkomst. Typ 2-diabetes utgör 80 till 90 procent av all diabetes. Enligt senaste årsrapporten från nationella diabetesregistret är diagnosen registrerad för omkring 400 000 personer i Sverige [11].

GDM orsakas av lägre känslighet för insulin, speciellt under andra och tredje trimestern (tredjedelen) av graviditeten. Denna insulinresistens är framför allt kopplad till hormoner som bildas i moderkakan och gör att bukspottkörteln måste öka sin insulinproduktion. Klarar bukspottkörteln inte detta stiger blodsockret och kvinnan utvecklar graviditetsdiabetes. GDM innebär ökade risker för såväl kvinna som barn. Kvinnor med GDM föder ofta stora barn i relation till gestationsålder (ålder på foster, räknat från tidpunkten för befruktningen) och har ökad risk för komplikationer i samband med förlossningen.

Konsekvenser för individ och samhälle

Gemensamt för typ 1-, typ 2- och graviditetsdiabetes är att blodsockret är för högt vilket kan leda till akuta och livshotande tillstånd. På sikt ökar kroniskt förhöjda blodsocker- och blodfettsnivåer risken för att utveckla diabeteskomplikationer som hjärt-kärlsjukdomar, nervskador och för tidig död. De viktigaste kardiovaskulära komplikationerna hjärtinfarkt och stroke kan innebära svårt lidande och är relaterade till hög risk att dö i förtid, och en stor del av behandlingen syftar till att minska risken för dessa komplikationer. På gruppnivå rapporteras en något kortare förväntad livslängd för personer med diabetes.

2.1.1 Kostbehandling

Det är med hjälp av mat, fysisk aktivitet och diabetesläkemedel som den enskilde patienten kan justera de varierande blodsockernivåerna. Blodsockernivån ökar i allmänhet när man har ätit och minskar vid fysisk aktivitet [12]. De hälsosamma levnadsvanor som rådgivning och egenvårdsstöd eftersträvar för personer med diabetes är i grunden desamma som rekommenderas den generella befolkningen. De innebär mat med stor andel grönsaker och baljväxter, frukt, bär, fullkornscerealier samt vegetabiliska fetter, nötter, fisk, magra mejeriprodukter och fågel. Intaget av rött kött och feta charkuterier, socker och salt bör vara begränsat.

Nutritionsbehandlingen vid diabetes utgår från vetenskap och beprövad erfarenhet. Nationella Diabetesteamet i Sverige har formulerat de generella målen med nutritionsbehandlingen vid diabetes [13] enligt följande:

• att främja och stötta ett hälsosamt ätande för att generellt gynna hälsa
• att uppnå och bibehålla mål för kroppsvikt
• att uppnå individuellt satta mål för blodsocker, blodtryck och blodfetter
• att möta individuella nutritionsbehov
• att behålla matglädjen
• att förse patienten med praktiska verktyg för måltidplaneringen

Diabetes är en heterogen sjukdom som kräver individualiserad behandling. Svenska och internationella behandlingsriktlinjer är vägledande för rådgivning om livsmedelsgrupper och kostsammansättning vid diabetes. Maten anpassas även till eventuell läkemedelsbehandling. För personer med typ 2-diabetes är i allmänhet viktminskning central. Detta kräver ett minskat energiintag och en strukturerad och individualiserad behandling med evidensbaserade metoder. Vid energirestriktion behöver läkemedelsdoserna anpassas för att undvika hypoglykemi. Fysisk aktivitet är ett viktigt tillägg (adjuvans) för att bibehålla viktminskning.

En annan viktig aspekt är kunskap om mat som ställer högre eller lägre krav på behovet av insulin. Insulinbehovet påverkas av måltidens innehåll av kolhydrater, fett och protein samt av kvaliteten på kolhydraterna. Dessa faktorer varierar mellan olika måltider och livsmedel och mellan olika koster. Ett första steg är vanligtvis att identifiera och värdera källor till kolhydrater. Kolhydrater finns i olika livsmedelsgrupper där vissa tillför fiber och andra viktiga näringsämnen, till exempel fullkorn, grönsaker, rotfrukter och frukter. Andra livsmedelsgrupper är näringsfattiga eller tillför mycket energi, socker, salt och mättat fett, till exempel snacks, godis, bakverk och söta drycker. Till den senare gruppen hör även vissa stärkelserika livsmedel exempelvis pizza, piroger och vitt bröd. Vårdens kostbehandling är inriktad på att minska mängden fiberfattiga kolhydratkällor och öka intaget av fiberrik mat, växtbaserade fetter och fisk. Ytterligare aspekter som kan vara relevanta är hur insulinbehovet påverkas av andra måltidsfaktorer, som om maten är i flytande eller fast form och alkoholintag före eller i samband med måltiden.

Det är viktigt att ge livsmedelsbaserade kostråd, så att de går att översätta till val av mat för personer med diabetes. Det hör till behandlarens ansvar att ge praktiska råd om val av mat, matlagning och utbyte av produkter i måltider eller ingredienser i recept. Det finns generella verktyg vid en kostomläggning som kan användas, till exempel tallriksmodellen och kolhydraträkning. Tallriksmodellen är ett pedagogiskt verktyg som ger en visuell bild hur av hur maten kan fördelas på tallriken för att få en bra balans mellan de olika energigivande näringsämnena och livsmedelsgrupperna i en måltid.

Regelbundna matvanor uppmuntras, eftersom regelbundenhet underlättar införande, utvärdering och bibehållande av nya vanor. Det finns idag ingen känd måltidsordning som tydligt är att föredra före någon annan. Särskilda diabetesprodukter rekommenderas inte av ledande organisationer och hälso- och sjukvården.

2.1.2 Lågt glykemiskt index och glykemisk belastning

Glykemiskt index (GI) är en metod för att rangordna olika livsmedel utifrån hur snabbt de höjer blodsockernivån baserat på en portion som innehåller 50 gram kolhydrater. Som referens används vitt bröd eller glukos. Livsmedel indelas ofta i högt, medelhögt eller lågt GI. Ju lägre GI, desto långsammare höjer de blodsockret. Om en måltid innehåller kolhydrater med högt och lågt GI i liknande mängd blir det genomsnittliga GI-värdet medelhögt.

Glykemisk belastning (GL) beräknas genom att multiplicera GI med mängden kolhydrater uttryckt i gram och dividera med 100. Lägre GL ger lägre blodsocker efter måltid och kan uppnås genom att välja livsmedel med lägre GI, lägre kolhydratmängd eller både och. Alla koster som innehåller en lägre mängd kolhydrater i gram per dag ger ett lägre GL. Begreppet GL ger ingen information om kostkvaliteter, såsom mängden fiber, energi, fett, protein, eller livsmedelsval, och har därför inte analyserats i denna rapport.

2.1.3 Kolhydraträkning

Kunskap om faktorer som påverkar insulinbehovet är viktigt för att dosera rätt insulinmängd i samband med måltid. Avancerad kolhydraträkning introducerades i samband med snabbverkande måltidsinsulin i DCCT-studien (Diabetes Control and Complications Trial). Avancerad kolhydraträkning innebär att beräkna antalet gram kolhydrater i maten och ta den insulindos som håller blodglukos på en acceptabel nivå efter måltiden. Det finns idag listor, kokböcker och tekniska hjälpmedel som appar, till stöd för att räkna ut kolhydratinnehållet. Innan avancerad kolhydraträkning introducerades syftade kolhydraträkning till att hålla kolhydratmängden i måltiderna konstanta från dag till dag. Insulindoserna var då också konstanta. Metoden baserades på uppskattning och utbyteslistor.

I den avancerade kolhydraträkningen utgår man från den individuella känsligheten för insulin för att kunna räkna ut lagom mängd insulin till en måltid. Man kan beräkna sin kolhydratkvot genom att dividera 500 med dygnsdosen insulin. Om man har 50 enheter insulin per dygn så blir kolhydratkvoten 10 (=500/50 E) vilket innebär att 1 enhet insulin tar hand om 10 gram kolhydrat. Fett och protein ökar också insulinbehovet, men inte i lika stor grad. Det finns idag ingen etablerad algoritm som beräknar insulinbehovet baserat på intag av fett och protein hos vuxna.
Personer som injicerar insulin manuellt med insulinpenna kan välja i vilken mån de vill tillämpa avancerad kolhydraträkning eller använda någon annan metod. Pumpbehandling kräver däremot avancerad kolhydraträkning. Studier av avancerad kolhydraträkning har i allmänhet den gamla typen av kolhydraträkning (uppskattning/utbyteslistor) som kontrollbehandling.

2.1.4 Intensiv livsstilsbehandling

Förändrat beteende är grunden i kostbehandling vid diabetes. Det ställer stora krav på den enskilde individen att skapa vanor som består över tid, särskilt i samband med viktminskning. Individualiserat och fullgott stöd för att nå uppsatta mål kan vara avgörande. Intensiv livsstilsbehandling består av flera komponenter: råd om minskat energiintag, råd om ökad fysisk aktivitet, övervakning av vikt och kost samt att sätta mål. Intensiv livsstilsbehandling medför därför fler besök hos behandlaren, tätare besök under de första tre till sex månaderna, följt av glesare uppföljning under ett eller två år. Intensiv livsstilsbehandling kan baseras på olika koster i olika studier och studierna kan även ha protokoll för andra behandlingskomponenter som skiljer sig åt. Gemensamt för studier av intensiv livsstilsbehandling är det utökade stödet som erbjuds, vilket ofta jämförs med en kontrollbehandling med mindre stöd.

2.1.5 Lågenergipulver

Kostersättningen lågenergipulver (Very Low Energy Diet, VLED) kan ersätta all mat, genom att kraftfullt minska energiintaget under en begränsad tid för att minska vikten. Energiintaget per dag är mellan 450 och 800 kilokalorier (kcal). Godkända lågenergipulver innehåller samtliga essentiella näringsämnen och blandas med kallt eller varmt vatten 3 till 5 portioner per dag beroende av preparat. Vid strikt användning av lågenergipulverdrycker består övrigt intag av energifria drycker såsom vatten, kaffe, te och buljong. Viktminskningen är 1 till 2 kg per vecka beroende på startvikten. Under medicinsk uppsikt i form av regelbundna vikt- och blodtrycksmätningar, justering av diabetesläkemedel, monitorering av biverkningar och uppföljning av allmäntillstånd, kan en person med diabetes använda VLED i flera veckor. Ju större viktminskning initialt i behandlingen, desto längre tid kan den nya vikten bibehållas. Efter den strikta pulverperioden är det helt avgörande med en strukturerad övergång till energireducerad kost i kombination med ökad fysisk aktivitet för fortsatt viktminskning. Några studier har även inkluderat beteendeterapi. Om patienten lämnas utan uppföljning efter en strikt period med VLED sker i allmänhet en snabb återgång till startvikten (viktrecidiv).

2.1.6 Intermittent fasta

Intermittent eller periodisk fasta innebär att man under dagar eller delar av dagar kraftigt reducerar intaget av energi medan man under övrig tid äter en balanserad kost utan minskat energiintag, så kallad ad libitum. Det finns tre huvudsakliga indelningar av intermittent fasta:

1. varannandagsfasta (eng. alternate day fasting) då man reducerar energiintaget till 0 till 500 kcal varannan dag och att man äter ad libitum varannan dag,
2. 5:2-dieten (två fastedagar med intag av 0 till 500 kcal alternerade med fem ad libitum-dagar per vecka, samt
3. tidsbegränsat ätande då man begränsar tiden för matintag till mellan 4 och 12 timmar per dag [14] [15].

Syftet med intermittent fasta är att med en tydlig måltidsstruktur få ökad följsamhet till begränsat energiintag och därmed underlätta viktminskningen eller metabola förbättringar [14]. Utmaningen för den enskilde individen är att inte äta mer de dagar i veckan som inte är fastedagar.

2.1.7 Kostsammansättning

Maten vi äter innehåller energigivande näringsämnen såsom protein, fett och kolhydrater och icke-energigivande näringsämnen, vitaminer, mineraler och vatten. Livsmedel som kännetecknas av ett visst näringsämne, exempelvis bröd (kolhydrater), kött (protein) och matolja (fett) innehåller inte enbart detta näringsämne utan även andra näringsämnen såsom vitaminer och mineraler. De energigivande näringsämnena finns även i olika kvaliteter som framför allt bestäms av deras kemiska uppbyggnad. Kolhydrater finns i form av enkla kolhydrater exempelvis socker (sackaros) som enbart innehåller energi och mer komplexa kolhydrater som även kan innehålla fibrer, fullkorn, vitaminer och mineraler. Protein delas oftast in i två huvudgrupper, animaliskt protein (kött, fisk, fågel, ägg, mejeriprodukter) och vegetabiliskt protein (baljväxter, spannmål och quorn) vilka har skillnader i fetter, vitaminer och mineraler samt olika sammansättning av aminosyror. Fetter delas in i mättade respektive omättade fettsyror, och de omättade fettsyrorna kan i sin tur delas in i enkelomättade respektive fleromättade fettsyror. Detta innebär att när man förändrar sammansättningen av energigivande näringsämnen behöver man uppmärksamma mängden eller andelen av energiinnehållet från respektive näringsämne. Hänsyn måste också tas till kvaliteten på näringsämnena i den aktuella kosten, det vill säga hur sammansättningen av mättade respektive omättade fettsyror samt enkla respektive fullkorn- och fiberrika kolhydrater förändras. Om man ökar mängden fett i kosten i form av mejeri- och köttvaror ökar innehållet av mättat fett i kosten vilket inte är hälsosamt i längden.

Om man vid ett givet energiinnehåll i en kost ökar eller minskar innehållet av ett näringsämne kommer det samtidigt att påverka minst ett av de andra energigivande näringsämnena. Kostens potentiella effekter på hälsan påverkas således inte bara av det näringsämne man önskar öka eller minska, utan även av de näringsämnen som förändras. Dessutom kan val av livsmedel förändras när proportionerna mellan olika näringsämnen i kosten ändras, vilket också kan ge effekter på hälsan. Enkelt uttryckt påverkas vår hälsa av det vi äter, men också av vad vi inte äter.

Studier av kostsammansättning kan delas in två grupper. Dels studier där behandlare gett råd om minskat energiintag, dels studier där deltagarna själv fått välja hur mycket de önskar äta, så kallad ad libitum. Detta är mycket viktigt att ta hänsyn till vid tolkning av studieresultat, då flera metabola parametrar såsom blodsocker, insulinnivåer och blodfettsnivåer kan förändras med viktminskning, oberoende av kostsammansättning.
För en majoritet av studierna om kostsammansättning i denna rapport är jämförelsen (kontrollen) lågfettkost med eller utan energireducering. En annan kontroll är när deltagare fått rådet att äta som man brukar. I en studiesituation är det svårt att bibehålla sitt vanliga intag, vilket innebär att även personer i kontrollgruppen kan ha förändrad vikt och andra effektmått. Det är viktigt att förstå att kontrollgruppens deltagare kan ha liknande effekter som interventionsgruppen, såväl på vikt som på biokemiska effektmått.

2.1.8 Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet och träning både förebygger och förbättrar symtom vid typ 2-diabetes. Vid typ 1-diabetes har fysisk aktivitet och träning skyddande effekt mot livsstilssjukdomar, liknande de som uppmätts hos personer utan typ 1-diabetes [16].

Yrkesföreningen för Fysisk Aktivitet har under 2021 kommit med nya svenska rekommendationer om fysisk aktivitet [16]. Uthållighetsträning är det som visats mest effektivt för att reglera blodglukosnivåerna vid typ 2-diabetes [16]. På grund av mycket få studier går det inte att bedöma om reglering av blodglukosnivåerna vid typ 1-diabetes går att påverka med hjälp av fysisk aktivitet [16]. Personer med typ 1-diabetes måste behandlas med insulin för reglering av blodglukosnivåer. Vid ordination av fysisk aktivitet till personer med diabetes är de viktigt att ta hänsyn till de akut blodglukossänkande effekter som träningen har. Dessa effekter kan sitta i en längre tid efter träning. Därför är det viktigt att kontrollera blodsockret och eventuellt justera insulinbehandlingen i samband med träning så att inte hypoglykemi uppstår.

2.1.9 Läkemedelsbehandling

Medan personer med typ 1-diabetes ofrånkomligen behöver insulinbehandling finns ett ökande antal behandlingsalternativ vid typ 2-diabetes, både i tablettform och som subkutana injektioner. Förstahandsalternativet bland blodsockersänkande läkemedel är idag biguaniden metformin som ges som tablett i samband med eller efter måltid. Metaformin kan övervägas även vid graviditetsdiabetes och övervikt/obesitas, som tillägg till livsstilsåtgärder. I dag inleds vanligen metforminbehandling i samband med diagnos av typ 2-diabetes och fortsätter ofta även om normala blodsockervärden uppnås [17]. Personer med typ 2-diabetes som enbart behandlas med viss kost blir därmed allt ovanligare, även om det förekommer [11]. I de fall där metforminbehandling inte tolereras eller är tillräcklig, kan patienten i dialog med behandlande läkare erbjudas läkemedel från flera klasser. Vissa äldre läkemedel såsom insulin, sulfonureider och meglitinider har nackdelarna att de kan orsaka hypoglykemi och ökad vikt. Alfa-glukosidashämmaren akarbos tolereras inte alltid på grund av biverkningar. Tiazolidindionen pioglitazon och DPP-4-hämmaren saxagliptin är olämpliga vid hjärtsvikt. Nyare läkemedel från grupperna GLP-1-analoger och SGLT2-hämmare kan istället ha gynnsamma effekter vid hjärt-kärlsjuklighet och övervikt [17] och har lyfts fram som behandlingsalternativ vid manifest hjärt-kärlsjukdom [10]. Användningen av dessa preparat ökar. I vissa situationer såsom fasta, strikt kolhydratrestriktion, feber och intorkning kan SGLT-2-hämmare och metformin vara olämpliga. Vid njursvikt eller bristande egenproduktion av insulin vid typ 2-diabetes och hos vissa kvinnor med graviditetsdiabetes kan insulinbehandling vara nödvändig. Många patienter med typ 2-diabetes har en hög eller mycket hög risk för framtida hjärt-kärlsjukdom och cirka två tredjedelar av patienterna behandlas även med blodfettssänkande läkemedel, oftast statiner. Vid samtidig hypertoni erbjuds även blodtryckssänkande läkemedel [11].

2.1.10 Komplikationer och biverkningar

Det svårt att tydligt definiera vad som är en diabeteskomplikation och vad som ska räknas som en biverkning av medicineringen eller den rekommenderade kosten. Individer med diabetes kan få biverkningar från kosten med eller utan kombination med läkemedel och fysisk aktivitet, men kan även få komplikationer från sin sjukdom. Problemen beror oftast på en för hög alternativt för låg blodglukosnivå. Höga blodglukosnivåer förekommer vid alla typer av diabetes.

Hyperglykemi innebär för högt blodsocker och kan medföra akuta hälsoproblem vid kraftigt förhöjda värden. På längre sikt kan förhöjda blodsockervärden orsaka sjukdomar i små och stora kärl, nerver, njurar och ögonbottnar.

Hypoglykemi innebär för låg blodsockernivå, och uppstår om blodsockervärdet sjunker mycket snabbt. Hypoglykemi kan uppstå vid behandling med såväl insulin som perorala antidiabetika och kan leda till kramper, oro mm.

Allvarlig hypoglykemi definieras som när en individ drabbas av så låga blodsockernivåer att hen behöver hjälp av en annan person för att korrigera blodsockerfallet. Koster som innehåller lite kolhydrater kan förvärra dessa problem och blodsockret måste då kontrolleras mer frekvent. Allvarlig hypoglykemi (för låg blodsockernivå) förekommer främst vid typ 1-diabetes samt vid insulinbehandling av de övriga diabetestyperna. Vissa perorala antidiabetiska läkemedel som används vid typ 2-diabetes kan också bidra till för lågt blodsocker, men detta är inte lika vanligt.

Ketoacidos är en annan akut diabeteskomplikation som beror på brist på insulin och patienterna har vanligen höga blodsockervärden, men tillståndet kan även i enstaka fall vara en reaktion på kostförändring och svält. Brist på insulin och svält i kroppens celler leder till ofullständig nedbrytning av fett som i sin tur leder till ökad koncentration av ketonsyror i blodet (ketoacidos). Tillståndet kan leda till medvetslöshet och är dödligt om det inte behandlas med insulin och vätska intravenöst. Vid typ 1-diabetes har ketoacidos rapporterats i fallbeskrivningar vid kraftigt begränsat kolhydratintag såsom vid strikt lågkolhydratkost och ketogen kost i kombination med brist på insulin. Även vid typ 2-diabetes har detta rapporterats i kombination med vissa läkemedel, vilket inte är lika känt [18]. Detta tillstånd är mycket ovanligt, men kan bli så allvarligt att intensivvårdsbehandling kan krävas och dödsfall har rapporterats.

Tydligt kostrelaterade biverkningar är gasbildning, förstoppning och huvudvärk. En ökad mängd fiber kan ge symtom från mag-tarmtrakten i form av ökad uppblåsthet och gasbildning på grund av en förändring i tarmfloran. Denna biverkning är i allmänhet övergående, men kan göra sig påmind vid intag av baljväxter och vissa särskilt fiberrika grönsaker (t.ex. kålsorter). Alltför lite fibrer i kombination med för lite vätska kan leda till förstoppning och huvudvärk och kan uppstå vid kolhydratrestriktiva koster. Här rekommenderas i första hand ett ökat intag av fiberrika grönsaker och fiberrikt knäckebröd. Ett alltför stort fiberintag i kombination med för lite vätska kan också leda till förstoppning. Här rekommenderas ökat intag av vatten samt en måttlig begränsning av fiberintaget. Även vid behandling med lågenergipulver är huvudvärk en vanlig men övergående biverkning. Förstoppning i samband med lågenergipulver behandlas med tarmreglerande medel, såsom bulkmedel. Kostrelaterad förstoppning ska inte förväxlas med gastropares, som också är ett vanligt tillstånd vid diabetes då motoriken i magsäck och tarm förändras. Huvudvärk behandlas på sedvanligt sätt. Vid ketogen kost kan också kliande röda hudutslag uppstå, så kallad keto rash (prurigo pigmentosa) [19]. Klådan går över och utslagen försvinner om man börjar äta mer kolhydrater, men pigmentförändringar kan kvarstå.

3. Metod för översikt av effekter på hälsa

Den systematiska översikten genomfördes i enlighet med SBU:s metod. En mer utförlig beskrivning om metodiken finns i SBU:s handbok [2]. Arbetet föregicks av en förstudie.

Projektplanen finns i Prospero, nummer CRD42020173880.

3.1 Frågor

De övrigripande frågeställningarna att besvara i detta projekt har varit:

1. Vilken positiv och negativ effekt har val av mat och kostbehandling på utfallen mortalitet, morbiditet och livskvalitet hos vuxna med typ 1- och typ 2-diabetes och graviditetsdiabetes/gestational diabetes (GDM)?
2. Vilken positiv och negativ effekt har val av mat och kostbehandling på diabetesremission hos vuxna med typ 2-diabetes?
3. Vilken positiv och negativ effekt har val av mat och kostbehandling på glukoskontroll, blodfetter, kroppsvikt och andra riskfaktorer hos vuxna med typ 1- och typ 2-diabetes och graviditetsdiabetes?

Andra frågor som belystes var hur sambanden ser ut mellan kostnader och effekter för val av mat och kostbehandling och vilken effekt fysisk aktivitet har som tillägg till mat samt etiska aspekter av mat vid diabetes.

3.2 Metod för översikt av effekter på hälsa

3.2.1 Förstudie

Inför projektstart av detta utvärderingsprojekt genomföres en förstudie. I samband med denna kontaktades berörda organisationer som fick ge inspel på interventioner (vilka koster) som borde utvärderas och vilka utfall som var de mest relevanta att undersöka. Följande organisationer bidrog:

• Sjuksköterskeföreningen (SSF)
• Diabetesförbundet
• Dietisternas riksförbund
• Läkarna (Svensk Förening för Diabetologi)
• Kostfonden
• Nationella arbetsgruppen Diabetes
• Nationellt programområde: Endokrina sjukdomar

3.3 Urvalskriterier

Urvalskriterierna formulerades utifrån ett PICO (population, intervention/exponering, control och outcome) enligt följande:

Population

Personer 18 år och äldre med typ 1- eller typ 2-diabetes samt personer med graviditetsdiabetes.

Intervention

Alla former av mat (rekommenderad, självrapporterad eller via biomarkörer).

För såväl randomiserade kontrollerade studier som prospektiva kohortstudier ställdes krav på att maten skulle vara tydligt definierad och relevant utifrån något av följande:

• kostsammansättning
• enskilda livsmedel
• kostbehandling

Måltidsersättning som baseras på lågenergikost Very Low Energy Diet (VLED). Drycker. Intermittent fasta och/eller måltidsfrekvens. Kolhydraträkning. Kost i kombination med fysisk aktivitet.

Kontroll (jämförelse)

Behandling med konventionell diabeteskost eller annan definierad eller etablerad kost. Individens egen kost (ingen kostbehandling) om den är definierad eller beskriven på gruppnivå.

Utfallsmått

Primära utfallsmått som har inkluderats:

• Mortalitet (total samt orsaksspecifik mortalitet kardiovaskulär)
• Morbiditet (total morbiditet, diabeteskomplikationer, behov av läkemedelsbehandling och benskörhet)
• Diabetesremission
• Livskvalitet (exempelvis EQ5D, SF-6D, SF-36). Biverkningar (till exempel hypo- eller hyperglykemi)
• För populationen med graviditetsdiabetes: preeklampsi och negativa graviditetsutfall

Sekundära utfallsmått som inkluderats:

• Långtidsblodsocker (HbA1c), kroppsvikt, BMI, midjeomfång, blodtryck (diastoliskt och systoliskt) och plasmalipider (LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, total-kolesterol, triglycerider).
• För populationen med graviditetsdiabetes: förändringar i fasteblodsocker, HbA1c och 2h-socker efter oralt glukostoleranstest (OGTT), kroppsvikt och barnets födelsevikt.

Studiedesign

Randomiserade kontrollerade studier (RCT) och prospektiva kohortstudier har inkluderats. Kohortstudierna studerar mat som deltagarna själva valt att konsumera.

Behandlings- och uppföljningstid

Studier med behandlings- och uppföljningstid på 24 veckor (6 månader) eller längre inkluderades. För graviditetsdiabetes: 6 veckor eller mer.

Språk

Engelska, svenska, norska och danska har inkluderats.

Exkluderades

Artiklar om prediabetes, kosttillskott (såsom vitaminer, mineraler, antioxidanter, fettsyror, probiotiska och prebiotiska preparat), sondmatning på sjukhus, alkoholhaltiga drycker (om detta analyserades separat), kontroller som inte är definierade. Utfallsmått som bedömdes att inte vara patientnära exkluderades (Bilaga 3). Artiklar som inte genomgått peer-review baserade på orginalstudier. Artiklar på andra språk än engelska, svenska, danska och norska exkluderades.

Studiestorlek

Små studier med färre än cirka 20 deltagare per grupp i RCT och cirka 100 deltagare i observationsstudier har exkluderats om det förekommer tillräckligt med studier med större gruppstorlekar med samma frågeställning.

Parkerade studier eller väntelista

Studier med låg eller måttlig risk för bias och med ett lågt antal studiedeltagare som ansågs var svåra att sammanställa och analysera ihop med andra studier parkerades (väntelista) i avvaktan på nya studier (Avsnitt 13.3 och 13.4).

3.4 Process för urval av studier

3.4.1 Litteratursökning

Litteratursökningarna utformades med utgångspunkt i projektets frågeställningar och urvalskriterier.

Projektets informationsspecialist utformade och genomförde litteratursökningarna i samråd med sakkunniga, projektledare och hälsoekonom. Stor vikt lades vid att utforma sökstrategierna på ett sådant sätt att sökningarna skulle vara uttömmande och förutsättningslösa i syfte att fånga så många av alla relevanta studier som möjligt. I sökstrategierna användes söktermer ur databasernas olika ämnesordslistor tillsammans med söktermer hämtade ur artikelsammanfattningar (abstrakt) och titlar. Sökningen gjordes med avgränsning till studiedesign (kontrollerade studier och prospektiva kohortstudier), tidsavgränsning 2009 till 2021 samt till engelska och de skandinaviska språken.

En av SBU:s övriga informationsspecialister granskade formalia i sökdokumentationen. De sakkunniga kontrollerade, kompletterade och beslutade därefter om sökstrategierna.

Under inledningen av projektet gjordes orienterande sökningar och kontroller av redan existerande systematiska översikter, HTA-rapporter och riktlinjer i databaserna Cochrane Library, CRD databases: DARE; HTA Database, NHS EED, Epistemonikos, Evidence Search (NICE), International HTA Database och Prospero.

De slutgiltiga sökningarna av vetenskapligt granskade artiklar och systematiska översikter gjordes i databaserna CINAHL via EBSCO, Cochrane Library, Embase via Elsevier, Ovid MEDLINE i januari 2020. Sista uppdateringssökningen gjordes i februari månad 2021.

SBU:s Mat vid diabetes (2010) förväntades täcka litteratur från 2009 och tidigare [1]. Som komplement till litteratursökning i databaser granskades referenslistor för att identifiera ytterligare artiklar av relevans för projektet. Kolhydraträkning, kraftig energiintagsreduktion med VLED samt drycker med sötningsmedel, utvärderades inte i den tidigare rapporten. Litteratursökningen i detta projekt täcker litteratur från 2009 och framåt och det finns därför en risk att någon äldre artikel kan saknas. Den omfattande referenssökningen var ett sätt att identifiera fler artiklar. Dessutom granskade projektgruppen systematiska översikter på området och ett antal av deras ingående orginalstudier inkluderades.

3.4.2 Bedömning av relevans systematiska översikter och orginalstudier

SBU:s kansli gjorde en första oberoende grovgallring av de artikelsammanfattningar för systematiska översikter och originalstudier som identifierats i litteratursökningen. Sedan arbetade de sakkunniga parvis med att välja ut relevanta artiklar via granskningsverktyget Rayyan, en programvara som medger oberoende granskning [20]. De abstrakt som uppfyllde inklusionskriterierna beställdes i fulltext. Dessa granskades med en anpassad mall, snabbstar, eller en relevansgranskningsmall beroende på studiedesign (Bilaga 2) av de sakkunniga oberoende av varandra. De sakkunniga gjorde sedan parvis en gemensam relevansbedömning avseende vilka artiklar som skulle inkluderas utifrån urvalskriterierna. Eventuella oenigheter löstes genom konsensusbeslut i projektgruppen.

Artiklar som inte bedömdes vara relevanta exkluderades och redovisas i Bilaga 3.

3.4.3 Bedömning av risk för bias

Samma procedur med oberoende granskning följt av gemensamt beslut användes för att bedöma risken för bias av resultaten. I det fall granskningen gällde en artikel där någon medlem i projektgruppen varit författare eller haft någon annan form av relation till artikelns författare eller innehåll genomfördes en ytterligare granskning av artikeln av en medarbetare på SBU utanför projektgruppen.

Som stöd användes granskningsmallar, en mall för varje studiedesign, se Bilaga 2. Exempelstöd användes (Bilaga 5). Den sammanlagda risken för bias har bedömts som hög om en bedömningsdomän bedömts som hög. Den sammanlagda bedömningen baseras på en sammantagen bild per studie och utfall enskilt och bedömningarna har harmoniserats mellan samtliga studier.

Endast studier med låg eller måttlig risk för bias användes i de fortsatta analyserna. Studier med hög risk finns sammanställda i Bilaga 3.

3.5 Sammanvägning

De olika grupperna av interventioner baserades på en indelning som gjordes i samarbete med sakkunniga (Tabell 3.1).

3.5.1 Definition och indelning av koster och kostbehandlingar

Koster och kostbehandlingar klassades och analyserades enligt en indelning. I kostsammansättningsstudier är syftet att jämföra en mindre mängd eller andel av ett näringsämne mot en större mängd eller andel av samma näringsämne. I dessa studier finns det inte någon konsensus för vad det innebär med större mängd eller andel. När det gäller studier på glykemiskt index har indelningen utgått från de enskilda studiernas indelning av kost med lågt glykemiskt index respektive högt glykemiskt index. I kost- och kostbehandlingsstudier har deltagarna fått kostråd om vad och hur de ska äta. Det är utifrån kostrådens intention som indelningarna av studierna gjorts (Tabell 3.1).

3.5.2 Metaanalys

Metaanalys gjordes om både interventions- och kontrollkost ansågs vara tillräckligt likartad och om minst två studier analyserade samma utfall vid samma tidpunkt. Programvaran Review Manager 5.3.5 användes för analyserna. Genomgående användes inverse variance, random effects model och ett 95-procentigt konfidensintervall (KI). Medelvärdesskillnad användes som utfallsmått vid analys av kontinuerliga data med samma skala. Oddskvot användes som utfallsmått för att analysera förändringar i antalet individer. I vissa prospektiva kohortstudier presenterades utfallsmåttet Hazardkvot (HR) för till exempel risk att dö i förtid.

HbA1c-data räknades om till och analyserades med skalan IFCC (International Federation of Clinical Chemistry) i enheten (mmol/mol). Vanligast var att omvandla data från den äldre enheten procent (DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). Från DCCT till IFCC användes formeln 10,93 x DCCT (%) -23,5. Vid differenser togs -23,5 bort vid beräkningen.

Totalkolesterol, HDL-, LDL-kolesterol samt triglycerider analyserades med etablerade enheten mmol/L. Data som var i mg/dL omvandlades och tabellerades genom att avvända Omni calulator [21].

Det var inte möjligt att för prospektiva kohortstudier göra statistiska sammanvägningar av effekter i form av metaanalyser, som SBU vanligen eftersträvar. Skälet var att det fanns alltför stor heterogenitet i de inkluderade studierna gällande hur man valt att kategorisera vad individerna själv valt att äta, uppföljningstidens längd, vilken typ av statistisk analys som gjorts, hur confounding hanterats och på vilket sätt som resultaten presenterades. Sammanvägningen av resultaten gjordes därför utifrån en analyserande (resonerande) diskussion där de studier som undersökt samma eller liknande utfall beaktades ingående utifrån metod och resultat och där projektgruppen formulerande ett sammanfattande resultat om samband för respektive utfallskategori. Vid formuleringen av effektens riktning beaktades det totala underlaget och formuleringen grundade sig på vad det var möjligt att bedöma tillförlitligheten i.

3.5.3 Ökad eller minskad konsumtion

I vissa viktminskningsstudier kan energiintaget minskas, förutom den ändrade kostsammansättningen, och dessa studier särskiljs från studier där energiintaget är samma i båda behandlingsarmarna. I prospektiva kohortstudier håller man energiintaget konstant i analysen, så vi har betraktat det som utbyte även om det uttrycks som hög jämfört med låg konsumtion av ett näringsämne eller en livsmedelsgrupp.

3.6 Bedömning av de sammanvägda resultatens tillförlitlighet

De sammanvägda resultatens tillförlitlighet har bedömts utifrån det samlade vetenskapliga underlaget. Vid denna bedömning använder SBU ett system som baseras på det internationellt utarbetade systemet GRADE (the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) för att klassificera tillförlitligheten [22]. Bedömningen av det sammanvägda resultatet har exempelvis triangulerats mellan olika kostjämförelser där intensiv livsstilsbehandling ingått för utfall gällande vikt, BMI och midjeomfång. Triangulering har även skett inom kostjämförelser där flera uppföljningstider för olika utfall ingått. När bedömningarna baseras på en studie och har triangulerats kan därför avdraget för precision göras med ett steg i GRADE, istället för med två steg. Den enskilda studiens storlek och utförande har också tagits med i bedömningen. Orsaken till avdraget har noterats med en fotnot. Figurer med skogsdiagram (forest plot) för metaanalyser visas endast när vi bedömt att det är nödvändigt för förståelsen till GRADE-bedömningen. Bedömningarna har inte utgått från en strikt gräns för klinisk relevans då även små förändringar av utfallen under en livstid kan anses kliniskt viktiga. Aspekter på utfallens kliniska relevans diskuteras i diskussionsavsnittet. Bedömningarna har harmoniserats gentemot varandra för samtliga utfall. Vidare har det vid bedömning av sammanvägda resultat från prospektiva kohortstudier tagits hänsyn till statistiskt bedömda trender vid olika exponeringar. Innebörden av de olika domänerna som bedöms och de olika nivåerna av tillförlitlighet hittar du i Faktaruta 3. En utförligare beskrivning finns i SBU:s metodbok [2].

4. Metod för översikt av hälsoekonomisk litteratur, etiska aspekter och följsamhet

4.1 Urvalskriterier för hälsoekonomisk litteratur

Översikten av hälsoekonomisk litteratur syftade till att identifiera ekonomiska utvärderingar av de aktuella kostbehandlingarna med eller utan tillägg av fysisk aktivitet hos personer med diabetes.

Urvalskriterierna för de hälsoekonomiska studierna gällande population, intervention och kontrollintervention var desamma som för övriga studier i rapporten. För att kunna undersöka kostnadseffektivitet avgränsades utfallsmåttet till kostnad per effekt. Relevant studiedesign var modellanalyser eller ekonomiska analyser baserade på data från randomiserade kontrollerade studier.

4.2 Process för urval av studier

4.2.1 Litteratursökning

Sökningen efter hälsoekonomisk litteratur utfördes i samarbete mellan projektets informations-specialist och hälsoekonom. I ett inledande skede gjordes en sökning efter HTA-rapporter och riktlinjer i CRD-databaserna (DARE, HTA Database och NHS EED), Evidence Search (NICE) och International HTA Database. I nästa steg genomfördes en sökning efter ekonomiska utvärderingar i databaserna CINAHL via EBSCO, Embase via Elsevier och Ovid MEDLINE. Denna sökning använde projektets huvudsökning i kombination med ett validerat hälsoekonomiskt sökfilter (Bilaga 1). Litteratursökningen utfördes i april 2020.

4.2.2 Bedömning av relevans

Studiernas relevans bedömdes initialt baserat på titel och abstrakt av en hälsoekonom vid SBU:s kansli utifrån de fastställda urvalskriterierna. Vid tveksamheter diskuterades relevansen tillsammans med en annan hälsoekonom. De studier som bedömdes uppfylla kriterierna, eller studier där osäkerhet kvarstod, granskades i fulltext.

4.2.3 Bedömning av kvalitet och överförbarhet

För de studier som bedömdes uppfylla urvalskriterierna efter fulltextgranskningen gjordes en oberoende granskning av två hälsoekonomer med stöd av SBU:s granskningsmallar för hälsoekonomiska studier. De individuella granskningarna följdes av en konsensusbedömning där studierna bedömdes ha hög, medelhög, eller låg kvalitet avseende hälsoekonomisk metodologi. Samma bedömningsskala användes även för att bedöma studiernas överförbarhet till svenska förhållanden. Artiklar som bedömdes ha låg kvalitet eller låg överförbarhet exkluderades.

4.3 Redovisning av resultat

Resultatet av den hälsoekonomiska översikten redovisades i form av en resonerande sammanställning av de studier som bedömts ha minst medelhög kvalitet och överförbarhet till svenska förhållanden.

Alla kostnadsuppgifter räknades om till svenska kronor år 2021 med hjälp av den metod som rekommenderas av The Cochrane and Campbell Economic Methods Group, det vill säga med PPPs (köpkraftsjusterade valutakurser) via CCEMG - EPPI-Centre Cost Converter v.1.4, [23].

4.4 Metod för beräkning av kostnader av kosterna

Som tillägg till den hälsoekonomiska litteraturöversikten beräknades kostnaden för intag av mat för ett urval av de koster som utvärderades i projektet. De koster som kostnadsberäkningar genomfördes för var lågfettkost, högproteinkost, måttlig lågkolhydratkost, laktovegetarisk kost, medelhavskost samt ketogen kost. Syftet med att presentera kostnadsuppskattningar för de olika kosterna var att undersöka eventuella kostnadsskillnader för den enskilde individen beroende på vilken kost man väljer att följa. Som referensvärde redovisades kostnaden för ett genomsnittligt matintag för en kvinna (31 till 60 år) baserat på Konsumentverkets beräkning av standardkost (9,9 MJ/2 365 Kcal) (Konsumentverket 2019) vilken justerades till 8,4 M/ 2 000 kcal per dag vilket utgjorde referensvärdet för de beräknade kosterna.

Vid kostnadsberäkningarna utgick vi från de näringsvärdesberäkningar som togs fram för lågfettkost (≤30 energiprocent (E%) fett), högproteinkost (20 E%) (>15 E% protein), måttlig lågkolhydratkost (≤40 E% kolhydrat) och strikt lågkolhydratkost (≤20 E% kolhydrat) i SBU:s rapport ”Mat vid fetma” [8]. Definitionerna för högproteinkost (20 E%) (≥20 E% protein) och lågkolhydratkost (≤30 E% kolhydrat) skiljde sig åt mellan Mat vid fetma-rapporten och föreliggande rapport och med anledning av det justerades sammansättningen av dessa koster på livsmedelnivå för att uppdatera gränserna för den drivande makronutrienten. Utöver uppdatering av befintliga koster skapades även underlag för laktovegetarisk kost (≤30 E% fett), medelhavskost (≤40 E% kolhydrat) samt ketogen kost (≤10 E% kolhydrat).

I enlighet med beräkningarna som genomfördes i rapporten Mat vid fetma styrdes sammansättningen av kosterna av vilka livsmedel som fanns med i Konsumentverkets livsmedelsprislista 2021. Beräkning av energi samt innehåll av makronutrienter gjordes i ett datorprogram för näringsvärdesberäkningar, DietistNet (Version 1, 2014 Kost och Näringsdata). Energiinnehållet för samtliga koster sattes till 2 000 kcal per dag och samtliga livsmedel fick mängdangivelser i gram. I ett dagsintag för samtliga koster ingick måltiderna frukost, lunch, middag samt mellanmål. I Bilaga 7 presenteras sammansättningen av kosterna som kostnadsberäkningarna utgick ifrån på livsmedelsnivå för respektive kost och måltid.

Kostnaderna för samtliga livsmedel i var och en av måltiderna beräknades med hjälp av Konsumentverkets livsmedelprislista för 2021. Kostnadsberäkningen gjordes utifrån livsmedlens specifika grammängd och därefter summerades kostnaden per måltid och dag. Vi beräknade också månadskostnaden genom att multiplicera dagskostnaden med trettio och årskostnaden genom att multiplicera månadskostnaden med tolv. För att motsvara de beräkningar som gjorts i denna rapport justerades kostnaden för Konsumentverkets standardkost från 2 356 kcal per dag till 2 000 kcal per dag genom att ta 84,8 procent av kostnaden. Utöver kostnader för livsmedel adderades kostnader för kosttillskottet D-vitamin 10 µg till den laktovegetariska kosten, i enlighet med Livsmedelverkets rekommendationer. Till den laktovegetariska kosten kan det tillkomma kostnader för ytterligare kostsupplementering efter individuella behov, som till exempel vitamin B12 och järn. Supplementering av ketogen kost med olika kosttillskott kan också bli aktuellt, till exempel med B-vitaminer. Ytterligare supplementering av laktovegetarisk kost samt supplementering av ketogen kost är dock inte inkluderad i denna analys då den inte gäller alla individer.

Den uppskattade sammansättningen av kosterna som låg till grund för kostnadsberäkningarna utgick så långt som möjligt från samma livsmedel och beräkningar av energiinnehåll samt innehåll av makronutrienter som fanns i underlagen från rapporten Mat vid fetma.

4.5 Metod för att uppskatta långsiktiga hälsoutfall

I de flesta studier av behandlingar för personer med diabetes utvärderas effekter på sekundära utfallsmått så som HbA1c, och inte effekter på de primära utfallsmåtten morbiditet och mortalitet. Eftersom de senare är av störst betydelse för patienterna genomfördes en modellbaserad analys för att skatta antalet vunna levnadsår respektive antalet vunna kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) förknippade med förbättringar i sekundära utfallsmått hos personer med typ 2-diabetes som fått en kostintervention. Den modellbaserade analysen genomfördes av Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi (IHE) på uppdrag av SBU med hjälp av modellen ”IHE Diabetes Cohort Model”.

IHE Diabetes Cohort Model är en av flera etablerade modeller på diabetesområdet. Den har validerats noggrant i enlighet med rekommendationerna för modellvalidering utfärdade av International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) och Society for Medical Decision Making (SMDM). Modellen har tidigare bland annat använts av Socialstyrelsen vid utformningen av nationella riktlinjer för behandling av diabetes.

Genom modellen kan skattningar av kostnader, levnadsår och QALYs för en kohort i ett upp till 40 år långt tidsperspektiv tas fram. Kohorten beskrivs vid modellstart av ett stort antal demografiska och kliniska faktorer. Modellen jämför två behandlingsregimer som användaren definierar själv utifrån hur dessa påverkar biomarkörer såsom HbA1c, blodtryck, blodfetter och BMI. I modellen representeras diabetessjukdomen av hälsotillstånd som speglar viktiga mikro- och makrovaskulära diabeteskomplikationer samt död.

Utgångspunkten för den modellbaserade analysen som genomfördes i detta projekt var de effekter på HbA1c, blodtryck, blodfetter och vikt som framkom för Intensiv livsstilsbehandling med lågfettkost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kostbehandling i projektets systematiska översikt av effekter. Denna intervention valdes ut eftersom den bedömdes ha flest utfall där tillförlitligheten till effekterna enligt GRADE var tillräcklig (minst låg).

En detaljerad beskrivning av metoden för den modellbaserade analysen finns i Bilaga 8. Kortfattat simulerades antal levnadsår och QALYs för en hypotetisk kohort på 10 000 personer med nydiagnostiserad typ 2-diabetes som fick en Intensiv livsstilsbehandling med lågfettkost och fysisk aktivitet och jämfördes med antal levnadsår och QALYs för en motsvarande kohort som fick vanlig kostbehandling. Ett livstidsperspektiv (40 år) tillämpades och alla resultat diskonterades med 3 procent diskonteringsränta. Simuleringarna genomfördes med två uppsättningar riskekvationer för makrovaskulära händelser, en baserad på data från det svenska nationella diabetesregistret (NDR), och en baserad på UKPDS, en brittisk studie av personer med typ 2-diabetes som följdes över tid.

4.6 Metod för att undersöka etiska aspekter

SBU:s vägledning för att identifiera etiska aspekter i hälso- och sjukvården användes som stöd för att identifiera och diskutera etiska aspekter [4]. Arbetet inleddes med en diskussion i projektgruppen och därefter diskuterades vägledningens frågor. Projektgruppens reflektioner låg sedan till grund för Avsnitt 11 Etiska aspekter.

4.7 Följsamhet

Överensstämmelse mellan kostråden och vad studiedeltagarna faktiskt ätit (följsamhet) är en osäkerhetsfaktor. Att följa kostråd handlar oftast om att äta mindre av vissa livsmedelsgrupper och mer av andra. Det handlar sällan om att avstå helt från något. Det är svårt att följa kostråd över långa tidsperioder. Följsamheten (eng. adherence) till kostråd handlar inte endast om vilken typ, mängd eller proportion av livsmedel som man förväntas äta, utan handlar också om vilka livsmedel man bör köpa, hur man tillagar dem, i vilka mängder och hur frekvent man bör äta dem för att uppnå en förväntad effekt på exempelvis vikt, blodfettsnivåer eller HbA1c. Dessutom förväntas den enskilde individen kunna följa kostrådet i vardagen såväl som helgdagar och i olika sociala situationer tillsammans med familjemedlemmar, släkt, vänner och arbetskamrater. Följsamhet till kostråd påverkas dessutom av personens kunskap, motivation, socioekonomiska status, tidigare erfarenheter av att följa kostråd, socialt stöd, men även av tid, matpreferenser och matkultur.

Oavsett vilka kostråd som ges i en studie eller inom ramen för en behandling är utfallet en konsekvens av graden av följsamhet. I viktminskningsstudier har man kunnat visa att det är graden av följsamhet till restriktionen av energiintaget, snarare än vilken kostsammansättning kosten har, som har betydelse för viktminskningens storlek [24] [25]. Oberoende vad syftet är med en kostförändring, är följsamhet till denna den viktigaste grundpelaren för att uppnå önskad effekt.

Ett mycket vanligt fenomen med följsamhet är att den oftast är störst i början av studien/behandlingen och avtar med tiden. Om effektmåttet är vikt visas det genom att man oftast ser den största viktminskningen vid 2 till 6 månader och därefter ökar den genomsnittliga vikten igen [26] [24]. Detta visas även för viktberoende effektmått såsom blodsocker- och insulinnivåer. För de flesta är det inte svårt att kortsiktigt förändra sina matvanor. Men att låta nya matvanor långsiktigt bli en del av levnadsvanorna kräver ett kontinuerligt och konsekvent arbete i vardagen där tidigare och aktuella erfarenheter av matvaneförändringar spelar en stor roll.

Det tydligaste och säkraste sättet att mäta följsamhet till energireducerad kost är att utvärdera viktminskning över tid. Om vikten minskar är energiintaget lägre än energiomsättningen. I studier med råd om reducerat intag av kolhydratrika livsmedel har man ibland mätt koncentrationen av ketoner i urin som ett mått på följsamhet till kolhydratrestriktion [27]. Då produktionen av ketoner kan variera mellan människor oberoende av kolhydratintag, är utsöndring av ketoner i urin inte ett pålitligt mått på individnivå. Trots det kan det vara användbart på gruppnivå.

Ett annat mått för följsamhet är att låta deltagare rapportera sin egenupplevda följsamhet på en visuell analog skala (VAS) [25]. Att mäta självrapporterat kostintag via matdagbok eller genom intervju är andra sätt att få ett mått på följsamhet till kostråd i en studie. Det finns dock flera metod- och rapporteringsfel med kostintagsmetoder som man måste ha kunskap om vid tolkning av resultat.

5. Urval av studier

5.1 Studier som ingick i Mat vid diabetes från 2010 och systematiska översikter

Utvärderingen utgick från SBU-rapporten från 2010 och avsåg att uppdatera kunskapsläget för mat vid diabetes. Tidigare inkluderade orginalstudier relevansbedömdes och inkluderades om de överensstämde med vårt PICO. Samtliga studier som tidigare kvalitetsbedömts bedömdes på nytt för risk för bias. Projektgruppen gick igenom relevanta systematiska översikterna som publicerats efter 2009, och bedömde dem för risk för bias.

För samtliga systematiska översikter med måttlig eller låg risk för bias visade det sig att vi inte kunde använda deras resultat eftersom de exempelvis hade använt en annorlunda definition av kosten jämfört med den som används i denna utvärdering. Vidare hade de systematiska översikterna ibland inkluderat originalstudier med kortare uppföljningstid än vad vi krävde och studier med hög risk för bias. De hade även ibland gjort en annan bedömning för risk för bias. Därför gjordes en genomgång av samtliga originalstudier som ingick i de identifierade relevanta systematiska översikterna och vi inkluderade de som överensstämde med vårt PICO. Projektets resultat baseras därför enbart på orginalstudier.
 

6. Resultat – Koster

Sammanfattning av resultaten

Totalt inkluderas 19 randomiserade kontrollerade studier i 27 publikationer och 6 prospektiva kohortstudier gällande koster vid typ 1- och typ 2-diabetes. Sammanfattning av resultaten presenteras i tabellerna nedan.

 

6.1 Proteinrik kost

Totalt inkluderades fyra randomiserade kontrollerade studier i fem publikationer samt en prospektiv kohortstudie som undersökt proteinrik kost. De inkluderade randomiserade studierna var Krebs 2012 [28], Larsen 2011 [29], Rock 2014 [30], Watson 2016 [31] och Watson 2018 [32].

Samtliga bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias och inkluderades i en analys. En prospektiv kohortstudie av Altorf-van der Kuil från 2013 [33] bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias och inkluderades i en analys.

Studierna delades upp på fyra undergrupper utifrån den typ av kost som undersökts. De ingående studierna beskrivs under varje grupp och mer detaljerat i Bilaga 4. Analyser av data redovisas för varje undergrupp men också på en övergripande nivå för alla studier som jämfört någon typ av proteinkost.

• 6.1.1 Högproteinkost (20 E%) jämfört med lågfettkost [30].
• 6.1.2 Högproteinkost (30 E%) jämfört med lågfettkost [28] [29].
• 6.1.3 Högproteinkost (30 E%) jämfört med högproteinkost (20 E%) [31] [32].
• 6.1.4 Ett större inslag av protein [33].

 

6.1.1 Högproteinkost (20 E%) jämfört med lågfettkost, typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi en randomiserad kontrollerad studie som undersökt högproteinkost (20 E%) jämfört med lågfettkost hos individer med typ 2-diabetes av Rock från 2014 [30] (Bilaga 4). Studiens samtliga utfall bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 6.3). Måttlig risk för bias bedömdes i studien på grund av bristande blindning och brister vid mätning av utfallet. I studien ingick två interventionsarmar som enligt vår definition bedömts som högproteinkost (20 E%) och lågfettkost. I högproteinkosten (≥20 E%) kom 25 energi­procent från protein och i lågfettkosten kom 20 energiprocent från fett. Totalt omfattades 151 individer, varav 77 individer fick högproteinkost (20 E%) och 74 individer lågfettkost. Individerna i studiens två armar var från 55 till 57 år, vägde 105 till 106 kg, hade ett BMI på 36 kg/m² och ett HbA1c på 56 till 58 mmol/mol. Studien genomfördes i USA. Samtliga individer fick förpaketerad kost gratis. Deltagarna skulle enligt protokollet minska i vikt under de 6 första månaderna och därefter förebygga viktrecidiv. Kostrådgivningen var intensiv och genomfördes varje vecka. Alla fick en rekommendation om att utöva fysisk aktivitet. Uppföljningstiderna var 6 och 12 månader. Vid uppföljningen mättes vikt, midjeomfång, diastoliskt blodtryck, systoliskt blodtryck, långtidssocker HbA1c, blodfetter, livskvalitet och läkemedelsanvändning. BMI beräknades.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Livskvalitet, långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, BMI, blodtryck och blodfetter

Det går inte att bedöma om högproteinkost (20 E%) jämfört med lågfettkost har effekt på livskvalitet, långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, BMI, blodtryck och blodfetter 6 eller 12 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.5).

Läkemedel

Det går inte att bedöma användandet av insulin, övriga diabetes-, lipidsänkande- och blodtrycksläkemedel då det endast finns en studie med få deltagare.

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar dödlighet, morbiditet, diabetesremission eller biverkningar.

6.1.2 Högproteinkost (30 E%) jämfört med lågfettkost, typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi två randomiserade kontrollerade studier som undersökt högproteinkost (30 E%) jämfört med lågfettkost hos individer med typ 2-diabetes Krebs 2012 [28], Larsen 2011 [29]. Studierna berömdes övergripande ha måttlig risk för bias Krebs 2012 [28] och Larsen 2011 [29] (Bilaga 4). Övergripande måttlig risk för bias bedömdes för avvikelser från planerad intervention för samtliga utfall. I högproteinkosten kom 30 energiprocent från protein och i lågfettkosten kom 30 energiprocent från fett [28] [29]. Individerna från samtliga studiearmar i denna jämförelse var i medeltal 58 till 60 år gamla, hade en medelkroppsvikt på 95 till 103 kg, ett BMI på 37 kg/m² och ett HbA1c på 62 till 65 mmol/mol. Studierna gjordes i Australien och på Nya Zeeland. I en studie skulle deltagarna minska sitt energiintag med 500 kalorier (2090 kJ) per dag [28] och i en annan med 6400 kJ till 1 505 kilokalorier per dag eller med 30 energiprocent under nio månader för att därefter uppnå energibalans [29]. Rådgivningen skedde varannan vecka i en studie [28] och minst fem gånger under 12 månader i en annan [29]. I en studie var uppföljningstiden 6, 12 och 24 månader [28] och i en studie 12 månader [29]. Vid uppföljningen mättes vikt, midjeomfång, diastoliskt blodtryck, systoliskt blodtryck, långtidssocker (HbA1c), blodfetter, livskvalitet och läkemedelsanvändning.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Livskvalitet, långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, midjeomfång, blodtryck och blodfetter

Det går inte att bedöma om högproteinkost (30 E%) jämfört med lågfettkost har effekt på livskvalitet, långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, midjeomfång, blodtryck och blodfetter efter 6, 12 eller 24 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.6).

Läkemedel

Det går inte att bedöma användandet av diabetesläkemedel då det endast finns en studie med få deltagare.

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om högproteinkost (30 E%) jämfört med lågfettkost påverkar dödlighet, BMI, diabetesremission och biverkningar hos individer med typ 2-diabetes.

6.1.3 Högproteinkost (30 E%) jämfört med högproteinkost (20 E%), typ 2-diabetes

Totalt inkluderades en randomiserad kontrollerad studie i två publikationer som undersökt högproteinkost (30 E%) jämfört med högproteinkost (20 E%) hos individer med typ 2-diabetes av Watson från 2016 [31] och Watson 2018 [32] (Bilaga 4). Samtliga utfall i studien bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 6.3), i huvudsak utifrån bristande blindning i båda publikationerna. Utfallen för livskvalitet bedömdes även ha måttlig risk för bias utifrån bortfall, mätning av utfallet och rapportering. I studien ingick totalt 62 individer, varav 32 fick högproteinkost (30 E%) och 29 högproteinkost (20 E%). Individerna i denna jämförelse var i medeltal 55 till 56 år gamla, hade en medelkroppsvikt på 97 till 102 kg, ett medel-BMI på 34 kg/m² och ett medel-HbA1c på 64 till 65 mmol/mol. Studien utfördes i Australien. Deltagarna skulle minska sitt energiintag under de 12 första veckorna för att sedan bibehålla viktminskningen. Fysisk aktivitet rekommenderas under studien med 150 minuter per vecka. Uppföljningstiden var 6 månader. Vid uppföljningen mättes vikt, midjeomfång, långtidssocker (HbA1c), blodfetter och livskvalitet.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes och för andra tidpunkter än de angivna.

Livskvalitet, långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, midjeomfång, blodtryck och blodfetter

Det går inte att bedöma om högproteinkost (30 E%) jämfört med högproteinkost (20 E%) har effekt på livskvalitet, långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, midjeomfång, blodtryck och blodfetter efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.7).

Diabetesläkemedel

Det går inte att bedöma läkemedelsanvändandet då det endast fanns en studie med få deltagare.

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om högproteinkost (30 E%) jämfört med högproteinkost (20 E%) påverkar dödlighet, antalet allvarliga biverkningar, diabetesremission eller BMI hos individer med typ 2-diabetes.

6.1.4 Proteinintag, typ 1-diabetes

Totalt inkluderades en prospektiv kohortstudie som undersökt större proteinintag jämfört med lägre proteinintag hos individer med typ 1-diabetes av Altorf-van der Kuil från 2013 [33] (Bilaga 4). Studien bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 6.3). Måttlig risk för bias bedömdes baserat på kvarstående förväxlingsfaktorer (confounding) eftersom grupperna inte randomiserats. Totalt ingick 1 045 individer. Individerna var i genomsnitt 31 år gamla och hade ett BMI på 23 kg/m². Studien utfördes i 16 europeiska länder. I studien undersöktes intag av vegetariskt och animaliskt protein. Uppföljningstiden var i medeltal 7 år. Studien utvärderade högt blodtryck [33].

Resonerande sammanvägning av resultat och bedömning av tillförlitlighet

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 2-diabetes.

Insjuknande i högt blodtryck

Det går inte att bedöma om ett större inslag av protein påverkar insjuknandet i högt blodtryck för individer med typ 1-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.8).

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om ett större inslag av protein påverkar övrig morbiditet hos individer med typ 1-diabetes.

6.2 Lågkolhydratkost och ketogen kost jämfört med lågfettkost, typ 2-diabetes

Totalt inkluderades sex randomiserade kontrollerade studier i tolv publikationer som undersökt lågkolhydratkost och ketogen kost jämfört med lågfettkost, av Brinkworth 2016 [34], Davis 2009 [35], Davis 2012 [36], Guldbrand 2012 [37], Guldbrand 2014 [38], Goldstein 2011 [39], Samaha 2003 [27], Sato 2017 [40], Tay 2014 [41], Tay 2015 [42], Tay 2018 [43] och Wycherley 2016 [44].

Alla studierna som inkluderats bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias. Vissa data för specifika utfallsmått eller tidpunkter bedömdes ha hög risk för bias och inkluderades inte i analyserna (Bilaga 3). Inga prospektiva kohortstudier ingår i analysen.

Studierna delades upp på fem undergrupper utifrån typ av kost som undersökts. De ingående studierna beskrivs under varje grupp och mer detaljerat i Bilaga 4.

Analyser av data redovisas för varje undergrupp.

• 6.2.1 Lågkolhydratkost jämfört med lågfettkost [37] [38]
• 6.2.2 Lågkolhydratkost utan energirestriktion jämfört med lågfettkost [40]
• 6.2.3 Ketogen kost jämför med lågfettskost på likvärdig energinivå [27] [34] [35] [36] [39] [41] [42] [43] [44].
• 6.2.4 Ketogen kost utan energirestriktion jämfört med lågfettkost med energirestriktion [27] [39].
• 6.2.5 Ketogen kost jämfört med lågfettkost: [34] [35] [36] [41] [42] [43] [44].

6.2.1 Lågkolhydratkost jämfört med lågfettkost, typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi en randomiserad kontrollerad studie, i två publikationer, som undersökt lågkolhydratkost jämfört med lågfettkost hos individer med typ 2-diabetes av Guldbrand från 2015 [37] och Guldbrand från 2014 [38] (Bilaga 4). Studien bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 6.9). Måttlig risk för bias bedömdes i studien i huvudsak på grund av brister i beskrivning av randomiseringen, bristande blindning och brister vid mätning av utfallet. Samtliga utfall utom utfall för läkemedelsbehandling bedömdes ha måttlig risk för bias. Det saknas en beskriven strategi för läkemedelsbehandlingen och detta utfall bedömdes därför ha hög risk för bias. I studien ingick totalt två interventionsarmar varav den ena, enligt vår definition, bedömts vara en låghydratkost och den andra armen en lågfettkost. Totalt omfattas 61 individer, varav 30 individer fick lågkolhydratkost och 31 individer fick lågfettkost. Individerna i studiens två armar var i medeltal 61 och 63 år, vägde 91 och 99 kg, hade ett BMI på 31 och 34 kg/m² och ett HbA1c på 58 och 55 mmol/mol. Studien utfördes i Sverige. Uppföljningstiden var 6, 12 och 24 månader. Vid uppföljningen mättes livskvalitet, långtidssocker (HbA1c), vikt, midjeomfång, diastoliskt blodtryck, systoliskt blodtryck och blodfetter. BMI beräknades.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Livskvalitet, långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, BMI, midjeomfång, blodtryck och blodfetter

Det går inte att bedöma om lågkolhydratkost jämfört med lågfettkost påverkar en förändring av livskvalitet, långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, BMI, midjeomfång, blodtryck och blodfetter 6, 12 eller 24 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.10).

Läkemedel

Läkemedelsutfallet bedömdes ha hög risk för bias och ingår inte i en analys.

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar dödlighet, morbiditet, diabetesremission och biverkningar.

6.2.2 Lågkolhydratkost utan energirestriktion jämfört med lågfettkost, typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi en randomiserad kontrollerad studie, som undersökt lågkolhydratkost jämfört med lågfettkost hos individer med typ 2-diabetes av Sato från 2017 [40] (Bilaga 4). Studien bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias. Måttlig risk för bias bedömdes i studien i huvudsak på grund av brister bristande blindning och brister vid mätning av utfallet. I studien ingick två interventionsarmar som enligt vår definition bedömts vara lågkolhydratkoster utan energirestriktion (ab libitum) jämfört med en energireducerad kost som bedömts som lågfettkost. Totalt omfattas 66 individer, varav 33 individer fick lågkolhydratkost och 33 lågfettkost. Individerna i studien två armar var i medeltal 58 och 60 år, vägde i median 74 kg, hade en median BMI på 27 kg/m² och ett HbA1c på 64 till 67 mmol/mol. Studien utfördes i Japan. Uppföljningstiden var 6 månader. Vid uppföljningen mättes långtidssocker (HbA1c), vikt, blodfetter (HDL-, LDL-kolesterol, triglycerider) och läkemedelsanvändning. BMI beräknades.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, BMI, blodfetter (HDL-, LDL-kolesterol, triglycerider)

Det går inte att bedöma om lågkolhydratkost utan energirestriktion jämfört med lågfettkost påverkar en förändring av långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, BMI, och Blodfetter: HDL-, LDL-kolesterol, triglycerider 6 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.11).

Läkemedel

Det går inte att bedöma läkemedelsutfallet utifrån en studie med få deltagare. 

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar dödlighet, morbiditet, livskvalitet, midjeomfång, blodtryck, total-kolesterol och diabetesremission

6.2.3 Ketogen kost jämfört med lågfettkost på likvärdig energinivå, typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi fyra randomiserade kontrollerade studier, i 9 publikationer, som undersökt ketogen kost jämfört med lågfettkost som var likvärdig i fråga om energinivå hos individer med typ 2-diabetes: Brinkworth 2016 [34], Davis 2009 [35], Davis 2012 [36], Goldstein 2011 [39], Samaha 2003 [27], Tay 2014 [41], Tay 2015 [42], Tay 2018 [43], Wycherley 2016 [44], (Bilaga 4). Samtliga fyra studier bedömdes ha måttlig risk för bias. Övergripande måttlig risk för bias bedömdes i huvudsak utifrån brister i blindning, avvikelser från planerad intervention och bortfall. För de studier med måttlig risk för bias, som ingår i analysen, ingår totalt 404 individer, varav 203 fick ketogen kost och 201 lågfettkost. Individerna från respektive jämförelse och studie var i medeltal 53 och 59 år gamla, hade en kroppsvikt på 92 och 132 kg, ett BMI på 33 och 43 kg/m² och ett HbA1c på 56 och 75 mmol/mol. Två studier var utförda i USA, en i Australien och en i Israel. Uppföljningstiden var 6, 12 och 24 månader. Vid uppföljningen mättes långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, midjeomfång, diastoliskt blodtryck, systoliskt blodtryck, blodfetter och läkemedelsanvändning. Notera att tidpunkter för 12 och 24 månader inte finns med i Tabell 6.12 då de överlappar med utfall i tabell 6.14 (Ketogen kost jämfört med lågfettkost, typ 2-diabetes).

Denna analys har endast med utfall med ketogen kost jämfört med lågfettkost på likvärdig energinivå. För ytterligare utfall se jämförelsen ketogen kost jämfört med lågfettkost, typ 2 diabetes.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, BMI, midjeomfång, blodtryck och blodfetter

Det går inte att bedöma om ketogen kost jämfört med lågfettkost på likvärdig energinivå påverkar en förändring av långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, blodtryck och blodfetter efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.12).

Läkemedel

Det går inte att bedöma läkemedelsutfallet då det endast fanns en studie med få deltagare. Studien utfördes i Australien och påvisade signifikant minskad användning av diabetesläkemedel vid ketogen kost vid 6, 12 och 24 månader [41] [42]  [43].

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar dödlighet, morbiditet, livskvalitet, biverkningar och diabetesremission.

6.2.4 Ketogen kost utan energirestriktion jämfört med lågfettkost med energirestriktion, typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi två randomiserade kontrollerade studier som undersökt ketogen kost utan energirestriktion jämfört med lågfettkost med energirestriktion hos individer med typ 2-diabetes av Goldstein från 2011 [39] och av Samaha från 2003 [27] (Bilaga 4). Båda studierna bedömdes ha måttlig risk för bias. Övergripande måttlig risk för bias bedömdes i huvudsak utifrån brister i blindning, avvikelser från planerad intervention och bortfall. För de studier med måttlig risk för bias, som ingår i analysen, ingår totalt 184 individer, varav 90 fick ketogen kost och 94 lågfettkost. Individerna från respektive jämförelse och studie var i medeltal 53 och 57 år gamla, hade en kroppsvikt på 92 till 132 kg, ett BMI på 33 till 43 kg/m² och ett HbA1c på 62 till 75 mmol/mol. En studie var utförd i USA och en studie i Israel. Uppföljningstiden var 6 månader. Vid uppföljningen mättes långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, midjeomfång, diastoliskt blodtryck, systoliskt blodtryck, blodfetter och läkemedelsanvändning.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, blodtryck och blodfetter

Det går inte att bedöma om ketogen kost utan energirestriktion jämfört med lågfettkost med energirestriktion påverkar en förändring av långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, blodtryck och blodfetter: total-, HDL-kolesterol och triglycerider efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.13).

Läkemedelsanvändning

Läkemedelsanvändning går inte berömma då det endast finns en studie med få deltagare.

Övriga utfallsmått

Inga studier inkluderades som utvärderar dödlighet, morbiditet, livskvalitet, BMI, midjeomfång, LDL-kolesterol, biverkningar och diabetesremission.

6.2.5 Ketogen kost jämfört med lågfettkost, typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi två randomiserade kontrollerade studier, i sju publikationer, som undersökt ketogen kost (med eller utan energirestriktion) jämfört med lågfettkost (med eller utan energirestriktion) hos individer med typ 2-diabetes : Brinkworth 2016 [34], Davis 2009 [35], Davis 2012 [36], Tay 2014 [41], Tay 2015 [42], Tay 2018 [43] och Wycherley 2016 [44], (Bilaga 4). Studierna bedömdes ha måttlig risk för bias för samtliga utfall. Övergripande måttlig risk för bias bedömdes i huvudsak utifrån brister i blindning, avvikelser från planerad intervention och bortfall. I analysen ingår totalt 220 individer, varav 113 fick ketogen kost och 107 lågfettkost. Individerna från respektive jämförelse och studie var i medeltal 53 och 58 år gamla, hade en kroppsvikt på 94 och 102 kg, ett BMI på 34 och 37 kg/m² och ett HbA1c på 56 och 58 mmol/mol. En studie var utförd i Australien och en i USA. Uppföljningstiden var 6, 12 och 24 månader. Vid uppföljningen mättes livskvalitet, långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, midjeomfång, diastoliskt blodtryck, systoliskt blodtryck, blodfetter och läkemedelsanvändning.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Livskvalitet, långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, midjeomfång, BMI, blodtryck och blodfetter

Det går inte att bedöma om ketogen kost jämfört med lågfettkost påverkar en förändring av livskvalitet, långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, BMI, blodtryck och blodfetter 6, 12 och 24 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.14).

Läkemedel

Det går inte att bedöma läkemedelsutfallet då det endast fanns en studie med få deltagare. Studien utfördes i Australien och påvisade signifikant minskad användning av diabetesläkemedel vid ketogen kost vid 6, 12 och 24 månader [41] [42] [43].

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar dödlighet, morbiditet, diabetesremission och biverkningar.

6.3 Medel­havs­kost

Totalt inkluderades fyra randomiserade kontrollerade studier som undersökt effekten av medel­havs­kost i sex olika publikationer av Brehm 2009 [45], Esposito 2009 [46] Esposito 2014 [47], Lasa 2014 [48], Maiorino 2016 [49] och Wolever 2008 [50]. Dessa studier jämförde medel­havs­kost med lågfettskost. Dessutom inkluderades tre prospektiva kohort­studier [51] [52] [53]. Samtliga dessa studier bedömdes ha måttlig risk för bias.

De ingående randomiserade studierna [46] [47] [48] [49] [50] [50] redovisas nedan i avsnittet Medel­havs­kost jämfört med lågfettkost, typ 2-diabetes.

De prospektiva kohort­studierna [51] [52] [53] redovisas i avsnittet Medel­havs­kost, typ 1- och typ 2-diabetes .

 

6.3.1 Medel­havs­kost jämfört med lågfettkost, typ 2-diabetes

Medel­havs­kost kännetecknas av högt intag av frukt, grönsaker, oliv- eller rapsolja, baljväxter, spannmål och fisk med 30 till 45 energiprocent från fett. Lågfettkost kännetecknas av att mindre än 30 energiprocent kommer från fett. I analysen inkluderades totalt fyra randomiserade kontrollerade studier (sex publikationer) som undersökte effekten av medel­havs­kost för individer med typ 2-diabetes jämfört med lågfettkost: Brehm 2009 [45], Esposito 2009 [46], Esposito 2014 [47], Lasa [48], Maiorino 2016 [49] och Wolever 2008 [50]. Studierna beskrivs mer detaljerat i tabellform (Bilaga 4). I studien av Wolever 2008 ingick en kontrollarm med lågfettkost med lågt glykemiskt index och en med högt glykemiskt index. Armen med lågt glykemiskt index ingår i resultatet nedan, och i kommentarer anges utfallet från sensitivitetsanalyser med kontrollarmen med högt glykemiskt index. Utfallen i studierna bedömdes ha måttlig risk för bias utifrån brister i domänerna randomisering [45] [48] [50], avvikelser från planerade interventioner [46] [47] [48] [49] [50] [50], bortfall [45] [49] [50], mätning [48] och rapportering [45] [47] [50], (Tabell 6.15).

I de fyra analyserade studierna ingick totalt 561 individer, varav 279 åt medel­havs­kost och 282 lågfettkost. Deltagarna var i medeltal 52 till 67 år gamla, vägde 75 till 104 kg, hade ett BMI på 29 till 36 kg/m² och ett HbA1c på 43 till 61 mmol/mol. Studierna genomfördes i USA, Italien, Spanien och Kanada.

I en studie reducerades energiintaget med 200 till 300 kalorier per dag [45], i en annan (tre publikationer) begränsades det till 1800 kalorier per dag för män och 1500 kalorier per dag för kvinnor [46] [47] [49]. En studie beskrev inget reducerat energiintag [48], medan det i en studie gavs individualiserade råd kring energiintag med 300 kalorier extra per dag vid intensivare motionsvanor och reducering med 500 kalorier för deltagare som önskade gå ned i vikt [50].

Kostrådgivning gavs i en studie av dietist en till två gånger i veckan under de första fyra månaderna, därefter en gång per månad året ut [45]. I en annan studie gav dietist eller nutritionist kostråd varje månad första året, därefter varannan månad upp till fyra [46] eller åtta år [47], [49]. Utbildning med ospecificerad intensitet i hur man följer medel­havs­kost samt råd att äta lågfettkost gavs i en studie [48]. I en annan gavs individualiserade kostråd från dietist vid tre besök första månaden, därefter en gång i månaden under ett års tid [50]. Inkluderade uppföljningstider från studierna är 8 månader [46], 12 månader [48] [46] [48] [50], 3 år [47], 4 år [46], 6 år [47] och 8 år [47] [49].

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det saknas studier för individer med typ 1-diabetes.

Sexuell funktion, diabetesremission, långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, BMI, diastoliskt blodtryck, total kolesterol, LDL–kolesterol

Det går inte att bedöma om medel­havs­kost har effekt på sexuell funktion hos män och kvinnor (6 till 8 år), diabetesremission (upp till 8 år), HbA1c (8 mån, 12 mån, 4 år, 8 år), vikt (8 mån, 12 mån, 4 år, 8 år), BMI (12 mån, 4 år) och diastoliskt blodtryck (8 mån, 12 mån, 3, 4 och 6 år) vid typ 2-diabetes jämfört med lågfettkost. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias, bristande precision samt heterogenitet (Tabell 6.17).

Notering för utfallet vid 12 månader: Byte av kontrollarm i Wolever 2008 till lågfettkost med högt GI gav ingen förändring av estimat och konfidensintervall.

Notering för utfallet vikt vid 12 månader: Byte av kontrollarm i Wolever 2008 till lågfettkost med högt GI gav igen relevant förändring av estimat och konfidensintervall. För Lasa [48] beräknades medelvärdesskillnaden baserat på framräknade slutvärden per arm (baslinje minus inomgruppsskillnad). SD per arm beräknades utifrån p-värde för mellangruppsskillnad.

Midjeomfång

Utifrån tre randomiserade kontrollerade studier har vi bedömt att det är möjligt att medel­havs­kost jämfört med lågfettkost minskar midjeomfånget (MD –0,49; 95 % KI –0,97 till –0,01 cm) efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 82 kg och ett medel-HbA1c på 55 mmol/mol (Tabell 6.17). Byte av kontrollarm i Wolever 2008 till lågfettkost med högt glykemiskt index gav liknande sammanvägt estimat men förändrade konfidensintervallet något till att med liten marginal ge ett resultat som inte var signifikant (MD –0,40; 95 % KI –0,88 till 0,08).

Notera för utfallet midjeomfång 12 månader: Byte av kontrollarm i Wolever 2008 till lågfettkost med högt GI gav liknande estimat men förändrade konfidensintervallet något till att med liten marginal ge ett icke-signifikant resultat. I artikeln av Lasa 2014 redovisas midjeomfång uppdelat på kön [48].

Det går inte att bedöma effekten vid övriga uppföljningstider (3, 4 och 6 år). Tillförlitligheten till resultaten för dessa uppföljningstider bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.17).

Systoliskt blodtryck

Utifrån tre randomiserade kontrollerade studier har vi bedömt att det är möjligt att medel­havs­kost jämfört med lågfettkost sänker systoliskt blodtryck (MD –2,58; 95 % KI –4,05 till –1,11 mm Hg) efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 89 kg och ett medel–HbA1c på 55 mmol/mol (Tabell 6.17). Byte av kontrollarm i Wolever 2008 till lågfettkost med högt glykemiskt index gav ingen relevant förändring av sammanvägt estimat och konfidensintervall.

Det går inte att bedöma effekten vid övriga uppföljningstider (8 mån, 3, 4 och 6 år). Tillförlitligheten till resultaten för dessa uppföljningstider bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.17).

Blodfetter: HDL-kolesterol

Utifrån tre randomiserade kontrollerade studier har vi bedömt att det är möjligt att medel­havs­kost jämfört med lågfettkost ger ingen eller försumbar skillnad i HDL–kolesterol (MD 0,05; 95 % KI –0,00 till 0,10 mmol/L) efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 89 kg och ett medel–HbA1c på 55 mmol/mol (Tabell 6.17). Byte av kontrollarm i Wolever 2008 till lågfettkost med högt glykemiskt index gav samma sammanvägda estimat men förändrade konfidensintervallet till att precis korsa linjen från att tidigare ha legat på den.

Det går inte att bedöma effekten vid övriga uppföljningstider (8 mån, 3, 4 och 6 år). Tillförlitligheten till resultaten för dessa uppföljningstider bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.17).

Blodfetter: triglycerider

Utifrån tre randomiserade kontrollerade har vi bedömt att det är möjligt att medel­havs­kost jämfört med lågfettkost sänker triglycerider (MD –0,21; 95 % KI –0,33 till –0.09 mmol/L) efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 89 kg och ett medel-HbA1c på 55 mmol/mol (Tabell 6.17). Byte av kontrollarm i Wolever 2008 till lågfettkost med högt glykemiskt index gav ett något mindre och icke-signifikant sammanvägt estimat (MD –0.13; 95 % KI –0.30 till 0.04 mmol/L).

Det går inte att bedöma effekten vid övriga uppföljningstider (8 mån, 3, 4 och 6 år). Tillförlitligheten till resultaten för dessa uppföljningstider bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.17).

Läkemedel

Det går inte att bedöma användandet av diabetes-, lipidsänkande- och blodtrycksläkemedel då det endast fanns en studie.

Övriga utfall

Inga randomiserade studier inkluderades som utvärderar livskvalitet, dödlighet eller morbiditetsutfall (kardiovaskulär sjukdom, stroke) hos individer med typ 2-diabetes vid medel­havs­kost jämfört med lågfettkost.

6.3.2 Medel­havs­kost, typ 1- och typ 2-diabetes

I analysen inkluderades totalt tre prospektiva kohort­studier som undersökte samband mellan konsumtion av medel­havs­kost och olika dödlighets- och sjuklighetsutfall: Bonaccio 2016 [51], Hirahatake 2019 [53] och Hodge 2011 [52]. Studierna beskrivs mer detaljerat i tabellform (Bilaga 4). Utfallen i de tre studierna bedömdes ha måttlig risk för bias utifrån brister i domänerna förväxlingsfaktorer (confounding) [51] [52] [53], klassificering och förändring av exponering [51] [52] [53] samt rapportering [52] (Tabell 6.16).

En studie undersökte individer med typ 1- eller typ 2-diabetes [52], en undersökte individer med typ 2-diabetes [51] och en undersökte kvinnor med typ 2-diabetes [53]. Riskskillnader baserat på olika intag av medel­havs­kost undersöktes antingen utifrån ökning med en eller två enheter på Mediterranean Diet Score [51] [52] eller utifrån rankingpoäng (1 till 5) där en hög poäng innebar bättre följsamhet till medel­havs­kost [53].

I de tre studierna ingick totalt 9 954 individer. Individerna var i medeltal mellan 60 och 64 år gamla. De hade i två av studierna ett BMI på i medeltal 29 och 32 kg/m² och i den tredje studien hade 90 procent av deltagarna ett genomsnittligt BMI på över 25 kg/m². Studierna genomfördes i Italien [51], USA [53] och Australien [52]. Uppföljningstiden var i genomsnitt mellan 4 till 12 år och inkluderade utfallen död oavsett orsak, död i hjärt-kärlsjukdom [51] [52] samt insjuknande i kardiovaskulär sjukdom, kranskärlssjukdom eller stroke [52].

Resonerande sammanvägning av resultat och bedömning av tillförlitlighet

Förtida död oavsett orsak

Utifrån de två prospektiva kohort­studierna har vi bedömt att det är troligt att större inslag av medel­havs­kost har ett samband med lägre risk att dö i förtid för individer med typ 1- och typ 2-diabetes (måttlig tillförlitlighet). Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som måttlig på grund av risk för bias (Tabell 6.18).

Död i hjärt-kärlsjukdom

Utifrån de två prospektiva kohort­studierna har vi bedömt att det är troligt att större inslag av medel­havs­kost har ett samband med lägre risk för död i hjärt-kärlsjukdom för individer med typ 1- och typ 2-diabetes (måttlig tillförlitlighet). Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som måttlig på grund av risk för bias (Tabell 6.18).

Insjuknande i kardiovaskulär sjukdom, kranskärlssjukdom eller stroke

Det går inte att bedöma om större inslag av medel­havs­kost har ett samband med insjuknandet i kardiovaskulär sjukdom, kranskärlssjukdom eller stroke för kvinnor med typ 2-diabetes . Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision.

6.4 DASH, typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi en prospektiv kohort­studie som hade undersökt effekten av en kost som baserats till stor del på DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) hos individer med diabetes typ 2 av Hirahatake från 2019 [53]. Studien baserades på ett självrapporterat matfrågeformulär och innehöll även resultat för koster baserad på ADA–riktlinjerna, Paleo samt den alternativa medelhavsdieten. Utfallen i studien bedömdes ha måttlig risk för bias på grund av brister i domänerna för risk för förväxlingsfaktorer (confounding) samt klassificering och förändring av exponeringen (Tabell 6.20). Totalt ingår 5 809 individer, varav samtliga var kvinnor. Deltagarna var i genomsnitt 64 år gamla och hade ett genomsnittligt BMI på 31,9 kg/ m². Studien utfördes i USA och den genomsnittliga uppföljningstiden var 12,4 år.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

Morbiditet – insjuknande i kardiovaskulär sjukdom, kranskärlssjukdom och stroke

Det går inte att bedöma om konsumtion av DASH-kost påverkar antalet personer som insjuknar i kardiovaskulär sjukdom, kranskärlssjukdom eller stroke mätt i genomsnitt efter 12,4 år för individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.19). Det saknas studier för individer med typ 1-diabetes.

6.5 Paleolitisk kost, typ 2-diabetes

Totalt inkluderade vi en prospektiv kohort­studie som hade undersökt effekten av paleolitisk kost hos individer med diabetes typ-2 av Hirahatake från 2019 [53]. Studien baserades på ett självrapporterat matfrågeformulär och innehöll även resultat för koster baserad på ADA-riktlinjerna, DASH samt den alternativa medelhavsdieten. Utfallen i studien bedömdes ha måttlig risk för bias på grund av risk för förväxlingsfaktorer (confounding) samt klassificering och förändring av exponeringen (Tabell 6.20). Totalt ingår 5 809 individer, samtliga kvinnor. Deltagarna var i genomsnitt 64 år gamla och hade ett genomsnittligt BMI på 31,9 kg/m². Studien utfördes i USA och den genomsnittliga uppföljningstiden var 12,4 år.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Insjuknande i kardiovaskulär sjukdom, kranskärlssjukdom eller stroke

Det går inte att bedöma om konsumtion av paleolitisk kost påverkar antalet personer som insjuknar i kardiovaskulär sjukdom, kranskärlssjukdom eller i stroke, för individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias på grund av och bristande precision (Tabell 6.21). Det saknas studier för individer med typ 1-diabetes.

 

6.6 Kost med lågt glykemiskt index

6.6.1 Kost med lågt glykemiskt index jämfört med kost med högt glykemiskt index, typ 2-diabetes

Totalt inkluderades två randomiserade kontrollerade studier som undersökt kost med lågt glykemiskt index för individer med typ 2-diabetes, av Jenkins 2008 [54] och Wolever 2008 [50]. Båda studierna bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias på grund av brister i randomisering [54] [50] avvikelser från planerade interventioner [54] [50], bortfall [50] och rapportering [50] (Tabell 6.22). Studierna beskrivs mer detaljerat i tabellform (Bilaga 4). I de två analyserade studierna ingick totalt 318 individer, varav 162 åt kost med lågt glykemiskt index. Deltagarna var i medeltal 60 och 61 år gamla, vägde 81 till 88 kg, hade ett BMI på 30 till 31 kg/m² och ett HbA1c på 44 till 54 mmol/mol. Båda studierna genomfördes i Kanada.

Alla deltagare fick generella kostråd anpassade för diabetiker avseende kolesterol [54] eller för hjärt- och kärl [50]. I den ena studien tilldelades kontrollgruppen en kost med högt fiberinnehåll och deltagarna uppmanades att välja fullkornsalternativ av olika livsmedel [54]. Kontrollgruppen i den andra studien följde en kost med högt glykemiskt index vilket utöver grundrekommendationerna innebar att undvika mat med lågt glykemiskt index [50]. Totalt sett stod kolhydrater för 42 till 43 procent [54] eller 20 till 25 procent [50] av det dagliga energiintaget i både interventions- och kontrollgruppen.

Inkluderade uppföljningstider från studierna är 6 månader [54] och 12 månader [50].

Utfall som mättes vid båda dessa uppföljningstillfällen inkluderar långtidsblodsocker (HbA1c), kroppsvikt, systoliskt blodtryck samt blodfetter. Midjeomfång mättes endast vid 12 månader [50] och diastoliskt blodtryck endast vid 6 månader [54].

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Långtidsblodsocker (HbA1c), kroppsvikt, BMI, midjeomfång, systoliskt och diastoliskt blodtryck och blodfetter

Det går inte att bedöma om kost med lågt glykemiskt index jämfört med högt glykemiskt index förändrar HbA1c, kroppsvikt, BMI, midjeomfång, systoliskt och diastoliskt blodtryck eller blodfetter efter 6 eller 12 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.23).

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om kost med lågt glykemiskt index jämfört med högt glykemiskt index påverkar dödlighet, livskvalitet, diabetesremission, antal individer med hypoglykemi, användning av blodtryck-, lipid- eller glukossänkande läkemedel hos individer med typ 2-diabetes.

6.7 Vegetarisk kost

Totalt inkluderades två randomiserade kontrollerade studier som dels undersökt vegetarisk kost för individer med typ 2-diabetes Kahleova 2011 [55], dels lågfett vegankost (Ornishkost) Barnard 2009 [56]. Båda studierna bedömdes ha övergripande måttlig risk för bias (Tabell 6.24). Studierna beskrivs mer detaljerat i tabellform (Bilaga 4) och resultaten redovisas separat i avsnitten 6.7.1 Vegetarisk kost jämfört med lågfettkost, typ 2-diabetes [55] och avsnitt 6.7.2. Ornishkost jämfört med lågfettskost med energibegränsning, typ 2-diabetes [56].

6.7.1 Vegetarisk kost jämfört med lågfettkost, typ 2-diabetes

Totalt inkluderades en randomiserad kontrollerad studie som undersökt vegetarisk kost för individer med typ 2-diabetes av Kahleova från 2011 [55]. Studien bedömdes ha övergripande måttlig risk för bias med brister i domänerna randomisering, avvikelser från planerade interventioner samt mätning av utfallet. Totalt ingick 74 individer varav 37 fick vegetarisk kost. Individerna från respektive studiearm var i medeltal 55 till 58 år, vägde 101 kg, hade ett BMI på 35 kg/m² och ett HbA1c på 60 till 61 mmol/mol. Studien utfördes i Tjeckien.

I studien jämfördes vegetarisk kost med lågfettkost där båda kosterna anpassats till att vara isokaloriska och med reducerat intag av kalorier (minus 500 kcal per dag baserat på varje individs energibehov för viktstabilitet baserat på mätningar av energiomsättning i vila). Efter tolv veckor kombinerades respektive kost med konditionsträning som fortsatte de återstående 12 veckorna av studietiden. Alla deltagare deltog i veckovisa möten med föreläsningar och matlagningskurser och alla måltider under studietiden tillhandahölls via en restaurang eller studieinstitutet.

Inkluderad uppföljningstid från studien är 6 månader och vid denna tidpunkt mättes utfallen livskvalitet, långtidsblodsocker, vikt, BMI, midjeomfång, blodfetter samt diabetesmedicinering.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Livskvalitet, långtidsblodsocker (HbA1c), kroppsvikt, BMI, midjeomfång och blodfetter

Det går inte att bedöma om vegetarisk kost jämfört med lågfettkost har effekt på livskvalitet mätt med Obesity and Weight-Loss Quality of Life Instrument (OWLQOL) eller Weight-Related Symptom Measure (WRSM), långtidsblodsocker (HbA1c), kroppsvikt, BMI, midjeomfång eller blodfetter efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.25).

Läkemedel

Det går inte att bedöma läkemedelsutfallet då det baseras på endast en studie, med få deltagare.

Övriga utfall

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om vegetarisk kost jämfört med lågfettkost skiljer sig i effekt på dödlighet, diabetesremission, diastoliskt och systoliskt blodtryck, antal individer med hypoglykemi eller användning av lipid- och blodtryckssänkande läkemedel hos individer med typ 2-diabetes.

6.7.2 Ornishkost jämfört med lågfettskost med energibegränsning, typ 2-diabetes

Totalt inkluderades en randomiserad kontrollerad studie som undersökt Ornishkost jämfört med lågfettskost med energibegränsning för individer med typ 2-diabetes av Barnard från 2009 [56]. Studien bedömdes ha övergripande måttlig risk för bias med brister i domänerna avvikelser från planerade interventioner samt mätning av utfallet. Totalt ingick 99 individer varav 49 fick Ornishkost. Individerna från respektive studiearm var i medeltal 55 och 57 år, vägde 97 till 99 kg, hade ett BMI på 34 till 36 kg/m² och ett HbA1c på 62 till 64 mmol/mol. Studien utfördes i USA.

I studien jämfördes Ornishkost, vilket är en vegansk lågfettskost, med lågfettkost med energibegränsning. I den förskrivna interventionskosten rekommenderades deltagarna att avstå ifrån animaliska produkter som kött, fisk, ägg och mejeriprodukter samt undvika fettrika livsmedel såsom tillsatt olja, stekt mat, avokado, nötter och frön. Deltagarna rekommenderades att äta livsmedel med lågt GI såsom baljväxter och grönsaker. Det fanns inga begränsningar av portionsstorlek, intag av energi eller kolhydrater. Deltagarna i interventionsgruppen försågs med tillskott av 100 mikrogram vitamin B12-supplement som skulle intas varannan dag. Kontrollgruppens tilldelades en lågfettskost som individanpassades för energibegränsning till 500 till 1 000 kcal under det dagliga energibehovet för viktstabilitet för deltagare med BMI >25 kg/m². Mellan vecka 1 och vecka 22 medverkade deltagarna i veckovisa föreläsningar med läkare och dietist i näringslära och matlagningsinstruktioner enligt gruppindelning. Efter detta och fram till vecka 52 erbjöds dessa föreläsningar varannan vecka på frivillig basis.

Inkluderad uppföljningstid från studien är 17 månader (74 veckor) och vid denna tidpunkt mättes utfallen långtidsblodsocker, vikt, BMI, midjeomfång, blodtryck, blodfetter samt diabetesmedicinering.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Långtidsblodsocker (HbA1c), kroppsvikt, BMI, midjeomfång, systoliskt och diastoliskt blodtryck och blodfetter

Det går inte att bedöma om Ornishkost jämfört med lågfettskost med energibegränsning förändrar HbA1c, kroppsvikt, BMI, midjeomfång, systoliskt och diastoliskt blodtryck eller blodfetter efter 17 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.26).

Läkemedel

Det går inte att bedöma läkemedelsutfallet då det endast fanns en studie, med få deltagare.

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om Ornishkost jämfört med lågfettskost med energibegränsning påverkar dödlighet, förändrat antal individer med hypoglykemi, diabetesremission, påverkar livskvaliteten, användning av blodtycksänkande läkemedel eller lipidsänkande läkemedel, hos individer med typ 2-diabetes.

6.8 Energireducerad kost jämfört med vanlig kostbehandling, typ 2-diabetes

Totalt inkluderades en randomiserade kontrollerad studie som undersökt energireducerad kost hos individer med typ 2-diabetes av Hu från 2019 [57]. Studien bedömdes ha övergripande måttlig risk för bias på grund av bristande blindning. Totalt ingick 384 individer i tre armar. Av dessa fick 128 individer behandling som vanligt men med reducerat intag av kalorier på 500 kalorier per dag från energibehov för viktstabilitet. I en av armarna fick 128 individer energireducerad kost med tillägg av fysisk aktivitet som bestod av 30 minuters promenad fem dagar i veckan. De övriga 128 deltagarna fick behandling som vanligt enligt kinesiska riktlinjer. Den energireducerade kostens mål var att individerna skulle minska sin vikt mellan 5 och 10 procent. Individerna från respektive studiearm var i medeltal 51 och 53 år, vägde i medeltal 82 till 83 kg, hade ett oklart BMI och ett medel-HbA1c på 62 mmol/mol. Studien utfördes i Kina. Uppföljningstiden var 6 månader och vid denna tidpunkt mättes utfallen långtidsblodsocker, vikt, midjeomfång, blodfetter samt diabetesmedicinering.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Långtidsblodsocker (HbA1c)

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att energireducerad kost jämfört med vanlig kostbehandling minskar HbA1c (MD –2,70; 95% KI –3,30 till –2,10 mmol/mol), efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller för individer med en ursprunglig medelvikt på 82 kg och med ett medel-HbA1c på 62 mmol/mol (Tabell 6.28).

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att energireducerad kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kostbehandling minskar HbA1c (MD –3,00; 95% KI –3,50 till –2,50 mmol/mol), efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller för individer med en ursprunglig medelvikt på 82 kg och med ett medel-HbA1c på 62 mmol/mol (Tabell 6.28).

Kroppsvikt

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att energireducerad kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kostbehandling minskar vikten (MD –3,83; 95% KI –4,32 till –3,34 kg), efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller för individer med en ursprunglig medelvikt på 82 kg och med ett medel-HbA1c på 62 mmol/mol (Tabell 6.28).

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att energireducerad kost jämfört med vanlig kostbehandling minskar vikten (MD –3,99; 95% KI –4,48 till –3,50 kg), efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller för individer med en ursprunglig medelvikt på 82 kg och med ett medel-HbA1c på 62 mmol/mol (Tabell 6.29).

Midjeomfång

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att energireducerad kost jämfört med vanlig kostbehandling minskar midjeomfånget (MD –3,42; 95% KI –3,97 till –2,87 cm), efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller för individer med en ursprunglig medelvikt på 82 kg och med ett medel-HbA1c på 62 mmol/mol (Tabell 6.29).

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att energireducerad kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kostbehandling minskar midjeomfånget (MD –3,52; 95% KI –4,08 till –2,96 cm), efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller för individer med en ursprunglig medelvikt på 82 kg och med ett medel-HbA1c på 62 mmol/mol (Tabell 6.29).

Blodtryck, total-, LDL-HDL-Kolesterol och triglycerider

Det går inte att bedöma om energireducerad kost med eller utan fysisk aktivitet jämfört med vanlig behaglig påverkar en förändring av blodtrycket, systoliskt eller diastoliskt efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.29).

Läkemedel

Det går inte att bedöma läkemedelsutfallet då det endast finns en studie, med få deltagare.

Övriga utfall

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om energireducerad kost med eller utan fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost påverkar dödlighet, livskvalitet, BMI och diabetesremission hos individer med typ 2-diabetes.

 

7. Resultat – Koster vid graviditetsdiabetes

Sammanfattning av resultaten

Totalt inkluderades sju randomiserade kontrollerade studier varav en bedömdes ha låg risk för bias Louie 2011 [58] och sex bedömdes ha måttlig risk för bias Jamilian 2015 [59], Landon 2009 [60], Louis 2015 [61], Ma 2015 [62], Mijatovic 2020 [63] och Moreno-Castilla 2013 [64].

Studierna bedömdes ha en unik interventionskost och jämförelse (kontroll) och ansågs inte falla in i grupper för tydliga definierade kostbehandlingar. Vi har därför inte prioriterat att göra enskilda GRADE-bedömningar för dessa interventioner, jämförelser och utfall då de bedömdes få mycket låg tillförlitlighet.

8. Resultat – Kostbehandlingar

Sammanfattning av resultaten

Totalt inkluderas 19 randomiserade kontrollerade studier i 26 publikationer gällande kost­behand­lingar vid typ 1- och typ 2-diabetes. Sammanfattning av resultaten presenteras i tabellerna nedan (Tabell 8.1 och 8.2).

 

8.1 Intensiv livsstils­behand­ling

Totalt inkluderades nio randomiserade kontrollerade studier i 15 publikationer som undersökt intensiv livsstils­behand­ling: Andrews 2011 [65], Johansen 2017 [68], Lazo 2010 [66], Liss 2018 [67], Mayer-Davis 2004 [69], Pi-Sunyer 2007 [70], Redmon 2010 [71], Rock 2014 [30], Rubin 2014 [78], Ruggenenti 2017 [76], Uusitupa 1993 [72], Wadden 2014 [73], Williamson, 2009 [74], Wing 2013 [75] och Yancy 2019 [77].

Åtta RCT i 14 publikationer bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias [30, 65, 66, 68–74, 76, 77]. En RCT bedömdes övergripande ha låg risk för bias [67], se Tabell 8.3.

Avsnittet är indelat i fem delar:

• 8.1.1 Intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost jämfört med vanlig kost­behand­ling, typ 2-diabetes [65].
• 8.1.2 Intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling [30] [65–75] [78].
• 8.1.3 Intensiv livsstils­behand­ling med högproteinkost (20 E%) och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling [30].
• 8.1.4 Intensiv livsstils­behand­ling med kost med måttligt innehåll av fett (30–35E% fett) jämfört med vanlig kost­behand­ling [76].
• 8.1.5 Intensiv livsstils­behand­ling med ketogen kost jämfört med vanlig kost­behand­ling [77].

8.1.1 Intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost jämfört med vanlig kost­behand­ling, typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi en randomiserad kontrollerad studie som undersökt Intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost jämfört med vanlig kost­behand­ling hos individer med typ 2-diabetes av Andrews från 2011 [65] (Bilaga 4). Studien bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 8.3). Måttlig risk för bias bedömdes i studien utifrån bristande blindning. Samtliga utfall bedömdes ha måttlig risk för bias. I studien ingick en behandling som enligt vår definition bedömts som intensiv och som lågfett­kost jämfört med en behandling som vanligt. Totalt omfattas 347 individer, varav 248 individer fick intensiv livsstils­behand­ling med lågfettkost och 99 individer behandling som vanligt. Deltagarna var i medeltal 60 år gamla, hade en medelkroppsvikt på mellan 90 till 94 kg, ett medel-BMI på 32 kg/m² och ett medel-HbA1c mellan 49 och 50 mmol/mol. Studien var utförd i England. Kostrådgivningen ansåg vara intensiv med motiverande intervjuer och individerna skulle minska i vikt mellan 5 och 10 procent för att sedan behålla denna vikt. Uppföljningstiden var 6 och 12 månader. Vid uppföljningen mättes vikt, midjeomfång, diasto­liskt blod­tryck, systo­liskt blod­tryck, långtidssocker HbA1c, blodfetter och läkemedelsanvändning. BMI beräknades.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Långtids­blodsocker (HbA1c)

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost jämfört med vanlig kost­behand­ling sänker HbA1c (MD –3,17; 95 % KI –5,80 till –0,54 mmol/mol) efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 91 kg och med ett medel-HbA1c på 49 mmol/mol [65].

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost jämfört med vanlig kost­behand­ling sänker HbA1c (MD –2,84; 95 % KI –5,19 till –0,49 mmol/mol) efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 91 kg och med ett medel-HbA1c på 49 mmol/mol [65].

Kroppsvikt

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar vikten (MD –5,70; 95 % KI –10,17 till –1,23 kg, motsvarande ca 6,1%), efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en ursprunglig medelvikt på 91 kg och med ett medel-HbA1c på 49 mmol/mol [65].

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar vikten (MD –4,80; 95 % KI –8,97 till –0,63 kg vilket motsvarar ca 5,3%), efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 91 kg och med ett medel-HbA1c på 49 mmol/mol.

Midjeomfång

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar midjeomfånget (MD –4,00; 95 % KI –6,96 till –1,04 cm), efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en ursprunglig medelvikt på 91 kg och med ett medel-HbA1c på 49 mmol/mol [65].

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar midjeomfånget (MD –4,00; 95 % KI –6,86 till –1,14 cm), efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 91 kg och med ett medel-HbA1c på 49 mmol/mol [65].

BMI, blod­tryck och blodfetter

Det går inte att bedöma om intensiv livsstilsbehandling med lågfett­kost jämfört med vanlig kost­behand­ling påverkar en förändring av BMI, blod­tryck, blodfetter efter 6 eller 12 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 8.4).

Läkemedel

Det går inte att bedöma användandet av insulin, övriga diabetes-, lipidsänkande- och blodtycksläkemedel, då det endast finns en studie, med få deltagare.

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om mycket intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost jämfört med vanlig kost­behand­ling påverkar dödlighet, livs­kvalitet, diabetesremission och biverkningar hos individer med typ 2-diabetes.

8.1.2 Intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling, typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi sju randomiserade kontrollerade studier i 13 publikationer som undersökt intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling hos individer med typ 2-diabetes av Andrews 2011 [65], Johansen 2017 [68], Lazo 2010 [66], Liss 2018 [67], Mayer-Davis 2004 [69], Pi-Sunyer 2007 [70], Rock 2014 [30], Redmon 2010 [71], Rubin 2014 [78], Wadden 2014 [73], Williamson 2009 [74], Wing 2013 [75] och Uusitupa 1992 [72] (Bilaga 4). Sex studier i tolv publikationer bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias [30, 65, 66, 68–75, 78]. En studie bedömdes ha låg risk för bias [67]. Måttlig risk för bias bedömdes baserat på brister avseende beskrivning av randomisering i fyra publikationer, bristande blindning i tio publikationer, högt bortfall i tre publikationer, brister vid mätning av utfallet i fyra publikationer och rapporterings bias (Tabell 8.3) i två publikationer. Samtliga utfall bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias. Totalt omfattas 6 260 individer, varav 3 207 individer fick intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet och 3 053 individer behandling som vanligt. Individerna från respektive jämförelse och studie var i medeltal 57 till 62 år gamla, hade en medelkroppsvikt på mellan 90 till 106 kg, ett medel-BMI på 31 till 37 kg/m2 och ett medel-HbA1c mellan 49 och 82 mmol/mol. Studierna var utförda i England, Danmark och Finland och fyra studier i USA. Look AHEAD-studien omfattar 7 publikationer i denna jämförelse, [66] [70] [71] [73] [74] [75] [78]. För att öka följsamheten fick deltagarna i interventionsgruppen portionskontrollerade maträtter och måltids­ersätt­ning gratis under det första året vilket kan påverka överförbarheten. Det generella upplägget var att deltagarna skulle minska vikt för att sedan behålla denna vikt. Uppföljningstiden var 6 månader, 1, 2, 4, 8 och 13,5 år (median 9,6 år). Vid uppföljningen mättes förtida död oavsett orsak, förtida död av kardiovaskulära orsaker, förtida död i hjärtinfarkt, förtida insjuknande i stroke (vid 13,5 år), livs­kvalitet (fysiskt och psykiskt), långtidssocker HbA1c, vikt, midjeomfång, diasto­liskt blod­tryck, systo­liskt blod­tryck, blodfetter och läkemedelsanvändning. BMI beräknades.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Död

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling ger ingen skillnad för förtida död oavsett orsak (HR: 0,85; 95 % KI 0,69 till 1,04), förtida död i kardiovaskulära orsaker (HR: 0,88; 95 % KI 0,61 till 1,29), förtida död i hjärtinfarkt (HR: 0,44; 95 % KI 0,15 till 1,26) eller insjuknande i stroke (HR: 1,05; 95 % KI 0,77 till 1,42) efter en mediantid på 9,4 år hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultaten gäller vid en medelvikt på 101 kg och med ett medel-HbA1c på 56 mmol/mol.

Livs­kvalitet

Det går inte att bedöma om intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling har effekt på fysisk livs­kvalitet mätt med SF-36 efter 6 månader, psykisk livs­kvalitet mätt med SF-36 efter 6 månader eller 1 år hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 8.5).

Utifrån en till två RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling ger en bättre fysisk livs­kvalitet mätt med SF-36 (MD: 2,90; 95 % KI 2,52 till 3,29 poäng) efter 12 månader, (MD: 0,93; 95 % KI 0,54 till 1,32 poäng) efter 8 år hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 101 kg och med ett medel-HbA1c på 57 mmol/mol.

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling ger ingen eller försumbar skillnad i psykisk livs­kvalitet mätt med SF-36 (MD: –0,20; 95 % KI –0,65 till 0,25 poäng) efter 8 år hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 101 kg och med ett medel-HbA1c på 57 mmol/mol.

Långtids­blodsocker (HbA1c)

Utifrån fem RCT har vi bedömt att det är troligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar HbA1c (MD –3,35; 95 % KI –5,55 till –1,15 mmol/mol) efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes (måttlig tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 97 kg och med ett medel-HbA1c på 57 mmol/mol (Tabell 8.5 och Figur 8.1).

Notera: Studien har ett imputerat SD-värde [69].

Utifrån sex RCT har vi bedömt att det är troligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar HbA1c (MD –3,94; 95 % KI –6,05 till –1,84 mmol/mol), efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (måttlig tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 100 kg och med ett medel-HbA1c på 56 mmol/mol (Tabell 8.5 och Figur 8.2).

Det går inte att bedöma om intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling påverkar HbA1c efter 24 månader eller efter en mediantid på 9,6 år hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 8.5).

Vikt

Det går inte att bedöma om intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling påverkar vikten efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 8.5 och Figur 8.3).

Utifrån sex RCT har vi bedömt att det är troligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar vikten (MD –4,12; 95 % KI –6,54 till –1,70 kg motsvarande 4,1%), efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (måttlig tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 100 kg och med ett medel-HbA1c på 56 mmol/mol (Tabell 8.5 och Figur 8.4).

Viktdata från studien av Mayer-Davis 2004 finns inte publicerade i artikeln, men i texten omnämns att gruppen som fick intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet minskade signifikant i vikt jämfört med gruppen för vanlig kost­behand­ling.

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar vikten (MD –3,7; 95 % KI –4,8 till –2,6 kg) efter 4 år hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 101 kg och med medel-HbA1c på 56 mmol/mol (Tabell 8.5).

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar vikten (MD –1,90; 95 % KI –2,99 till –0,81 kg) efter 8 år, eller (MD –2,60; 95 % KI –3,73 till –1,47 kg) efter en mediantid på 9,6 år hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller för individer med en medelvikt på 101 kg och med ett medel-HbA1c på 56 mmol/mol (Tabell 8.5).

BMI

Utifrån tre RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar BMI (MD –1,46; 95 % KI –2,62 till –0,30 kg/m2) efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller för individer vid en medelvikt på 96 kg och med ett medel-HbA1c på 55 mmol/mol (Tabell 8.5 och Figur 8.5).

Utifrån fem RCT har vi bedömt att det är troligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar BMI (MD –1,61; 95 % KI –2,24 till –0,99 kg/m²) efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (måttlig tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 97 kg och med ett medel-HbA1c på 54 mmol/mol (Tabell 8.5 och Figur 8.6).

Det går inte att bedöma om intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling påverkar BMI efter 24 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 8.5).

Midjeomfång

Utifrån två RCT har vi bedömt att det är troligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar midjeomfånget (MD –4,37; 95 % KI –6,78 till –1,95 cm) efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes (måttlig tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 96 kg och med ett medel-HbA1c på 52 mmol/mol (Tabell 8.5 och Figur 8.7).

Utifrån tre RCT har vi bedömt att det är troligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar midjeomfånget (MD –6,02; 95 % KI –10,17 till –1,88 cm), efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (måttlig tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 97 kg och med ett medel-HbA1c på 52 mmol/mol (Tabell 8.5 och Figur 8.8).

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling ger ingen eller försumbar skillnad på midjeomfånget (MD 1,00; 95 % KI –0,41 till 2,41 cm), efter en mediantid på 9,6 år hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 101 kg och med ett medel-HbA1c på 56 mmol/mol (Tabell 8.5).

Diasto­liskt blod­tryck

Det går inte att bedöma om intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling påverkar diasto­liskt blod­tryck efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 8.5 och Figur 8.9).

Utifrån fem RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling ger ingen eller försumbar skillnad i diasto­liskt blod­tryck (MD –0,98; 95 % KI –2,11 till 0,15 mmHg), efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 100 kg och med ett medel-HbA1c på 57 mmol/mol (Tabell 8.5 och Figur 8.10).

Det går inte att bedöma om intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling påverkar diasto­liskt blod­tryck efter 24 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 8.5).

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling ger ingen eller försumbar skillnad i diasto­liskt blod­tryck (MD 0,40 95 % KI –0,24 till 1,04 mmHg) efter en mediantid på 9,6 år hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 101 kg och med ett medel-HbA1c på 56 mmol/mol (Tabell 8.5).

Systo­liskt blod­tryck

Utifrån fyra RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling ger ingen eller försumbar skillnad i systo­liskt blod­tryck (MD –1,37; 95 % KI –3,74 till 0,99 mmHg), efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 97 kg och med ett medel-HbA1c på 55 mmol/mol (Tabell 8.5 och Figur 8.11).

Det går inte att bedöma om intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling påverkar systo­liskt blod­tryck efter 12 och 24 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 8.5 och Figur 8.12).

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling ger ingen eller försumbar skillnad i systo­liskt blod­tryck (MD –1,00 95 % KI –2,41 till 0,41 mmHg) efter en mediantid på 9,6 år hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 101 kg och med ett medel-HbA1c på 56 mmol/mol (Tabell 8.5).

Blodfetter totalkolesterol

Utifrån fyra RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar totalkolesterolnivån (MD –0,18; 95 % KI –0,31 till –0,05 mmol/L), efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 97 kg och med ett medel-HbA1c på 55 mmol/mol (Tabell 8.5 och Figur 8.13).

Det går inte att bedöma om intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling påverkar totalkolesterolnivån efter 12 och 24 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 8.5 och Figur 8.14).

Blodfetter HDL-kolesterol

Utifrån fyra RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling ger ingen eller försumbar skillnad i HDL-kolesterolnivån (MD 0,01; 95 % KI –0,03 till 0,05 mmol/L), efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 97 kg och med ett medel-HbA1c på 55 mmol/mol (Tabell 8.5 och Figur 8.15).

Utifrån sex RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling leder till en ökning i HDL-kolesterolnivån (MD 0,05; 95 % KI 0,03 till 0,06 mmol/L) efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 100 kg och med ett medel-HbA1c på 56 mmol/mol (Tabell 8.5 och Figur 8.16).

Det går inte att bedöma om intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling påverkar HDL-kolesterolnivån efter 24 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 8.5).

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling ger ingen eller försumbar skillnad i HDL-kolesterolnivån (MD 0,02; 95 % KI –0,00 till 0,05 mmol/L) efter en mediantid på 9,6 år hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 101 kg och med ett medel-HbA1c på 56 mmol/mol (Tabell 8.5).

Blodfetter LDL-kolesterol

Det går inte att bedöma om intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling påverkar nivån av LDL-kolesterol efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 8.5 och Figur 8.17).

Utifrån fem RCT har vi bedömt att det är troligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling ger ingen eller försumbar skillnad i LDL-kolesterolnivån (MD 0,02; 95 % KI –0,03 till 0,06 mmol/L), efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (måttlig tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 100 kg och med ett medel-HbA1c på 56 mmol/mol (Tabell 8.5 och Figur 8.18).

Notera: Lazo 2010 och Pi-Sunyer 2007 är båda från Look AHEAD. Utfallet utan Lazo 2010 (MD 0,01; 95 % KI –0,03 till 0,06 mmol/L)

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling ger ingen eller försumbar skillnad i LDL-kolesterolnivån (MD 0,03; 95 % KI –0,03 till 0,09 mmol/L), efter en mediantid på 9,6 år hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 101 kg och med ett medel-HbA1c på 56 mmol/mol (Tabell 8.5).

Blodfetter triglycerider

Utifrån tre RCT har vi bedömt att det är troligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar nivån av triglyce­rider (MD –0,28; 95 % KI –0,45 till –0,10 mmol/L) efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 96 kg och med ett medel-HbA1c på 55 mmol/mol (Tabell 8.5 och Figur 8.19).

Utifrån fem RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar nivån av triglyce­rider (MD –0,15; 95 % KI –0,24 till –0,05 mmol/L) efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 100 kg och med ett medel-HbA1c på 57 mmol/mol (Tabell 8.5 och Figur 8.20).

Det går inte att bedöma om intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling påverkar nivån av triglyce­rider efter 24 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 8.5).

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar nivån av triglyce­rider (MD 0,02; 95 % KI –0,03 till 0,07 mmol/L) efter en mediantid på 9,6 år hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 101 kg och med ett medel-HbA1c på 56 mmol/mol (Tabell 8.5).

Läkemedel

Läkemedelsanvändning har inte tillförlitlighetsbedömts eftersom vi insåg att utfallsmåtten var mycket olika i studierna. En studie från England [65] visar på oförändrad användning av diabetes-, lipidsänkande-, och blod­tryckssänkande läkemedel efter 6 och 12 månader medan en studie från USA visade på signifikant lägre användande av diabetes-, lipidsänkande-, och blod­tryckssänkande läkemedel och lägre antal totalt förskrivna läkemedel för gruppen med intensiv behandling med lågfett­kost och fysisk aktivitet efter 12 månader [70] [71]. Detta kan beaktas i relation till förbättrade värden i HbA1c, blod­tryck och lipidnivåer för gruppen. Den lägre användningen av blod­tryckssänkande läkemedel och insulin finns kvar upp till cirka 10 år, och upp till 6 år för statiner [75]. En studie från USA visade på en signifikant högre andel som slutat använda eller minskat sin dosering för insulin, orala diabetesläkemedel och kolesterolsänkande läkemedel för gruppen med intensiv behandling med lågfett­kost och fysisk aktivitet efter 12 månader [30]. En studie från Danmark visade en signifikant högre andel som slutat använda eller minskat sin dosering för glukossänkande läkemedel och minskad användning av blod­tryckssänkande läkemedel för gruppen med intensiv behandling med lågfett­kost och fysisk aktivitet efter 12 månader [68], men ingen signifikant förändring för lipidsänkande läkemedel [68]. En studie från USA visade inte på några signifikanta skillnader i användandet av insulin, metformin, statiner och tiazolidindioner efter 12 månader [66].

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling påverkar diabetesremission och biverkningar hos individer med typ 2-diabetes.

8.1.3 Intensiv livsstils­behand­ling med högproteinkost (20 E%) och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling, typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi en randomiserad kontrollerad studie som undersökt intensiv livsstils­behand­ling med lågfett­kost jämfört med vanlig kost­behand­ling hos individer med typ 2-diabetes av Rock från 2014 [30] (Bilaga 4). Studien bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 8.3). Detta utifrån bristande blindning och bias som kan uppkomma vid mätning av utfallet. Samtliga utfall bedömdes ha måttlig risk för bias. I studien jämfördes en behandling som enligt vår definition bedömdes som intensiv med ett högt proteininnehåll (högprotein 20 E%) med vanlig kost­behand­ling. Totalt omfattades 153 individer, varav 77 individer fick intensiv livsstils­behand­ling med högproteinkost (20 E%) och 76 individer behandling som vanligt. Individerna i studien var medeltal 57 år gamla, hade en medelkroppsvikt på cirka 105 kg, ett medel-BMI på 36 kg/m² och ett medel-HbA1c cirka 56 mmol/mol. Studien utfördes i USA. Kostrådgivningen var intensiv med veckovisa möten med motiverande intervjuer och individerna skulle minska i vikt samt utföra fysisk aktivitet. Kosten var förpackad och gavs utan kostnad under perioden, vilket kan påverka överförbarheten. Uppföljningstiden var 6 och 12 månader. Vid uppföljningen mättes livs­kvalitet, långtidssocker (HbA1c), vikt, midjeomfång, blod­tryck, blodfetter och läkemedelsanvändning. BMI beräknades.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Livs­kvalitet (SF-36)

Det går inte att bedöma om intensiv livsstils­behand­ling med högproteinkost (20 E%) och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling påverkar en förändring i livs­kvalitet fysiskt och psykiskt efter 6 eller 12 månader.

Långtids­blodsocker (HbA1c)

Det går inte att bedöma om att intensiv livsstils­behand­ling med högproteinkost (20 E%) och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling leder till en förändring av HbA1c efter 6 eller 12 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 8.6).

Kroppsvikt

Utifrån en RCT har vi bedömt att intensiv livsstils­behand­ling med högproteinkost (20 E%) och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar vikten (MD –7,20; 95 % KI –12,78 till –1,62 kg) efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller för individer med en ursprunglig medelvikt på 105,5 kg och med ett medel-HbA1c på 56,6 mmol/mol [30].

Utifrån denna RCT har vi bedömt att det möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med högproteinkost (20 E%) och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar vikten (MD –5,20; 95 % KI –11,09 till 0,69 kg), efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller för individer med en ursprunglig medelvikt på 105,5 kg och med ett medel-HbA1c på 56,6 mmol/mol [30].

BMI

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med högproteinkost (20 E%) och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar BMI (MD –3,10; 95 % KI –4,61 till –1,59 kg/m²), efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller för individer med en ursprunglig medelvikt på 105,5 kg och med ett medel-HbA1c på 56,6 mmol/mol [30].

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med högproteinkost (20 E%) och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar BMI (MD –2,40; 95 % KI –4,01 till –0,79 kg/m²), efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller för individer med en ursprunglig medelvikt på 105,5 kg och med ett medel-HbA1c på 56,6 mmol/mol [30].

Midjeomfång

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med högproteinkost (20 E%) och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar midjeomfånget (MD –5,90; 95 % KI –10,08 till –1,72 cm), efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller för individer med en ursprunglig medelvikt på 105,5 kg och med ett medel-HbA1c på 56,6 mmol/mol [30].

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med högproteinkost (20 E%) och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar midjeomfånget (–4,80; 95 % KI –9,18 till –0,42 cm), efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller för individer med en ursprunglig medelvikt på 105,5 kg och med ett medel-HbA1c på 56,6 mmol/mol [30].

Blod­tryck Diasto­liskt och Systoliskt

Det går inte att bedöma om att intensiv livsstils­behand­ling med högproteinkost (20 E%) och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling leder till en förändring av systo­liskt eller diasto­liskt blod­tryck efter 6 eller 12 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 8.6).

Blodfetter Total-, HDL-, LDL-kolesterol och triglycerider

Det går inte att bedöma om att intensiv livsstils­behand­ling med högproteinkost (20 E%) och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kost­behand­ling leder till en förändring av Total-, HDL-, LDL-kolesterol och triglyce­rider efter 6 eller 12 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 8.6).

Läkemedel

Det går inte att bedöma läkemedelsutfallet då det endast finns en studie, med få deltagare.

8.1.4 Intensiv livsstils­behand­ling med energi­reducerad kost jämfört med vanlig kost­behand­ling, typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi en randomiserad kontrollerad studie som undersökt intensiv livsstils­behand­ling med energi­reducerad kost jämfört med vanlig kost­behand­ling hos individer med typ 2-diabetes författad av Ruggenenti 2017 [76] (Bilaga 4). Studien bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 8.3). Måttlig risk för bias bedömdes i studien utifrån bristande blindning och bias som kan uppkomma vid mätning av utfallet. Samtliga utfall bedömdes ha måttlig risk för bias. I studien ingick en behandling som enligt vår definition bedömts som intensiv och energi­reducerad jämfört med vanlig kost­behand­ling. Totalt omfattas 74 individer, varav 36 individer fick intensiv livsstils­behand­ling med energi­reducerad kost och 38 individer vanlig kost­behand­ling. Individerna var från respektive jämförelse och studie var i medeltal 60 år gamla, hade en medelkroppsvikt på mellan 97 och 83 kg, ett medel-BMI på 30 kg/m² och ett medel-HbA1c mellan 51 och 48 mmol/mol. Studien var utförd i Italien. Kostrådgivningen ansågs vara intensiv med mål att minska energiintaget med 25 procent från energibehov för viktstabilitet. Uppföljningstiden var 6 månader. Vid uppföljningen mättes långtidssocker HbA1c, vikt, midjeomfång, blod­tryck, blodfetter och läkemedelsanvändning. BMI beräknades.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Långtids­blodsocker (HbA1c), vikt, BMI, midjeomfång, blod­tryck och blodfetter

Det går inte att bedöma om intensiv livsstils­behand­ling med energi­reducerad kost jämfört med vanlig kost­behand­ling påverkar lågtidsblodsocker (HbA1c), vikt, BMI, midjeomfång, blod­tryck och blodfetter efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 8.7).

Läkemedel

Det går inte att bedöma läkemedelsutfallet då det endast finns en studie, med få deltagare.

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om intensiv livsstils­behand­ling med energi­reducerad kost jämfört med vanlig kost­behand­ling påverkar dödlighet, livs­kvalitet diabetesremission och biverkningar hos individer med typ 2-diabetes.

8.1.5 Intensiv livsstils­behand­ling med ketogen kost jämfört med vanlig kost­behand­ling, typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi en randomiserad kontrollerad studie som undersökt intensiv livsstils­behand­ling med ketogen kost jämfört med vanlig kost­behand­ling hos individer med typ 2-diabetes av Yancy från 2019 [77] (Bilaga 4). Studien bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 8.5). Detta bedömdes utifrån bristande blindning och bias som kan uppkomma vid mätning av utfallet. Samtliga utfall bedömdes ha måttlig risk för bias. I studien jämfördes en behandling som enligt vår definition bedömdes som intensiv och ketogen, med vanlig kost­behand­ling. Totalt omfattades 263 individer, varav 127 individer fick intensiv livsstils­behand­ling med ketogen kost och 136 individer behandling som vanligt. Individerna i studien var i medeltal 60 år gamla, hade en medelkroppsvikt på mellan 107 till 109 kg, ett medel-BMI på 35 till 36 kg/m² och ett medel-HbA1c mellan 75 och 77 mmol/mol. Studien var utförd i USA. Kostrådgivningen ansåg vara intensiv med besök varannan vecka och med fokus på viktminskning. Uppföljningstiden var 32 och 48 veckor. Vid uppföljningen mättes långtids­blodsocker (HbA1c), vikt, och läkemedelsanvändning.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Långtids­blodsocker (HbA1c)

Det går inte att bedöma om intensiv livsstils­behand­ling med ketogen kost jämfört med vanlig kost­behand­ling påverkar långtids­blodsocker (HbA1c) efter 32 och 48 veckor hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 8.8).

Vikt

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med ketogen kost jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar vikten (MD –6,2; 95 % KI –7,6 till –4,9 kg), efter 32 veckor hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 108 kg och med ett medel-HbA1c på 76 mmol/mol.

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att intensiv livsstils­behand­ling med ketogen kost jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar vikten (MD –3,70; 95 % KI –5,50 till –1,90 kg), efter 48 veckor hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 108 kg och med ett medel-HbA1c på 76 mmol/mol.

Läkemedel och biverkningar (Andel allvarliga hypoglykemihändelser)

Det går inte att bedöma läkemedelsutfallet då det bara finns en studie, med få deltagare.

Övriga utfall

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om intensiv livsstils­behand­ling med ketogen kost jämfört med vanlig kost­behand­ling påverkar dödlighet, livs­kvalitet, BMI, midjeomfång, blod­tryck, blodfetter och diabetesremission hos individer med typ 2-diabetes.

8.2 Inter­mittent eller konti­nuerlig energi­intags­restrik­tion

8.2.1 Inter­mittent energi­intags­restrik­tion jämfört med konti­nuerlig energi­intags­restrik­tion, typ 2-diabetes

Totalt inkluderades en randomiserad kontrollerad studie som i två publikationer jämfört inter­mittent och konti­nuerlig energi­intags­restrik­tion för individer med typ 2-diabetes av Carter 2018 [79] och Carter 2019 [80]. Båda publikationerna bedömdes ha övergripande måttlig risk för bias med brister i domänerna avvikelser från planerade interventioner samt bortfall [80]. Studierna beskrivs mer detaljerat i tabellform (Bilaga 4).

Totalt ingick 137 individer varav 70 fick Inter­mittent energi­intags­restrik­tion. Deltagarna var i medeltal 61 år, hade en medelkroppsvikt på 100 och 102 kg, hade ett medel-BMI på mellan 35 och 37 kg/m² och ett medel-HbA1c på 55 till 58 mmol/mol. Studien utfördes i Australien. I ena studiearmen reducerades energiintaget inter­mittent två dagar per vecka med 2 100 till 2 500 kJ/dag (500 till 600 kcal/dag), övriga dagar följde deltagarna sin vanliga diet. Andra studiearmen reducerade kontinuerligt energiintaget till 5 000 till 6 300 kJ/dag (1 200 till 1 500 kcal/dag). Interventionen gavs under 12 månader.

Inkluderade uppföljningstider är 12 månader [79] och 24 månader [80]. Vid dessa tidpunkter mättes utfallen långtids­blodsocker (HbA1c), vikt, BMI, blodfetter, läkemedelsanvändning samt biverkningar.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Långtids­blodsocker (HbA1c), vikt, BMI, blodfetter och biverkningar

Det går inte att bedöma effekten av inter­mittent jämfört med konti­nuerlig energi­intags­restrik­tion efter 12 respektive 24 månader hos individer med typ 2-diabetes gällande långtids­blodsocker (HbA1c), vikt, BMI, blodfetter och biverkningar. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 8.10).

Läkemedelsanvändning

Det går inte att bedöma läkandesutfallet då det endast fanns en studie med få deltagare.

Övriga utfall

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om Inter­mittent jämfört med konti­nuerlig energi­intags­restrik­tion skiljer sig i effekt på Livs­kvalitet, dödlighet, sjuklighet, diabetesremission samt Diasto­liskt eller Systo­liskt blod­tryck hos individer med typ 2-diabetes.

8.3 Viktväktarnas program

8.3.1 Viktväktarnas program jämfört med vanlig kost­behand­ling, typ 2-diabetes

Totalt inkluderades en randomiserad kontrollerad studie som jämfört viktväktarnas program med vanlig kost­behand­ling för individer med typ 2-diabetes av O'Neil från 2016 [81]. Studien bedömdes ha övergripande måttlig risk för bias med brister i domänerna randomisering, avvikelser från planerade interventioner samt bortfall. Studien beskrivs mer detaljerat i tabellform (Bilaga 4).

Totalt ingick 563 individer varav 279 deltog i viktväktarnas program. Deltagarna hade övervikt eller obesitas (genomsnittlig ålder och BMI anges ej) som i medeltal vägde mellan 104 och 106 kg och hade ett medel-HbA1c på 67 till 68 mmol/mol. Majoriteten var kvinnor. Studien utfördes vid 16 olika forskningsenheter i USA.

Deltagare i ena studiearmen fick fri tillgång till viktväktarprogrammets veckomöten och onlineverktyg samt konti­nuerlig rådgivning av dietist via telefon och epost kring hur programmet kunde anpassas till diabetesdiagnosen för att minska risken för hypoglykemi. Deltagarna i den andra studiearmen fick av dietist kostråd baserade på aktuella rekommendationer från American Diabetes Association, vilket bland annat innebar att minska energiintaget med 500 kcal per dag. Interventionen gavs under 12 månader.

Inkluderade uppföljningstider är 6 och 12 månader. Vid dessa tidpunkter mättes utfallen långtids­blodsocker (HbA1c), vikt, midjeomfång, diasto­liskt och systo­liskt blod­tryck, blodfetter samt allvarliga biverkningar inklusive hypoglykemi.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Långtids­blodsocker (HbA1c)

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att viktväktarnas program i kombination med rådgivning från dietist jämfört med vanlig kost­behand­ling sänker HbA1c (MD –6,20; 95 % KI –8,80 till –3,60 mmol/mol) efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Det är även möjligt (låg tillförlitlighet) att sänkningen kvarstår efter 12 månader (MD –4,30; 95 % KI –6,93 till –1,67 mmol/mol). Resultatet gäller vid en medelvikt på cirka 105 kg och ett medel-HbA1c på cirka 67 mmol/mol (Tabell 8.12).

Vikt

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att viktväktarnas program i kombination med rådgivning från dietist jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar kroppsvikten (MD –4,90; 95 % KI –8,19 till –1,61 kg) efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Det är även möjligt (låg tillförlitlighet) att minskningen kvarstår efter 12 månader (MD –4,80; 95 % KI –8,05 till –1,55 kg). Vid 12 månader hade 34,3 procent med viktväktarnas program och 18,1 procent med vanlig kost­behand­ling gått ned ≥5 % (p<0,001). Resultatet gäller för vid en medelvikt på cirka 105 kg och ett medel-HbA1c på cirka 67 mmol/mol (Tabell 8.12).

Midjeomfång

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att viktväktarnas program i kombination med rådgivning från dietist jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar midjeomfånget (MD –2,72; 95 % KI –5,09 till –0,35 kg) efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Det är även möjligt (låg tillförlitlighet) att minskningen kvarstår efter 12 månader (MD –2,66; 95 % KI –5,09 till –0,23 kg). Resultatet gäller vid en medelvikt på cirka 105 kg och ett medel-HbA1c på cirka 67 mmol/mol (Tabell 8.12).

Blod­tryck och blodfetter

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att viktväktarnas program i kombination med rådgivning från dietist jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar diasto­liskt blod­tryck (MD –2,00; 95 % KI –3,64 till –0,36 mmHg) efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på cirka 105 kg och ett medel-HbA1c på cirka 67 mmol/mol (Tabell 8.12).

Utifrån en RCT har vi bedömt att det är möjligt att viktväktarnas program i kombination med rådgivning från dietist jämfört med vanlig kost­behand­ling minskar systo­liskt blod­tryck (MD –4,10; 95 % KI –6,73 till –1,47 mmHg) efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på cirka 105 kg och ett medel-HbA1c på cirka 67 mmol/mol (Tabell 8.12).

Det går inte att bedöma effekten av viktväktarnas program jämfört med vanlig kost­behand­ling efter 6 månader för diasto­liskt blod­tryck och blodfetter, samt efter 12 månader för systo­liskt blod­tryck och blodfetter hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 8.12).

Biverkningar

Utfallet har inte tillförlitlighetbedömts då det endast fanns en studie med enstaka händelse relaterad till hypoglykemi.

Övriga utfall

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om viktväktarnas program i kombination med rådgivning från dietist jämfört med vanlig kost­behand­ling skiljer sig gällande effekt på livs­kvalitet, dödlighet, sjuklighet, diabetesremission eller BMI hos individer med typ 2-diabetes.

8.4 Kolhydraträkning

Totalt inkluderades fyra randomiserade kontrollerade studier som undersökt kolhydraträkning: Amiel 2002 [82], Bowen 2016 [83], Laurenzi 2011 [84] och Sterner Isaksson 2021 [85].

Samtliga inkluderade studier bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias. Studierna delades upp på två undergrupper utifrån typ av metoder som jämförs och beskrivs nedan per undergrupp och mer detaljerat i Bilaga 4. Även de sammanvägda resultaten redovisas per undergrupp.

• 8.4.1 Kolhydraträkning jämfört med tallriksmodell, typ 2-diabetes [83]
• 8.4.2 Avancerad kolhydraträkning jämfört med att uppskatta insulindos genom uppskattning, typ 1-diabetes [82] [84] [85]

8.4.1 Kolhydraträkning jämfört med tallriksmodell, typ 2-diabetes

Totalt inkluderades en randomiserad kontrollerad studie som jämfört kolhydraträkning med tallriksmodellen för individer med typ 2-diabetes av Bowen från 2016 [83]. Studien bedömdes ha övergripande måttlig risk för bias med brister i domänerna avvikelser från planerade interventioner, bortfall och mätning av utfall (Tabell 8.13). Studien beskrivs mer detaljerat i tabellform (Bilaga 4).

I de studiearmar vi bedömde som relevanta för denna utvärdering ingick 100 individer varav hälften använde kolhydraträkning och hälften en modifierad tallriksmodell. Deltagarna hade en medianålder mellan 54 och 55 år, en medianvikt på 99 till 102 kg, ett median-BMI på 34 kg/m² och ett median-HbA1c på 67 till 68 mmol/mol. Studien utfördes i USA.

Deltagare i ena studiearmen fick vid tre tillfällen utbildning av dietist i att beräkna mängd (gram) kolhydrater i maten och anpassa intaget till individuella mål. Deltagarna i den andra studiearmen fick vid tre tillfällen utbildning av dietist i tallriksmodellen, modifierad till att överensstämma med rekommendationer från American Diabetes Association. Interventionen gavs under 3 månader.

Inkluderade uppföljningstid är 6 månader. Vid denna tidpunkt mättes utfallen långtids­blodsocker (HbA1c) och vikt.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Långtids­blodsocker (HbA1c) och vikt

Det går inte att bedöma effekten av kolhydraträkning jämfört med tallriksmodellen efter 6 månader gällande HbA1c och vikt hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 8.14).

Övriga utfall

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om kolhydraträkning jämfört med tallriksmodellen skiljer sig gällande effekt på Livs­kvalitet, dödlighet, sjuklighet, diabetesremission, midjeomfång, BMI, blod­tryck, blodfetter, läkemedelsanvändning eller biverkningar hos individer med typ 2-diabetes.

8.4.2 Avancerad kolhydraträkning jämfört med att uppskatta insulindos genom uppskattning, typ 1-diabetes

I analysen inkluderades totalt tre randomiserade kontrollerade studier som undersökte effekten av avancerad kolhydraträkning för individer med typ 1-diabetes jämfört med att uppskatta insulindos genom erfarenhet utav Amiel 2002 [82], Laurenzi 2011 [84] och Sterner Isaksson 2021 [85]. Studierna beskrivs mer detaljerat i tabellform (Bilaga 4). Utfallen i studierna bedömdes ha måttlig risk för bias med brister i domänerna randomisering [82] [85] avvikelser från planerade interventioner [85] [84], mätning av utfallet [84] och rapportering [85] [84] (Tabell 8.13).

I de tre analyserade studierna ingick totalt 305 individer, varav 150 använde avancerad kolhydraträkning och 155 uppskattade insulindos genom erfarenhet. Deltagarna var i medeltal 40 och 49 år gamla, vägde i medeltal 77 till 80 kg (viktdata saknas från en studie [84]), hade ett medel-BMI på 24 till 26 kg/m² (BMI-data saknas från en studie [84]) och ett medel-HbA1c på 63 till 79 mmol/mol. Studierna genomfördes i England, Sverige och Italien.

Gruppträning i avancerad kolhydraträkning gavs i en studie av diabetessjuksköterska eller dietist under fem dagar [82] och i en annan studie av diabetessjuksköterska under tio tillfällen [85]. I den tredje studien gavs träningen i kolhydraträkning individuellt vid fyra till fem tillfällen av dietist och diabetolog [84].

Inkluderade uppföljningstider från studierna är 6 och 12 månader. Utfall som mättes vid dessa uppföljningstillfällen inkluderar livs­kvalitet, långtids­blodsocker (HbA1c), kroppsvikt, BMI, midjeomfång, systo­liskt och diasto­liskt blod­tryck, blodfetter, läkemedelsanvändning och biverkningar (hypoglykemihändelser).

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Livs­kvalitet, långtids­blodsocker (HbA1c), kroppsvikt, BMI, midjeomfång, blod­tryck, blodfetter, och biverkningar (hypoglykemihändelser)

Det går inte att bedöma effekten av avancerad kolhydraträkning jämfört med att uppskatta insulindos genom uppskattning efter 6 eller 12 månader för livs­kvalitet, HbA1c, kroppsvikt, BMI, midjeomfång, blod­tryck, blodfetter, och biverkningar (hypoglykemihändelser) hos individer med typ 1-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 8.15). Notera att utfallen för medelvärdesskillnaden inte beräknats då data var angiven som median och IQR. Standardavvikelsen har skattats utifrån bas­linje värdet.

Läkemedel (insulindos)

Det går inte att bedöma läkemedelsutfallet då det endast fanns en studie, med få deltagare.

Övriga utfall

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om avancerad kolhydraträkning jämfört med att uppskatta insulindos genom erfarenhet skiljer sig gällande effekt på dödlighet eller sjuklighet hos individer med typ 1-diabetes.

8.5 Energi­reducerad kost plus måltidsersättning

8.5.1 Energi­reducerad kost plus måltids­ersätt­ning jämfört med energi­reducerad kost, typ 2-diabetes

Totalt inkluderades en randomiserad kontrollerad studie som undersökt energi­reducerad kost plus måltids­ersätt­ning jämfört med energi­reducerad kost hos individer med typ 2-diabetes av Shirai från 2013 [86]. Studien bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias på grund av bristande beskrivning av randomiseringen, blindning, mätning av utfallet och rapportering [86] (Tabell 8.16). Totalt ingick 240 individer varav 120 fick råd om energi­reducerad kost och fick en portion måltids­ersätt­ning per dag och 120 fick råd om enbart energi­reducerad kost. Den energireducerade kosten bestod för kontrollgruppen av råd om traditionell japansk mat fördelad på tre måltider per dag. För interventionsgruppen fördelades den traditionella japanska maten på två måltider och en måltid ersattes av en förpaketerad måltids­ersätt­ning på 240 kcal. Individerna från respektive studiearm var i medeltal 51 och 52 år gamla, hade en medelkroppsvikt på mellan 79 till 80 kg, ett medel-BMI på 30 till 31 kg/m² och ett medel-HbA1c på 64 mmol/mol.

Studien utfördes i Japan. Uppföljningstiden var 6 månader och vid denna tidpunkt mättes utfallen långtidsblodsocker, vikt, systo­liskt blod­tryck, blodfetter (HDL-, LDL-kolesterol och triglycerider) och diabetesmedicinering.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Långtids­blodsocker (HbA1c), vikt, systo­liskt blod­tryck, blodfetter (HDL-, LDL-kolesterol och triglycerider)

Det går inte att bedöma om energi­reducerad kost plus måltidsersättning, jämfört med endast energi­reducerad kost, förändrar långtids­blodsocker (HbA1c), vikten, systo­liskt blod­tryck, nivån av blodfetter (HDL-, LDL-kolesterol och triglycerider) efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 8.17).

Läkemedel

Det går inte att bedöma läkemedelsutfallet då det endast fanns en studie, med få deltagare.

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om energi­reducerad kost plus måltids­ersätt­ning jämfört med endast energi­reducerad kost påverkar dödlighet, livs­kvalitet, BMI, midjeomfång, diasto­liskt blod­tryck, totalkolesterol och biverkningar hos individer med typ 2-diabetes.

8.6 Lågenergipulver (VLED)

8.6.1 Kraftigt minskat enegriintag med VLED jämfört med lågfett­kost , typ 2-diabetes

Totalt inkluderades tre randomiserade kontrollerade studier, i fyra publikationer, som undersökt kraftig minskat energiintag med hjälp av lågenergipulver (VLED) jämfört med lågfett­kost hos individer med typ 2-diabetes av Brown 2020 [87], Lean 2018 [5], Lean 2019 [88] och Taheri 2020 [89]. Studierna bedömdes ha övergripande måttlig risk för bias på grund av bristande randomiseringsförfarande (randomiserade på center) [5] [88], blindning och mätning av utfallet [87] [5] [88] [89] och i en studie utifrån bortfall och rapportering [89] (Tabell 8.18). Totalt ingick 535 individer varav 264 fick VLED. Utifrån 271 i kontrollgrupperna fick 45 individer råd om att äta en energi­reducerad lågfett­kost [87], och 226 individer fick råd om att följa aktuella kliniska riktlinjer för diabetes [89] [5] [88]. I en studie fick deltagarna VLED utan kostnad och det är oklart om det var så i övriga studier. Lågenergipulverkosten var begränsad till 800 till 850 kcal per dag under de 3 månaderna för att därefter ha en period med att återinföra mat på ett strukturerat sätt under 12 veckor [89] [87], eller 2 till 8 veckor [5] [88]. Individerna var från respektive jämförelse och studie median/medeltal 53 och 77 år gamla, hade en medelkroppsvikt på mellan 99 och 104 kg, ett BMI mellan 34 till 37 kg/m² och ett HbA1c mellan 53 och 79 mmol/mol. Två studier utfördes i Storbritannien [87] [5] [88] och en studie i Qatar [89].

Uppföljningstiden var 12 månader [87] [89] [5] och 24 månader [88]. Utfallen som mättes var livs­kvalitet, långtidsblodsocker, vikt, BMI, midjeomfång, blod­tryck, blodfetter, diabetesmedicinering och diabetesremission.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Livs­kvalitet (EQ–5D)

Utifrån tre RCT har vi bedömt att det är troligt att kraftig energiintagsreduktion med hjälp av lågenergipulver (VLED) jämfört med lågfett­kost ökar livs­kvaliteten mätt med EQ–5D (MD 5,16; 95 % KI 2,33 till 7,99 EQ–5D poäng) efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (måttlig tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en ursprunglig medelvikt på 101 kg och med ett medel-HbA1c på 60 mmol/mol (Tabell 8.19 och Figur 8.21).

Diabetesremission

Utifrån två RCT har vi bedömt att det är möjligt att kraftig energiintagsreduktion med hjälp av lågenergipulver (VLED) jämfört med lågfett­kost ökar diabetesremission (OR 15,05; 95 % KI 8,06 till 28,09) efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en ursprunglig medelvikt på 100 kg och med ett medel-HbA1c på 57 mmol/mol och när en diabetesdiagnos sattes 6 år eller tidigare [5] eller 3 år eller tidigare [89]. Definitionen för diabetesremission var ett HbA1c på mindre än 48 mmol/mol (Tabell 8.19 och Figur 8.22).

Långtids­blodsocker (HbA1c)

Utifrån tre RCT har vi bedömt att det är troligt att kraftig energiintagsreduktion med hjälp av lågenergipulver (VLED) jämfört med lågfett­kost sänker HbA1c (MD –7,85; 95 % KI –9,63 till –5,78 mmol/mol) efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (måttlig tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en ursprunglig medelvikt på 101 kg och med ett medel-HbA1c på 60 mmol/mol (Tabell 8.19 och Figur 8.23).

Utifrån tre RCT har vi bedömt att det är möjligt att kraftig energiintagsreduktion med hjälp av lågenergipulver (VLED) jämfört med lågfett­kost sänker HbA1c (MD –4,20; 95 % KI –7,64 till –0,76 mmol/mol) efter 24 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en ursprunglig medelvikt på 100 kg och med ett medel-HbA1c på 59 mmol/mol (Tabell 8.19).

Vikt

Utifrån tre RCT har vi bedömt att det är troligt att kraftig energiintagsreduktion med hjälp av lågenergipulver (VLED) jämfört med lågfett­kost minskar vikten (MD –5,47; 95 % KI –7,07 till –3,86 kg) efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (måttlig tillförlitlighet). Resultatet gäller för individer med en ursprunglig medelvikt på 101 kg och med ett medel-HbA1c på 60 mmol/mol (Tabell 8.19 och Figur 8.24).

Midjeomfång

Utifrån två RCT har vi bedömt att det är möjligt att kraftig energiintagsreduktion med hjälp av lågenergipulver (VLED) jämfört med lågfett­kost minskar midjeomfånget (MD –5,79; 95 % KI –7,91 till –3,67 cm) efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en ursprunglig medelvikt på 100 kg och med ett medel-HbA1c på 57 mmol/mol (Tabell 8.19 och Figur 8.25).

Vikt, BMI, blod­tryck, total-, HDL-, LDL-kolesterol och triglycerider, diabetesremission och livs­kvalitet

Det går inte att bedöma om kraftig energiintagsreduktion med hjälp av lågenergipulver (VLED) jämfört med lågfett­kost förändrar BMI, blod­trycket, blodfetter (total-, LDL-kolesterol och triglycerider) efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes samt och andelen som går i diabetesremission, livs­kvalitet, vikt och systo­liskt blod­tryck och blodfetter efter 24 månader. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 8.19).

Läkemedel

Det går inte att bedöma läkemedelsutfallet då utfallen ansågs mycket olika i studierna. Antalet förskrivna orala diabetesläkemedel och antalet blod­tryckssänkande läkemedel gick signifikant ner (en studie) [5], insulindosen gick signifikant ner (en studie) [87] och antalet diabetes- och blod­tryckssänkande läkemedel gick signifikant ner (en studie) [89].

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om kraftig energiintagsreduktion med hjälp av lågenergipulver (VLED) jämfört med lågfett­kost påverkar dödlighet och biverkningar hos individer med typ 2-diabetes.

9. Resultat – Livsmedel, näringsämnen och drycker

Sammanfattning av resultaten

Totalt inkluderades tre randomiserade kontrollerade studier och 20 pro­spek­tiva kohort­studier som handlar om livsmedel, näringsämnen och drycker (Tabell 9.1 och 9.2).

 

9.1 Mejeriprodukter

9.1 Hög konsumtion av mejeriprodukter jämfört med lägre, typ 2-diabetes

Totalt inkluderades en randomiserad kontrollerad studie som undersökt konsumtion av mejeriprodukter för individer med typ 2-diabetes av Mitri från 2020 [90]. Studien bedömdes ha övergripande måttlig risk för bias med brister i domänerna randomisering, avvikelser från planerade interventioner, bortfall samt mätning av utfall. Studien hade tre armar i vilka deltagarna i den ena armen blev tilldelade en högfettskost med ökat intag av mejeriprodukter medan deltagarna i de två andra armarna tilldelades antingen en lågfettskost med ökat intag av mejeriprodukter eller sin vanliga kost utan förändring. I analysen ingår högfettskost med ökat intag av mejeriprodukter jämfört med vanlig kost utan förändring. Totalt ingick 75 individer i dessa två armar varav 37 tilldelades högfettskost med ökat intag av mejeriprodukter. Dessa deltagare var i medeltal 58 år, vägde mellan 91 och 97 kg och hade ett BMI mellan 32 och 33 kg/m2. Uppföljningstiden var 6 månader och utfall som mättes var långtidsblodsocker, vikt, BMI, midjeomfång, blodtryck samt blodfetter. Studien utfördes i USA.

Sammanvägda resultat och bedöm­ning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, BMI, midjeomfång, blodtryck och blodfetter

Det går inte att bedöma om högfettskost med större inslag av mejeriprodukter jämfört med oförändrad kost förändrar HbA1c, vikt, BMI, midjeomfång, blodtryck och blodfetter efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 9.4).

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om högfettskost med större inslag av mejeriprodukter jämfört med oförändrad kost påverkar dödlighet, förändrat antal individer med hypoglykemi, diabetesremission, påverkar livskvaliteten och läkemedelsanvändning, hos individer med typ 2-diabetes.

9.2 Nötter och jordnötter

Totalt inkluderades en randomiserad kontrollerad studie, av Wien från 2014 [91] och tre pro­spek­tiva kohort­studier som undersökt konsumtion av nötter av Li 2009 [92], Liu 2019 [93] och Sluik 2014 [94]. Samtliga publika­tioner bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias. Den randomiserad kontrollerad studien bedöms ha måttlig risk för bias på grund av bristande blindning och de tre pro­spek­tiva kohort­studierna i huvudsak på grund av kvarvarande för­växlings­faktorer (Tabell 9.5).

Avsnittet delades in i två delar

• 9.2.1 Jordnötter jämfört med oförändrat intag, typ 2-diabetes [91].
• 9.2.2 Nötter, typ 1- och 2-diabetes [92] [93] [94].

 

9.2.1 Jordnötter jämfört med inget intag, typ 2-diabetes

Beskrivning av ingående studier

Totalt inkluderades en randomiserad kontrollerad studie som undersökt intag av jordnötter jämfört med inget intag av jordnötter för individer med typ 2-diabetes av Wien från 2014 [91]. Studien bedömdes ha övergripande måttlig risk för bias med brister i domänerna randomisering och avvikelser från planerade inter­ven­tioner (Tabell 9.5). Alla deltagare i studien tilldelades en kost enligt ADA:s riktlinjer. I interventionsgruppen anpassades kosten så att ungefär 20 procent av energiintaget kom från jordnötter, samtidigt som intag av andra nötter undveks. Totalt ingick 60 individer varav 30 åt en jordnötskost. Deltagarna var i medeltal 59 och 64 år, hade en medel-kroppsvikt mellan 86 och 90 kg och ett medel-BMI på 31 till 33 kg/m². Uppföljningstiden var 6 månader och inkluderade utfall var vikt, BMI, midjeomfång samt blodfetter.

Resone­rande samman­vägning av resultat och bedöm­ning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Vikt, BMI, midjeomfång och blodfetter

Det går inte att bedöma om ett större inslag av jordnötter förändrar vikt, BMI, midjeomfång och blodfetter efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 9.7).

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om större inslag av jordnötter påverkar dödlighet, förändrat antal individer med hypoglykemi, diabetesremission, livskvaliteten och läkemedelsanvändning, hos individer med typ 2-diabetes.

9.2.2 Nötter, typ 1- och 2-diabetes

Totalt inkluderades tre pro­spek­tiva kohort­studier av Li 2009 [92], Liu 2019 [93] och Sluik 2014 [94] som undersökt intag av nötter för individer med typ 1- och typ 2-diabetes. Samtliga studier bedömdes ha övergripande måttlig risk för bias i huvudsak på grund av kvarvarande för­växlings­faktorer [92], Liu 2019 [93], Sluik 2014 [94] samt brister i klassificering och förändring av exponering [94] (Tabell 9.6). En studie undersökte individer med både typ 1- och typ 2-diabetes [94] medan två studier enbart studerade individer med typ 2-diabetes [92] [93]. I studierna undersöktes intag av nötter mätt antingen som intag av nötter eller jordnötssmör i kategorier av portioner per månad [92] [93] eller som ett gradvis ökat intag av nötter och fröer med en ökning på 10 gram [94].

Totalt ingick 28 910 individer. Individerna var i medeltal ca 30 och 57 år gamla och hade ett medel-BMI på ca 29 till 30 kg/m². Studierna utfördes i USA [92] [93] och i tio europeiska länder [94]. Uppföljningstiden var i medeltal 10 till 34 år och inkluderade utfallen dödlighet (oavsett orsak [93] [94], hjärt-kärl­sjukdom [93] eller cancer [93] och sjuklighet (all hjärt-kärl­sjukdom eller hjärtinfarkt) [92] [93].

Resone­rande samman­vägning av resultat och bedöm­ning av tillförlitlighet per utfall

Död oavsett orsak

Utifrån två pro­spek­tiva kohort­studier har vi bedömt att det är möjligt att större inslag av nötter har ett samband med lägre risk för tidig död oavsett orsak för individer med typ 1- och typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som låg på grund av risk för bias (Tabell 9.8).

All hjärt-kärl­sjukdom (dödlig eller inte dödlig infarkt, stroke, koronarkärlskirurgi och plastik)

Utifrån två pro­spek­tiva kohort­studier har vi bedömt att det är möjligt att ett större inslag av nötter har ett samband med lägre risk för hjärt-kärl­sjukdom (dödlig eller inte dödlig infarkt, stroke, koronarkärlskirurgi och plastik) för individer med typ 1- och typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som låg på grund av risk för bias (Tabell 9.8).

Död i hjärt-kärl­sjukdom och insjuknande i hjärtinfarkt

Det går inte att bedöma om ett större inslag av nötter jämfört med ett lägre intag påverkar dödlighet i hjärt-kärl­sjukdom och insjuknande i hjärtinfarkt för individer med typ 1 och typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 9.8).

9.3 Fisk

9.3.1 Fisk, typ 1- och typ 2-diabetes

Totalt inkluderades tre pro­spek­tiva kohort­studier som undersökt konsumtion av fisk för individer med typ 1- och typ 2-diabetes av Hu 2003 [95], Sluik 2014 [94] och Wallin 2018 [96]. Alla tre studierna bedömde ha övergripande måttlig risk för bias med brister i domänerna för­växlings­faktorer (confounding), klassificering och förändring av exponering [96], [94] samt rapportering [96] (Tabell 9.9). Fiskkonsumtion mättes antingen som antal intag per vecka [95] [96] eller som ett gradvis ökat intag med en ökning på 10 gram [94]. Studierna omfattade individer med både typ 1- [94] och typ 2-diabetes [95] [96] [94] och i en studie ingick enbart kvinnor [95]. Totalt ingick 13 712 individer vilka var i medeltal 57 och 65 år och hade ett medel-BMI på 28 till 29 kg/m². Uppföljningstiden var i genomsnitt mellan 10 och 16 år. Studierna utfördes i USA, Sverige och i tio länder i Europa.

Resone­rande samman­vägning av resultat och bedöm­ning av tillförlitlighet per utfall

Dödlighet oavsett orsak, dödlighet i kranskärlssjukdom, insjuknande i stroke eller hjärtinfarkt

Det går inte att bedöma om ett större inslag av fisk påverkar dödlighet oavsett orsak för kranskärlssjukdom, insjuknande i stroke eller hjärtinfarkt för individer med typ 1- och typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias, precision och heterogenitet (Tabell 9.10).

9.4 Ägg

9.4.1 Ägg, typ 1- och typ 2-diabetes

Totalt inkluderades tre pro­spek­tiva kohort­studier som undersökt konsumtion av ägg för individer med typ 1- och typ 2-diabetes av Trichopoulou 2006 [97], Sluik 2014 [94] och Diez-Espino 2017 [98]. Alla studierna bedömdes ha övergripande måttlig risk för bias med brister i domänerna för­växlings­faktorer (confounding) [97] [94] [98], klassificering och förändring av exponering [94] samt mätning och analys av utfall [97] (Tabell 9.11). Totalt ingick 9906 individer. Individerna var i medeltal 57 och 67 år gamla och hade ett medel-BMI på 29 till 30 kg/m². Studierna utfördes i tio europeiska länder. I studierna undersöktes intag av ägg mätt antingen som intag i olika mängdkategorier [98] eller som ett gradvis ökat intag med en ökning på 10 gram [97] [94]. Uppföljningstiden var i medeltal cirka 5 till 10 år och inkluderade utfall är dödlighet oavsett orsak [97] [94] och sjuklighet (all hjärt-kärl­sjukdom) [98].

Resone­rande samman­vägning av resultat och bedöm­ning av tillförlitlighet per utfall

Död oavsett orsak, all hjärt-kärl­sjukdom (dödlig eller inte dödlig)

Det går inte att bedöma om större inslag av äggpåverkar död oavsett orsak all hjärt-kärl­sjukdom hos individer med typ 1- eller typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias, bristande precision och heterogenitet (Tabell 9.12).

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar övrig dödlighet och morbiditet.

9.5 Baljväxter

9.5.1 Baljväxter, typ 1- och typ 2-diabetes

Totalt inkluderades två pro­spek­tiva kohort­studier Sluik 2014 [94] och Nöthlings 2008 [99], som undersökt konsumtion av baljväxter. Båda studierna bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 9.11). Sammanlagt inkluderades 16 833 deltagare från de två studierna. En av studierna inkluderade både typ 1 och typ 2-diabetes [99] medan den andra enbart inkluderade deltagare med typ 2-diabetes [94]. Medelåldern i de två studierna sträckte sig mellan 57 och 58 år och deltagarnas medel-BMI var cirka 28,8 till 28,9 kg per m². Båda studierna inkluderade deltagare från flera europeiska länder.

Resone­rande samman­vägning av resultat och bedöm­ning av tillförlitlighet per utfall

Död oavsett orsak

Utifrån två pro­spek­tiva kohort­studier har vi bedömt att det är troligt att ett större inslag av baljväxter har ett samband med lägre dödlighet hos individer med typ 1 och typ 2-diabetes, (måttlig tillförlitlighet). Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som måttlig på grund av risk för bias (Tabell 9.14).

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar övrig dödlighet och morbiditet.

9.6 Fibrer

9.6.1 Fibrer, typ 1- och typ 2-diabetes

Sammanlagt inkluderades tre pro­spek­tiva kohort­studier av He 2010 [100], Burger 2012 [101] och Schoenaker 2012 [102] som undersökt en hög konsumtion av fibrer jämfört med en längre konsumtion. Samtliga studier bedömdes ha måttlig risk för bias på grund av kvarvarande för­växlings­faktorer (Tabell 9.15). Två av studierna inkluderade deltagare från flera europeiska länder medan den tredje genomfördes i USA. Studien från USA [100] inkluderade enbart kvinnor med typ 2-diabetes (7 822 deltagare) och deltagarna delades upp i grupper/kvartiler utifrån deras fiberkonsumtion vid baslinjemätningen. Åldern i medeltal var mellan 46 till 49 år i de olika kvartilerna och deras genomsnittliga BMI låg mellan 28,5 och 30,3 kg/m². Den första av de två europeiska multinationella observationsstudierna (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition, EPIC) inkluderade deltagare med typ 2-diabetes (6 192 deltagare) vilka följdes i åtta år. Åldern hos deltagarna var medeltal 57,4 år och deras BMI låg i genomsnitt på 28,8 kg/m² [101]. Den andra multinationella observationsstudien (EURODIAB Prospective Complications Study) inkluderade enbart deltagare med typ 1-diabetes (3 250 deltagare) vilka följdes i genomsnitt 7,4 år. Åldern hos deltagarna var 31 år och deras genomsnittliga BMI låg på 23,5 kg/m² [102]. Fiberkonsumtion vid baslinje mättes antingen via ett semi-kvantitativt matfrekvensformulär [100] [101] eller 3-dagars kostregistrering [102].

Resone­rande samman­vägning av resultat och bedöm­ning av tillförlitlighet per utfall

Död oavsett orsak

Utifrån tre pro­spek­tiva kohort­studier har vi bedömt att det är troligt att ett större inslag av fibrer har ett samband med lägre risk för tidig död för personer med typ 1 och typ 2-diabetes (måttlig tillförlitlighet). Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som måttlig på grund av risk för bias (Tabell 9.16).

Död i hjärt-kärlsjukdom

Det går inte att bedöma om ett större inslag av fibrer påverkar dödligheten i hjärt-kärl­sjukdom hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias, heterogenitet och bristande precision (Tabell 9.16). För dödlighet i hjärt-kärl­sjukdomar inkluderades ingen studie som undersökt typ 1 diabetes.

All hjärt-kärl­sjukdom (dödlig eller inte dödlig infarkt, stroke, koronarkärlskirurgi och plastik)

Det går inte att bedöma om ett större inslag av fibrer påverkar insjuknande i hjärt-kärl­sjukdom hos individer med typ 1 diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 9.16). Ingen studie inkluderades som undersökt typ 2-diabetes.

9.7 Frukt

9.7.1 Frukt, typ 1- och typ 2-diabetes

Totalt inkluderades två pro­spek­tiva kohort­studier, Sluik 2014 [94] och Nöthlings 2008 [99], som undersökt konsumtion av frukt. Båda studierna bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias på grund av för­växlings­faktorer (Tabell 9.17). Sammanlagt inkluderades 16 833 deltagare från de två studierna. Nöthlings inkluderade både typ 1 och typ 2-diabetes [99] medan Sluik enbart inkluderade deltagare med typ 2-diabetes [94]. Åldern i de två studierna var i medeltal mellan 57 och 58 år och deltagarnas medel-BMI var cirka 28,8 till 28,9 kg m². Båda studierna inkluderade deltagare från flera europeiska länder.

Resone­rande samman­vägning av resultat och bedöm­ning av tillförlitlighet per utfall

Död oavsett orsak

Det går inte att bedöma om ett större inslag av frukt påverkar dödligheten hos individer med typ 1- eller typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 9.18).

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar övrig dödlighet och morbiditet.

9.8 Salt

9.8.1 Salt, typ-1 och typ 2-diabetes

Totalt inkluderades en prospektiv kohort­studie av Horikawa från 2014 [103] som undersökt saltkonsumtion och studien bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias.

Studien bedömdes ha måttlig risk för bias i huvudsak på grund av kvarvarande för­växlings­faktorer (Tabell 9.19). Studien inkluderade 1 588 personer som var i medeltal mellan 40 och 70 år och som hade typ 2-diabetes. Deltagarna delades upp i fyra grupper (kvartiler) utifrån rapporterad saltkonsumtion vid baslinjemätningen. Genomsnittligt BMI sträckte sig mellan 22,8 till 23,1 kg/m² i de fyra grupperna och medelåldern var cirka 58 år till 59 år. Studien genomfördes i Japan och deltagarna följdes i under 5 år.

Resone­rande samman­vägning av resultat och bedöm­ning av tillförlitlighet per utfall

Död oavsett orsak, insjuknande i hjärt-kärl­sjukdom samt insjuknande i diabetisk njurskada

Det går inte att bedöma om större saltkonsumtion jämfört med lägre saltkonsumtion efter 5 år påverkar dödligheten, insjuknande i hjärt-kärl­sjukdom samt insjuknande i diabetisk njurskada hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 9.20).

9.9 Fetter

Totalt inkluderades sju pro­spek­tiva kohort­studier som undersökt fetter, Campmans-Kuijpers 2016 [104], Jiao 2019 [105], Lindberg 2013 [106], Schoenaker 2012 [102], Sluik 2014 [94], Tanasescu 2004 [107] och Trichopoulou 2006 [97]. Samtliga studier bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias av kvarstående för­växlings­faktorer (Tabell 9.21).

Studierna delades upp på tolv undergrupper utifrån typ av fettsyra som undersökts. De ingående studierna beskrivs under varje delavsnitt och mer detaljerat i Bilaga 4. Analyser av data redovisas för varje undergrupp.

9.9.1 Total mängd fett (alla fettyper), typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi två pro­spek­tiva kohort­studier, pro­spek­tiva kohort­studier, som undersökt det totala intaget av fett hos individer med typ 2-diabetes av Campmans-Kuijpers 2016 [104] och Tanasescu 2004 [107]. Studierna bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 9.21). Måttlig risk för bias bedömdes i huvudsak utifrån för­växlings­faktorer som kan kvarstå i studierna.

Samtliga utfall bedömdes ha måttlig risk för bias. Totalt omfattas 11 826 individer. Individerna från studierna var medeltal 48 till 57 år och hade en ett medel-BMI från 28 till 29 kg/m². En studie var utförd i flera europeiska länder och en var utförd i USA. Uppföljningstiden varierade från 9 år till 16 år. Studien utvärderades förtida död oavsett orsak, förtida död i hjärt-kärl­sjukdom och insjuknande i kranskärlssjukdom [104] [107].

Resone­rande samman­vägning av resultat och bedöm­ning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Död oavsett orsak, död i hjärt-kärl­sjukdom och insjuknande i hjärt-kärl­sjukdom

Det går inte att bedöma om ett större inslag av total fett mängd påverkar en förändring i förtida död oavsett orsak, förtida död i hjärt-kärl­sjukdom eller förändrat insjuknande i hjärt-kärl­sjukdom hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 9.22).

9.9.2 Animaliskt fettintag, typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi en prospektiv kohort­studie, som undersökt intaget av animaliskt fett hos individer med typ 2-diabetes av Tanasescu från 2004 [107]. Studien bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 9.21). Måttlig risk för bias bedömdes i huvudsak utifrån för­växlings­faktorer som kan kvarstå i studien. Samtliga utfall bedömdes ha måttlig risk för bias. Totalt omfattas 5 674 individer. Individerna från studierna var 48 år och hade en ett BMI på från 28 kg/m². Studien var utförd i USA. Uppföljningstiden upp till 16 år. Studien utvärderades insjuknande i kranskärlssjukdom [107].

Resone­rande samman­vägning av resultat och bedöm­ning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Insjuknande i hjärt-kärl­sjukdom

Det går inte att bedöma om ett större inslag av animaliskt fett påverkar en förändring antalet individer som insjuknande i hjärt-kärl­sjukdom hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 9.23).

9.9.3 Vegetabiliskt fett, typ 1- och typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi två pro­spek­tiva kohort­studier som undersökt intaget av vegetabiliskt fett hos individer med typ 1- och typ 2-diabetes av Sluik 2014 [94] och Tanasescu 2004 [107]. Studierna bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 9.21). Måttlig risk för bias bedömdes i huvudsak utifrån för­växlings­faktorer som kan kvarstå i studien. Samtliga utfall bedömdes ha måttlig risk för bias. Totalt omfattas 12 058 individer. Individerna från studierna var i medeltal 48 till 57 år och hade en ett medel-BMI på från 28 till 29 kg/m². En studie var utförd i fler europeiska länder och en studie i USA. Uppföljningstiden upp till 10 till 16 år. Studierna utvärderade död oavsett orsak och insjuknande i kranskärlssjukdom [94] [107].

Resone­rande samman­vägning av resultat och bedöm­ning av tillförlitlighet per utfall

Död oavsett orsak och insjuknande i hjärt-kärl­sjukdom

Det går inte att bedöma om ett större inslag av vegetabiliskt fett förändrar antalet individer som dör i hjärt-kärl­sjukdom oavsett orsak, eller insjuknar i hjärt-kärl­sjukdom hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 9.24).

9.9.4 Mättat fett, typ 1- och typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi fyra pro­spek­tiva kohort­studier, som undersökt intaget av mättat fett hos individer med typ 1- och typ 2-diabetes av Campmans-Kuijpers 2016 [104], Jiao [105], Schoenaker 2012 [102] och Trichopoulou 2006 [97]. Studierna bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 9.21). Samtliga utfall bedömdes ha måttlig risk för bias. Detta bedömdes i huvudsak utifrån för­växlings­faktorer som kan kvarstå i studien. Totalt omfattas 27 831 individer. Individerna från studierna var medeltal från 31 till ca 70 år och hade en ett medel-BMI på från 23 till 29 kg/m². Två studier var utförda i fler europeiska länder och två studier i USA. Uppföljningstiden upp till 5 till 9 år. Studierna utvärderade förtida död oavsett orsak, förtida död i hjärt-kärl­sjukdom, förtida död i cancer, och förändrat insjuknande och död i hjärt-kärl­sjukdom [97] [104] [105] [102].

Resone­rande samman­vägning av resultat och bedöm­ning av tillförlitlighet per utfall

Död oavsett orsak, död i cancer och insjuknande och död i hjärt-kärl­sjukdom

Det går inte att bedöma om ett större inslag av mättat fett påverkar en förändring antalet individer som dör oavsett orsak, dör i cancer eller insjuknar eller dör i hjärt-kärl­sjukdom hos individer med typ 1- och typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 9.25).

Död i hjärt-kärl­sjukdom

Utifrån tre pro­spek­tiva kohort­studier har vi bedömt att det är möjligt att större inslag av mättat fett har ett samband med en ökning i antalet individer som dör i förtid i hjärt-kärl­sjukdom hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som låg på grund av risk för bias (Tabell 9.25).

9.9.5 Fleromättat fett, typ 1- och typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi fem pro­spek­tiva kohort­studier som undersökt intaget av fleromättat fett hos individer med typ 1- och typ 2-diabetes av Campmans-Kuijpers 2016 [104], Jiao 2019 [105], Sluik 2014 [94], Tanasescu 2004 [107] och Trichopoulou 2006 [97]. Studierna bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 9.21). Måttlig risk för bias bedömdes i huvudsak utifrån för­växlings­faktorer som kan kvarstå i studien. Samtliga utfall bedömdes ha måttlig risk för bias. Totalt omfattas 30 487 individer. Individerna från studierna var från 31 till runt 70 år och hade en ett BMI på från 23 till 29 kg/m². Två studier var utförda i fler europeiska länder och tre i USA. Uppföljningstiden upp till 5 till 16 år. Studierna utvärderade död oavsett orsak, död i hjärt-kärl­sjukdom, död i cancer, och insjuknande i hjärt-kärl­sjukdom [97] [104] [94] [105] [107].

Resone­rande samman­vägning av resultat och bedöm­ning av tillförlitlighet per utfall

Död oavsett orsak, död i hjärt-kärl­sjukdom eller död i cancer och insjuknande i hjärt-kärl­sjukdom

Det går inte att bedöma om intaget av fleromättat fett påverkar individer som dör oavsett orsak, dör i cancer, dör i hjärt-kärl­sjukdom eller insjuknar i hjärt-kärl­sjukdom hos individer med typ 1- och typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias, heterogenitet och bristande precision (Tabell 9.26).

9.9.6 Enkel­omättat fett, typ 1- och typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi fem pro­spek­tiva kohort­studier, som undersökt intaget av enkel­omättat fett hos individer med typ 1- och typ 2-diabetes av Campmans-Kuijpers 2016 [104], Jiao 2019 [105], Sluik 2014 [94], Tanasescu 2004 [107] och Trichopoulou 2006 [97]. Studierna bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 9.21). Måttlig risk för bias bedömdes i huvudsak från för­växlings­faktorer som kan kvarstå i studien. Samtliga utfall bedömdes ha måttlig risk för bias. Totalt omfattas 30 487 individer. Individerna från studierna var i medeltal 31 till ca 70 år och hade en ett medel-BMI på från 23 till 29 kg/m². Två studier var utförda i fler europeiska länder och tre i USA. Uppföljningstiden upp till 5 till 16 år. Studierna utvärderade förtida död oavsett orsak, förtida död i hjärt-kärl­sjukdom, förtida död i cancer, och förändrat insjuknande i hjärt-kärl­sjukdom [97] [104] [94] [105] [107].

Resone­rande samman­vägning av resultat och bedöm­ning av tillförlitlighet per utfall

Död oavsett orsak

Utifrån fyra pro­spek­tiva kohort­studier har vi bedömt att det är möjligt att större inslag av enkel­omättat fett har ett samband med en minskning i antalet individer som dör i förtid i oavsett orsak vid typ 1- och typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som låg på grund av risk för bias (Tabell 9.27 och Figur 9.2).

Död i hjärt-kärl­sjukdom eller död i cancer och insjuknande i hjärt-kärl­sjukdom

Det går inte att bedöma om ett större inslag av enkel­omättat fett påverkar antalet individer som dör i cancer, dör i hjärt-kärl­sjukdom eller insjuknar i hjärt-kärl­sjukdom hos individer med typ 1- och typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 9.27).

9.9.7 Transfetter, typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi två pro­spek­tiva kohort­studier, som undersökt intaget av transfetter hos individer med typ 2-diabetes Jiao 2019 [105] och Tanasescu 2004 [107]. Studierna bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 9.21). Måttlig risk för bias bedömdes i huvudsak utifrån för­växlings­faktorer som kan kvarstå i studien. Samtliga utfall bedömdes ha måttlig risk för bias. Totalt omfattas 16 938 individer.

Individerna från studierna var i medeltal 48 till runt 70 år och hade en ett medel-BMI på från 28 till 29 kg/m². Båda studier var utförda i USA. Uppföljningstiden var upp till 16 år. Studierna utvärderade förtida död oavsett orsak, förtida död i hjärt- och kärlsjukdom, förtida död i cancer, och insjuknande i hjärt-kärl­sjukdom [105] [107].

Resone­rande samman­vägning av resultat och bedöm­ning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Död i oavsett orsak, död i hjärt-kärl­sjukdom eller död i cancer och insjuknande i hjärt-kärl­sjukdom

Det går inte att bedöma om större inslag av transfetter påverkar antalet individer som dör i förtid oavsett orsak, dör i hjärt-kärl­sjukdom, dör i cancer, eller insjuknar i hjärt-kärl­sjukdom hos individer typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 9.28).

9.9.8 Omega-3-fett från fisk och skaldjur, typ 2-diabetes

Totalt identifierades en prospektiv kohort­studie som undersökt intaget av marint omega-3-fett hos individer med typ 2-diabetes av Jiao från 2019 [105]. Studien bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 9.21). Måttlig risk för bias bedömdes i huvudsak utifrån för­växlings­faktorer som kan kvarstå i studien. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias. Totalt omfattas 11 264 individer. Individerna från studierna var i medeltal 70 år och hade en ett medel-BMI på 29 kg/m². Studien var utförd i USA. Uppföljningstiden var oklar. Studierna utvärderade förtida död oavsett orsak, förtida död i hjärt-kärl­sjukdom och förtida död i cancer [105].

Resone­rande samman­vägning av resultat och bedöm­ning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Död i oavsett orsak, död i hjärt-kärl­sjukdom eller död i cancer

Det går inte att bedöma om ett större inslag av marint omega-3-fett påverkar en förändring antalet individer som dör i förtid oavsett orsak, dör i hjärt-kärl­sjukdom, dör i cancer, eller insjuknar i hjärt-kärl­sjukdom hos individer typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 9.29).

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar insjuknande i hjärt-kärl­sjukdom

9.9.9 Omega 3-fett eikosapentaensyra (EPA), dokosahexaensyra (DHA), PLN3 (EPA och DHA), typ 2-diabetes

Totalt identifierades en prospektiv kohort­studie som undersökt intaget av omega-3-fettsyrorna EPA och DHA hos individer med nydiagnostiserad typ 2-diabetes av Lindberg från 2013 [106]. Studien bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 9.21). Måttlig risk för bias bedömdes i huvudsak utifrån för­växlings­faktorer som kan kvarstå i studien. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias. Totalt omfattas 323 individer. Individerna från studierna var i medeltal 68 år och hade en ett medel-BMI på 29 kg/m². Studien var utförd i Norge. Uppföljningstiden var upp till 10 år. Studierna utvärderade död oavsett orsak [106].

Resone­rande samman­vägning av resultat och bedöm­ning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Död i oavsett orsak

Det går inte att bedöma om ett större inslag av EPA och DHA omega-3-fett påverkar en förändring antalet individer som dör oavsett orsak hos individer typ 2-diabetes.

Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 9.30).

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar förtida död i hjärt-kärl­sjukdom eller förtida död i cancer eller förändrat insjuknande i hjärt-kärl­sjukdom.

9.9.10 Kolesterol, typ 2-diabetes

Totalt inkluderades en prospektiv kohort­studie som undersökt intag av kolesterol för individer med typ 2-diabetes av Tanasescu från 2004 [107]. Studien bedömdes ha övergripande måttlig risk för bias med brister i domänen för­växlings­faktorer (Tabell 9.21). I studien ingick 574 kvinnor med typ 2-diabetes som följdes under 16 år. Åldern var i medeltal ungefär 48 år och individerna hade ett medel-BMI på ungefär 28 kg/m². Intag av flera typer av fett registrerades kontinuerligt och deltagarna delades in i fem delar beroende på intagsmängd. Studien utfördes i USA.

Sammanvägda resultat och bedöm­ning av tillförlitlighet per utfall

Insjuknande i hjärt-kärl­sjukdom

Det går inte att bedöma om ett större inslag av kolesterol jämfört med ett lägre intag påverkar insjuknande i hjärt-kärl­sjukdom för kvinnor med typ 2-diabetes.

Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 9.31).

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar förtida död i hjärt-kärl­sjukdom eller förtida död i cancer eller förändrat insjuknande i hjärt-kärl­sjukdom.

9.10 Drycker

Totalt inkluderades en randomiserad kontrollerad studie av Madjd från 2017 [108] och fem pro­spek­tiva kohort­studier som undersökt drycker av Bidel 2006 [109], Komorita 2020 [110], Sluik 2014 [94], Zhang 2009 män [111] och Zhang 2009 kvinnor [112]. Samtliga studier bedömdes övergripande bedömdes ha måttlig risk för bias. RCT-studien bedömdes måttlig risk för bias utifrån hantering vid blindning, mätning och analys (Tabell 9.32). För de pro­spek­tiva kohort­studierna var den främsta orsaken till bedömningen måttlig kvarstående för­växlings­faktorer (Tabell 9.33).

Studierna delades upp på fyra undergrupper utifrån typ av dryck som undersökts. De ingående studierna beskrivs under varje grupp och mer detaljerat i Bilaga 4. Analyser av data redovisas var för sig men också på en övergripande nivå för alla studier som jämfört någon typ av dryck.

• 9.10.1 Vatten jämfört med drycker med sötningsmedel, typ 2-diabetes [108].
• 9.10.2 Kaffe, typ 2-diabetes [109] [111] [112] [94] [110].
• 9.10.3 Te, typ 2-diabetes [109].
• 9.10.4 Grönt te, typ 2-diabetes [110].

9.10.1 Vatten jämfört med drycker med sötningsmedel, typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi en randomiserad kontrollerad studie som undersökt att dricka vatten jämfört med att dricka drycker som innehåller sötningsmedel hos individer med typ 2-diabetes av Madjd från 2017 [108] (Bilaga 4). Studien bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 9.32). Måttlig risk för bias bedömdes i studien på grund av bristande blindning.

Samtliga utfall bedömdes ha måttlig risk för bias. Totalt omfattas 81 individer, varav 41 individer fick vatten och 40 individer drycker med sötningsmedel. Individerna i studien två armar var 35 år, vägde i medeltal 84 kg, hade ett medel-BMI på 33 kg/m² och ett medel-HbA1c på 53 mmol/mol. Studien utfördes i Iran. Uppföljningstiden var 6 månader. Vid uppföljningen mättes vikt, midjeomfång, diastoliskt blodtryck, systoliskt blodtryck, HbA1c, blodfetter och livskvalitet. BMI beräknades.

Sammanvägda resultat och bedöm­ning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, BMI, midjeomfång och blodfetter

Det går inte att bedöma om vatten jämfört med drycker med sötningsmedel påverkar en förändring av långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, BMI och blodfetter efter 6 hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 9.34).

Läkemedel

Det går inte att bedöma läkemedelsutfallet då det endast var en studie med få deltagare.

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om vatten jämfört med drycker med sötningsmedel påverkar dödlighet, morbiditet, livskvalitet, blodtryck, diabetesremission och biverkningar hos individer med typ 2-diabetes.

9.10.2 Kaffe, typ 1- och typ 2-diabetes

Beskrivning av ingående studier om kaffe

Totalt inkluderades fem pro­spek­tiva kohort­studier, som undersökt kaffedrickande hos individer med typ 2-diabetes av Bidel 2006 [109], Komorita 2020 [110], Sluik 2014 [94], Zhang 2009 män [111] och Zhang 2009 kvinnor [112] (Bilaga 4).

Studierna bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 9.33). Måttlig risk för bias bedömdes baserat på kvarstående för­växlings­faktorer eftersom grupperna inte randomiserats. Totalt ingick 21 864 individer. Individerna från studierna var i medeltal 48 till 69 år gamla och hade medel-BMI från 23 till 30 kg/m². En studie var utförd i flera europeiska länder, en var utförd i Finland en var utförd i Japan och två i USA. I studierna undersöktes olika nivåer av intag av kaffe. Uppföljningstiden varierade från 5 år till 20 år. Studien utvärderades förtida död oavsett orsak, förtida död i hjärt-kärl­sjukdom, förtida död i kranskärlssjukdom, förtida död i stroke, förändrat insjuknande i kranskärlssjukdom, förändrat insjuknande i stroke [109] [111] män [112] kvinnor [94] [110]. En studie omfattade både typ 1-diabetes och typ 2-diabetes [94].

Resone­rande samman­vägning av resultat och bedöm­ning av tillförlitlighet

Död oavsett orsak

Utifrån fem pro­spek­tiva kohort­studier har vi bedömt att det är troligt att det finns ett samband med att större konsumtion av kaffe leder till en lägre risk för tidig död oavsett orsak (måttlig tillförlitlighet)

Död i hjärt-kärl­sjukdom

Utifrån två pro­spek­tiva kohort­studier har vi bedömt att det är möjligt att det finns ett samband med att ett större konsumtion av kaffe leder till en lägre risk för tidig död i hjärt-kärl­sjukdom (låg tillförlitlighet)

Död i kranskärlssjukdom

Utifrån två pro­spek­tiva kohort­studier har vi bedömt att det är troligt att det finns ett samband med att ett större konsumtion av kaffe leder till en lägre risk för tidig död i kranskärlssjukdom (måttlig tillförlitlighet)

Död i stroke, insjuknande i kranskärlssjukdom, insjuknande i stroke

Det går inte att bedöma om ett större intag av kaffe påverkar förtida död i stroke, förändrat insjuknande i kranskärlssjukdom och förändrat insjuknande i stroke hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 9.35).

9.10.3 Te, typ 2-diabetes

Beskrivning av ingående studier om te

Totalt inkluderades en prospektiv kohort­studie som undersökt tekonsumtion hos individer med typ 2-diabetes av Bidel från 2006 [109] (Bilaga 4). Studien bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 9.33). Måttlig risk för bias bedömdes baserat på kvarstående för­växlings­faktorer eftersom grupperna inte randomiserats. Totalt ingick 3837 individer. Individerna var 48 år gamla och hade en ett BMI på 30 kg/m². Studien var utförd i Finland. I studien undersöktes ett ökat intag av te. Uppföljningstiden var ca 20 år. Studien utvärderades förtida död oavsett orsak, förtida död i hjärt-kärl­sjukdom, förtida död i kranskärlssjukdom, förtida död i stroke [109].

Resone­rande samman­vägning av resultat och bedöm­ning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Död oavsett orsak, död i hjärt-kärl­sjukdom, död i koronarsjukdom och död i stroke

Det går inte att bedöma ett större inslag av te påverkar förtida dör oavsett orsak, förtida död i hjärt-kärl­sjukdom, förtida död i koronarsjukdom och förtida död i stroke hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 9.36).

9.10.4 Grönt te, typ 2-diabetes

Totalt inkluderades en prospektiv kohort­studie som undersökt större grön tekonsumtion hos individer med typ 2-diabetes av Komorita från 2020 [110] (Bilaga 4). Studien bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 9.33). Måttlig risk för bias bedömdes baserat på kvarstående för­växlings­faktorer eftersom grupperna inte randomiserats. Totalt ingick 607 individer. Individerna var i medeltal 65 år gamla och hade en ett medel-BMI på 24 kg/m². Studien var utförd i Japan. I studien undersöktes ett ökat intag av grönt te. Uppföljningstiden var ca 5 år. Studien utvärderades förtida död oavsett orsak, förtida död i hjärt-kärl­sjukdom [110].

Resone­rande samman­vägning av resultat och bedöm­ning av tillförlitlighet

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Död oavsett orsak, död i hjärt-kärl­sjukdom

Det går inte att bedöma om större inslag av grönt te påverkar förtida död oavsett orsak, förtida död i hjärt-kärl­sjukdom, förtida död i koronarsjukdom och förtida död i stroke hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 9.37).

10. Hälsoekonomiska aspekter

Sammanfattning av resultaten

Hälsoekonomiska aspekter av mat vid diabetes belystes i denna rapport genom en översikt av publicerade kostnadseffektivitetsanalyser på området, beräkningar av vad det kostar att följa ett urval av de koster som utvärderades i projektet samt en modellbaserad analys av långsiktiga hälsoutfall förknippade med en av kostbehandlingarna.

Översikten av hälsoekonomisk litteratur identifierade två studier av kostnadseffektivitet av de aktuella interventionerna. Den ena var en kostnadseffektivitetsanalys av Intensiv livsstilsbehandling med lågfettkost och fysisk aktivitet, som i denna rapport med måttlig tillförlitlighet funnits ha gynnsamma effekter på flera sekundära utfall jämfört med vanlig kostbehandling för individer med typ 2-diabetes med en medelkroppsvikt på cirka 100 kg samt ett medel-HbA1c på cirka 60 mmol/mol. Enligt kostnadseffektivitetsanalysen var den intensiva livsstilsbehandlingen resurskrävande och ledde till små eller inga vinster i kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs), se Faktaruta 11.1. Analysen baserades på data från den amerikanska Look AHEAD-studien.

Beräkningar av kostnaden för att följa en lågfettkost, högproteinkost, lågkolhydratkost, laktovegetarisk kost, medelhavskost respektive ketogen kost visade att samtliga koster utom laktovegetarisk kost hade en högre uppskattad kostnad än Konsumentverkets normalkost. Medelhavskost och lågkolhydratkost beräknades vara de dyraste kosterna.

Den modellbaserade analysen för Intensiv livsstilsbehandling med lågfettkost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kostbehandling utgick ifrån de effekter på HbA1c, blodtryck, blodfetter och vikt som framkom i den systematiska översikten. Analysen visade att dessa effekter uppskattas ge något fler levnadsår och kvalitetsjusterade levnadsår på gruppnivå och över en livstid. De genomsnittliga något högre vinsterna i levnadsår respektive QALYs per person var dock små (cirka 0,04 vunna levnadsår och cirka 0,05 vunna QALYs över ett livstidsperspektiv enligt diskonterade beräkningar).

10.1 Resultat av granskningen av hälsoekonomisk litteratur

Totalt 1 036 artikelsammanfattningar inkluderades i sökningen efter hälsoekonomisk litteratur. Vid relevansbedömningen gallrades initialt 1 034 artikelsammanfattningar bort då de inte uppfyllde projektets urvalskriterier (Bilaga 3). De återstående två publikationerna lästes i fulltext. En exkluderades då den inte uppfyllde projektets urvalskriterier. Den återstående artikeln kvalitets- och överförbarhetsgranskades tillsammans med ytterligare två relevanta artiklar som identifierats via handsökning. En av studierna bedömdes ha låg överförbarhet och vara av låg kvalitet [113]. Detta baserades främst på avsaknad av information. Av de återstående två artiklarna bedömdes en ha hög överförbarhet till svenska förhållanden och vara av hög kvalitet avseende hälsoekonomiska aspekter [114]. Den återstående studien bedömdes ha medelhög överförbarhet till svenska förhållanden och medelhög kvalitet avseende hälsoekonomiska aspekter [115]. Båda studierna i detalj i Bilaga 4.

10.1.1 Kostnadseffektivitetsanalys baserad på DiRECT-studien

Xin studerade kostnadseffektiviteten av ett strukturerat viktminskningsprogram (Counterweight-Plus) jämfört med vanlig kostbehandling för individer med typ 2-diabetes i en brittisk primärvårdskontext [114]. Analyserna baserades på data från DiRECT-studien som även ingår i de inkluderade effektstudierna. Programmet Counterweight-Plus inleddes med att deltagarna fick en strikt lågenergipulverdiet bestående av soppor och shakes under 12 till 20 veckor. Därefter skedde en strukturerad övergång till en energireducerad kost under 2 till 8 veckor följt av ett långsiktigt program med bibehållen viktnedgång som målsättning.

I studien beräknades kostnadseffektiviteten av programmet dels över ett två-årsperspektiv baserat på data som samlats in under de två år den kliniska prövningen pågick, dels med hjälp av en modellanalys där effektdata från DiRECT-studien extrapolerades till ett livstidsperspektiv. Vid beräkningarna baserade på 2-årsdata användes diabetesremission som effektmått medan den långsiktiga analysen använde kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) som effektmått. Analysen genomfördes från ett hälso- och sjukvårdsperspektiv.

Baserat på 2-årsdata från DiRECT-studien uppskattades kostnaden per diabetesremission för dietprogrammet Counterweight-Plus till 1 907 brittiska pund, vilket motsvarar cirka 25 700 SEK. I den långsiktiga analysen, när man tog hänsyn till hälso- och sjukvårdskostnader och effekter under en hel livstid, var VLED-programmet dominant jämfört med vanlig kostbehandling. Det innebär att VLED-programmet sammantaget uppskattades generera fler QALYs till en lägre kostnad än vanlig kostbehandling.

10.1.2 Kostnadseffektivitetsanalys baserad på Look AHEAD-studien

Zhang utvärderade kostnadseffektiviteten av Intensiv livsstilsbehandling med lågfettkost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kostbehandling för individer med obesitas och typ 2-diabetes [115]. Analyserna baserades på data från den randomiserade kontrollerade Look AHEAD-studien, som inkluderats i Resultat – Kostbehandlingar (Avsnitt 8.1.2).

Deltagare som randomiserades till den intensiva livsstilsinterventionen skulle under de första sex månaderna ersätta två vanliga måltider med lågenergipulver i form av soppor eller shakes samt ett mellanmål per dag med en mellanmålbar, så kallad måltidsersättning. Utöver det skulle de följa ett intensivt träningsprogram som främst skulle genomföras på egen hand. Under den första sexmånadersperioden tillhandahölls även en individuell uppföljning samt tre uppföljningar i grupp per månad. De efterföljande sex månaderna skulle deltagarna ersätta ett mål mat per dag med måltidsersättning och delta på en individuell uppföljning och två uppföljningar i grupp per månad. År 2–4 gavs behandling främst på individuell basis men inkluderade minst en uppföljning per månad i kombination med en kontakt via telefon, post eller e-post. Återstående år blev man erbjuden att erhålla månatliga individuella uppföljningar samt en uppföljning i grupp per år. Deltagare som randomiserades till kontrollgruppen erbjöds delta på tre utbildningar per år med fokus på antingen kost och nutrition eller på fysisk aktivitet och träning. Utöver det hade man möjlighet att delta på sessioner där man kunde diskutera problem relaterade till att leva med diabetes.

Tidshorisonten för analysen av kostnadseffektivitet var 9 år, vilket motsvarade uppföljningstiden för den kliniska prövningen. Analysen genomfördes från ett hälso- och sjukvårdsperspektiv och effektmåttet var QALY. Skattningar av QALY genomfördes baserat på fyra separata livskvalitetinstrument: Feeling Thermometer (FT), Health Utilities Index Mark 2 (HUI-2), HUI-3 och Short-Form 6D (SF-6D).

Skillnaderna i QALYs baserade på livskvalitetsvikter mätta med HUI-2 och HUI-3 var inte statistiskt signifikanta mellan interventions- och kontrollgruppen och någon kostnad per QALY presenterades därför inte för dessa alternativ. Skillnaderna i QALYs baserade på livskvalitetsvikter mätta med FT och SF-6D var däremot statistiskt signifikanta (0,15 (95% KI 0,10; 0,21) vunna QALYS baserade på FT och 0,07 (95% KI 0,02; 0,12) vunna QALY baserade på SF-6D). Kostnaden per QALY baserat på livskvalitetsvikter mätta med SF-6D uppskattades till USD 96 458, vilket motsvarar cirka 1 miljon kronor per QALY. Kostnaden per QALY baserat på livskvalitetsvikter mätta med FT uppskattades till USD 43 169, vilket motsvarar cirka 450 000 kronor per QALY.

Sammantaget drog författarna slutsatsen att livsstilsinterventionen som genomfördes i Look AHEAD-studien troligtvis inte är kostnadseffektiv jämfört med vanlig kostbehandling, främst beroende på att interventionen var mycket resurskrävande men också för att interventionen endast ledde till små eller inga vinster i QALY. Deltagarna i interventionsgruppen hade bättre överlevnad jämfört med deltagare i kontrollgruppen men den skillnaden var inte statistiskt signifikant.

10.2 Resultat av kostnadsberäkningar för intag av olika koster

I Tabell 10.1 redovisas resultatet av beräkningarna av kostnaden för intag av lågfettkost, högproteinkost, måttlig lågkolhydratkost, laktovegetarisk kost, medelhavskost samt ketogen kost. Syftet med dessa kostnadsuppskattningar var att undersöka eventuella kostnadsskillnader för den enskilde individen beroende på vilken kost man väljer att följa.

Högst kostnad med ungefär 100 kr per dag hade medelhavskost, följd av lågkolhydratkost med 99 kr per dag. Lägst kostnad hade laktovegetarisk kost med 63 kronor per dag.

I tabellen redovisas också dagskostnaden för ett genomsnittligt matintag enligt Konsumentverkets normalkostmatsedel. Vid justering till 2 000 kcal per dag var kostnaden för ett mattintag enligt Konsumentverkets normalkostmatsedel 71 kronor. Samtliga särskilda koster utom laktovegetarisk kost hade en högre uppskattad kostnad än Konsumentverkets normalkost. Kostnaden för den laktovegetariska kosten var jämförbar med kostnaden för Konsumentverkets normalkost. På årsbasis var kostnaden för intag av övriga särskilda koster mellan cirka 4 000 och 11 000 kronor högre än normalkosten.

10.3 Resultat av modellbaserad analys

En detaljerad redogörelse av resultatet av den modellbaserade analysen finns i Bilaga 8. I korthet var utgångspunkten för den modellbaserade analysen av långsiktiga hälsoutfall de behandlingseffekter för intensiv livsstilsbehandling med lågfettkost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kostbehandling som framkom i den effektutvärdering som genomförts i projektet. De effekter som användes i modellanalysen summeras i tabellen nedan. Effekter med mycket låg evidensgrad användes överlag inte i modellanalysen.

Tre scenarier simulerades med olika antaganden kring varaktigheten på effekterna på biomarkörerna systoliskt blodtryck, total kolesterol, HDL kolesterol, triglycerider:

• Scenario 1 (effekten kvarstår i ett år),
• Scenario 2 (effekten kvarstår i 4 år),
• Scenario 3 (effekten kvarstår i 8 år).

Simuleringarna utfördes med riskekvationer baserade på både NDR och UKPDS för makrovaskulära händelser. Levnadsår och QALYs diskonterades med 3 procent diskonteringsränta.

Tabell 10.3 och 10.4 visar sammanfattande resultat från simuleringarna i form av antal vunna levnadsår och kvalitetsjusterade levnadsår per 10 000 personer efter 40 år. Det är brukligt att modellera med så lång tidshorisont för att fånga hela skillnaden i hälsoutfall mellan grupperna. Resultaten av modellanalysen kan tolkas som skattningar av de långsiktiga hälsovinster som följer av förbättringar av HbA1c, blodtryck, blodfetter och BMI motsvarande vad som redovisas i Tabell 10.2 ovan. Eftersom sänkning i BMI gav en relativt stor direkt effekt på livskvaliteten så redovisas resultaten både med och utan direkta livskvaliteteffekter från BMI.

 

Totalt uppskattade modellen att interventionen skulle ge 406 till 513 vunna levnadsår per 10 000 personer vid simulering med riskekvationer baserade på NDR och 468 till 548 vunna levnadsår per 10 000 personer vid simulering med riskekvationer baserade på UKPDS för de tre scenarierna. Vinsten i QALY var större, särskilt om man räknar med den direkta effekten som kom från sänkt BMI, 1 129 till 1 201 vunna QALY per 10 000 personer vid simulering med NDR och 1 156 till 1 209 vunna QALY per 10 000 personer vid simulering med UKPDS.

Simulering med riskekvationer baserade på UKPDS gav något större hälsovinster än simulering med riskekvationer baserade på NDR, främst på grund av en högre överlevnad i båda behandlingsarmarna vid simuleringen med UKPDS. Simulering med NDR gav dock något större hälsovinster kopplade till undvikna makrovaskulära händelser jämfört med simulering med UKPDS.

För att ge perspektiv på hälsovinsterna kan de räknas om till vunna levnadsår respektive vunna QALY per genomsnittlig person, genom att dividera med 10 000. I fallet ovan ser vi då ungefär 0,04 vunna levnadsår och 0,05 vunna kvalitetsjusterade levnadsår i scenario 1 över ett livstidsperspektiv och med en diskontering på 3 procent.  

11. Etiska aspekter

Syftet med denna rapport är att utvärdera långsiktiga effekter, risker och hälsoekonomiska aspekter av val av mat och kostbehandling hos individer med typ 1-, typ 2- och graviditetsdiabetes samt att diskutera etiska aspekter som uppkommer vid rekommendationer om mat. Sammantaget visar resultaten att intensiv livsstilsbehandling troligen har större effekt än vanlig kostbehandling gällande långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, BMI och midjeomfång samt att intag av medelhavskost troligen är relaterat till lägre total dödlighet och död i hjärt-kärlsjukdom. Exempel på enskilda livsmedel som stärker bilden av medelhavskostens effekter är att intag av baljväxter, fibrer, nötter samt ökat intag av enkelomättat fett och minskat intag av mättat fett, kan vara relaterat till lägre dödlighet.

Det här avsnittet bygger på projektgruppens egna reflektioner kring etiska aspekter som aktualiseras vid kostrådgivning och utifrån utvärderingens resultat. SBU:s vägledning för etiska aspekter på insatser inom hälso- och sjukvården har använts som stöd i arbetet och avsnittet är strukturerat efter vägledningens olika delar [4].

Sammanfattningsvis ser vi följande etiska aspekter som viktiga att beakta:

• Egenvårdsansvaret kopplat till efterlevnad av kostråd kan innebära en utmaning för personer med diabetes som har psykisk eller intellektuell funktionsnedsättning, svag socioekonomi eller bristande språkkunskaper och kan innebära ojämlika möjligheter att tillgodogöra sig insatsen.
• Intensiv livsstilsbehandling med mycket stöd samt den dyrare medelhavskosten har troligen mer gynnsamma effekter, vilket har etiska implikationer kopplat till risk för negativ särbehandling av personer med sämre förutsättningar att delta i sådan behandling, eller betala för kosten. Det är viktigt att överväga ett jämlikhets- och rättviseperspektiv så att personer med diabetes erbjuds likvärdig behandling.
• Att göra gott genom att erbjuda evidensbaserade generella kostråd och samtidigt respektera individens autonomi och integritet kan innebära ett etiskt dilemma för behandlare, både i relation till patienten och till dennes närstående.

11.1 Utgångspunkter inför identifieringen av etiska aspekter

Varaktigheten, svårighetsgraden och risken för komplikationer varierar för de tre diabetesdiagnoserna som ingår i utvärderingen och det finns även betydande variation mellan individer. Både typ 1- och typ 2-diabetes är vanligt förekommande, kroniska och allvarliga sjukdomar som kräver daglig och livslång anpassning, egenvård och behandling. Även om graviditetsdiabetes vanligtvis försvinner efter förlossningen kan behov av anpassade levnadsvanor kvarstå då cirka en femtedel av kvinnor med graviditetsdiabetes får typ 2-diabetes inom 10 år.

Behandlingen vid diabetes är mycket komplex och har stor påverkan på individens levnadsvanor. Oavsett diabetestyp är målet att med hjälp av egenvård och läkemedel normalisera blodglukos- och blodfettsnivåerna så mycket som möjligt. Egenvårdens och behandlingens grundstenar inkluderar anpassning av matvanor, daglig fysisk aktivitet och strävan efter normalvikt. Även om råden om hälsosamma matvanor vid diabetes liknar råden till den generella befolkningen skiljer sig situationen för gruppen med diabetes genom att matintaget vid ett givet tillfälle och totalt över dagen striktare behöver anpassas till graden av fysisk aktivitet och till aktuell medicinering. Dessutom innefattar behandling vid diabetes ofta intag av olika typer av läkemedel och frekventa mätningar av blodsocker. Sammantaget kan behandling och egenvård upplevas som mycket krävande för individer med diabetes och känslor av att vara annorlunda, påpassad och kontrollerad har beskrivits i vetenskaplig litteratur [116] [117].

Det vetenskapliga underlaget identifierade mer forskning inom området mat och diabetesrelaterade utfallsmått på typ 2-diabetes jämfört med typ 1- och graviditetsdiabetes. Det innebär att olika kosters effekter är mer osäkra för de två sistnämnda grupperna. Ett rimligt antagande är trots detta att hälsosam mat för individer med typ 2-diabetes också är hälsosam för individer med typ 1- och graviditetsdiabetes. Att arbeta evidensbaserat innebär att arbeta på ett medvetet och systematiskt sätt enligt bästa tillgängliga kunskap. I mötet med patienten väger behandlaren samman sin expertis och bästa tillgängliga evidens med personens situation, möjligheter och önskemål om behandling. När evidensläget är oklart ställs behandlaren inför dilemmat att inte veta vilken kost som är lämpligast ur ett hälsoperspektiv. Situationen kompliceras av att mat är ett fält där det finns starka – ibland motstridiga – övertygelser bland såväl hälso- och sjukvårdspersonal som bland allmänheten. Detta gör kostrådgivning till ett komplext område att verka inom. För professionen innebär det en balansgång mellan å ena sidan tydlighet utifrån tillgänglig evidens och å andra sidan personcentrering med lyhördhet och följsamhet inför individens egna önskemål, uppfattningar och förutsättningar.

11.2 Insatsens förenlighet med etiska värden

11.2.1 Jämlikhet och rättvisa

Behandlingen, inklusive den matvaneförändring som den enskilde patienten förväntas genomföra, lägger ett stort egenvårdsansvar på personen med diabetes. Samtidigt kan individer med diabetes känna sig ensamma i vardagens beslutssituationer och uppleva svårigheter att utgå från kostråden när de handlar, tillagar och äter mat [118]. Råden är inte alltid enkla att omsätta praktiskt – att till exempel avgöra energiinnehållet i en matportion kan vara svårt även för professionen. För personer med diabetes och samtidig psykisk eller intellektuell funktionsnedsättning, svag socioekonomi eller bristande språkkunskaper kan egenvårdsansvaret vara särskilt svårt att klara av. Detta kan leda till ojämlika möjligheter att följa kostråden.

En viktig del i samtalen med patienten är att på ett respektfullt och lyhört sätt diskutera hur patienten ser på sina möjligheter att följa de råd som föreslås. Kostnadsberäkningen av de koster som ingår i denna rapport visade att det skiljer drygt 1 100 kronor per person och månad mellan den dyraste kosten (medelhavskost) och den billigaste (laktovegetarisk kost). De koster som innehåller en större andel protein (högproteinkost och lågkolhydratkost) beräknades vara dyrare än lågfettkost som innehåller större andel kolhydratrika livsmedel. Det kan vara ett etiskt dilemma att medelhavskost som, enligt utvärderingens resultat, troligen har mer gynnsamma hälsoeffekter också är den dyraste kosten. Det kan innebära att individer med svaga ekonomiska möjligheter kan ha sämre förutsättningar att äta hälsosamt. Det kan därför vara viktigt att för en del föra specifika diskussioner om hur man kan minska kostnaderna för mat exempelvis att köpa grönsaker och frukt efter säsong, använda råvaror som är framför allt inhemskt producerade och som kan utgöra basen i den nordiska motsvarigheten på medelhavskost. Utvärderingen visade också att en intensiv livsstilsbehandling som inkluderar mycket stöd troligen ger större viktminskning än ordinarie omhändertagande. Personer med diabetes som av olika anledningar inte har möjlighet att ta del av en intensiv behandling riskerar att inte få en behandling med optimal effekt. Detta är viktigt att beakta vid individualisering av kostrådgivningen.

Idag är det vanligt att personer med diabetes rekommenderas att använda olika appar för att få översikt över sitt matintag i relation till fysisk aktivitet, vikt och läkemedelsbehandling. Även detta kan missgynna personer med intellektuell funktionsnedsättning, svag socioekonomi och svaga språkkunskaper. Till exempel kan det finnas svårigheter att använda tekniken och apparna eller att förstå rekommendationerna liksom otillräckliga ekonomiska möjligheter eller bristande kulturell anpassning av råden för att kunna följa dem. För att undvika negativ särbehandling är det viktigt att överväga ett jämlikhets- och rättviseperspektiv vid kostrådgivning till dessa grupper, så att personer med diabetes erbjuds likvärdig behandling.

11.2.2 Autonomi och integritet

Förutom att tillföra energi och näringsämnen uppfyller matlagning och måltider flera andra syften, såsom att vara ett kitt i sociala interaktioner och ett sätt att visa andra människor uppskattning och omsorg. För en del människor uppfattas maten som ointressant eller som ett nödvändigt ont för att överleva, medan maten för andra är mycket viktig och en del av den personliga identiteten eller det kulturella sammanhanget. Maten och ätandet kan också vara ett sätt att uttrycka eller kontrollera känslotillstånd – både lust och olust. Vissa har mycket goda kunskaper om matlagning och matens innehåll, andra mer ytliga. Bland personer med diabetes finns hela spektrumet. Detta ställer krav på individuell anpassning vid kostrådgivning.

Att göra gott och samtidigt respektera individens autonomi och integritet kan innebära ett etiskt dilemma för behandlare som ger kostråd. Utmaningen är att tillsammans med patienten och på ett respektfullt sätt försöka omvandla evidensbaserade kostråd till mat på tallrik utifrån individens kunskapsmässiga, kulturella och praktiska förutsättningar. Man bör alltså eftersträva att komma överens om förändrade matvanor som en del av sjukdomsbehandlingen på ett sätt som passar den enskilda personen i vardagen. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska vården bygga på respekt för patienters självbestämmande och integritet. En patient som är förmögen att fatta beslut har rätt att säga nej till en insats, även om sjukvården anser att den behövs.

Övervikt eller obesitas är vanligt vid diabetes, särskilt vid typ 2-diabetes. Det innebär att kostråd som syftar till viktminskning kan bli en del av diabetesbehandlingen för att få en mer lättbehandlad sjukdom. Viktminskningsbehandling kan vara känsligt om personen inte själv anser att vikten är ett problem. Känslor av skam och skuld kan väckas och för en del patienter kan frågor om kroppsvikten uppfattas som integritetskränkande. Ibland följer inte patienten kostråden som ges och skälen kan vara många. Även detta kan upplevas som skamfyllt i mötet med behandlaren. Det finns också studier som visar att patienter med diabetes inte alltid känner sig förstådda av till exempel läkare, diabetessköterskor eller dietister och att kostråden därför blir svåra att följa [119]. En risk är att kostråden av patienten uppfattas som moraliserande och att de ges med målet att patienten ska bli en “bättre människa” snarare än med målet att förändra matvanor till att bli en del av behandlingen [117]. Att betona att kostråden är evidensbaserade, det vill säga utgår från vetenskapliga studier, som har visat effekt kan vara viktigt för att uppnå bättre följsamhet och undvika att råden upplevs integritetskränkande.

11.2.3 Närstående

Eftersom inköp och val av mat, matlagning och måltider kan involvera flera personer i ett hushåll kan kostråd påverka familj och vänner. Om den närstående vanligtvis lagar maten kan det ibland vara klokt att involvera även denna person i rådgivningen. Detta är dock inte självklart eftersom det kan upplevas som att ett alltför stort ansvar läggs på partnern kring val av mat och matlagning. Det kan vara nödvändigt att vid vårdkontakt resonera med alla parter om detta för att skapa en gemensam bild av ansvarsfördelningen.

Kostförändringar vid diabetes brukar för enkelhetens skull rekommenderas att genomföras inom hela familjen då kostråden egentligen inte skiljer sig från rekommendationer om hälsosamma matvanor till befolkningen i stort. I många fall kan det vara fördelar för till exempel barn till personer med diabetes att lägga om vanor till att äta mer grönsaker och frukt och mindre snacks och godis, med tanke på att hälsosamma matvanor som grundläggs i barndomen lättare tas med in i vuxenlivet. Närstående kan också själva ha övervikt eller obesitas. För vuxna partner till personer med diabetes kan dock rekommendationer kring hälsosammare kost uppfattas som orättvisa och autonomi- eller integritetskränkande. Även i relation till tredje part kan alltså en möjlig motsättning finnas för behandlare som ger kostråd mellan att göra gott och respektera individens autonomi och integritet.

11.3 Strukturella och resursmässiga faktorer med etiska implikationer

11.3.1 Hälsoekonomiska överväganden

Kostnadseffektivitetsprincipen ingår som en del av den etiska plattformen vid prioritering inom hälso- och sjukvården. Den speglar att användningen av resurser för ett ändamål alltid sker på bekostnaden av ett annat, eftersom resurserna är begränsade. Utifrån ett hälsoekonomiskt perspektiv skiljer sig emellertid kostbehandlingar från insatser som finansieras av hälso- och sjukvården. Eftersom kostnaden för mat bekostas av individen medför kostbehandlingar inte att andra insatser i hälso- och sjukvården behöver väljas bort. För insatser som finansieras av hälso- och sjukvården består den så kallade alternativkostnaden av hälsovinsterna som de insatser som väljs bort skulle ha lett till. För kostbehandling består alternativkostnaden däremot av värdet för individen av annan privat konsumtion. Detta kan påverka individens incitament att följa en mer dyrbar kost.

11.3.2 Resurser och organisation

Tillgången till dietister i primärvården varierar mellan regioner i Sverige. Dietisternas Riksförbund sammanställde 2018 tillgången på dietister i primärvård och kommuner i landets 21 regioner och landsting (https://drf.nu/wp-content/uploads/2018/09/Sveriges-dietister-2018.pdf). Man fann en mycket stor variation med flest dietister i primärvården per invånarantal i storstadsregionerna. Detta riskerar leda till ojämlik tillgång till kostbehandling beroende på var i landet personer med typ 2-diabetes bor. Dietisternas roll som kunskapsförmedlare till bland andra diabetessjuksköterskor kan kanske utvecklas med hänsyn till spridning av evidensbaserad kunskap kring mat vid diabetes.

11.4 Värderingar och särintressen

All legitimerad personal inom hälso- och sjukvården ska arbeta efter bästa tillgängliga evidens och beprövad erfarenhet. Samtidigt som kunskapen om aktuell evidens avseende mat vid diabetes varierar hos personalen kan det också finnas uppfattningar om kost hos behandlande professioner, som inte nödvändigtvis är evidensbaserade. Detta medför att patienter med diabetes kan få olika kostråd från olika personer i diabetesteamet, vilket kan leda till ojämlika förutsättningar för hälsa och informerade val.

Även hos personer med diabetes kan det finnas uppfattningar om mat och olika dieters effekter vid diabetes. Resultat från enskilda studier exponeras och övertolkas i media vilket kan påverkar vilka kostråd personer med diabetes tar till sig. Uppfattningar om att viss typ av mat är viktig att äta kan också vara starkt kopplat till identitet och grupptillhörighet, trots att den kanske inte alltid är lämplig ur hälsosynpunkt. Det kan då uppstå en konflikt mellan patientens autonomi och integritet och behandlarens önskan att göra sitt jobb.

Slutligen kan det finnas särintressen av kommersiell natur med etiska implikationer. Exempelvis finns det ett stort utbud av olika viktminskningspreparat, utan vetenskapligt stöd för effekten, som saluförs. Personer med diabetes och obesitas kan genom missvisande information ledas till att köpa något som är verkningslöst eller i bästa fall ofarligt.

12. Resultatdiskussion

12.1 Resultatet i förhållande till Mat vid diabetes 2010 och Mat vid fetma

I stora drag förstärks slutsatserna i Mat vid diabetes 2010 och Mat vid fetma 2013 genom slutsatserna i denna rapport. Att äta medelhavskost och mat med hög andel fibrer (till exempel fullkorn, grönsaker, frukt) och baljväxter (ärtor och bönor) har ett samband med en lägre risk för sjukdom och/eller förtida död. Det finns även ett samband mellan större konsumtion av kaffe och en lägre risk för tidig död. Det tycks även finnas ett samband mellan att äta en större andel nötter och omättade fetter och lägre risk för sjukdom och förtida död. Det motsatta gäller för mättade fetter.

12.2 Effektmått

De primära utfallsmåtten i denna rapport var patientnära variabler såsom mortalitet, morbiditet, diabetesremission (enbart för populationen med typ 2-diabetes) och livskvalitet. Sekundära utfall inkluderade etablerade riskfaktorer som kan påverka risken för framtida sjukdom och för tidig död. Kroppsvikt, BMI och midjeomfång kan påverka framtida sjuklighet och för tidig död i olika grad. Dessa samvarierar även med långtidsblodsocker (HbA1c), blodtryck och blodfetter. Långtidsblodsocker (HbA1c) i sig är en riskfaktor för sjuklighet i små och stora kärl och kan därigenom påverka både livslängd och livskvalitet. Förhöjt blodtryck (systoliskt och diastoliskt) ökar också risken för njurskada och hjärt-kärlsjukdom.

Vissa mått på blodfetter i plasma anses ha en kausal och kumulativ koppling till risken för framtida hjärt-kärlsjukdom, däribland total- och LDL-kolesterol. Med andra ord, ju högre nivåer av dessa blodfetter och ju längre tids exponering, desto större risk. För HDL-kolesterol är sambandet omvänt och det är inte heller lika tydligt visat att olika åtgärder som påverkar HDL-kolesterolet även påverkar risken för framtida hjärt-kärlsjukdom. Vid typ 2-diabetes är det inte ovanligt att patienter har relativt normala kolesterolnivåer, men låg nivå av HDL-kolesterol och höga nivåer av triglycerider. Förhöjda triglycerider är kopplat till risk för framtida hjärt-kärlsjuklighet, men det är inte helt klarlagt om detta samband kvarstår när man tar hänsyn till alla andra riskfaktorer. Kraftigt förhöjda triglyceridvärden (>10 mmol/L) ökar risken för akut pankreatit [120].

12.3 Koster vid typ 1- och typ 2-diabetes

Prospektiva kohortstudier i denna utvärdering visar att medelhavskost kan vara relaterad till lägre förtida dödlighet. Resultatet stöds av studier med samma design på enskilda livsmedel såsom fibrer, baljväxter och nötter. Likaledes stöds resultaten av att personer som åt en större andel mättat fett hade högre risk att dö i förtid av hjärt-kärlsjukdom jämfört med personer med lägre intag, liksom att personer som åt en större andel omättat fett uppvisade en lägre risk jämfört med de med ett lägre intag. För medelhavskost jämfört med lågfettkost sågs en gynnsam effekt på triglycerider efter 12 månader, med låg tillförlitlighet. Detta resultat pekar i samma riktning som sambandet med lägre död i hjärt-kärlsjukdom vid en hög följsamhet till medelhavskost i prospektiva kohortstudier i den generella befolkningen [121].

Det finns en stor och ofta citerad spansk interventionsstudie, PREDIMED, där hälften av deltagarna hade typ 2-diabetes. Studien påvisade minskat insjuknande i hjärt-kärlsjukdom med medelhavskost jämfört med lågfettkost hos personer med förhöjd risk för hjärt-kärlsjukdom. I PREDIMED-studien är råden om lågfettkosten i kontrollgruppen inte förenliga med rådande kostrekommendationer vid diabetes, då deltagarna i kontrollgruppen uppmanades att undvika en rad livsmedel som kan motverka hjärt-kärlsjukdom, såsom vegetabiliska oljor, fet fisk och nötter, vilket kan ha överskattat effekten av interventionskosten. Det gavs även råd om att undvika vin och en spansk tomatsås (Sofrito). Då resultaten gällande personer med diabetes inte särredovisades i PREDIMED-studien togs den inte upp i denna översikt, men resultaten stödjer i princip slutsatserna i rapporten gällande medelhavskost.

I rapporten ingick vegetarisk och helt växtbaserad, så kallad vegansk, kost. Det fanns två studier som uppfyllde inklusionskriterierna i gruppen typ 2-diabetes, en som studerade vegetarisk kost och en som studerade vegansk kost (Kalheova och Barnard). Det fanns även en studie som studerade animaliskt protein jämfört med vegetabiliskt protein vid typ 1-diabetes. Underlaget var otillräckligt för att kunna dra några slutsatser om effekt. Vegetarisk och växtbaserad kost innehåller ett brett spektrum av livsmedel. Livsmedel från växtriket innehåller mer enkel- och omättade fetter än animalier, med undantag av fisk. Livsmedel från djurriket (animalier) är istället en stor källa till mättade fetter. De livsmedel som tycks ha samband med lägre sjukdom och förtida död vid diabetes enligt denna rapport – det vill säga omättade fetter, fibrer (exempelvis fullkorn, grönsaker, frukt), nötter och baljväxter – är förenliga med en vegetarisk och vegansk kost. De är dock även förenliga med andra koster, exempelvis medelhavskost. Medelhavskosten rekommenderar utbyte av rött kött mot fisk och fågel. Även magra mejerier ingår i medelhavskosten. Det är ovisst om det finns några hälsoeffekter att ytterligare anpassa konsumtionen av animaliska livsmedel vid diabetes, såsom en övergång från medelhavskost till vegansk kost. En systematisk översikt rapporterade positiva effekter på livskvalitet och riskfaktorer av växtbaserad kost. Den översikten hade dock inte samma krav på randomiseringsförfarande, studielängd och antal studiedeltagare som innevarande rapport och därmed, enligt vår bedömning, hög risk för snedvridning [122].

I en systematisk översikt med publicerade metaanalyser om kostbehandling för diabetesremission konstaterades att det inte finns en “bästa kostsammansättning” för viktminskning vid typ 2-diabetes [123]. Liksom i den föreliggande rapporten fann man att lågkolhydratkost, kost med hög proteinhalt, medelhavskost, hög halt enkelomättat fett, vegetarisk kost och kost med lågt glykemiskt index alla uppnådde minimal (0,3 till 2 kg) eller ingen skillnad i viktminskning jämfört med kontrollkosten.

Personer med typ 1-diabetes har en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom jämfört med den allmänna befolkningen. Rådgivning om kost vid typ 1-diabetes syftar till att förebygga och minska kardiovaskulära riskfaktorer, med optimerad blodsockerkontroll och livskvalitet. Medelhavskost är ett alternativ.

12.4 Koster vid graviditetsdiabetes

Det saknas tillförlitligt underlag för bra mat vid graviditetsdiabetes med avseende på barnets eller moderns hälsa. De resultat som gäller koster vid typ 1- och typ 2-diabetes bör kunna överföras till graviditetsdiabetes.

12.5 Enskilda livsmedel, näringsämnen och drycker

12.5.1 Kaffe

För kaffedrickande vid diabetes noterades samband med lägre förtida dödlighet, både totalt och i kranskärlssjukdom, från prospektiva kohortstudier. Däremot identifierades inga randomiserade studier som undersökt effekter av kaffe vid diabetes. Det saknas också underlag för att uttala sig om effekter av olika sorters kaffe och bryggningsmetoder. I de europeiska kardiolog- och diabetesföreningarnas behandlingsriktlinje för patienter med diabetes och prediabetes avråder man däremot från ofiltrerat kaffe då detta höjer kolesterolnivåerna i blodet [120]. Ett intag av i medeltal sex koppar ofiltrerat kaffe (såsom skandinaviskt kokkaffe) har i kortare studier hos friska individer visats tydligt höja LDL-kolesterolet jämfört med filtrerat kaffe såsom bryggkaffe, vilket saknar denna effekt då de kolesterolhöjande diterpenerna cafestol och kahweol filtreras bort [124].

12.5.2 Fetter

Vid all förändring av kostsammansättning som fokuserar på ett av de energigivande näringsämnena kommer det automatiskt ske förändringar i de två andra energigivande näringsämnena. Om man exempelvis minskar intaget av kolhydrater kraftigt kommer intaget av protein och särskilt fett öka.

Även om det vetenskapliga stödet i denna utvärdering är svagt gällande intag av fetter för personer med diabetes är resultaten för fetter överlag samstämmiga med nuvarande nationella och internationella rekommendationer för personer med och utan diabetes [125], det vill säga det finns visst stöd för att välja växtbaserade och omättade fetter framför animaliska fetter. Växtoljor, som oliv- och rapsolja, samt avokado innehåller både enkel- och fleromättade fetter, men är fattiga på mättat fett. Noterbart är att ett sådant fettmönster i maten i en rad randomiserade kontrollerade studier har visat sig orsaka en minskning av LDL-kolesterol, som i sin tur är en trolig kausal riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom och som även är av stor betydelse vid diabetes. Det bör även understrykas att i medelhavskost är intaget av mättat fett från till exempel smör lågt, medan intaget av omättade fetter från växtoljor är högt [126]. Det är dock oklart vilken roll detta fettmönster har för den lägre sjukdomsrisk som observerats vid följsamhet till medelhavskost vid typ-2 diabetes.

Av denna anledning har man i de flesta fall i studierna om lågkolhydratkost och ketogen kost gett råd om att begränsa intaget av livsmedel med mättade fetter till förmån för vegetabiliska oljor, fetter och nötter. Det är särskilt viktigt med en gynnsam fettkvalitet i koster med mycket högt fettinnehåll såsom i den ketogena kosten, då en ogynnsam fettsammansättning kan bidra till ökade nivåer av LDL-kolesterol och på sikt ökad risk för hjärt-kärlsjukdom.

12.5.3 Nötter

Det vetenskapliga kunskapsunderlaget för regelbundet intag av nötter i relation till hjärt- och kärlhälsa har utökats under senaste decennierna så att det numera ingår som en del av hälsosamma matvanor till den generella befolkningen i flera internationella riktlinjer. Nötter innehåller både enkel- och fleromättade fetter, men är fattiga på mättat fett. Underlaget i denna rapport visar ett samband mellan konsumtion av nötter vid typ 2-diabetes och en lägre risk för tidig död oavsett orsak samt lägre risk för att insjukna i hjärt-kärlsjukdom. Dessa resultat ligger i linje med vad man funnit för grupper i den generella befolkningen. Nötter är ett mycket energitätt livsmedel vilket innebär att man behöver begränsa intaget av nötter för att inte få ett viktproblem. Den mest förekommande portionen nötter per dag som undersökts i de underliggande studierna är 20 till 30 gram.

12.6 Kostbehandlingar vid typ 1- och/eller typ 2-diabetes

Intensiv livsstilsbehandling vid viktminskning

Denna rapport visar att intensiv livsstilsbehandling med lågfettkost, med viktminskning som mål, har gynnsam effekt på långtidsblodsocker, vikt, BMI, midjeomfång och vissa blodfetter i jämförelse med vanlig kostbehandling vid typ 2-diabetes. Metoden syftar till en tydlig viktminskning genom energireducerad kost och har som långsiktigt mål att bibehålla målvikten. Det sammanvägda resultatet för viktminskning utgår från grupper med en medelvikt på cirka 100 kg och gäller med ett långtidsblodsocker på cirka 60 mmol/mol, som anses vara högt. Resultatet kan därför inte överföras till grupper med lägre vikt och lägre nivåer av långtidsblodocker. Den intensiva metoden med täta kontakter verkar vara effektiv i att stödja individer att bibehålla en kosthållning över tid. Studier med längre uppföljningstid för vikt på upp till 8 år stödjer resultatet, men effekterna och skillnaderna tenderar att minska med tiden. I Look AHEAD-studien minskade vikten i både interventionsgruppen och kontrollgruppen vilket ledde till att skillnader i vikt minskade över lång tid [75]. Även om kontrollgruppen fick en mycket lägre intensitet i behandlingen (tre besök per år) så ingick för kontrollgruppen kostinformation som förespråkade energireducerad lågfettkost vid obesitas enligt ADA-riktlinjerna, fysisk aktivitet och social support [127]. Detta kan förklara varför kontrollgruppens vikt minskat mer på längre sikt och närmar sig interventionsgruppens viktkurva, särskilt efter interventionens avslutning [127]. En annan anledning kan vara att det är svårt att följa kostråden under längre perioder, när stödet fasats ut. Att erbjuda täta uppföljande kontakter under en längre tid är resurskrävande.

Man fann ingen skillnad mellan interventions- och kontrollgrupperna i Look AHEAD-studien för de primära effektmåttet hjärtkärlhändelser, varför studien avbröts efter mediantiden 10 år [75] [127]. Det kan finnas flera orsaker till detta. För det första kan deltagarna vid studiens start ha varit för friska för att få mätbart gynnsamma effekter av interventionen [128]. För det andra fann man en större sänkning av LDL-kolesterol i kontrollgruppen. Även om inga läkemedel tillhandahölls inom studiens ram kunde deltagarna få läkemedel av sin allmänläkare. Man fann en större användning av statiner, blodtryckssänkande läkemedel och insulin mellan år 3 och 7 och under resten av studiens gång i kontrollgruppen jämfört med interventionsgruppen, vilket kunnat minska skillnaderna i risk för hjärtkärlsjukdom mellan grupperna [75]. För det tredje har deltagarna i Look-AHEAD kanske inte lyckats nå tillräckligt stor viktminskning eller ökad kondition för att erhålla gynnsamma effekter på hjärt-kärlrisk. I en post hoc-analys fann man att de som minskat mer än 10 procent i vikt under det första året hade signifikant lägre risk att insjukna i hjärtkärlsjukdom under år 2 till 10 jämfört med deltagare som varit viktstabila eller ökat i vikt under första året [129].

Viktminskningen som den intensiva livsstilsbehandlingen ger är kliniskt relevant då den motsvarar en viktminskning som påverkar metabola variabler såsom HbA1c och blodfettsnivåer i gynnsam riktning. En viktminskning på 5 till 10 procent under 6 till 12 månader rekommenderas i aktuella kliniska riktlinjer för fetmabehandling [130]. Ett stort midjeomfång är en indikator för metabol ohälsa. Det finns en mycket hög korrelation mellan BMI och midjeomfång [131], så när vikten förändras, förändras även midjeomfånget, med metabol riskreduktion för exempelvis HbA1c och blodfetter, vilket resultaten i denna rapport också visar.

Den modellbaserade analysen som genomförts utifrån effekterna på HbA1c, blodtryck, blodfetter och vikt uppskattade att intensiv livsstilsbehandling på gruppnivå skulle ge vinster i levnadsår och kvalitetsjusterade levnadsår. När dessa räknades om till vinster i levnadsår och kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) per person framstår de som modesta (cirka 0,04 vunna levnadsår och cirka 0,05 vunna QALYs över ett livstidsperspektiv). Man ska dock komma ihåg att hälsovinsterna diskonterades med 3 procent diskonteringsränta för att återspegla ett nuvärde, vilket ger en lägre siffra.

För intensiv livsstilsbehandling med lågfettkost och fysisk aktivitet jämfört med lågfettskost sågs vissa gynnsamma effekter (för totalkolesterol, HDL-kolesterol och triglycerider) med låg tillförlitlighet, vilket rimligen åtminstone delvis kan förklaras av den större viktnedgången. Däremot sågs ingen effekt på LDL-kolesterol vid 12 månader (måttlig tillförlitlighet). Då flera av effektmåtten, såsom HbA1c och blodfetter, är delvis viktberoende ses en minskning av dessa när vikten minskar. Det innebär att en behandling som syftar till viktminskning också har gynnsamma effekter på diabetesrelaterade effektmått, vilket visas i en översiktsartikel av Lingvay [132]. Då viktminskning på ett tydligt sätt leder till förbättrad glykemisk kontroll, kardiovaskulär risk samt ökad diabetesremission [5] har det också föreslagits att behandling vid typ 2-diabetes vid fetma bör bli mer viktcentrerad [132]. I översiktsartikeln av Lingvay påpekas att just intensiv livsstilsbehandling vid typ 2-diabetes givit relevanta förbättringar i glykemisk kontroll via viktminskning. Intensiv livsstilsbehandling har i vår rapport på liknande sätt visat förbättringar i glykemisk kontroll vid klinisk relevant viktminskning. Den stora utmaningen vid fetmabehandling är att kunna behålla den lägre vikten över tid.

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet ingår som en del av den intensiva livsstilsbehandlingen i denna rapport. Vid ordination av fysisk aktivitet behöver man ta hänsyn till dosen av fysisk aktivitet, det vill säga frekvensen (hur ofta), intensiteten (hur ansträngande), tiden och typ av fysiska aktivitet [16]. Fysisk aktivitet som ordinerats i de inkluderade studierna i denna rapport har framför allt varit aerobfysisk aktivitet utifrån de för tiden då studien genomfördes gällande allmänna rekommendationer för fysisk aktivitet. Om man ser på den fysiska aktivitet som ordinerats i Look AHEAD-studien, så var den dos (minst 175 minuter per vecka på moderat intensitet) man eftersträvade inom det spann för aerobfysisk aktivitet som WHO anger i de allmänna rekommendationerna för friska individer idag [133]. WHO rekommendera även styrkeökande fysisk aktivitet samt att man skall vara stillasittande så lite som möjligt. Endast Johansen 2017 inkluderade styrkeökande fysisk aktivitet i studiens intervention [68]. Även om man inte kunde se några skillnader mellan interventionsgruppen och kontroller i Look AHEAD-studien vad gäller de primära utfallet kardiovaskulära events så har det i olika analyser av sekundära utfall visats att riskfaktorer för kardiovaskulära events, som HbA1c, blodtryck och lipider, har påverkats positivt av interventionen i Look AHEAD-studien [134].

VLED

Lågenergipulver (VLED) används som en del av en viktminskningsbehandling för att erhålla en initial och omfattande viktminskning då man genom en sådan kan nå en större viktminskning på längre sikt, vilket är utmaningen med all viktminskning. Underlaget i denna rapport visar att med den omfattande viktminskningen följer även diabetesremission på ett års sikt [5] [89]. I en systematisk översikt med publicerade metaanalyser om kostbehandling för diabetesremission fann man att med måltidsersättning och strikt VLED under en period (total meal replacement) kunde man även nå diabetesremission för upp till 60 procent av deltagarna [135]. Viktminskningsbehandling som ger en omfattande viktminskning påverkar inte enbart diabetesrelaterade markörer såsom HbA1c utan påverkar även sjukdomens remission.

Typ 1-diabetes

Det är mycket få studier som utförts avseende kostbehandlingar för viktminskning vid typ 1-diabetes. Tidigare har typ 1-diabetes förknippats med normalvikt, men i gruppen med typ 1-diabetes liksom i övriga samhället ökar övervikt och fetma. Eftersom risken för kardiovaskulär sjukdom, hjärtsvikt och förtida död ökar vid ökande BMI vid typ 1-diabetes [136] föreslås att behandlingen optimeras med hänsyn till viktminskning [137]. Det finns faktorer i diabetesbehandlingen som kan leda till viktökning. Ett exempel på en faktor som anses påverka viktökning vid typ 1-diabetes är intensiv insulinbehandling som syftar till en striktare glukoskontroll. Detta kan leda till hypoglykemi med ett kompensatoriskt energiintag som följd [138] [139]. Det är viktigt att komma till rätta med insulinbehandlingen och vad som driver en eventuell viktuppgång innan man överväger andra metoder. Det går inte att direkt överföra slutsatserna om effekterna av VLED vid typ 2-diabetes till personer med typ 1-diabetes.

Kolhydraträkning

Underlaget för kolhydraträkning kan inte påvisa någon effekt av kolhydraträkning på livskvalitet, HbA1c, blodfetter, vikt eller allvarliga hypoglykemier. Den mest uppmärksammade av studierna i underlaget är en 6 månader lång studie från 2002, där deltagarna även fick en mer intensiv behandling jämfört med kontrollgruppen [82]. I den studien hade deltagarna mycket dålig glykemisk kontroll när studien startade, vilket kan ha bidragit till den positiva effekten på HbA1c och livskvalitet. Personer med typ 1-diabetes som använder insulinpump är i behov av att kunna uppskatta mängden kolhydrater i måltiderna. Det kan finnas personer som upplever kolhydraträkning mycket värdefullt, medan andra personer kan uppleva de nackdelar metoden kan medföra som mer övervägande. Det finns också ett behov av metoden för många personer med typ 1-diabetes ur ett praktiskt perspektiv, även om vetenskapen på området är otydlig.

12.7 Hälsoekonomiska aspekter

Utifrån ett hälsoekonomiskt perspektiv skiljer sig kostinterventioner från exempelvis läkemedelsbehandling i och med att kostnaden för mat helt och hållet betalas av individen. Om kostbehandling leder till en lägre förekomst av diabetesrelaterade komplikationer innebär det besparingar för hälso- och sjukvården.

Vi har beräknat kostnader för de olika kosterna som studerats i rapporten för att synliggöra vilka eventuella merkostnader som de kan innebära för personer med diabetes. Utvärderingens kostnadsberäkningar visade att medelhavskost hade högst kostnad, vilket kan utgöra ett hinder för individen. Som referensvärde användes ett genomsnittligt matintag för en kvinna mellan 31 och 60 år (8,4 MJ per 2 000 kcal per dag). Det skiljer ungefär 15 procent i energibehov mellan kvinnor och män vid samma ålder, vikt och längd.

I de genomförda kostnadsberäkningarna har kostnaden för särskilda koster ställts mot kostnaden för ett genomsnittligt matintag enligt Konsumentverkets normalkostmatsedel. Det bör dock påpekas att Konsumentverkets normalkostmatsedel följer Livsmedelverkets kostråd och näringsrekommendationer och skulle kunna betraktas som en variant av kost med lågt till måttligt innehåll av fett. Matvaneundersökningen Riksmaten vuxna 2010–2011 [140] visade att svenskar i allmänhet äter betydligt mer söta och feta livsmedel samt för lite frukt, grönsaker, fullkorn och fisk jämfört med Livsmedelverkets rekommendationer. Det är inte säkert att det faktiskt innebär en merkostnad att följa någon av de koster som den här rapporten undersökt i förhållande till vad en individ faktiskt äter, i synnerhet om det innebär att man avstår intag av så kallad utfyllnadsmat såsom läsk, godis, snacks och kaffebröd.

Utvärderingens resultat visar att även fibrer och baljväxter kan vara relaterat till lägre dödlighet vid diabetes. Mat som tillför mycket fibrer ingår i flera olika koster. Kostnaden för maten kan bli lägre eller högre beroende på vilka fiberrika livsmedel individen väljer, exempelvis fibrer från cerealier och fullkorn jämfört med grönsaker. Baljväxter innebär i regel en låg kostnad.

12.8 Biverkningar

Potentiellt negativa effekter på hälsan av olika koster rapporteras inte systematiskt i studier och kan skilja mellan studier [141]. I majoriteten av studierna i denna rapport studerades inte allvarliga biverkningar av interventionerna med undantag för studierna om intermittent fasta och kolhydraträkning där man hade analyserat antal hypoglykemier i interventions- respektive kontrollgrupperna.

Förutom i nutritionellt kompletta pulverdieter, bör man i koster där man utesluter eller kraftigt begränsar livsmedel, vara uppmärksam på intaget av mikronäringsämnen så att detta optimeras. Specifika vitamin- och mineralbrister har rapporterats vid olika lågkolhydratkoster [142] [143] [144] [145]. Snabb viktminskning som sker vid kraftig energirestriktion kan leda till blodtrycksfall, särskilt bland patienter med diuretikabehandling eller annan blodtryckssänkande läkemedelsbehandling [146].

Tillförlitligheten i resultaten kopplat till biverkningar bedömdes som mycket låg, varför inga slutsatser kan formuleras. Då biverkningar både av intag av de studerade kosterna samt eventuella biverkningar på grund av kosternas effekter (exempelvis hypoglykemier och postural hypotension) sällan presenteras i studier [141] är det ett önskvärt område att ytterligare studera.

13. Metoddiskussion och överväganden för framtida forskning

13.1 Övergripande reflektioner och kunskapsluckor

Studier om mat vid diabetes är i allmänhet jämförelser av två aktiva kostbehandlingar där båda behandlingar kan ha effekt, vilket ofta ger icke-signifikanta resultat vid jämförelse. Jämförelse mellan högintensiv och lågintensiv livsstilsbehandling ger större kontrast mellan kostbehandlingarna än jämförelser mellan olika koster vid kostbehandling, vilket innebär att hög intensitet i kostbehandlingen ofta har bättre stöd i slutsatserna än typ av kost enbart. Jämförelserna mellan olika kostbehandlingar är dessutom sällan oberoende repeterade, vilket innebär begränsade möjligheter att väga samman resultaten. I prospektiva kohortstudier rapporterar personer själva vad de äter och dricker. Detta innebär att individen följer en självvald kost och det kan också innebära att utfallen blir mer markant förbättrade jämfört med studier av olika kostbehandlingar. Det är viktigt att poängtera att de inkluderade studierna mäter hälsoeffekten av kostråd, ej hälsoeffekten av kosten som faktiskt intagits. Det är önskvärt med studier som har större möjlighet att se på effekter över längre tid och för diabeteskomplikationer och överlevnad. De skillnader som kan observeras mellan olika koster kan vara viktiga även om de är små om de bibehålls över en horisont av en livstid. Slutsatser saknas för flertalet av de koster som ofta lyfts upp i nationella och internationella riktlinjer för mat vid diabetes, då tillförlitligheten till utfallen för dessa koster är mycket låg. Avsaknad av evidens för de studerade kosterna och metoderna betyder emellertid inte nödvändigtvis att de saknas effekter, eller att de inte kan vara ett behandlingsalternativ.

De vetenskapliga kunskapsluckorna från de två tidigare rapporterna från SBU, om mat vid diabetes och mat vid fetma kvarstår i stora delar. En del interventioner har i denna rapport bedömts mer tillförlitligt såsom kaffe, fibrer och baljväxter (från låg till måttlig tillförlitlighet) och fisk har bedömt till lägre tillförlitlighet (från låg till mycket låg). Fisk har inte analyserats utifrån olika typer av fisk, såsom fet fisk eller var den är fångad. Inte heller hur den är tillredd, till exempel om den är panerad, vilket kan förklara en del av skillnaderna i resultaten mellan olika studier. Frågan om ett det finns effektskillnader vid konsumtion av ett protein från en animalisk eller vegetabilisk källa har inte gått att bedöma i denna sammanställning men kan vara en fråga att adressera i framtida studier.

13.2 Lång uppföljningstid

Vi har inkluderat studier där man kan se långtidseffekter på 24 veckor eller längre. Detta kan skilja sig från andra utvärderingar av mat med kortare uppföljningstid och där man antagit god följsamhet. Slutsatser som exempelvis dras i Europeiska systematiska översikter gällande fetter antyder en mer gynnsam effekt av fleromättade fetter än vad som kom fram i våra resonerande analyser, där enkelomättade fetter framstod mer gynnsamma [147]. I båda fallen tycks dock en kost rik på gruppen omättade växtbaserade fetter vara gynnsam, medan mättade fetter var kopplat till ökad kardiovaskulär risk.

13.3 Trålning och studier som inte ingått i analysen (parkerade studier)

Frågeställningarna och PICO var öppna för vad som studerats vilket ledde till identifiering av ett antal studier som ansågs var svåra att sammanställa och analysera ihop med andra studier. Efter risk för bias bedömningen avgränsades därför rapporten genom att studier av enstaka kostjämförelser placerades på en väntelista (parkerades) i avvaktan på fler studier [58–64] [148–157].

I Bilaga 6 finns mer information om de parkerade studierna. Studierna om graviditetsdiabetes återfinns mer utförligt beskrivna i Bilaga 4.

13.4 Studier om graviditetsdiabetes

Bland de studier som parkerades ingick samtliga studier om graviditetsdiabetes. Dessa bedömdes inte vara möjliga att evidensgradera till annat än till mycket låg tillförlitlighet då endast få studier bedömdes ha måttlig risk för bias. Vidare bedömes inte intervention- och jämförelsegrupp vara tillräckligt likartade för en syntes utifrån ett större antal deltagare. Andra systematiska översikter med ett annat syfte, med kortare uppföljningstid och som inkluderat originalstudier med hög risk för bias till exempel, visar att de vanligast förekommande kostråden vid graviditetsdiabetes handlar om energiintag efter behov, adekvat intag av fiber, komplexa kolhydrater, grönsaker och frukt [158] [159]. Han et al. studerade ett stort antal koster och kostbehandlingar och fann en möjlig reduktion i antalet kejsarsnitt hos kvinnor som ätit av DASH-kost jämfört med kontrollkost, men även i denna studie poängteras osäkerheten i det vetenskapliga underlaget och bristen på studier med hög kvalitet (låg eller måttlig risk för bias) [160]. Värt att notera är att ett genomgående drag i studiernas interventionsarmar är att man förutom kostråden gav en mer intensiv kostrådgivning och fler besök till dietist jämfört med kontrollgrupperna [159]. Detta möjliggör mer individualisering och praktisk vägledning för att göra hälsosamma val av mat [159]. I arbetet med denna rapport har framkommit att intensiv behandling vid kostrådgivning ger större viktminskning och lägre HbA1c, och att detta kunde ses med olika råd om kostsammansättning.

13.5 Tillförlitlighetsbedömning – triangulering

Tillförlitlighetsbedömningen har i denna rapport genomförts enligt GRADE (the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), se metodavsnittet och SBU:s metodbok [2]. I vissa fall har det också varit möjligt att triangulera bedömningen av tillförlitlighet mellan olika jämförelser och relaterade utfall. Ett exempel på detta är viktminskning genom energirestriktion med målet att bibehålla den nya vikten. Bedömningen av tillförlitlighet har i dessa fall tagit hänsyn till likheter i metod, uppföljningstid och utfall. Om det exempelvis bedömts finnas en måttlig tillförlitlighet med många studier för ett utfall, men bara en studie för ett annat utfall, och där data kunnat trianguleras har detta resulterat i ett mindre avdrag i precision än vad som annars är brukligt vid en studie.

13.6 Studier med likvärdig effekt

Studier som utvärderar om viss mat har en effekt som åtminstone är likvärdig med effekten av en etablerad behandling kräver ofta ett betydligt större antal deltagare för en ökad tillförlitlighetsbedömning än studier som exempelvis syftar till att undersöka om en behandling är mer effektiv. Men det har i många fall inte varit möjligt att lägga samman flera studier, eftersom maten eller metoden inte varit tillräckligt likartad eller att uppföljningstiden inte varit jämförbar.

13.7 Systematiska översikter

Det har i denna sammanställning inte varit möjligt att använda resultat från andra systematiska översikter eller HTA-rapporter, vilket hade varit önskvärt. Anledningen var att de exempelvis inte använt samma kostdefinition som i detta projekt, inkluderat studier med kortare uppföljningstid än 6 månader eller analyserat utfall med olika uppföljningstider i samma analys. De systematiska översikterna hade vidare inkluderat orginalstudier som bedömts ha hög risk för systematiska fel i analysen samt tagit med studier med mycket få deltagare. Vi gick igenom de systematiska översikternas referenslistor och översikternas orginalstudier har inkluderats om de bedömts uppfylla våra inklusionskriterier. Dessa orginalstudier har benämnts som handsökta (se Urval av studier, flödesschemat). De inkluderade studierna har därefter bedömts för risk för bias. Även orginalstudier som inkluderades i den tidigare SBU-rapporten Mat vid diabetes från 2010 och i denna utvärdeing har genomgått en ny bedömning för risk för bias [1].

13.8 Studier om typ 1-diabetes

Det är känt sedan tidigare och uppmärksammades i Mat vid diabetes 2010 att de vetenskapliga underlagen om effekter av olika koster vid diabetes framför allt baserats på personer med typ 2-diabetes. Denna utvärdering bekräftar att detta fortfarande gäller. I arbetet med denna rapport har vi endast dragit slutsatser om mat vid typ 1-diabetes avseende intag av medelhavskost och lägre dödlighet, samt intag av fiber, baljväxter och nötter och lägre dödlighet. I Mat vid diabetes 2010 fördes ett överföringsresonemang för typ 2-diabetes, baserat på det vetenskapliga underlaget som fanns då. Man antog att det som var hälsosamt vid typ 2-diabetes också är hälsosamt vid typ 1-diabetes. De slutsatser som formulerats i denna rapport stärker ett sådant resonemang. Inte desto mindre är det önskvärt att det görs fler orginalstudier om effekter av olika koster, kostbehandlingar, enskilda livsmedel och drycker på individer med typ 1-diabetes.

13.9 Läkemedelsanvändning

Vi bedömde att inkluderade studier om läkemedelsanvändning inte har varit möjliga att evidensgraderna annat än till mycket låg tillförlitlighet då utvärderingarna var spridda över tid vilket bland annat ansågs påverka vilka läkemedel som varit tillgängliga och vilka övergripande strategier för användning som tillämpats. Vidare hade studierna mätt olika typer av utfall vilket försvårade en sammanställning.

13.10 Koststudier vid diabetes

När man vetenskapligt ska studera effekten av olika koster görs detta vanligtvis antingen via randomiserade kliniska prövningar eller genom prospektiva kohortstudier. I de randomiserade kliniska prövningarna har slumpen fått avgöra vilken kost som deltagarna ska följa och därmed finns det möjlighet att uttala sig om att effekten man ser för en viss grupp beror på kosten de har följt.

Däremot finns det i dessa studier vissa uppenbara begränsningar: 1) gruppen av personer med diabetes som ingår i studien utgör kanske inte ett representativt urval av alla personer med diabetes; 2) det är svårt att genomföra dessa studier under tillräckligt lång tid för att kunna studera långtidseffekter såsom diabeteskomplikationer; 3) studierna är oftast strikt kontrollerade och svåra att överföra till vardagsförhållanden; 4) deltagarna, bedömare och utvärderare har ofta varit oblindade vilket kan medför en metodologisk brist. Trots att deltagarna inte blindas i koststudier kan den metodologiska kvaliteten höjas om bedömare och utvärderare är blindade; 5) utfallsmått från randomiserade kontrollerade studier har ofta bedömt sekundära utfallsmått eller surrogatmått vilket inte direkt kan kopplas till de primära och patientnära utfallen.

I de prospektiva kohortstudierna kartläggs matvanorna hos en stor grupp av personer med diabetes och sedan följer man dem under flera år och registrerar eventuella diabeteskomplikationer och dödsfall. Dessa studier är därmed viktiga när man uttalar sig om långtidseffekterna av matvanor bland personer med diabetes. Den största begränsningen är att matvanor oftast är kopplade till andra faktorer, såsom livsstilen i övrigt. Trots att man i den statistiska analysen justerat resultaten för skillnader i till exempel rökning och fysisk aktivitet är det svårt att med säkerhet säga att sambandet mellan en viss typ av mat och en diabeteskomplikation beror på matvanorna. En slutsats från rapporten Mat vid diabetes från 2010, om att många prospektiva kohortstudier har allvarliga metodologiska brister, kvarstår då författarna inte justerat för socioekonomi. Det är även svårt att mäta matvanor på ett tillförlitligt sätt. Metoder som är krävande för deltagaren, såsom kostregistrering över flera dagar, är förknippade med låg svarsfrekvens. De flesta studier har mätt matvanor med ett frågeformulär, ett så kallat Food Frequency Questionnaire (FFQ), som är en mindre krävande kostundersökningsmetod. Om mätmetoden har svårigheter att skatta det verkliga intaget, minskar möjligheterna att upptäcka faktiska samband mellan kost och hälsa hos personer med diabetes. Eftersom deltagarna följs under flera år är det viktigt att upprepa mätningen av matvanor under uppföljningstiden. Många av studierna har enbart mätt matvanorna vid en tidpunkt, vilket är en svaghet. Även i dessa studier kan man ifrågasätta hur representativ studiegruppen är för alla personer med diabetes.

14. Medverkanden

14.1 Projektgrupp

14.1.1 Sakkunniga

• Mette Axelsen, docent, klinisk näringsfysiolog, ordförande
• Lars Ellegård, docent, universitetssjukhusöverläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
• Åsa Hörnsten, professor, Institutionen för omvårdnad, Umeå universitet
• David Iggman, med dr., distriktsläkare, forskare, Centrum för klinisk forskning Dalarna, Uppsala universitet
• Ingrid Larsson, docent, klinisk näringsfysiolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
• Ulf Riserus, professor, i klinisk nutrition och metabolism Uppsala universitet
• Emily Sonestedt, docent, universitetslektor, Lunds universitet
• Åsa Tornberg, docent, universitetslektor, Lunds universitet

14.1.2 Kansli

• Göran Bertilsson, projektledare
• Annicka Hedman, biträdande projektledare
• Anna Attergren Granath, projektadministratör
• Emin Hoxha Ekström, hälsoekonom och biträdande projektledare fram till 2020-06-01
• Martina Lundqvist, hälsoekonom 2020-09-01 till 2021-02-15
• Anna Ringborg, hälsoekonom från 2021-02-15
• Ann Kristine Jonsson, informationsspecialist
• Idha Kurtsdotter, projektstöd
• André Sjöberg, projektstöd
• Pernilla Östlund, projektansvarig chef

14.2 Externa granskare

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat rapporten. SBU har dock inte möjlighet att tillgodose alla synpunkter och ändringsförslag och de externa granskarna ställer därför inte med nödvändighet bakom samtliga slutsatser och texter i rapporten.

• Else Hellebö Johansson, med dr., dietist, Regionhälsan, Västra Götalandsregionen
• Margaretha Nydahl, professor emeritus, dietist, Uppsala universitet
• Fredrik H Nyström, professor, överläkare i internmedicin särskilt endokrinologi, Linköpings universitet och Region Östergötland
• Alicja Wolk, professor i nutritionsepidemiologi, Karolinska Institutet och Uppsala universitet

14.3 Bindningar och jäv

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

14.4 SBU:s vetenskapliga råd

SBU:s vetenskapliga råd har granskat rapporten.

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Christel Bahtsevani, Malmö universitet, vice ordförande (omvårdnad)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
• Lars Sandman, Linköpings universitet (etik)
• Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)
• Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)
• Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad)
• Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska institutet (psykologi)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Christina Nehlin-Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)
• Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete)
• Specialgranskare: Pernilla Åsenlöf, Sverker Svensjö och Martin Henriksson

14.5 SBU:s nämnd

SBU:s nämnd beslutar om slutsatserna.

• Kerstin Nilsson (ordförande SBU:s nämnd), seniorprofessor, obstetrik och gynekologi, Institutionen för medicinska vetenskaper, Örebro universitet.
• Susanna Axelsson, generaldirektör, SBU
• Jonas Claesson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Örebro län
• Heike Erkers, ordförande, Akademikerförbundet SSR
• Björn Halleröd, huvudsekreterare, Vetenskapsrådet, forskningens infrastrukturer
• Fredrik Lennartsson, chef för avdelningen vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)
• Thomas Lindén, chef för avdelningen kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen
• Olle Lundberg, huvudsekreterare, Forte
• Ulf Näslund, prefekt vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet
• Monica Persson, socialdirektör, Karlstads kommun
• Jenny Rehnman, chef för avdelningen kunskapsstyrning för socialtjänsten, Socialstyrelsen
• Sineva Ribeiro, ordförande, Vårdförbundet
• Sofia Rydgren Stale, ordförande, Sveriges läkarförbund
• Johan Sanmartin Berglund, professor, institutionen för hälsa, Blekinge Tekniska Högskola
• Elisabeth Wallenius, ordförande, Funktionsrätt Sverige

15. Ordförklaringar och förkortningar

16. Bilagor

• Bilaga 1. Dokumentation av sökstrategier
• Bilaga 2. Granskningsmallar för kvalitetsbedömning
• Bilaga 3. Exkluderade studier och studier som inte ingår i analyserna på grund av hög risk för bias.
• Bilaga 4. Tabell över inkluderade studier
• Bilaga 5. Sammanställning av risk för bias per domän i inkluderade studier
• Bilaga 6. Artiklar som parkerats
• Bilaga 7 Sammansättning av koster
• Bilaga 8 Modellanalys

Till bilagorna

17. Referenser

1. SBU. Mat vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU Utvärderar 201. [accessed Okt 19 2021]. Available from: https://www.sbu.se/matviddiabetes.
2. SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten: en metodbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2020. [accessed 15 jun 2020]. Available from: http://www.sbu.se/sv/var-metod/.
3. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ. 2009;339:b2535. Available from: https://doi.org/10.1136/bmj.b2535.
4. SBU. Etiska aspekter på insatser inom hälso- och sjukvården: En vägledning för att identifiera relevanta etiska aspekter. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2021. Available from: www.sbu.se/globalassets/ebm/etiska_aspekter_halso_sjukvarden.pdf.
5. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018;391(10120):541-51. Available from: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(17)33102-1.
6. Jacob E, Avery A. Energy-restricted interventions are effective for the remission of newly diagnosed type 2 diabetes: A systematic review of the evidence base. Obes Sci Pract. 2021;7(5):606-18. Available from: https://doi.org/10.1002/osp4.504.
7. Uusitupa M, Khan TA, Viguiliouk E, Kahleova H, Rivellese AA, Hermansen K, et al. Prevention of Type 2 Diabetes by Lifestyle Changes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2019;11(11). Available from: https://doi.org/10.3390/nu11112611.
8. SBU. Mat vid fetma. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013. SBU Utvärderar 218. [accessed Okt 19 2021]. Available from: https://www.sbu.se/218.
9. Diabetesförbundet. Diabetes i siffror. Stockholm2020. [updated November 2020. Available from: https://www.diabetes.se/diabetes/lar-om-diabetes/diabetes-i-siffror/.
10. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2018. Nationella riktlinjer. [accessed May 5 2020]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/riktlinjer-och-utvarderingar/diabetes/.
11. Göteborg: Västra Götalandsregionen; 2020. Årsrapport 2020 Nationella Diabetesregistret.
12. Wang Y, Dzubur E, James R, Fakhouri T, Brunning S, Painter S, et al. Association of physical activity on blood glucose in individuals with type 2 diabetes. Transl Behav Med. 2021. Available from: https://doi.org/10.1093/tbm/ibab159.
13. Landin-Olsson M. Diabeteskost. In: DIABETESBOKEN. Lund: Studentlitteratur; 2019.
14. de Cabo R, Mattson MP. Effects of Intermittent Fasting on Health, Aging, and Disease. N Engl J Med. 2019;381(26):2541-51. Available from: https://doi.org/10.1056/NEJMra1905136.
15. Patterson R, Sears D. Metabolic Effects of Intermittent Fasting. Annu Rev Nutr. 2017;37. Available from: https://doi.org/10.1146/annurev-nutr-071816-064634.
16. YFA. FYSS 2021 Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling. Stockholm: Yrkesföreningar fysisk aktivitet (YFA); 2021. FYSS – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. [accessed Okt 19 2021]. Available from: www.fyss.se.
17. LVFS 2017:4/2017. Läkemedelsbehandling för glukoskontroll vid typ 2-diabetes – Information från Läkemedelsverket 2017;28(4):29–48. Läkemedelsverket. Uppsala: Läkemedelsverket. [updated Jun 12 2019; accessed Okt 19 2021]. Available from: www.lv.se.
18. Bonikowska K, Magnusson P, Sjöholm Å. Fallbeskrivning. LCHF-kost gav svår ketoacidos hos patienter med typ 2-diabetes. Intensivvård krävdes för att häva livshotande tillstånd. Lakartidningen. 2018; 115E4AD.
19. Delaleu J, Grynberg-Laloum E, Moguelet P, Hamann P, Francès C, Barbaud A, et al. Prurigo pigmentosa induced by ketosis (“keto rash”): a demonstrative case and internet search results. Int J Dermatol. 2020;59(7):876-7. Available from: https://doi.org/https://doi.org/10.1111/ijd.14873.
20. Ouzzani M, Hammady H, Fedorowicz Z, Elmagarmid A. Rayyan — a web and mobile app for systematic reviews. Systematic Reviews 5, 210; 2016.
21. Omni Calculator. Poland: Omni Calculator. [accessed Jan 20 2022]. Available from: https://www.omnicalculator.com/health/cholesterol-units.
22. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. 2013. [updated October 2013. ; accessed Feb 20 2021].
23. CCEMG - EPPI-Centre Cost Converter v.1.6. [updated 29 Apr 2019; accessed Feb 15 2022]. Available from: http://eppi.ioe.ac.uk/costconversion/.
24. Gardner CD, Kiazand A, Alhassan S, Kim S, Stafford RS, Balise RR, et al. Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN diets for change in weight and related risk factors among overweight premenopausal women: the A TO Z Weight Loss Study: a randomized trial. JAMA. 2007;297(9):969-77. Available from: https://doi.org/10.1001/jama.297.9.969.
25. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, Selker HP, Schaefer EJ. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. JAMA. 2005;293(1):43-53. Available from: https://doi.org/10.1001/jama.293.1.43.
26. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill C, Mohammed BS, et al. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med. 2003;348(21):2082-90. Available from: https://doi.org/10.1056/NEJMoa022207.
27. Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA, McGrory J, et al. A low-carbohydrate as compared with a low-fat diet in severe obesity. N Engl J Med. 2003;348(21):2074-81. Available from: https://doi.org/10.1056/NEJMoa022637.
28. Krebs JD, Elley CR, Parry-Strong A, Lunt H, Drury PL, Bell DA, et al. The Diabetes Excess Weight Loss (DEWL) Trial: a randomised controlled trial of high-protein versus high-carbohydrate diets over 2 years in type 2 diabetes. Diabetologia. 2012;55(4):905-14. Available from: https://doi.org/10.1007/s00125-012-2461-0.
29. Larsen RN, Mann NJ, Maclean E, Shaw JE. The effect of high-protein, low-carbohydrate diets in the treatment of type 2 diabetes: a 12 month randomised controlled trial. Diabetologia. 2011;54(4):731-40. Available from: https://doi.org/10.1007/s00125-010-2027-y.
30. Rock CL, Flatt SW, Pakiz B, Taylor KS, Leone AF, Brelje K, et al. Weight loss, glycemic control, and cardiovascular disease risk factors in response to differential diet composition in a weight loss program in type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2014;37(6):1573-80. Available from: https://doi.org/10.2337/dc13-2900.
31. Watson N, Dyer K, Buckley J, Brinkworth G, Coates A, Parfitt G, et al. Effects of Low-Fat Diets Differing in Protein and Carbohydrate Content on Cardiometabolic Risk Factors during Weight Loss and Weight Maintenance in Obese Adults with Type 2 Diabetes. Nutrients. 2016;8(5):12. Available from: https://doi.org/10.3390/nu8050289.
32. Watson NA, Dyer KA, Buckley JD, Brinkworth GD, Coates AM, Parfitt G, et al. Comparison of two low-fat diets, differing in protein and carbohydrate, on psychological wellbeing in adults with obesity and type 2 diabetes: a randomised clinical trial. Nutr J. 2018;17(1):62. Available from: https://doi.org/10.1186/s12937-018-0367-5.
33. Altorf-van der Kuil W, Engberink MF, Ijpma I, Verberne LD, Toeller M, Chaturvedi N, et al. Protein intake in relation to risk of hypertension and microalbuminuria in patients with type 1 diabetes: the EURODIAB Prospective Complications Study. J Hypertens. 2013;31(6):1151-9. Available from: https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e328360418e.
34. Brinkworth GD, Luscombe-Marsh ND, Thompson CH, Noakes M, Buckley JD, Wittert G, et al. Long-term effects of very low-carbohydrate and high-carbohydrate weight-loss diets on psychological health in obese adults with type 2 diabetes: randomized controlled trial. J Intern Med. 2016;280(4):388-97. Available from: https://doi.org/10.1111/joim.12501.
35. Davis NJ, Tomuta N, Schechter C, Isasi CR, Segal-Isaacson CJ, Stein D, et al. Comparative study of the effects of a 1-year dietary intervention of a low-carbohydrate diet versus a low-fat diet on weight and glycemic control in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1147-52. Available from: https://doi.org/10.2337/dc08-2108.
36. Davis NJ, Tomuta N, Isasi CR, Leung V, Wylie-Rosett J. Diabetes-specific quality of life after a low-carbohydrate and low-fat dietary intervention. Diabetes Educ. 2012;38(2):250-5. Available from: https://doi.org/10.1177/0145721711436132.
37. Guldbrand H, Dizdar B, Bunjaku B, Lindstrom T, Bachrach-Lindstrom M, Fredrikson M, et al. In type 2 diabetes, randomisation to advice to follow a low-carbohydrate diet transiently improves glycaemic control compared with advice to follow a low-fat diet producing a similar weight loss. Diabetologia. 2012;55(8):2118-27. Available from: https://doi.org/10.1007/s00125-012-2567-4.
38. Guldbrand H, Lindstrom T, Dizdar B, Bunjaku B, Ostgren CJ, Nystrom FH, et al. Randomization to a low-carbohydrate diet advice improves health related quality of life compared with a low-fat diet at similar weight-loss in Type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract. 2014;106(2):221-7. Available from: https://doi.org/10.1016/j.diabres.2014.08.032.
39. Goldstein T, Kark JD, Berry EM, Adler B, Ziv E, Raz I. The effect of a low carbohydrate energy-unrestricted diet on weight loss in obese type 2 diabetes patients – A randomized controlled trial. E Spen Eur E J Clin Nutr Metab. 2011;6(4):e178-e86.
40. Sato J, Kanazawa A, Makita S, Hatae C, Komiya K, Shimizu T, et al. A randomized controlled trial of 130 g/day low-carbohydrate diet in type 2 diabetes with poor glycemic control. Clin Nutr. 2017;36(4):992-1000. Available from: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2016.07.003.
41. Tay J, Luscombe-Marsh ND, Thompson CH, Noakes M, Buckley JD, Wittert GA, et al. A very low-carbohydrate, low-saturated fat diet for type 2 diabetes management: a randomized trial. Diabetes Care. 2014;37(11):2909-18. Available from: https://doi.org/10.2337/dc14-0845.
42. Tay J, Luscombe-Marsh ND, Thompson CH, Noakes M, Buckley JD, Wittert GA, et al. Comparison of low- and high-carbohydrate diets for type 2 diabetes management: a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2015 b;102(4):780-90. Available from: https://doi.org/10.3945/ajcn.115.112581.
43. Tay J, Thompson CH, Luscombe-Marsh ND, Wycherley TP, Noakes M, Buckley JD, et al. Effects of an energy-restricted low-carbohydrate, high unsaturated fat/low saturated fat diet versus a high-carbohydrate, low-fat diet in type 2 diabetes: A 2-year randomized clinical trial. Diabetes Obes Metab. 2018;20(4):858-71. Available from: https://doi.org/10.1111/dom.13164.
44. Wycherley TP, Thompson CH, Buckley JD, Luscombe-Marsh ND, Noakes M, Wittert GA, et al. Long-term effects of weight loss with a very-low carbohydrate, low saturated fat diet on flow mediated dilatation in patients with type 2 diabetes: A randomised controlled trial. Atherosclerosis. 2016;252:28-31. Available from: https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2016.07.908.
45. Brehm BJ, Lattin BL, Summer SS, Boback JA, Gilchrist GM, Jandacek RJ, et al. One-year comparison of a high-monounsaturated fat diet with a high-carbohydrate diet in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2009;32(2):215-20. Available from: https://doi.org/10.2337/dc08-0687.
46. Esposito K, Maiorino MI, Ciotola M, Di Palo C, Scognamiglio P, Gicchino M, et al. Effects of a Mediterranean-style diet on the need for antihyperglycemic drug therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009;151(5):306-14. Available from: https://doi.org/10.7326/0003-4819-151-5-200909010-00004.
47. Esposito K, Maiorino MI, Petrizzo M, Bellastella G, Giugliano D. The effects of a Mediterranean diet on the need for diabetes drugs and remission of newly diagnosed type 2 diabetes: follow-up of a randomized trial. Diabetes Care. 2014;37(7):1824-30. Available from: https://doi.org/10.2337/dc13-2899.
48. Lasa A, Miranda J, Bullo M, Casas R, Salas-Salvado J, Larretxi I, et al. Comparative effect of two Mediterranean diets versus a low-fat diet on glycaemic control in individuals with type 2 diabetes. Eur J Clin Nutr. 2014;68(7):767-72. Available from: https://doi.org/10.1038/ejcn.2014.1.
49. Maiorino MI, Bellastella G, Caputo M, Castaldo F, Improta MR, Giugliano D, et al. Effects of Mediterranean diet on sexual function in people with newly diagnosed type 2 diabetes: The MEDITA trial. J Diabetes Complications. 2016;30(8):1519-24. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2016.08.007.
50. Wolever TM, Gibbs AL, Mehling C, Chiasson JL, Connelly PW, Josse RG, et al. The Canadian Trial of Carbohydrates in Diabetes (CCD), a 1-y controlled trial of low-glycemic-index dietary carbohydrate in type 2 diabetes: no effect on glycated hemoglobin but reduction in C-reactive protein. Am J Clin Nutr. 2008;87(1):114-25. Available from: https://doi.org/10.1093/ajcn/87.1.114.
51. Bonaccio M, Di Castelnuovo A, Costanzo S, Persichillo M, De Curtis A, Donati MB, et al. Adherence to the traditional Mediterranean diet and mortality in subjects with diabetes. Prospective results from the MOLI-SANI study. Eur J Prev Cardiol. 2016;23(4):400-7. Available from: https://doi.org/10.1177/2047487315569409.
52. Hodge AM, English DR, Itsiopoulos C, O'Dea K, Giles GG. Does a Mediterranean diet reduce the mortality risk associated with diabetes: evidence from the Melbourne Collaborative Cohort Study. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2011;21(9):733-9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.numecd.2010.10.014.
53. Hirahatake KM, Jiang L, Wong ND, Shikany JM, Eaton CB, Allison MA, et al. Diet Quality and Cardiovascular Disease Risk in Postmenopausal Women With Type 2 Diabetes Mellitus: The Women's Health Initiative. J Am Heart Assoc. 2019;8(19):e013249. Available from: https://doi.org/10.1161/JAHA.119.013249.
54. Jenkins DJ, Kendall CW, McKeown-Eyssen G, Josse RG, Silverberg J, Booth GL, et al. Effect of a low-glycemic index or a high-cereal fiber diet on type 2 diabetes: a randomized trial. JAMA. 2008;300(23):2742-53. Available from: https://doi.org/10.1001/jama.2008.808.
55. Kahleova H, Matoulek M, Malinska H, Oliyarnik O, Kazdova L, Neskudla T, et al. Vegetarian diet improves insulin resistance and oxidative stress markers more than conventional diet in subjects with Type 2 diabetes. Diabet Med. 2011;28(5):549-59. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2010.03209.x.
56. Barnard ND, Cohen J, Jenkins DJ, Turner-McGrievy G, Gloede L, Green A, et al. A low-fat vegan diet and a conventional diabetes diet in the treatment of type 2 diabetes: a randomized, controlled, 74-wk clinical trial. Am J Clin Nutr. 2009;89(5):1588S-96S. Available from: https://doi.org/10.3945/ajcn.2009.26736H.
57. Hu H, Yuan G, Wang X, Sun J, Gao Z, Zhou T, et al. Effects of a diet with or without physical activity on angiopoietin-like protein 8 concentrations in overweight/obese patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Endocr J. 2019;66(1):89-105. Available from: https://doi.org/10.1507/endocrj.EJ18-0191.
58. Louie JC, Markovic TP, Perera N, Foote D, Petocz P, Ross GP, et al. A randomized controlled trial investigating the effects of a low-glycemic index diet on pregnancy outcomes in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2011;34(11):2341-6. Available from: https://doi.org/10.2337/dc11-0985.
59. Jamilian M, Asemi Z. The Effect of Soy Intake on Metabolic Profiles of Women With Gestational Diabetes Mellitus. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(12):4654-61. Available from: https://doi.org/10.1210/jc.2015-3454.
60. Landon MB, Spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B, et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med. 2009;361(14):1339-48. Available from: https://doi.org/10.1056/NEJMoa0902430.
61. Louie JC, Markovic TP, Ross GP, Foote D, Brand-Miller JC. Effect of a low glycaemic index diet in gestational diabetes mellitus on post-natal outcomes after 3 months of birth: a pilot follow-up study. Matern Child Nutr. 2015;11(3):409-14. Available from: https://doi.org/10.1111/mcn.12039.
62. Ma WJ, Huang ZH, Huang BX, Qi BH, Zhang YJ, Xiao BX, et al. Intensive low-glycaemic-load dietary intervention for the management of glycaemia and serum lipids among women with gestational diabetes: a randomized control trial. Public Health Nutr. 2015;18(8):1506-13. Available from: https://doi.org/10.1017/S1368980014001992.
63. Mijatovic J, Louie JCY, Buso MEC, Atkinson FS, Ross GP, Markovic TP, et al. Effects of a modestly lower carbohydrate diet in gestational diabetes: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2020;112(2):284-92. Available from: https://doi.org/10.1093/ajcn/nqaa137.
64. Moreno-Castilla C, Hernandez M, Bergua M, Alvarez MC, Arce MA, Rodriguez K, et al. Low-carbohydrate diet for the treatment of gestational diabetes mellitus: a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2013;36(8):2233-8. Available from: https://doi.org/10.2337/dc12-2714.
65. Andrews RC, Cooper AR, Montgomery AA, Norcross AJ, Peters TJ, Sharp DJ, et al. Diet or diet plus physical activity versus usual care in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: the Early ACTID randomised controlled trial. Lancet. 2011;378(9786):129-39. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60442-X.
66. Lazo M, Solga SF, Horska A, Bonekamp S, Diehl AM, Brancati FL, et al. Effect of a 12-month intensive lifestyle intervention on hepatic steatosis in adults with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2010;33(10):2156-63. Available from: https://doi.org/10.2337/dc10-0856.
67. Liss DT, Finch EA, Cooper A, Sheth A, Tejuosho AD, Lancki N, et al. One-year effects of a group-based lifestyle intervention in adults with type 2 diabetes: A randomized encouragement trial. Diabetes Res Clin Pract. 2018;140:36-44. Available from: https://doi.org/10.1016/j.diabres.2018.03.030.
68. Johansen MY, MacDonald CS, Hansen KB, Karstoft K, Christensen R, Pedersen M, et al. Effect of an Intensive Lifestyle Intervention on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(7):637-46. Available from: https://doi.org/10.1001/jama.2017.10169.
69. Mayer-Davis EJ, D'Antonio AM, Smith SM, Kirkner G, Levin Martin S, Parra-Medina D, et al. Pounds off with empowerment (POWER): a clinical trial of weight management strategies for black and white adults with diabetes who live in medically underserved rural communities. Am J Public Health. 2004;94(10):1736-42. Available from: https://doi.org/10.2105/ajph.94.10.1736.
70. Pi-Sunyer X, Blackburn G, Brancati FL, Bray GA, Bright R, Clark JM, et al. Reduction in weight and cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2 diabetes: one-year results of the look AHEAD trial. Diabetes Care. 2007;30(6):1374-83. Available from: https://doi.org/10.2337/dc07-0048.
71. Redmon JB, Bertoni AG, Connelly S, Feeney PA, Glasser SP, Glick H, et al. Effect of the look AHEAD study intervention on medication use and related cost to treat cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2010;33(6):1153-8. Available from: https://doi.org/10.2337/dc09-2090.
72. Uusitupa M, Laitinen J, Siitonen O, Vanninen E, Pyörälä K. The maintenance of improved metabolic control after intensified diet therapy in recent type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 1993;19(3):227-38. Available from: https://doi.org/10.1016/0168-8227(93)90118-o.
73. Wadden TA, Look ARG. Eight-year weight losses with an intensive lifestyle intervention: the look AHEAD study. Obesity (Silver Spring). 2014;22(1):5-13. Available from: https://doi.org/10.1002/oby.20662.
74. Williamson DA, Rejeski J, Lang W, Van Dorsten B, Fabricatore AN, Toledo K. Impact of a weight management program on health-related quality of life in overweight adults with type 2 diabetes. Arch Intern Med. 2009;169(2):163-71. Available from: https://doi.org/10.1001/archinternmed.2008.544.
75. Wing RR, Bolin P, Brancati FL, Bray GA, Clark JM, Coday M, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013;369(2):145-54. Available from: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1212914.
76. Ruggenenti P, Abbate M, Ruggiero B, Rota S, Trillini M, Aparicio C, et al. Renal and Systemic Effects of Calorie Restriction in Patients With Type 2 Diabetes With Abdominal Obesity: A Randomized Controlled Trial. Diabetes. 2017;66(1):75-86. Available from: https://doi.org/10.2337/db16-0607.
77. Yancy WS, Jr., Crowley MJ, Dar MS, Coffman CJ, Jeffreys AS, Maciejewski ML, et al. Comparison of Group Medical Visits Combined With Intensive Weight Management vs Group Medical Visits Alone for Glycemia in Patients With Type 2 Diabetes: A Noninferiority Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2019;180(1):70-9. Available from: https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2019.4802.
78. Rubin RR, Wadden TA, Bahnson JL, Blackburn GL, Brancati FL, Bray GA, et al. Impact of intensive lifestyle intervention on depression and health-related quality of life in type 2 diabetes: the Look AHEAD Trial. Diabetes Care. 2014;37(6):1544-53. Available from: https://doi.org/10.2337/dc13-1928.
79. Carter S, Clifton PM, Keogh JB. Effect of Intermittent Compared With Continuous Energy Restricted Diet on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes: A Randomized Noninferiority Trial. JAMA Netw Open. 2018;1(3):e180756. Available from: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2018.0756.
80. Carter S, Clifton PM, Keogh JB. The effect of intermittent compared with continuous energy restriction on glycaemic control in patients with type 2 diabetes: 24-month follow-up of a randomised noninferiority trial. Diabetes Res Clin Pract. 2019;151:11-9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.diabres.2019.03.022.
81. O'Neil PM, Miller-Kovach K, Tuerk PW, Becker LE, Wadden TA, Fujioka K, et al. Randomized controlled trial of a nationally available weight control program tailored for adults with type 2 diabetes. Obesity (Silver Spring). 2016;24(11):2269-77. Available from: https://doi.org/10.1002/oby.21616.
82. Amiel. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial. BMJ. 2002;325(7367):746. Available from: https://doi.org/10.1136/bmj.325.7367.746.
83. Bowen ME, Cavanaugh KL, Wolff K, Davis D, Gregory RP, Shintani A, et al. The diabetes nutrition education study randomized controlled trial: A comparative effectiveness study of approaches to nutrition in diabetes self-management education. Patient Educ Couns. 2016;99(8):1368-76. Available from: https://doi.org/10.1016/j.pec.2016.03.017.
84. Laurenzi A, Bolla AM, Panigoni G, Doria V, Uccellatore A, Peretti E, et al. Effects of carbohydrate counting on glucose control and quality of life over 24 weeks in adult patients with type 1 diabetes on continuous subcutaneous insulin infusion: a randomized, prospective clinical trial (GIOCAR). Diabetes Care. 2011;34(4):823-7. Available from: https://doi.org/10.2337/dc10-1490.
85. Sterner Isaksson S, Bensow Bacos M, Eliasson B, Thors Adolfsson E, Rawshani A, Lindblad U, et al. Effects of nutrition education using a food-based approach, carbohydrate counting or routine care in type 1 diabetes: 12 months prospective randomized trial. BMJ Open Diabetes Res Care. 2021;9(1). Available from: https://doi.org/10.1136/bmjdrc-2020-001971.
86. Shirai K, Saiki A, Oikawa S, Teramoto T, Yamada N, Ishibashi S, et al. The effects of partial use of formula diet on weight reduction and metabolic variables in obese type 2 diabetic patients--multicenter trial. Obes Res Clin Pract. 2013;7(1):e43-54. Available from: https://doi.org/10.1016/j.orcp.2012.03.002.
87. Brown A, Dornhorst A, McGowan B, Omar O, Leeds AR, Taheri S, et al. Low-energy total diet replacement intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and obesity treated with insulin: a randomized trial. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020;8(1). Available from: https://doi.org/10.1136/bmjdrc-2019-001012.
88. Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, et al. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(5):344-55. Available from: https://doi.org/10.1016/s2213-8587(19)30068-3.
89. Taheri S, Zaghloul H, Chagoury O, Elhadad S, Ahmed SH, El Khatib N, et al. Effect of intensive lifestyle intervention on bodyweight and glycaemia in early type 2 diabetes (DIADEM-I): an open-label, parallel-group, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(6):477-89. Available from: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(20)30117-0.
90. Mitri J, Tomah S, Mottalib A, Salsberg V, Ashrafzadeh S, Pober DM, et al. Effect of dairy consumption and its fat content on glycemic control and cardiovascular disease risk factors in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled study. Am J Clin Nutr. 2020;112(2):293-302. Available from: https://doi.org/10.1093/ajcn/nqaa138.
91. Wien M, Oda K, Sabate J. A randomized controlled trial to evaluate the effect of incorporating peanuts into an American Diabetes Association meal plan on the nutrient profile of the total diet and cardiometabolic parameters of adults with type 2 diabetes. Nutr J. 2014;13:10. Available from: https://doi.org/10.1186/1475-2891-13-10.
92. Li TY, Brennan AM, Wedick NM, Mantzoros C, Rifai N, Hu FB. Regular consumption of nuts is associated with a lower risk of cardiovascular disease in women with type 2 diabetes. J Nutr. 2009;139(7):1333-8. Available from: https://doi.org/10.3945/jn.108.103622.
93. Liu G, Guasch-Ferre M, Hu Y, Li Y, Hu FB, Rimm EB, et al. Nut Consumption in Relation to Cardiovascular Disease Incidence and Mortality Among Patients With Diabetes Mellitus. Circ Res. 2019;124(6):920-9. Available from: https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.118.314316.
94. Sluik D, Boeing H, Li K, Kaaks R, Johnsen NF, Tjonneland A, et al. Lifestyle factors and mortality risk in individuals with diabetes mellitus: are the associations different from those in individuals without diabetes? Diabetologia. 2014;57(1):63-72. Available from: https://doi.org/10.1007/s00125-013-3074-y.
95. Hu FB, Cho E, Rexrode KM, Albert CM, Manson JE. Fish and long-chain omega-3 fatty acid intake and risk of coronary heart disease and total mortality in diabetic women. Circulation. 2003;107(14):1852-7. Available from: https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000062644.42133.5F.
96. Wallin A, Orsini N, Forouhi NG, Wolk A. Fish consumption in relation to myocardial infarction, stroke and mortality among women and men with type 2 diabetes: A prospective cohort study. Clin Nutr. 2018;37(2):590-6. Available from: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2017.01.012.
97. Trichopoulou A, Psaltopoulou T, Orfanos P, Trichopoulos D. Diet and physical activity in relation to overall mortality amongst adult diabetics in a general population cohort. J Intern Med. 2006;259(6):583-91. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1365-2796.2006.01638.x.
98. Diez-Espino J, Basterra-Gortari FJ, Salas-Salvado J, Buil-Cosiales P, Corella D, Schroder H, et al. Egg consumption and cardiovascular disease according to diabetic status: The PREDIMED study. Clin Nutr. 2017;36(4):1015-21. Available from: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2016.06.009.
99. Nothlings U, Schulze MB, Weikert C, Boeing H, van der Schouw YT, Bamia C, et al. Intake of vegetables, legumes, and fruit, and risk for all-cause, cardiovascular, and cancer mortality in a European diabetic population. J Nutr. 2008;138(4):775-81. Available from: https://doi.org/138/4/775 [pii].
100. He M, van Dam RM, Rimm E, Hu FB, Qi L. Whole-grain, cereal fiber, bran, and germ intake and the risks of all-cause and cardiovascular disease-specific mortality among women with type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2010;121(20):2162-8. Available from: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.907360.
101. Burger KN, Beulens JW, van der Schouw YT, Sluijs I, Spijkerman AM, Sluik D, et al. Dietary fiber, carbohydrate quality and quantity, and mortality risk of individuals with diabetes mellitus. PLoS One. 2012;7(8):e43127. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0043127.
102. Schoenaker DA, Toeller M, Chaturvedi N, Fuller JH, Soedamah-Muthu SS, Group EPCS. Dietary saturated fat and fibre and risk of cardiovascular disease and all-cause mortality among type 1 diabetic patients: the EURODIAB Prospective Complications Study. Diabetologia. 2012;55(8):2132-41. Available from: https://doi.org/10.1007/s00125-012-2550-0.
103. Horikawa C, Yoshimura Y, Kamada C, Tanaka S, Tanaka S, Hanyu O, et al. Dietary sodium intake and incidence of diabetes complications in Japanese patients with type 2 diabetes: analysis of the Japan Diabetes Complications Study (JDCS). J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3635-43. Available from: https://doi.org/10.1210/jc.2013-4315.
104. Campmans-Kuijpers MJ, Sluijs I, Nothlings U, Freisling H, Overvad K, Boeing H, et al. The association of substituting carbohydrates with total fat and different types of fatty acids with mortality and weight change among diabetes patients. Clin Nutr. 2016;35(5):1096-102. Available from: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2015.08.003.
105. Jiao J, Liu G, Shin HJ, Hu FB, Rimm EB, Rexrode KM, et al. Dietary fats and mortality among patients with type 2 diabetes: analysis in two population based cohort studies. BMJ. 2019;366:l4009. Available from: https://doi.org/10.1136/bmj.l4009.
106. Lindberg M, Asberg A, Midthjell K, Bjerve KS. Plasma phospholipid EPA and DHA are divergently associated with overall mortality in newly diagnosed diabetic patients: results from a follow-up of the Nord-Trondelag Health (HUNT) Study, Norway. J Nutr Sci. 2013;2:e35. Available from: https://doi.org/10.1017/jns.2013.30.
107. Tanasescu M, Cho E, Manson JE, Hu FB. Dietary fat and cholesterol and the risk of cardiovascular disease among women with type 2 diabetes. Am J Clin Nutr. 2004;79(6):999-1005. Available from: https://doi.org/10.1093/ajcn/79.6.999.
108. Madjd A, Taylor MA, Delavari A, Malekzadeh R, Macdonald IA, Farshchi HR. Beneficial effects of replacing diet beverages with water on type 2 diabetic obese women following a hypo-energetic diet: A randomized, 24-week clinical trial. Diabetes Obes Metab. 2017;19(1):125-32. Available from: https://doi.org/10.1111/dom.12793.
109. Bidel S, Hu G, Qiao Q, Jousilahti P, Antikainen R, Tuomilehto J. Coffee consumption and risk of total and cardiovascular mortality among patients with type 2 diabetes. Diabetologia. 2006;49(11):2618-26. Available from: https://doi.org/10.1007/s00125-006-0435-9 [doi].
110. Komorita Y, Iwase M, Fujii H, Ohkuma T, Ide H, Jodai-Kitamura T, et al. Additive effects of green tea and coffee on all-cause mortality in patients with type 2 diabetes mellitus: the Fukuoka Diabetes Registry. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020;8(1):10. Available from: https://doi.org/10.1136/bmjdrc-2020-001252.
111. Zhang W, Lopez-Garcia E, Li TY, Hu FB, van Dam RM. Coffee consumption and risk of cardiovascular diseases and all-cause mortality among men with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2009;32(6):1043-5. Available from: https://doi.org/10.2337/dc08-2251.
112. Zhang WL, Lopez-Garcia E, Li TY, Hu FB, van Dam RM. Coffee consumption and risk of cardiovascular events and all-cause mortality among women with type 2 diabetes. Diabetologia. 2009;52(5):810-7. Available from: https://doi.org/10.1007/s00125-009-1311-1.
113. Randolph S, Mustad VA, Lee J, Sun J. Economic analysis of a diabetes-specific nutritional meal replacement for patients with type 2 diabetes. Asia Pac J Clin Nutr. 2010;19(1):1-7.
114. Xin Y, Davies A, Briggs A, McCombie L, Messow CM, Grieve E, et al. Type 2 diabetes remission: 2 year within-trial and lifetime-horizon cost-effectiveness of the Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT)/Counterweight-Plus weight management programme. Diabetologia.63(10):2112-22.
115. Zhang P, Atkinson KM, Bray G, Chen H, Clark JM, Coday M, et al. Within-Trial Cost-Effectiveness of a Structured Lifestyle Intervention in Adults With Overweight/Obesity and Type 2 Diabetes: Results From the Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) Study. Diabetes Care. 2020. Available from: https://doi.org/10.2337/dc20-0358.
116. Liu NF, Brown AS, Folias AE, Younge MF, Guzman SJ, Close KL, et al. Stigma in People With Type 1 or Type 2 Diabetes. Clinical diabetes : a publication of the American Diabetes Association. 2017;35(1):27-34. Available from: https://doi.org/10.2337/cd16-0020.
117. Beverly EA, Guseman EH, Jensen LL, Fredricks TR. Reducing the Stigma of Diabetes in Medical Education: A Contact-Based Educational Approach. Clinical diabetes : a publication of the American Diabetes Association. 2019;37(2):108-15. Available from: https://doi.org/10.2337/cd18-0020.
118. Avci D. Evaluation of the relationship between loneliness and medication adherence in patients with diabetes mellitus: A cross-sectional study. J Int Med Res. 2018;46:030006051877322. Available from: https://doi.org/10.1177/0300060518773223.
119. Litterbach E, Holmes-Truscott E, Pouwer F, Speight J, Hendrieckx C. 'I wish my health professionals understood that it's not just all about your HbA1c!'. Qualitative responses from the second Diabetes MILES – Australia (MILES-2) study. Diabet Med. 2020;37(6):971-81. Available from: https://doi.org/https://doi.org/10.1111/dme.14199.
120. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-88. Available from: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455.
121. Rosato V, Temple NJ, La Vecchia C, Castellan G, Tavani A, Guercio V. Mediterranean diet and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Eur J Nutr. 2019;58(1):173-91. Available from: https://doi.org/10.1007/s00394-017-1582-0.
122. Toumpanakis A, Turnbull T, Alba-Barba I. Effectiveness of plant-based diets in promoting well-being in the management of type 2 diabetes: a systematic review. BMJ Open Diabetes Res Care. 2018;6(1):e000534. Available from: https://doi.org/10.1136/bmjdrc-2018-000534.
123. Churuangsuk C, Lean MEJ, Combet E. Lower carbohydrate and higher fat intakes are associated with higher hemoglobin A1c: findings from the UK National Diet and Nutrition Survey 2008-2016. Eur J Nutr. 2019;59(6):2771-82. Available from: https://doi.org/10.1007/s00394-019-02122-1.
124. Schoeneck M, Iggman D. The effects of foods on LDL cholesterol levels: A systematic review of the accumulated evidence from systematic reviews and meta-analyses of randomized controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2021 May 6;31(5):1325-1338. Available from: doi: 10.1016/j.numecd.2020.12.032.
125. USDA 2020:Dietary Guidelines for Americans 2020-2025. Washington: U.S. Department of Agriculture. [accessed 15 Jan 2022]. Available from: https://www.dietaryguidelines.gov/sites/default/files/2020-12/Dietary_Guidelines_for_Americans_2020-2025.pdf.
126. Guasch‐Ferré M, Hu FB, Ruiz‐Canela M, Bulló M, Toledo E, Wang DD, et al. Plasma Metabolites From Choline Pathway and Risk of Cardiovascular Disease in the PREDIMED (Prevention With Mediterranean Diet) Study. Journal of the American Heart Association.6(11):e006524. Available from: https://doi.org/10.1161/JAHA.117.006524.
127. Wing RR. Does Lifestyle Intervention Improve Health of Adults with Overweight/Obesity and Type 2 Diabetes? Findings from the Look AHEAD Randomized Trial. Obesity (Silver Spring). 2021;29(8):1246-58. Available from: https://doi.org/10.1002/oby.23158.
128. Simpson FR, Pajewski NM, Nicklas B, Kritchevsky S, Bertoni A, Ingram F, et al. Impact of Multidomain Lifestyle Intervention on Frailty Through the Lens of Deficit Accumulation in Adults with Type 2 Diabetes Mellitus. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2020;75(10):1921-7. Available from: https://doi.org/10.1093/gerona/glz197.
129. Gregg EW, Jakicic JM, Blackburn G, Bloomquist P, Bray GA, Clark JM, et al. Association of the magnitude of weight loss and changes in physical fitness with long-term cardiovascular disease outcomes in overweight or obese people with type 2 diabetes: a post-hoc analysis of the Look AHEAD randomised clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4(11):913-21. Available from: https://doi.org/10.1016/s2213-8587(16)30162-0.
130. Yumuk V, Tsigos C, Fried M, Schindler K, Busetto L, Micic D, et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obesity Facts. 2015;8(6):402-24. Available from: https://doi.org/10.1159/000442721.
131. Larsson I, Bertéus Forslund H, Lindroos AK, Lissner L, Näslund I, Peltonen M, et al. Body composition in the SOS (Swedish Obese Subjects) reference study. International Journal of Obesity. 2004;28(10):1317-24. Available from: https://doi.org/10.1038/sj.ijo.0802732.
132. Lingvay I, Sumithran P, Cohen RV, le Roux CW. Obesity management as a primary treatment goal for type 2 diabetes: time to reframe the conversation. Lancet. 2021. Available from: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(21)01919-x.
133. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S, Borodulin K, Buman MP, Cardon G, et al. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Br J Sports Med. 2020;54(24):1451. Available from: https://doi.org/10.1136/bjsports-2020-102955.
134. Koivula RW, Tornberg AB, Franks PW. Exercise and diabetes-related cardiovascular disease: systematic review of published evidence from observational studies and clinical trials. Curr Diab Rep. 2013;13(3):372-80. Available from: https://doi.org/10.1007/s11892-013-0373-0.
135. Churuangsuk C, Hall J, Reynolds A, Griffin SJ, Combet E, Lean MEJ. Diets for weight management in adults with type 2 diabetes: an umbrella review of published meta-analyses and systematic review of trials of diets for diabetes remission. Diabetologia. 2022;65(1):14-36. Available from: https://doi.org/10.1007/s00125-021-05577-2.
136. Edqvist J, Rawshani A, Adiels M, Björck L, Lind M, Svensson AM, et al. BMI, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Type 1 Diabetes: Findings Against an Obesity Paradox. Diabetes Care. 2019;42(7):1297-304. Available from: https://doi.org/10.2337/dc18-1446.
137. Van der Schueren B, Ellis D, Faradji RN, Al-Ozairi E, Rosen J, Mathieu C. Obesity in people living with type 1 diabetes. The Lancet Diabetes & Endocrinology. Available from: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(21)00246-1.
138. Russell-Jones D, Khan R. Insulin-associated weight gain in diabetes--causes, effects and coping strategies. Diabetes Obes Metab. 2007;9(6):799-812. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1463-1326.2006.00686.x.
139. DCCT. Weight gain associated with intensive therapy in the diabetes control and complications trial. The DCCT Research Group. Diabetes Care. 1988;11(7):567-73. Available from: https://doi.org/10.2337/diacare.11.7.567.
140. Livsmedelsverket. Matvaneundersökningen Riksmaten vuxna 2010-2011; 2012.
141. Evert AB, Dennison M, Gardner CD, Garvey WT, Lau KHK, MacLeod J, et al. Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2019;42(5):731-54. Available from: https://doi.org/10.2337/dci19-0014.
142. Churuangsuk C, Griffiths D, Lean MEJ, Combet E. Impacts of carbohydrate-restricted diets on micronutrient intakes and status: A systematic review. Obes Rev. 2019;20(8):1132-47. Available from: https://doi.org/10.1111/obr.12857.
143. Gardner CD, Kim S, Bersamin A, Dopler-Nelson M, Otten J, Oelrich B, et al. Micronutrient quality of weight-loss diets that focus on macronutrients: results from the A TO Z study. Am J Clin Nutr. 2010;92(2):304-12. Available from: https://doi.org/10.3945/ajcn.2010.29468.
144. Hoyt CS, 3rd, Billson FA. Low-carbohydrate diet optic neuropathy. Med J Aust. 1977;1(3):65-6. Available from: https://doi.org/10.5694/j.1326-5377.1977.tb130506.x.
145. McKenna LA, Drummond RS, Drummond S, Talwar D, Lean ME. Seeing double: the low carb diet. BMJ. 2013;346:f2563. Available from: https://doi.org/10.1136/bmj.f2563.
146. Haywood CJ, Prendergast LA, Lim R, Lappas M, Lim WK, Proietto J. Obesity in older adults: Effect of degree of weight loss on cardiovascular markers and medications. Clin Obes. 2019;9(4):e12316. Available from: https://doi.org/10.1111/cob.12316.
147. Schwab U, Reynolds AN, Sallinen T, Rivellese AA, Risérus U. Dietary fat intakes and cardiovascular disease risk in adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Eur J Nutr. 2021;60(6):3355-63. Available from: https://doi.org/10.1007/s00394-021-02507-1.
148. Delahanty LM, Nathan DM, Lachin JM, Hu FB, Cleary PA, Ziegler GK, et al. Association of diet with glycated hemoglobin during intensive treatment of type 1 diabetes in the Diabetes Control and Complications Trial. Am J Clin Nutr. 2009;89(2):518-24. Available from: https://doi.org/10.3945/ajcn.2008.26498.
149. Cooper AJ, Schliemann D, Long GH, Griffin SJ, Simmons RK, team AD-Cs. Do improvements in dietary behaviour contribute to cardiovascular risk factor reduction over and above cardio-protective medication in newly diagnosed diabetes patients? Eur J Clin Nutr. 2014;68(10):1113-8. Available from: https://doi.org/10.1038/ejcn.2014.79.
150. Campmans-Kuijpers MJ, Sluijs I, Nothlings U, Freisling H, Overvad K, Weiderpass E, et al. Isocaloric substitution of carbohydrates with protein: the association with weight change and mortality among patients with type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2015;14:39. Available from: https://doi.org/10.1186/s12933-015-0202-7.
151. Vuksan V, Jenkins AL, Brissette C, Choleva L, Jovanovski E, Gibbs AL, et al. Salba-chia (Salvia hispanica L.) in the treatment of overweight and obese patients with type 2 diabetes: A double-blind randomized controlled trial. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2017;27(2):138-46. Available from: https://doi.org/10.1016/j.numecd.2016.11.124.
152. Trento M, Trinetta A, Kucich C, Grassi G, Passera P, Gennari S, et al. Carbohydrate counting improves coping ability and metabolic control in patients with Type 1 diabetes managed by Group Care. J Endocrinol Invest. 2011;34(2):101-5. Available from: https://doi.org/10.1007/BF03347038.
153. Savory LA, Griffin SJ, Williams KM, Prevost AT, Kinmonth AL, Wareham NJ, et al. Changes in diet, cardiovascular risk factors and modelled cardiovascular risk following diagnosis of diabetes: 1-year results from the ADDITION-Cambridge trial cohort. Diabet Med. 2014;31(2):148-55. Available from: https://doi.org/10.1111/dme.12316.
154. Sala-Vila A, Diaz-Lopez A, Valls-Pedret C, Cofan M, Garcia-Layana A, Lamuela-Raventos RM, et al. Dietary Marine omega-3 Fatty Acids and Incident Sight-Threatening Retinopathy in Middle-Aged and Older Individuals With Type 2 Diabetes: Prospective Investigation From the PREDIMED Trial. JAMA Ophthalmol. 2016;134(10):1142-9. Available from: https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2016.2906.
155. Petersen KS, Clifton PM, Blanch N, Keogh JB. Effect of improving dietary quality on carotid intima media thickness in subjects with type 1 and type 2 diabetes: a 12-mo randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2015;102(4):771-9. Available from: https://doi.org/10.3945/ajcn.115.112151.
156. Lamb MJ, Griffin SJ, Sharp SJ, Cooper AJ. Fruit and vegetable intake and cardiovascular risk factors in people with newly diagnosed type 2 diabetes. Eur J Clin Nutr. 2017;71(1):115-21. Available from: https://doi.org/10.1038/ejcn.2016.180.
157. Balk SN, Schoenaker DA, Mishra GD, Toeller M, Chaturvedi N, Fuller JH, et al. Association of diet and lifestyle with glycated haemoglobin in type 1 diabetes participants in the EURODIAB prospective complications study. Eur J Clin Nutr. 2016;70(2):229-36. Available from: https://doi.org/10.1038/ejcn.2015.110.
158. Mustafa ST, Hofer OJ, Harding JE, Wall CR, Crowther CA. Dietary recommendations for women with gestational diabetes mellitus: a systematic review of clinical practice guidelines. Nutr Rev. 2021;79(9):988-1021. Available from: https://doi.org/10.1093/nutrit/nuab005.
159. Kapur K, Kapur A, Hod M. Nutrition Management of Gestational Diabetes Mellitus. Ann Nutr Metab. 2021:1-13. Available from: https://doi.org/10.1159/000509900.
160. Han S, Middleton P, Shepherd E, Van Ryswyk E, Crowther CA. Different types of dietary advice for women with gestational diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2(2):Cd009275. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD009275.pub3.