Multimodala och interdisciplinära behandlingar vid långvarig smärta

En systematisk översikt och utvärdering av effekter på hälsa och hälsoekonomiska aspekter

Sammanfattning

Bakgrund och syfte

Regeringen gav hösten 2019 SBU i uppdrag att utvärdera så kallade komplexa interventioner som används för rehabilitering av personer med långvarig smärta.

I den här rapporten har vi definierat sådana interventioner som multimodala och interdisciplinära behandlingar, det vill säga samordnade behandlingsinsatser som erbjudits av ett team bestående av minst två kliniska professioner och som innehållit insatser för dels fysiska, dels psykosociala aspekter på smärttillståndet. Interventionerna har jämförts med en kontrollgrupp som har fått sedvanlig vård eller en annan enklare intervention.

Rehabilitering syftar till varaktig förbättring. För att undersöka det har vi ställt kravet att den grupp som fått en multimodal och interdisciplinär behandling ska ha följts i minst ett halvår efter dess avslut. Målet för de undersökta rehabiliteringsinsatserna är att förbättra den behandlade personens livssituation snarare än att påverka ett enskilt utfall. Vi har därför undersökt effekter på hälsa mätt som livskvalitet, smärta samt fysisk, psykisk och social funktion. Istället för att undersöka olika utfallsmått separat har vi undersökt dels den övergripande effekten på hälsa givet samtliga utfall i kombination, dels effekten på olika grupper av utfall.

Vårt syfte har varit att ge en aktuell bild av kunskapsläget om hälsoeffekter av multimodala och interdisciplinära behandlingar när de används för rehabilitering av personer med långvarig smärta, och att undersöka dem ur ett hälsoekonomiskt perspektiv.

Slutsatser

• Effekterna av multimodala och interdisciplinära behandlingar är jämförbara med andra interventioner – och de kan vara mer effektiva för att förbättra hälsoutfall hos personer med långvarig smärta (måttlig tillförlitlighet).
• Det saknas ett tillräckligt tillförlitligt underlag för att beräkna kostnadseffektiviteten av multimodala och interdisciplinära behandlingar jämfört med andra interventioner.

Kommentar

I de studier som ingår i översikten har de patientgrupper som behandlats med en multimodal och interdisciplinär behandling förbättrats med tiden, räknat från studiens inledning till minst sex månader efter avslutad behandling. Om förbättringen är en effekt av interventionen eller om den har andra orsaker kan översikten dock inte svara på.

Även om vi inte har kunnat beräkna kostnadseffektiviteten för de multimodala och interdisciplinära behandlingarna jämfört med andra interventioner visar en kalkyl, baserad på hypotetiska effekter på livskvalitet, sjukvårdskonsumtion och sjukskrivning, att den påverkas starkt av hur länge effekterna på sjukvårdskonsumtion och sjukskrivning kan bibehållas.

Slutligen noterar vi att det inte är helt klart i vilken utsträckning deltagarna i studierna överensstämmer med de personer med långvarig smärta som kan bli aktuella för rehabilitering i svensk hälso- och sjukvård. Deltagarna har vanligen rekryterats utifrån kriteriet att de har levt med ett smärttillstånd under lång tid. I svensk hälso- och sjukvård har många patienter som deltar i rehabilitering mer komplicerade tillstånd, till exempel med uttalad samsjuklighet. Det medför att behovet av rehabiliteringsinsatser, och därmed också effekterna av olika insatser, kan skilja sig mellan delgrupper av personer med olika förutsättningar. För att undersöka det behövs studier som undersöker behandlingseffekterna i sådana delgrupper av smärtpatienter.

Metod

För att ta med en studie i översikten har vi krävt att den ska ha undersökt effekterna av en multimodal och interdisciplinär behandling i en kontrollerad studie med eller utan randomisering. Studier där vi bedömde att risken var hög för att resultaten kan vara missvisande har inte tagits med i analyserna. Översikterna är utförda i enlighet med SBU:s metod [5].

Metod för narrativ sammanställning av effekter på hälsa

För varje studie som ingår i analysen har vi undersökt andelen utfall för vilka man har uppmätt en statistiskt säkerställd positiv effekt, en negativ effekt eller en osäker effekt av den multimodala och interdisciplinära behandlingen jämfört med kontrollgruppen. Därefter har vi tagit ställning till den samlade bilden givet alla studier. Vi har analyserat dels samtliga utfall i kombination, dels delgrupper av utfall – för att undersöka effekter på olika aspekter av symtom och funktion – indelade i enlighet med komponenter i Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF). Vi har dessutom skapat en egen utfallsgrupp för aspekten hälsorelaterad livskvalitet.

Vi har också analyserat utvecklingen över tid inom de grupper som fått en multimodal och interdisciplinär behandling och då undersökt andelen utfall för vilka man uppmätt en statistiskt säkerställd förbättring, försämring eller osäker förändring från start till uppföljningsmätningen.

Metod för analys av hälsoekonomiska aspekter

Vi har utvärderat kostnadseffektiviteten av multimodala och interdisciplinära behandlingar vid långvarig smärta genom en översikt av den hälsoekonomiska litteraturen och en hälsoekonomisk kalkyl. I den hälsoekonomiska kalkylen jämfördes kostnader och effekter för en multimodal och interdisciplinär behandling med en kontrollintervention bestående av enstaka läkarbesök och enstaka besök hos fysioterapeut.

Kvantitativa analyser av relevanta hälsoutfall från översikten av effekter på hälsa utfördes för att om möjligt bidra med effektdata till den hälsoekonomiska kalkylen. Den kvantitativa analysen begränsade sig till multimodala och interdisciplinära behandlingar jämfört med enklare kontrollinterventioner och till utfallen livskvalitet, sjukskrivning och vårdkonsumtion.

Resultat

Effekter på hälsa

I analysen ingår 24 studier av multimodala och interdisciplinära behandlingar jämfört med enklare kontrollinterventioner. I Tabell 1 nedan redovisar vi resultaten för interventionernas effekter på hälsa.

En analys av utvecklingen över tid i de patientgrupper som fått en multimodal och interdisciplinär behandling visar att de, jämfört med start i studierna, hade förbättrats vid en uppföljningsmätning som utfördes minst sex månader efter avslutad behandling.

Tolv studier som jämfört två multimodala och interdisciplinära behandlingar med varandra redovisas i rapporten för kännedom, men har lämnats utanför analysen.

Hälsoekonomiska aspekter

De kvantitativa analyserna av effekt för multimodala och interdisciplinära behandlingar jämfört med kontrollinterventioner på utfallen livskvalitet, sjukskrivning och sjukvårdskonsumtion visade på ett otillräckligt underlag. Inga effektresultat från de kvantitativa analyserna kunde därför användas i den hälsoekonomiska kalkylen. Kalkylen baserades istället på hypotetiska effekter på livskvalitet, sjukvårdskonsumtion och sjukskrivning. Därmed ska resultaten tolkas med försiktighet. Snarare än att uppskatta kostnadseffektiviteten av en multimodal och interdisciplinär behandling jämfört med en kontrollintervention illustrerar kalkylen hur möjliga effekter på livskvalitet, sjukvårdskonsumtion och sjukskrivning påverkar kostnadseffektiviteten. Av den hälsoekonomiska kalkylen framgår att kostnadseffektiviteten av en multimodal och interdisciplinär behandling jämfört med en kontrollgrupp förbättras ju längre en eventuell effekt på livskvalitet, sjukvårdskonsumtion eller sjukskrivning kan bibehållas.

1. Inledning

I den här rapporten utvärderar SBU multimodala och interdisciplinära behandlingar för att rehabilitera personer med långvarig smärta. Det är en av två rapporter om långvarig smärta som regeringen gav SBU i uppdrag att ta fram hösten 2019. I uppdraget ingick att utvärdera metoder som kombinerar flera behandlingsmodaliteter som tillsammans förväntas bidra till att hjälpa individen att hantera och leva med smärta och till bättre hälsa. Det handlar om metoder som används för rehabilitering av mer komplicerade långvariga smärttillstånd när enskilda insatser inte längre räcker, och som i svensk hälso- och sjukvård skulle ha kunnat erbjudas inom ramen för multimodal rehabilitering.

SBU publicerade redan år 2010 en rapport om rehabilitering vid långvarig smärta. I den ingick en utvärdering av multimodal rehabilitering som då definierades som ”en samordnad aktivitet över tid som omfattar minst två modaliteter (exklusive farmakologisk intervention)” [6]. Rapporten utvärderade sådana insatser när de gavs till vuxna personer med långvarig smärta i nacke, skuldror eller rygg och hos personer med generaliserad smärta, inklusive fibromyalgi. Denna rapport ska dock inte ses som en uppdatering av SBU-rapporten från år 2010.

I den här rapporten har vi frångått benämningen multimodal rehabilitering, eftersom de insatser vi undersökt inte alltid överensstämmer med den benämningen som den används i svensk smärtvård. Jämfört med SBU-rapporten från år 2010 har vi valt att bredda patientgruppen till fler långvariga smärttillstånd. Vi har också, med utgångspunkt i en biopsykosocial förklaringsmodell, ställt krav på att de behandlingar vi utvärderar ska innehålla samordnade insatser för dels fysiska, dels psykosociala aspekter på smärttillståndet samt att behandlare från fler än en klinisk profession ska ha ingått i ett behandlingsteam. Vi har tagit hänsyn till forskningsstudier av multimodala och interdisciplinära behandlingar som publicerats från år 2000 till nu.

1.1 Syfte

Vårt syfte har dels varit att ge en aktuell bild av kunskapsläget om vilka effekter multimodala och interdisciplinära behandlingar har på hälsa när de används för rehabilitering av personer med långvarig smärta, dels att undersöka behandlingarna ur ett hälsoekonomiskt perspektiv.

2. Bakgrund

2.1 Långvarig smärta

Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse kopplad till, eller liknande det man upplever vid, vävnadsskada eller hotande vävnadsskada [3]. Långvarig räknas smärtan som när den har varit ihållande eller återkommande i mer än tre månader [7]. Oftast tar den sig uttryck i huvudvärk eller smärta från ryggrad och leder [8].

Långvarig smärta kategoriseras idag som ett separat tillstånd med egen taxonomi och medicinsk definition [3], medan den tidigare har setts endast som ett symtom på andra tillstånd eller sjukdomar [9]. I ICD-11 som publicerades år 2018 utgör långvarig smärta för första gången en egen diagnosgrupp.

2.1.1 Vem drabbas av långvarig smärta?

Mellan 25 och 35 procent av den vuxna befolkningen i Europa beräknas leva med långvarig smärta [10]. Riskfaktorer för att utveckla långvarig smärta inkluderar sociodemografiska, psykologiska, kliniska och biologiska faktorer [11]. Lägre utbildningsnivå, arbetslöshet och lägre inkomster i hushållet ger till exempel ökad risk för långvarig smärta. Socioekonomiska faktorer som har visats betydelsefulla för om man ska drabbas av långvarig smärta är bland annat utbildningsnivå och yrke [12]. Andelen personer med långvarig smärta ökar med åldern, och fler kvinnor än män drabbas.

2.1.2 Olika typer av smärta

Smärta kan delas in i ett antal fysiologiska huvudgrupper beroende på om den uppstått i nervsystemet, i annan vävnad eller om orsaken till den är okänd.

Muskuloskeletal smärta är den vanligaste formen av smärta och kommer från rörelseorgan som muskler, leder, skelettdelar eller mjukdelar som hör till dessa. Den kan vara lokal och övergående, men även utbredda och långvariga smärttillstånd som fibromyalgi räknas hit. Andra exempel på vanliga muskuloskeletala smärttillstånd är ländryggssmärta, nacksmärta inklusive whiplashrelaterad smärta (WAD) och knäsmärta.

Smärta klassificeras dessutom i fyra olika typer baserat på vilka mekanismer som ligger bakom den, se Faktaruta 2.1. Dessa kan förekomma samtidigt och överlappande, och vilken av dem som dominerar kan skifta över tid [13].

2.1.3 Hur smärta uppstår och kan förklaras

Flera olika faktorer kan bidra till att ett smärttillstånd uppstår och att det blir långvarigt: biologiska, psykologiska och sociala. Den biopsykosociala modellen är en teoretisk förklaringsmodell av långvarig smärta som integrerar de tre faktorerna och som tar hänsyn till konsekvenser av smärtan ur alla dessa perspektiv. Precis som hur man upplever smärta varierar mellan individer varierar de konsekvenser den får beroende av hur de olika delarna i modellen samspelar med varandra.

 

De biologiska faktorerna innefattar till exempel hur sjuk personen är, grad av inflammation och hur det centrala nervsystemet fungerar. Förändringar i det centrala nervsystemets sätt att förmedla och registrera smärtimpulser kan till exempel göra personen känsligare för smärta (central sensitisering) [14].

De psykologiska faktorerna innefattar kognitiva aspekter som uppmärksamhet, tankar, värderingar och förväntningar, men även emotionella aspekter som ångest, oro eller nedstämdhet. Negativa känslomässiga och kognitiva reaktioner som rädsla, passivitet och ett undvikande beteende kan öka risken för att smärtan blir långvarig. Positiva psykologiska faktorer som en hög tilltro till sin egen förmåga, upplevd kontroll och en förmåga att acceptera smärtan är förknippade med en bättre prognos.

De sociala faktorerna innefattar den sociala och kulturella kontext som personen lever i, och som kan uppfattas antingen som ett stöd eller ett hinder. Där ingår personliga nätverk, fritidsintressen och arbetssituation, liksom kontakter med sjukvården och försäkringskassa eller arbetsförmedling.

2.1.4 Samsjuklighet är vanligt

Det finns en påtaglig samsjuklighet mellan långvarig smärta och psykologiska problem som ångest och depression. Studier som undersökt hur de påverkar varandra visar att ångest och depression ökar risken för att utveckla smärtproblem, men även att det motsatta gäller. Smärtproblem ökar risken för att utveckla ångest och depression [15] [16]. Personer med långvarig smärta har också oftare andra medicinska tillstånd som hjärt- och kärlsjukdomar [17] och risken för en person med svår långvarig smärta att avlida i en lungsjukdom eller en hjärt- och kärlsjukdom är högre än hos en person med ingen eller lindrig långvarig smärta [18] [19].

2.2 Behandling och rehabilitering av långvarig smärta

Långvariga smärta behandlas oftast unimodalt inledningsvis, det vill säga med en behandlingsform i taget. I Faktaruta 2.2 ger vi exempel på vanliga behandlingar i svensk hälso- och sjukvård.

För vissa personer med långvarig smärta räcker mindre omfattande behandlingsinsatser för att nå en god effekt. Men om smärttillståndet är mer komplicerat är det ofta värdefullt att samordna flera olika insatser för att nå en god effekt på livskvalitet och funktion i vardagen, och för att förhindra negativa konsekvenser av smärttillståndet på sikt.

För att välja behandling utgår man numera från den biopsykosociala modellen och de olika biologiska, psykologiska och sociala mekanismer som beskrivs i den [20]. Eftersom den dominerande smärtmekanismen kan variera över tid hos samma person kan man behöva olika typer av behandling vid olika tillfällen. Att individualisera rehabiliteringen utifrån patientens behov och målsättning antas maximera effekten av insatserna. Patientens egna mål bör därför vara centrala i behandlingen och främsta utgångspunkt för behandlingsinsatserna.

Med multimodala och interdisciplinära behandlingar menar vi i denna rapport samordnade behandlingsinsatser som används för att rehabilitera personer med långvarig smärta. För att räkna en insats som multimodal har vi ställt krav på att den ska innehålla minst två olika behandlingsinsatser, varav minst en riktar in sig på fysiska aspekter och en på psykologiska eller sociala aspekter av smärttillståndet. För att räkna insatsen som interdisciplinär har vi ställt krav på att behandlare från minst två olika kliniska professioner ska ha ingått i ett behandlingsteam. Vi har inte ställt något krav på individuell målsättning med och individanpassning av insatsen, trots att det är en viktig aspekt vid behandling av långvarig smärta som också ingår i det som i svensk hälso- och sjukvård benämns multimodal rehabilitering. Anledningen är att vi tror att det då hade varit svårt att hitta studier att väga samman.

2.3 Kunskapsstyrning och riktlinjer

Sedan 1990-talet ger Socialstyrelsen rekommendationer för behandling av långvarig smärta. Dessa pekar på behovet av att tydligare organisera smärtvården och att tillgängliggöra resurser för att följa de behandlingsformer som det finns evidens för.

Det finns även ett nationellt kvalitetsregister för smärtrehabilitering (NRS) som sedan år 2020 inkluderar såväl landets specialistenheter som multimodal rehabilitering inom primärvården. Registret ger både patienter och behandlare en överskådlig bild av smärtans konsekvenser baserat på självrapportering vid multimodal rehabilitering [21].

Under 2000-talet har SBU släppt flera rapporter kring evidensläget för behandling av långvarig smärta [6] [22].

Under 2010-talet började två föreningar, Swedish Pain Society och Svensk Smärtläkarförening, formulera en nationell plan för smärtvård. År 2016 genomfördes den nationella kartläggningen av smärtvården i Sverige.

Sveriges regioner har sedan år 2018 ett gemensamt system för kunskapsstyrning. Inom ramen för det arbetar för närvarande en nationell arbetsgrupp med att ta fram en modell för ett bättre omhändertagande av patienter med långvarig smärta. Arbetsgruppen har till uppgift att:

• ta fram underlag för ett personcentrerat och sammanhållet vårdprogram eller vårdförlopp för långvarig smärta,
• arbeta för att smärtvården nivåstruktureras enligt förslag i rapporten "Nationellt uppdrag: Smärta" från år 2016,
• ta fram utbildning och kompetenshöjande åtgärder på olika nivåer i alla regioner,
• ge förslag på förbättringar i kommunikation och samarbete mellan vårdnivåer, enligt återkoppling från professionen och patientorganisationer i rapporten "Nationellt uppdrag: Smärta" från år 2016.

2.4 Utredning av långvarig smärta

Vanligtvis söker individen hjälp för sina symtom i primärvården där den inledande utredningen utförs och diagnosen sätts. Flertalet patienter kan både utredas och behandlas i primärvården, men om insatt behandling där inte hjälper och smärtan förvärras behöver personen remitteras till specialistvård för en mer noggrann smärtanalys och bedömning [23].

Långvarig smärta bör alltid bedömas utifrån ett multidimensionellt perspektiv där alla relevanta delar av individens mående och funktion tas i beaktande. Risken är annars att man kan bortse från andra viktiga perspektiv på smärtan än det biomedicinska. Därför bör såväl utredning som bedömning baseras på den biopsykosociala modellen.

Utredningen bör innehålla:

• en anamnes, det vill säga en kartläggning av personens symtom, symtomens karaktär, hur länge de varat och hur de påverkar livet i övrigt, eftersom en sådan ger viktig information om vilka symtom personen behöver hjälp med och eventuella andra hälsoproblem,
• en kroppsundersökning med kontroll av rörelseförmåga, tecken på inflammation och smärta, smärtans utbredning, intensitet och smärtkänslighet,
• laboratorieprover, som kan visa om symtomen beror på behandlingskrävande sjukdomar och tillstånd, som reumatism, järnbrist eller sköldkörtelproblem.

I undantagsfall behövs även andra undersökningar med bilddiagnostik eller muskelbiopsier för att utesluta andra sjukdomsorsaker.

När utredningen är klar bör man sammanfatta resultatet för och ge personen med smärta en tydlig förklaringsmodell. En sådan förklaringsmodell är dels viktig för att patient och behandlare ska få en gemensam förståelse av smärttillståndet, dels för att de ska kunna samtala om och välja behandling.

2.5 Konsekvenser för individen och samhället

Långvarig smärta kan leda till ett stort lidande för den som är drabbad. Smärtupplevelsen kan vara överväldigande och ta all uppmärksamhet så att man också kan få svårare att uppfatta andra sinnesintryck. Att leva med långvarig smärta innebär att ständigt behöva hantera olika symtom som kan leda till begränsningar i det dagliga livet. Till exempel kan aktiviteter som lönearbete och hobbyverksamheter dra mer kraft än tidigare och kräva långa perioder av återhämtning och vila för att man ska orka med dem. Alternativet är att anpassa sin livsstil efter smärtan. Det kan i sin tur påverka personens syn på sin egen identitet. Förändringar i ork och förmåga att delta i tidigare naturliga aktiviteter kan även påverka och leda till påfrestningar i relationer till närstående och andra. Många känner sig misstrodda och kan uppleva att personer i omgivningen och vårdpersonal uppfattar dem som besvärliga och att de överdriver sina besvär, särskilt om en tydlig orsak till smärtan saknas. Patienter beskriver en känsla av att deras integritet och moral ifrågasätts vilket kan leda till ett ifrågasättande av den egna upplevelsen och kan bidra till att man drar sig tillbaka och isolerar sig.

Hur smärtan påverkar livet och vilka konsekvenserna blir skiljer sig dock mellan olika individer. De som är mest nöjda med sin situation, trots långvarig smärta, beskriver att de slutligen har försonats med tanken på att smärtan är där för att stanna och de har hittat nya vägar för att fortsätta livet på ett annat sätt. Stöd från anhöriga, vänner och omgivning är betydelsefullt för denna omställning.

Smärta är tillsammans med psykisk ohälsa den vanligaste sökorsaken i primärvården. Cirka 40 procent av alla besök i primärvården sker på grund av smärta.

Baserat på den svenska delen av undersökningen ”Pain in Europe” [24] och egna beräkningar utifrån tillgänglig statistik, redovisades i SBU-rapporten från år 2006 [22] en beräkning av de samhällsekonomiska kostnaderna för långvarig smärta i Sverige. Beräkningen visade en totalkostnad om cirka 87,5 miljarder kronor år 2003. Av dessa var 7,5 miljarder direkta vårdrelaterade kostnader för besök hos läkare, sjukgymnaster med flera vårdgivare, samt för läkemedel. Den största delen av kostnaderna, cirka 80 miljarder kronor, var emellertid så kallade indirekta kostnader, som avspeglar produktionsbortfall till följd av sjukdomsrelaterad frånvaro från arbetet. Även en framgångsrik rehabilitering kan lämna resttillstånd som medför svårigheter att återkomma på en arbetsmarknad med höga krav på fysisk och psykisk uthållighet och prestationsförmåga.

3. Metod

I det här kapitlet beskriver vi hur vi har arbetat med översikten. I en systematisk översikt identifierar man, väljer ut och väger samman forskningsresultat från flera olika forskningsstudier. För att minska risken för subjektiva bedömningar ska arbetet följa en tydligt beskriven process. Målet är att öka tillförlitligheten hos de resultat som presenteras. En mer detaljerad beskrivning av SBU:s projektprocess finns i SBU:s metodbok [5].

3.1 Frågor

De övergripande frågor vi ville besvara är:

• Hur effektiva är olika multimodala och interdisciplinära behandlingar för att förbättra hälsa?
• Vilka negativa konsekvenser kan rehabiliteringsinterventionerna ha?
• Vad är kostnadseffektiviteten av multimodala och interdisciplinära behandlingar vid långvarig smärta?

3.2 Metod för översikt av effekter på hälsa

3.2.1 Urvalskriterier

För att ta med en studie i översikten har vi krävt att:

• deltagarna i studien var vuxna personer över 18 år med långvarig (minst 3 månader) smärta,
• man undersökte en rehabiliteringsintervention som:
• dels var samordnad med ett biopsykosocialt förhållningssätt och innehöll minst en insats för fysiska aspekter och en för psykologiska aspekter, sociala aspekter eller båda aspekterna av smärttillståndet (multimodal),
• dels levererades av ett team som innehöll behandlare från minst två olika kliniska professioner (interdisciplinär).
• man jämförde interventionen med en kontrollgrupp som:
• inte fick någon insats,
• fick en annan rehabiliteringsintervention, oavsett komplexitetsgrad,
• fick sedvanlig vård.
• man undersökte effekter på hälsa genom att mäta psykisk och fysisk funktion, livskvalitet eller smärta,
• studien var kontrollerad med eller utan randomisering,
• studien har publicerats i en fackgranskad tidskrift från år 2000 och till datumet för litteratursökningen.

3.2.2 Avgränsningar

För att avgränsa oss till interventioner som har relevans för svensk hälso- och sjukvård och för personer i behov av rehabilitering har vi valt bort studier som undersökte:

• långvarig smärta hos personer i livets slutskede,
• interventioner som enbart syftar till temporär smärtlindring,
• interventioner eller jämförelsebetingelser som inte förekommer i vården idag och som troligen inte heller kommer att implementeras i framtiden,
• enbart kortvariga effekter av interventionen (om interventionsgruppen följts en kortare period än sex månader efter avslutad behandling),
• färre deltagare än 20 personer per jämförelsegrupp.

Vi tog inte heller med studier som publicerats på andra språk än svenska, norska, danska eller engelska.

3.2.3 Process för urval av studier

Med utgångspunkt i urvalskriterierna identifierade vi och valde ut litteratur i tre steg:

• litteratursökning av studier,
• relevansgranskning enligt urvalskriterierna,
• bedömning av risk för bias (systematiska fel) i de studier som uppfyllde urvalskriterierna.

3.2.3.1 Litteratursökning

Projektets informationsspecialist utformade och genomförde systematiska litteratursökningar i samråd med sakkunniga och projektledare. Sökstrategierna utformades för att vara uttömmande och förutsättningslösa i syfte att fånga så många relevanta studier som möjligt.

Huvudsökningen utfördes mellan maj och juni 2020 och uppdaterades i februari 2021. Inför uppdateringen kontrollerade vi ämnesordslistor efter nytillkomna termer som därefter lades till sökstrategin. Sökningarna utfördes i databaserna:

• CINAHL (EBSCO),
• Cochrane Library (Wiley),
• EMBASE (Embase.com),
• Epistemonikos (Epistemonikos),
• International HTA Database (INAHTA),
• KSR Evidence (Kleijnen Systematic Reviews Ltd.),
• Medline (Ovid),
• NHS Evidence Search (NICE),
• PsycInfo (EBSCO).

Som komplement till databassökningarna granskades referenslistor för att identifiera ytterligare artiklar av relevans för projektet. En fullständig redovisning av uppbyggnaden av sökstrategin finns i Bilaga 1.

3.2.3.2 Bedömning av relevans

De referenser som identifierades vid litteratursökningen granskades i två steg för att bedöma deras relevans, det vill säga om de uppfyllde urvalskriterierna:

1. Artikelsammanfattningarna för samtliga referenser lästes av två granskare som oberoende av varandra bedömde deras relevans. Sammanfattningar som minst en av granskarna bedömde uppfyllde eller kanske uppfyllde urvalskriterierna beställdes hem i fulltext. Endast artiklar som med säkerhet inte uppfyllde urvalskriterierna exkluderades i det här steget.
2. Samtliga beställda artiklar lästes i fulltext av två granskare som oberoende av varandra bedömde deras relevans och därefter fattade ett gemensamt beslut om inklusion eller exklusion. Svårbedömda studier togs upp för diskussion och beslut i hela projektgruppen.

3.2.3.3 Bedömning av risk för bias

Relevanta studier granskades för att bedöma risken för att resultaten i en studie kunde ha påverkats av bias (systematiska fel). Samtliga relevanta studier granskades av två av varandra oberoende personer som därefter diskuterade och jämförde sina bedömningar. Svårbedömda studier togs upp för diskussion och beslut i hela projektgruppen. Studier för vilka den sammanvägda risken för bias bedömdes som låg eller medelhög togs med i översikten, men studier där risken bedömdes som hög exkluderades (Bilaga 2) med ett viktigt undantag: hög risk på grund av bortfall. Vi valde att inte exkludera studier av det skälet eftersom vi ställde höga urvalskrav på uppföljningstid och enbart tog med studier med en längre tids uppföljning efter avslutad intervention, i en patientgrupp som brukar vara svår att behålla även under pågående intervention.

Bedömningen av risk för bias utfördes med hjälp av standardiserade mallar som anpassats för projektet (Bilaga 3). Figurer av risk för bias är producerade med verktyget robvis [25].

3.2.4 Syntes

Vi avgränsade analyserna till jämförelser mellan multimodala och interdisciplinära behandlingar och enklare kontrollinterventioner (Faktaruta 3.1). Om en studie utöver en enklare kontrollintervention innehöll fler än en multimodal och interdisciplinär behandling är det den mest omfattande multimodala behandlingen som vi har tagit med i analysen. Studier som enbart jämförde olika multimodala och interdisciplinära behandlingar mot varandra är alltså inte medtagna i sammanvägningarna, men de finns listade och beskrivna i Kapitel 6 och Bilaga 4.

Vi vägde samman och presenterade resultat för jämförelserna mellan en multimodal och interdisciplinär behandling och en kontrollintervention på två sätt:

1. Narrativ sammanställning, den huvudsakliga analysen, i vilken vi tagit hänsyn till det sammantagna resultatet givet samtliga utfall. Med denna analys vill vi ge ett helhetsperspektiv som visar på den övergripande effekten på hälsa (Avsnitt 3.2.5).
2. Kvantitativ analys av utfallen livskvalitet, sjukskrivning och sjukvårdskonsumtion för att bidra med effektdata till den hälsoekonomiska kalkylen (Avsnitt 3.4.1).

3.2.5 Narrativ sammanställning

Målet för de undersökta behandlingarna är att förbättra patientens livssituation snarare än att påverka ett enskilt utfall. Vår huvudsakliga analys är därför det sammantagna resultatet, där samtliga utfall ingår. Vi tog fram matriser över samtliga studier som vägdes samman och de utfall inom ramen för våra urvalskriterier som undersöktes i dem. För att även kunna visa resultat för olika typer av utfall, så som olika aspekter av symtom och funktion, och visa om dessa skiljer sig åt ordnade vi utfallen i domäner enligt komponenter i Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) [1] [26] (Faktaruta 3.2). Vi skapade dessutom en egen domän för aspekten hälsorelaterad livskvalitet.

3.2.5.1 Indelning av utfall i domäner

Indelningen av utfall i ICF-komponenter bygger på våra bedömningar av och diskussioner om inom vilken komponent ett visst utfall bör placeras. Komponenten kroppsfunktioner och kroppsstrukturer innehåller enbart utfall som täcks av kroppsfunktioner och benämns därför så. Två globala utfall, patientskattad förändring eller förbättring och livskvalitet, som helt eller delvis täcks av fler än en komponent i ICF, har lämnats utanför ICF-strukturen men bildar en egen domän (Tabell 3.1 och Bilaga 5).

3.2.5.2 Redovisning av studier och resultat

Vi lade in uppgifter om de studier som ingår i analysen i matriser, tabellerade de resultat som presenterades i dem och ifall resultaten visade en påvisbar skillnad mellan en multimodal och interdisciplinär behandling och en kontrollintervention. Matriserna visar samtidigt i vilken utsträckning man mätt olika utfall i studierna (Tabell 3.2). För att räkna ett resultat från en studie som en positiv eller en negativ effekt (till för- respektive nackdel för den multimodala och interdisciplinära interventionen) har vi krävt att man i originalstudien utfört ett signifikanstest som visar ett resultat med 95 procent säkerhet (p<0,05) för en skillnad mellan jämförelsegrupperna. Resultat som bedöms vara osäkra var inte statistiskt signifikanta i originalstudierna.

Indelning av resultatredovisningen

Vi delade in redovisningen i olika avsnitt. Först visar vi den sammantagna behandlingseffekten, givet samtliga utfall. För att även visa behandlingseffekten för olika typer av utfall går vi därefter igenom de olika domänerna hälsorelaterad livskvalitet, kroppsfunktioner, aktiviteter och delaktighet, omgivningsfaktorer och personliga faktorer var för sig för att kunna visa behandlingseffekterna inom respektive domän. Till sist redovisar vi effekten på utfallet smärta för sig eftersom det kan vara av intresse.

För den sammantagna behandlingseffekten visar vi, utöver resultaten för jämförelsen mellan en multimodal och interdisciplinär behandling och en kontrollintervention, även förändringen över tid inom den grupp som fick en multimodal och interdisciplinär behandling. För att räkna ett resultat som en förändring över tid har vi krävt att man i originalstudien ska ha utfört ett signifikanstest som visar ett resultat med 95 procents säkerhet (p<0,05).

3.2.5.3 Analys

I analysen undersökte vi:

• antalet studier som mätt utfall inom de olika domänerna och hur många utfall som de mätt,
• antalet och andelen utfall som visar en positiv respektive en negativ effekt av de multimodala och interdisciplinära behandlingarna jämfört med kontrollinterventioner,
• antalet och andelen utfall för vilka det saknas en påvisbar skillnad mellan jämförelsegrupperna,
• om andelen positiva, negativa eller osäkra resultat skiljer sig mellan olika utfallsdomäner,
• utvecklingen över tiden inom de grupper som fick en multimodal och interdisciplinär behandling (gäller enbart redovisningen av samtliga utfall).

3.2.6 Bedömning av de sammanvägda resultatens tillförlitlighet

SBU använder den internationellt utarbetade GRADE-modellen (www.gradeworkinggroup.org) för att värdera tillförlitligheten av de resultat vi presenterar.

3.2.6.1 Tillförlitlighetsbedömning i den narrativa sammanställningen

Den narrativa sammanställningen kan liknas mer vid en kartläggning där vi undersökte mönster av effekter i materialet snarare än tillförlitligheten av ett enskilt resultat. Trots det har vi med grund i GRADE också prövat att bedöma resultatens tillförlitlighet.

Vid bedömningen följde vi samma principer som vid bedömning av kvantitativa resultat, men med ett undantag, brister i precision. Vid bedömningen av kvantitativa resultat handlar värderingen av precision om med vilken statistisk precision man kunnat uppskatta den sammanvägda effektstorleken. Ett smalt konfidensintervall runt den skattade effektstorleken i stickprovet av studier visar på hög precision för den sanna effekt vi hade kunnat mäta om vi hade tillgång till hela populationen av alla tänkbara studier.

I bedömningen av de narrativa underlagen ersatte vi värderingen av den skattade effektstorlekens precision med att ta hänsyn till antalet studier som bidrar med resultat i ett underlag, och det sammantagna antalet deltagare i underlaget, eftersom de faktorerna har betydelse för om fler studier skulle kunna ändra det sammantagna mönstret av resultat i resultattabellerna.

3.3 Metod för översikt av hälsoekonomisk litteratur

Syftet med översikten av hälsoekonomisk litteratur var att identifiera studier av kostnadseffektiviteten av multimodala och interdisciplinära interventioner vid långvarig smärta. Översikten utgick ifrån Cochranes metod för brief economic commentary [30].

3.3.1 Urvalskriterier

Urvalskriterier för population, intervention och kontrollintervention var desamma som i översikten av effekter på hälsa. Översikten av hälsoekonomisk litteratur avgränsades däremot till studier av kostnadseffektivitet, och relevanta utfallsmått var därmed kostnad per effekt. Studierna kunde antingen vara modellbaserade eller baserade på data från en randomiserad kontrollerad studie men behövde vara publicerade i en fackgranskad tidskrift.

3.3.2 Process för urval av studier

3.3.2.1 Litteratursökning

Sökningarna efter hälsoekonomisk litteratur genomfördes av projektets informationsspecialist i databaserna Embase och Ovid MEDLINE. Sökningarna använde samma sökord som de för effektstudier men begränsades med ett sökfilter för hälsoekonomi (NHS EED), eller ett sökblock med motsvarande termer. Dessutom togs filtret för studiedesign bort för att även fånga hälsoekonomiska modellstudier. Sökdokumentationen redovisas i Bilaga 1.

Som komplement utfördes en citeringssökning i Scopus för att identifiera hälsoekonomisk litteratur som citerat de effektstudier som ingår i den narrativa analysen av effekter på hälsa.

3.3.2.2 Bedömning av relevans

I ett första steg användes sökfunktionen i referenshanteringsprogrammet EndNote för att identifiera alla träffar i resultatet av den hälsoekonomiska litteratursökningen som innehöll något av följande begrepp i titel, artikelsammanfattning eller som nyckelord:

• cost-utility/cost utility,
• cost-effectiveness/cost effectiveness,
• cost-analysis/cost analysis,
• cost-effective/cost effective.

Detta steg genomfördes eftersom fokus för översikten av hälsoekonomisk litteratur låg på hälsoekonomiska utvärderingar medan sökfiltret NHS EED bygger på breda ekonomiska termer.

De artikelsammanfattningar som på detta sätt gallrades fram granskades i nästa steg av en hälsoekonom vid SBU:s kansli utifrån de uppställda urvalskriterierna. En andra hälsoekonom vid SBU:s kansli konsulterades för samråd kring de artikelsammanfattningar som bedömdes uppfylla urvalskriterierna eller där det fanns en osäkerhet. De artikelsammanfattningar som efter samråd bedömdes uppfylla urvalskriterierna kvalitetsbedömdes i nästa steg.

Utöver ovanstående identifierades ett antal potentiellt relevanta hälsoekonomiska studier av sakkunniga och projektledare vid SBU:s kansli under granskningen av projektets huvudsökningar. Relevansen av dessa bedömdes av en hälsoekonom och en projektledare utifrån de uppställda urvalskriterierna.

3.3.2.3 Bedömning av kvalitet och överförbarhet

De studier som bedömdes uppfylla urvalskriterierna granskades av två hälsoekonomer med stöd av SBU:s granskningsmallar för hälsoekonomiska studier. De individuella granskningarna följdes av en konsensusbedömning där studierna bedömdes ha hög, medelhög, eller låg kvalitet baserat på hälsoekonomisk metodologi och hög, medelhög eller låg överförbarhet till svenska förhållanden.

3.3.3 Redovisning av resultat

Resultatet av den hälsoekonomiska översikten redovisas i form av en narrativ sammanställning av de studier som bedömdes ha minst medelhög kvalitet och överförbarhet till svenska förhållanden.

Alla kostnadsuppgifter från litteraturen har räknats om till svenska kronor år 2021 med hjälp av den metod som rekommenderas av The Cochrane and Campbell Economic Methods Group, det vill säga med PPPs (köpkraftsjusterade valutakurser) via CCEMG - EPPI-Centre Cost Converter v.1.6 [31].

3.4 Metod för hälsoekonomisk kalkyl

Utöver översikten av hälsoekonomisk litteratur tog vi fram en kalkyl över kostnadseffektiviteten av en multimodal och interdisciplinär behandling jämfört med en kontrollintervention för patienter med långvarig smärta. Kvantitativa analyser av relevanta utfall i de studier som ingår i översikten av effekter på hälsa genomfördes för att om möjligt bidra med effektdata till den hälsoekonomiska kalkylen.

3.4.1 Kvantitativ analys av effektdata för den hälsoekonomiska kalkylen

Den kvantitativa analysen av enskilda utfallsmått begränsar sig till multimodala och interdisciplinära behandlingar jämfört med kontrollinterventioner och till utfallen livskvalitet, sjukskrivning och vårdkonsumtion.

3.4.1.1 Kvantitativ sammanvägning

I den kvantitativa analysen sammanvägdes resultaten från studierna med metaanalyser. Resultat från utfall som ansågs mäta rimligt likartade egenskaper lades in i samma metaanalys. I metaanalyserna har resultatet från studiernas längsta uppföljningstid upp till tolv månader efter avslutad intervention inkluderats.

Metaanalyserna är utförda i Review Manager 5.4 [32]. Följande ställningstaganden har gjorts:

• Vi använde genomgående den så kallade slumpeffektmodellen (engelska: random effects model) eftersom deltagarna i de inkluderade studierna inte kan antas komma från en gemensam population då typen av smärta och vårdkontext skiljer sig åt. Studierna har också genomförts i olika länder.
• För viktning av studierna använde vi metoden invers varians, som viktar de inkluderade studierna så att ju lägre varians en studie har desto större vikt får den vid sammanvägningen av data.
• I de fall det varit möjligt har vi valt att analysera medelvärdesskillnaden (engelska: mean difference, MD) för att visa resultat på originalskalan. Men ibland har ett utfall mätts med olika mätinstrument på olika skalor och vi har då istället använt den standardiserade medelvärdesskillnaden (engelska: standardized mean difference, SMD) som anger effektstorleken i antal standardavvikelser.
• I första hand byggde metaanalyserna på resultat uttryckta som ojusterade medelvärden och standardavvikelser vid tidpunkten för uppföljning. Om resultatet enbart redovisades som medelvärdet för förändring från mätningens start till en viss uppföljningstid lades resultatet i samma metaanalys som medelvärde vid uppföljningstiden från andra studier. Resultatet från metaanalysen redovisades i detta fall som medelvärdesskillnaden.
• För det kategoriska utfallsmåttet andel som återgått i arbete redovisas resultatet både som den absoluta skillnaden mellan grupperna, riskskillnaden (engelska: risk difference, RD) och som den relativa skillnaden mellan grupperna, relativ risk (engelska: relative risk eller risk ratio, RR).

3.4.2 Beskrivning av den hälsoekonomiska kalkylen

I den hälsoekonomiska kalkylen jämfördes kostnader och effekter för en multimodal och interdisciplinär rehabiliteringsintervention med kontrollinterventionen enstaka läkarbesök och enstaka besök hos fysioterapeut.

Definitionen av kontrollinterventionen är baserad på den kartläggning över smärtvården i Sverige som tagits fram på uppdrag av SKR [33] samt diskussioner i projektgruppen och valdes eftersom det är vanligt att patienter med långvarig smärta behandlas så.

Effekten av multimodal och interdisciplinär rehabilitering är uttryckt som kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs), se Faktaruta 3.4. Kalkylen genomfördes för en specialistvårdskontext eftersom uppgifter om priser eller ersättningar för rehabiliteringsprogram för långvarig smärta på primärvårdsnivå inte kunde hittas. För de analyser som genomfördes med en tidshorisont längre än ett år diskonterades kostnader och effekter med en årlig diskonteringsränta på 3 procent enligt gängse rekommendationer [34].

Den hälsoekonomiska kalkylen hade följande upplägg och antaganden:

• Kalkylen löpte i cykler om sex månader. För varje sexmånaderscykel beräknades kostnader och QALYs för gruppen som fick den multimodala och interdisciplinära behandlingen, respektive gruppen som fick kontrollinterventionen. Dessa kostnader och QALYs summerades sedan och en kostnad per QALY för den multimodala och interdisciplinära behandlingen jämfört med kontrollinterventionen beräknades.
• Kostnaden för den multimodala och interdisciplinära behandlingen tillföll gruppen som fick denna intervention under den första sexmånaderscykeln. Under denna första cykel antogs gruppen som fick den multimodala och interdisciplinära behandlingen inte ha några kostnader kopplade till kontrollinterventionen (det vill säga andra läkarbesök och besök hos fysioterapeut). Under cyklerna därefter antogs att båda grupper hade kostnader motsvarande kontrollinterventionen.
• Effekter av den multimodala och interdisciplinära behandlingen på hälsorelaterad livskvalitet antogs inträda från och med den första sexmånaderscykeln. Effekter på återgång i arbete och sjukvårdskonsumtion antogs inträda från och med den andra sexmånaderscykeln. Tidshorisonten för kalkylen varierades till ett, två och fem år, under vilka effekterna antogs bestå.

Upplägget på den hälsoekonomiska kalkylen åskådliggörs i Figur 3.2. De inputdata som användes i kalkylen presenteras i avsnittet nedan.

3.4.3 Inputdata till hälsoekonomisk kalkyl

Den hälsoekonomiska kalkylen byggde på följande inputvariabler:

1. patienternas initiala hälsorelaterade livskvalitet,
2. kostnaden för en multimodal och interdisciplinär behandling,
3. kostnaden för en kontrollintervention, definierat som enstaka läkarbesök och enstaka besök hos fysioterapeut,
4. initiala indirekta kostnader till följd av sjukskrivning,
5. effekter av den multimodala och interdisciplinära behandlingen jämfört med kontrollinterventionen:
• effekter på hälsorelaterad livskvalitet,
• effekter på sjukskrivning,
• effekter på sjukvårdskonsumtion.

I detta avsnitt redovisas de värden för variablerna 1–4 som användes i kalkylen, och hur dessa har tagits fram. Värden för effekterna av den multimodala och interdisciplinära behandlingen tas upp i Kapitel 7.

Uppgifter till kalkylen hämtades i många fall från det nationella registret för smärtrehabilitering (NRS), som samlar in data från primärvårdsenheter som bedriver utredning och multimodal smärtrehabilitering (MMR) samt specialistvårdsenheter som bedriver smärtutredning enligt biopsykosocial modell, smärtrehabilitering på specialistnivå (MMR) eller annan specialiserad smärtverksamhet. För att inkluderas i NRS krävs att patienten har haft en ihållande eller intermittent smärta under mer än tre månader, och att smärtan och dess konsekvenser är av sådan dignitet att den i hög grad påverkar patientens dagliga liv.

3.4.3.1 Livskvalitet före rehabilitering

Uppgifter om den hälsorelaterade livskvaliteten hos patienter med långvarig smärta före rehabilitering hämtades från NRS. Vi utgick från uppgifterna om den genomsnittliga initiala livskvaliteten mätt med instrumentet EQ-5D-3L (Tabell 3.3), eftersom denna möjliggör beräkning av QALYs. Medelåldern för de aktuella patienterna var 44 år.

I den hälsoekonomiska kalkylen antog vi att patienter som fick kontrollintervention stod kvar på ovanstående livskvalitetnivå över hela den tidsperiod som kalkylen löpte. Eftersom kalkylen löpte i cykler om sex månader blev antalet QALYs per patient och cykel i denna grupp 0,135 (0,27 x 0,5, se Faktaruta 3.4). För patienter som fick den multimodala och interdisciplinära interventionen fanns möjlighet till en förbättring av livskvaliteten och följaktligen fler QALYs.

3.4.3.2 Kostnad för multimodal och interdisciplinär behandling

Vi sökte igenom de sex sjukvårdsregionernas prislistor för utomlänsvård efter uppgifter om priser på rehabiliteringsprogram för långvarig smärta. Dessa prislistor är framtagna för att kunna debitera patienter från andra regioner och priserna är satta för att spegla faktisk resursåtgång.

Uppgifter om priser för rehabiliteringsprogram för långvarig smärta fanns för tre behandlande enheter: Smärtrehabilitering Säter, Smärtrehabilitering Västmanland och Smärt- och Rehabiliteringscentrum vid Universitetssjukhuset i Linköping. Samtliga rapporterar in data till NRS Specialistvård och bedriver sina program enligt den biopsykosociala modellen. Priserna för rehabiliteringsprogrammen vid dessa enheter redovisas i Tabell 3.4 tillsammans med de priser för utredning och uppföljning som rapporteras för dessa enheter. Det finns inga närmre uppgifter om vad som ingår i de olika programmen. Uppgifter om priser för rehabiliteringsprogram i primärvården hittades inte.

Vid de enheter som redovisar såväl priser för utredning som för programmet ligger priset för utredning och rehabilitering i spannet mellan 76 763 kronor och 77 335 kronor (Tabell 3.4). Utifrån detta antog vi en kostnad på 77 000 kronor per patient för en multimodal och interdisciplinär behandling på specialistnivå i den hälsoekonomiska kalkylen.

3.4.3.3 Kostnad för kontrollinterventionen

Vi har utgått från en kontrollintervention för patienter med långvarig smärta bestående av enstaka läkarbesök och enstaka besök hos fysioterapeut.

Kostnad för läkarbesök

För att uppskatta antalet läkarbesök utgick vi ifrån de uppgifter om antal smärtrelaterade besök för patienter under året före rehabilitering som finns i NRS, se Tabell 3.5. Det viktade genomsnittliga antalet besök per år kan utifrån uppgifterna i tabellen beräknas till 4,5¹. Om dessa besök antas ske i primärvården kan den genomsnittliga årliga kostnaden för smärtrelaterade läkarbesök beräknas till 8 920 kronor genom att multiplicera 4,5 med 1 967 kronor, vilket är den genomsnittliga kostnaden för ett läkarbesök i primärvården enligt de regionala prislistorna för år 2021 (Tabell 3.4). Vi förutsatte att dessa besök på gruppnivå är jämnt fördelade över året, och utifrån det beräknade vi kostnaden per sex månader till 4 460 kronor.

^1. I beräkningen antas 0,5 för kategorin 0–1 besök, 2,5 för kategorin 2–3 besök och 6 för kategorin >=4 besök.

 

Om vi istället antar att 2,5 läkarbesök sker i primärvården och att 2 sker i specialistvården kan den genomsnittliga årliga kostnaden för smärtrelaterade läkarbesök beräknas till 18 222 kronor genom att multiplicera 2,5 med 1 967 kronor och 2 med 6 618 kronor som är den genomsnittliga kostnaden för läkarbesök vid smärtkliniker i den specialiserade öppenvården som fanns redovisade i de regionala prislistorna (Tabell 3.4). Förutsatt att dessa besök på gruppnivå är jämnt fördelade över året kan kostnaden per sex månader beräknas till 9 111 kronor. Detta värde användes sedan i ett alternativt scenario i den hälsoekonomiska kalkylen.

 

 

Kostnad för besök hos fysioterapeut

Vad gäller besök hos fysioterapeut finns inte motsvarande uppgifter om antalet besök under året före rehabilitering registrerade i NRS. I en av studierna som identifierades i översikten av hälsoekonomisk litteratur och som refereras ovan hade gruppen som fick sedvanlig behandling i genomsnitt 21,7 besök hos en fysioterapeut under den tolv månader långa uppföljningsperioden [43]. Det bör noteras att dessa patienter var sjukskrivna minst åtta timmar i veckan på grund av sin ländryggsmärta. Om vi utgår ifrån en genomsnittlig besöksfrekvens på 21,7 kan den genomsnittliga årliga kostnaden för besök hos fysioterapeut beräknas till 15 364 kronor genom att multiplicera 21,7 med 708 kronor, som är priset för en sjukvårdande behandling i primärvården enligt Södra sjukvårdsregionens prislista [38]. Förutsatt att dessa besök på gruppnivå är jämnt fördelade över året kan kostnaden per sex månader beräknas till 7 682 kronor.

Ekman och medarbetare studerade resursförbrukning och kostnader hos 302 svenska patienter med kronisk ländryggsmärta baserat på registerdata [44]. Dessa patienter hade i genomsnittligt 8,2 besök hos en fysioterapeut eller kiropraktor under en sexmånadersperiod, vilket ger en kostnad på 5 806 kronor (8,2 x 708 kronor). Detta värde användes sedan i ett alternativt scenario i den hälsoekonomiska kalkylen.

3.4.3.4 Indirekta kostnader

Av NRS årsrapport för specialistvården för år 2020 framgår att 53 procent av de 2 674 patienter som avslutade sin rehabilitering under år 2019 hade någon form av ersättning från Försäkringskassan på grund av sjukdom vid tidpunkten före rehabilitering [21]. Uppgifter om graden av sjukskrivning saknas emellertid i NRS. Fördelningen mellan olika kategorier av sjukskrivning (deltid, heltid och sjukersättning) hämtades därför från Rivano Fischer och medarbetare [45]. I denna studie följde man upp förändringar i sjukskrivningsnivåer bland patienter som genomgick MMR och registrerades i NRS specialistvård under perioden 2007–2011. Eftersom väsentliga regeländringar i sjukförsäkringssystemet skedde år 2008 genomfördes i studien separata analyser för patienter som registrerades i NRS under åren 2007–2008 respektive 2009–2011. Vi använde oss av uppgifter om andelen i respektive sjukskrivningskategori 0–90 dagar före MMR för åren 2009–2011. Utifrån detta uppskattades fördelningen av patienterna i de olika sjukskrivningskategorierna före rehabilitering (Tabell 3.8).

Utifrån denna fördelning och med hjälp av uppgifter om värdet av produktion (Tabell 3.9) kunde de genomsnittliga viktade indirekta kostnaderna vid tidpunkten före rehabilitering beräknas till cirka 126 571 kronor per patient för en period på sex månader². I beräkningen antogs deltidssjukskrivning motsvara sjukskrivning på 50 procent.

^2. 47 % x 0 kr + 19 % x 0,5 x 290 484 kr + 25 % x 290 484 kr + 9 % x 290 484 kr.

4. Urval av studier

Sammantaget genererade litteratursökningen 13 357 unika referenser. Till de referenserna tillkom två som handplockats från litteratursökningen för systerprojektet, Behandling och rehabilitering vid fibromyalgi [48]. Sammanfattningarna för samtliga 13 359 referenser lästes. Därefter sorterade vi bort 12 868 referenser för studier som inte uppfyllde urvalskraven. Återstående 491 referenser beställdes hem och artiklarna lästes i fulltext. Därefter sorterade vi bort ytterligare 439 artiklar som inte uppfyllde urvalskraven.

Kvarvarande artiklar beskrev 40 unika studier. De granskades för att avgöra risken för att studiens resultat kan ha påverkats av bias. Av dessa exkluderades sju studier på grund av hög risk för bias, men 33 studier bedömdes ha måttlig eller låg risk för bias och inkluderades. I 24 av studierna undersöktes en jämförelse mellan en multimodal och interdisciplinär behandling och en enklare kontrollintervention. De studierna ingår i analysen i Kapitel 5. Av studierna jämförde också 12 olika multimodala och interdisciplinära behandlingar med varandra, de redovisas i Kapitel 6. Av de 33 studierna innehöll tre jämförelser med både en enklare kontrollintervention och med en annan multimodal och interdisciplinär behandling.

 

5. Narrativ sammanställning av multimodala och interdisciplinära behandlingar jämfört med enklare kontrollinterventioner

I det här kapitlet redovisar vi narrativt en sammanställning av resultaten från studier som jämfört en multimodal och interdisciplinär behandling med en enklare kontrollintervention. Syftet har varit att ge en fyllig bild av interventionernas effekter givet samtliga utfall som undersökts i stället för att undersöka enskilda utfall separat.

5.1 Sammanfattning av resultaten

 

5.1.1 Resultaten för samtliga utfallsgrupper i kombination

De sammantagna resultaten för samtliga utfall i kombination visar att multimodala och interdisciplinära behandlingar för rehabilitering är lika effektiva som enklare kontrollinterventioner för att förbättra hälsoutfall hos personer med långvarig smärta, men det är inte säkert att de är mer effektiva.

Resultaten visar samtidigt att personer med långvarig smärta som genomgått rehabilitering med multimodala och interdisciplinära behandlingar blir bättre med tiden. Om det är en effekt av multimodala och interdisciplinära behandlingar, av att få tillgång till behandling eller om förbättringen har andra orsaker kan översikten inte besvara. Resultatet ger en indikation att multimodala och interdisciplinära behandlingar saknar biverkningar av betydelse.

5.1.2 Resultaten för enskilda utfallsgrupper

Resultaten visar att multimodala och interdisciplinära behandlingar för rehabilitering är lika effektiva som kontrollinterventionerna för att förbättra utfall inom ICF-komponenterna kroppsfunktioner och aktiviteter och delaktighet samt för utfallet smärtintensitet hos personer med långvarig smärta, men det är inte säkert att de är mer effektiva.

Vi saknar ett tillräckligt tillförlitligt underlag för att kunna dra slutsatser om effekten av multimodala och interdisciplinära behandlingar på ICF-komponenterna omgivningsfaktorer och personliga faktorer samt för smärtpåverkan (engelska: interference).

5.2 Inledning

Resultatredovisningen inleds med en beskrivning av de studier som ingår i översikten. Den narrativa sammanställningen är därefter indelad i olika avsnitt. Först redovisar vi vår huvudsakliga analys som är den sammantagna behandlingseffekten i studierna givet samtliga utfall. Därefter har vi delat in de undersökta utfallen i mått på hälsorelaterad livskvalitet och i ICF-komponenterna kroppsfunktioner, aktiviteter och delaktighet, omgivningsfaktorer och personliga faktorer för att kunna redovisa behandlingseffekterna inom olika domäner separat. Till sist visar vi effekten på utfallet smärta för sig.

I kapitlet om hälsoekonomiska aspekter redovisar vi dessutom resultatet av kvantitativa analyser för utfallen livskvalitet, sjukskrivning och sjukvårdskonsumtion som är relevanta för den hälsoekonomiska kalkylen (Avsnitt 7.4).

Resultaten har hämtats dels från de primära huvudpublikationerna, dels från senare publicerade långtidsuppföljningar. I följande text refererar vi till huvudpublikationerna, men i Bilaga 4 listar vi även långtidsuppföljningarna.

5.3 Beskrivning av de studier som ingår i översikten

Det är 24 studier som ingår i översikten (Tabell 5.3). Majoriteten av dem, 18 av 24 studier, har utförts i olika europeiska länder (Figur5.2). Spanien [49] [50] [51], Italien [52] [53] [54] och Nederländerna [29] [55] [56] bidrar med tre studier vardera, Frankrike [57] [58] och Norge [28] [59] med två, och Danmark [60], Finland [61], Storbritannien [62] och Turkiet [63] med en studie vardera. De sju återstående studierna har utförts i asiatiska (Iran bidrar med två [64] [65] och Hongkong med en studie [66] och nordamerikanska länder (Kanada bidrar med två [67] [68] och USA med en studie [69] och i Australien [70]. Studier som kommer från samma land är som regel utförda av samma forskargrupp.

5.3.1 Smärttillstånd

De smärttillstånd för vilka man undersökt effekten av de multimodala och interdisciplinära behandlingarna är inte helt entydigt beskrivna. I flertalet studier har man utgått från smärtans lokalisation i kroppen, men i några har man i stället utgått från om smärtan kan beskrivas som muskuloskeletal eller neuropatisk. I tre av studierna har man inte gjort några sådana avgränsningar utan fokuserat enbart på smärtans långvarighet (Tabell 5.3 och Bilaga 4). Det smärttillstånd som undersökts i flest studier är långvarig ländryggssmärta (9 studier), följt av fibromyalgi (6 studier), se Figur 5.3.

Ungefär hälften av studierna har ställt kravet att studiedeltagarna ska ha levt med smärta sedan minst sex månader medan övriga har stannat vid tre månaders smärtduration. Några studier som undersökt deltagare med fibromyalgi har inte ställt något krav på smärtduration utöver det som ingår i den diagnosen [49] [50] [51] [60]. Ytterligare tre studier saknar tydliga krav på smärtduration men har tagits med för att andra uppgifter visar att alla deltagarna har levt med smärta längre än tre månader vid studiestarten. En studie undersöker kvinnor med bäckensmärta som de levt med sedan minst ett år tillbaka [28], och en annan studie undersöker personer i sjukskrivning på grund av muskuloskeletal smärta under det senaste 12 månaderna [59]. Oavsett de krav som ställts på smärtduration i de olika studierna varierar den ofta kraftigt mellan deltagarna, från ett antal månader till flera år.

I fyra av studierna har man begränsat sig till att enbart rekrytera kvinnor. Av dem undersöker tre kvinnor med fibromyalgi [49] [50] [63] och en är den tidigare nämnda studien av deltagare med bäckensmärta [28].

Samtliga studier undersöker vuxna personer över 18 år. Av dem har elva studier dessutom satt en övre åldersgräns vid 55–65 år. En studie har en deltagarpopulation som avviker. I studien ingår enbart äldre personer över 65 år med tecken på demensutveckling [70].

5.3.2 Vårdkontext

Studierna har företrädesvis utförts vid specialistkliniker för rehabilitering av smärtpatienter eller fibromyalgi. I sammanlagt 19 studier anges att behandlingen utförts vid en smärt-, en rehabiliterings, eller en reumatologisk klinik. I flertalet av dem framgår att deltagarna behandlats i öppenvård, men i några har det varit svårt att avgöra (Tabell 5.3 och Bilaga 4). I tre studier har interventionen bedrivits i primärvård, i samarbete med specialistklinik [56] [67] [69]. I två studier betonas att interventionen bedrivits utanför sjukhusmiljö ute i samhället [28] [68]. I den ena av dem beskrivs miljön som en ”icke klinisk lågkostnadskontext” [68]. I båda studierna har behandlarna en specialistbakgrund inom smärtbehandling.

5.3.3 Interventioner

Det finns inte något enkelt sätt att beskriva alla de interventioner som prövats i de olika studierna på ett översiktligt sätt. Gemensamt för dem är att de, som vi ställt krav på, innehåller en samordnad intervention med insatser både för fysisk och psykosocial hälsa och som i kombination förväntas bidra till bättre hälsa och funktion i linje med den biopsykosociala modellen. Insatserna uppfyller dessutom kravet på att företrädare för fler än en klinisk profession ska ha ingått bland behandlarna. I Tabell 5.3 ger vi en kort beskrivning av interventionerna. En mer detaljerad beskrivning av de olika komponenter som ingår i respektive studie finns att hämta i Bilaga 4. Det finns dock några grundläggande skillnader mellan interventionerna som gör att vi valt att benämna dem som antingen:

• multimodal och interdisciplinär behandling utan ytterligare definition (multimodal rehab i Tabell 5.3),
• rehabilitering som innehåller främst utbildningsinsatser i form av föreläsningar och instruktioner (utbildning i Tabell 5.3),
• interdisciplinär utredning som lett till individualiserade rehabiliteringsinsatser och dessa ingått och utvärderats som en del av interventionen (utredning i Tabell 5.3).

Majoriteten av studierna ingår i den grupp vi enbart har valt att kalla multimodal och interdisciplinär behandling. Två studier innehåller främst utbildningsinsatser [66] [67] men ytterligare tre interventioner, som vi har placerat i gruppen multimodal och multiprofessionell rehabilitering, innehåller även de tongivande inslag av utbildning [51] [64] [65]. Två studier innehåller interventioner som inleds med en utredning som grund för en individualiserad rehabilitering [56] [59].

5.3.3.1 Individuell behandling eller behandling i grupp

I grupperna multimodal och multiprofessionell rehabilitering och rehabilitering som innehåller främst utbildningsinsatser har deltagarna som regel behandlats i grupp (Tabell 5.3). I fyra studier har man kombinerat gruppbehandling med inslag av individuella insatser [29] [54] [58] [64]. Endast i en studie, en av de två som utförts i en primärvårdskontext, har deltagarna fått enbart individuell behandling [69].

I de två studier som undersöker anpassade rehabiliteringsinsatser efter utredning har deltagarna fått helt individualiserade insatser [56] [59].

5.3.3.2 Behandlingslängd och behandlingsintensitet

I de studier som anger en fast längd på interventionen varierar den från 1 till 15 veckor mellan studierna (Tabell 5.3). I fyra av dem är behandlingslängden kortare än fem veckor [60] [64] [65] [70] och i två längre än tio veckor [49] [50]. I tre studier är behandlingslängden individuellt anpassad [56] [59] [69].

Även det sammanlagda antalet behandlingstimmar varierar kraftigt mellan studier, från 10 [65] till 150 timmar [57] i de studier som anger uppgiften (Tabell 5.3). I fyra studier innehåller interventionen färre än 20 behandlingstimmar [51] [54] [65] [67] och i fyra fler än 50 timmar [28] [29] [57] [61]. I tre studier är antalet behandlingstimmar individuellt anpassat [56] [59] [69].

I en studie, i vilken interventionen enbart innehåller tio behandlingstimmar, har deltagarna fått månatliga telefonpåminnelser om att fortsätta med fysisk träning på egen hand under uppföljningstiden [54] och i en annan ges de sista behandlingsdagarna som boosterpass tre, sex och tolv månader efter interventionens inledning [28].

5.3.4 Jämförelsealternativ

I hälften av studierna (12 av 24) har den multimodala och interdisciplinära behandlingen jämförts med en annan, men enklare kontrollintervention³ . I övriga 12 studier har den jämförts med sedvanlig behandling eller med väntelista (Tabell 5.3).

^3. Jämförelseinterventionen har inte uppfyllt de krav vi ställt för att definiera den som multimodal och interdisciplinär.

 

Det vanligaste jämförelsealternativet i de studier som innehåller en aktiv jämförelseintervention har varit fysisk träning. Åtta av tolv studier innehåller en sådan jämförelse. I två studier jämförs den multimodala och interdisciplinära behandlingen med en psykologisk behandling [62] [66]. I de två återstående studierna jämförs interventionen med en strukturerad konsultation med läkare och fysioterapeut [59] eller en intervention som i studien definieras som multimodal men som enligt vår definition saknar en psykosocial komponent [50]. I fyra studier består kontrollinterventionen av en del av den insats som ingår i det mer omfattande behandlingsprogrammet i den multimodala och interdisciplinära behandlingen [29] [50] [51] [58].

Det är svårare att avgöra vad kontrollgruppen fått för behandling i de studier som jämfört interventionen med sedvanlig vård eller väntelista. I fem av de nio studier som jämfört med sedvanlig vård framgår att kontrollgruppen fått farmakologisk behandling [49] [51] [64] [65] [68] och i en fysisk träning [52]. I övriga tre studier saknas uppgift om vårdens innehåll, liksom i de tre studier där kontrollgruppen stod på väntelista.

5.3.4.1 Individuell behandling eller behandling i grupp

Oavsett om kontrollgruppen fått en aktiv intervention, sedvanlig vård eller stått på väntelista har deltagarna i den som regel behandlats individuellt (Tabell 5.3). Undantaget är två studier i vilka kontrollgruppen i en av dem fått fysisk träning, delvis individuellt och delvis i grupp [53], och i den andra psykologisk behandling med mindfulness based stress reduction (MBSR) i grupp [66].

5.3.4.2 Behandlingslängd och behandlingsintensitet

I de fall behandlingslängden har specificerats har den varit densamma i kontrollgrupperna som i interventionsgrupperna. I studier som angett sedvanlig vård eller väntelista som kontroll saknas uppgiften av naturliga skäl (Tabell 5.3).

Totalt anges uppgift om kontrollinterventionens omfattning i behandlingstimmar i något färre än hälften av studierna (10 av 24 studier). I studier med ett aktivt behandlingsalternativ redovisas timantalet i nio av tolv studier, i vilka den varierar från 4 till 40 timmar. I sex av de nio studierna innehöll jämförelsealternativet färre än 20 behandlingstimmar [53] [54] [59] [61] [62] [70].

I den studie där kontrollgruppen fått sedvanlig vård i form av fysisk träning ingick 10 behandlingstimmar [52]. I övriga studier som jämfört den multimodala och interdisciplinära behandlingen med sedvanlig vård eller väntelista saknas uppgiften.

5.3.5 Uppföljningslängd

Den totala uppföljningslängden i studierna varierar från sex månader till cirka två år efter avslutad behandling. I några studier har det varit svårt att avgöra om tidslängden inkluderar behandlingstiden eller om den räknats från behandlingens avslut.

5.3.5.1 Uppföljning av jämförelsen mellan en multimodal och interdisciplinär behandling och en kontrollintervention

Studierna kan delas in i de som följt alla deltagare i båda grupperna till behandlingens avslut, i ett halvår efter avslutad behandling respektive cirka ett eller två år från starten räknat (Figur 5.4 och Tabell 5.3). I majoriteten av studierna har man följt deltagarna i ett år.

I en studie har man avslutat uppföljningen av den grupp som fick en kontrollintervention direkt efter avslutad behandling och i en av dem tre månader därefter, men fortsatt att följa den grupp som fått den multimodala och interdisciplinära behandlingen över en längre tid (se nedan).

5.3.5.2 Utecklingen i den grupp som fått en multimodal och interdisciplinär behandling

När det gäller uppföljningen av utvecklingen över tid i de deltagargrupper som fått en multimodal och interdisciplinär behandling kan studierna delas in i de som följt deltagarna i ett halvår efter avslutad behandling respektive ett år eller två år (Figur 5.5 och Tabell 5.3).

5.3.6 Risk för bias

I Figur 5.6 och Figur 5.7 redovisar vi vår bedömning av risk för bias, det vill säga risken för att resultaten som redovisas i studierna kan vara missvisande (Avsnitt 3.2.3.3 och Bilaga 3).

5.3.6.1 Övergripande bedömning

Vi har bedömt risken för bias som låg i sex studier [52] [53] [54] [60] [70] och som måttlig i övriga studier.

Den vanligaste anledningen till att en studie bedömdes ha måttlig snarare än låg risk för bias inom en domän har varit risken för avvikelser från studieprotokollet. Studierna har inte varit blindade efter randomisering och om vi samtidigt saknade tillräcklig information eller en diskussion om hur forskarna skyddat deltagare och behandlare från att påverkas av kännedomen om vem som fått interventionen har vi bedömt det som en risk. I några studier har vi saknat tillräckligt noggranna beskrivningar av hur randomiseringen av deltagare till olika behandlingsarmar har gått till, eller hur mätningen av utfall har utförts. Ingen av studierna har varit finansierad av eller knuten till vinstdrivande företag och vi har bedömt risken för bias på grund intressekonflikter som låg i samtliga studier.

Bortfall

Vi har bedömt risk för bias på grund av bortfall, men lämnat den domänen utanför den övergripande bedömningen av en studie. Det beror på det starka krav vi ställt på uppföljningslängd i en patientgrupp som ofta är svår att behålla över tid i forskningsstudier. Två studier rapporterar ett bortfall på 35 procent eller mer, och har därför bedömts ha en hög risk för bias inom den domänen (de rapporterar ett bortfall på 35 [49] respektive 39 procent [59] efter ett års uppföljning).

Tabell 5.3 Beskrivning av vårdkontext, smärtdiagnoser, interventioner och jämförelser, behandlingslängd och bedömning av risk för bias i de studier som ingår i översikten.

5.4 Den sammantagna behandlingseffekten

I det här avsnittet redovisar vi den sammantagna behandlingseffekten i studierna, givet samtliga utfall som undersöktes i en studie. Vi inleder med att visa resultat för jämförelsen mellan multimodala och interdisciplinära behandlingar och kontrollinterventioner (Tabell 5.4). Därefter visar vi utvecklingen över tiden i den grupp som fick den multimodala och interdisciplinära behandlingen (Tabell 5.5).

5.4.1 Jämförelsen mellan en multimodal och interdisciplinär behandling och en enklare kontrollintervention

I analysen ingår 24 studier med sammanlagt 3 027 deltagare. Antalet mätta utfall och redovisade resultat varierar från två till tolv i de olika studierna, men alla studier bidrar med minst två utfall.

5.4.1.1 Effekter till fördel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen

I 19 av 24 studier har ett eller flera av de utfall som mätts vid analys visat en statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna, till fördel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen (Tabell 5.4). I tio av studierna överväger andelen utfall som visar en effekt till fördel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen. I tre av dem har interventionen jämförts med fysioterapi [53] [54] [70] och i sju med sedvanlig behandling [52] [56] [63] [64] [68] [69].

I 5 av de 19 studierna har samtliga mätta utfall (som varierar från två till elva) vid analysen visat en statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna, till fördel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen. I två av studierna har den multimodala och interdisciplinära behandlingen jämförts med en annan aktiv behandling (fysioterapi) [53] [54], och i de tre övriga med sedvanlig behandling [52] [64] [68]. Av de fem studierna kommer tre från samma forskargrupp [52] [53] [54]. I en av de fem studierna har utfallet mätts direkt efter avslutad behandling [68].

5.4.1.2 Effekter till nackdel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen

En studie redovisar resultat för utfall som visar en statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna som är till nackdel för de multimodala och interdisciplinära behandlingarna. I studien, där kontrollgruppen fått fysioterapi, har man mätt nio utfall. Det är 11 procent, eller ett av dem, som visar en negativ effekt [29].

5.4.1.3 Osäkra resultat

I 19 av 24 studier redovisas resultat för utfall som man vid analys inte har kunnat påvisa en statistiskt säkerställd skillnad för mellan grupperna. I tolv studier överväger andelen utfall med osäkra resultat jämfört med den andel som visar en säkerställd effekt, varav interventionen jämförts med en annan aktiv behandling i åtta [28] [29] [50] [57] [58] [59] [61] [66] och med sedvanlig vård eller väntelista i fyra [49] [55] [60] [67].

I fyra av studierna saknas säkerställda resultat helt. I två av dem har interventionen jämförts med fysioterapi respektive MBSR [61] [66] och i två med sedvanlig vård eller väntelista [49] [67]. Studierna som jämfört med sedvanlig vård och väntelista har båda ett lågt deltagarantal (49 [49] respektive 63 [67]).

5.4.1.4 Värdering av resultatens tillförlitlighet

I majoriteten av studierna finns både utfall som visar på en osäker effekt jämfört med kontrollgruppen och utfall som visar på en effekt till fördel för den multimodala och interdisciplinära interventionen. Vår slutats är att resultaten med måttlig säkerhet visar att multimodala och interdisciplinära behandlingar är lika effektiva som kontrollinterventioner för att förbättra hälsa hos personer med långvarig smärta. Det är däremot inte säkert att de är mer effektiva än kontrollinterventioner.

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet. I merparten av studierna saknas antingen tillräckligt tydliga beskrivningar av randomisering och allokering av studiedeltagarna till interventionsgruppen respektive kontrollgruppen, eller av hur man skyddat en oblindad studie från att deltagare eller behandlare kan ha agerat utifrån kunskapen om vilken behandlingsarm en deltagare tillhört. Vi har även haft anmärkningar på hur man har mätt utfallen i några studier.

Vi har inte gjort något avdrag för heterogenitet. Vi har visserligen noterat att resultatet i en studie skiljer sig från övriga eftersom ett utfall i denna talar till nackdel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen, men anser att resultaten trots det överlag visar en enhetlig bild.

5.4.2 Utvecklingen över tid i de grupper som fått en multimodal och interdisciplinär behandling

I analysen ingår 24 studier med sammanlagt 2 052 deltagare. I några studier har utvecklingen över tid inte redovisats lika noggrant som jämförelsen mellan grupperna. Av den anledningen saknas samtliga eller några resultat från sju studier (Tabell 5.5).

5.4.2.1 En positiv utveckling över tiden

I 22 av studierna redovisas en statistiskt säkerställd positiv utveckling för ett eller flera utfall. I 16 av dem överväger andelen utfall som visar en sådan utveckling.

I sju av studierna visar resultaten för samtliga redovisade utfall (som varierar från två till tolv) en positiv utveckling. Utvecklingen har mätts efter en uppföljningslängd motsvarande sex månader [63], ett år [53] [57] [64] eller två år efter avslutad behandling [54].

5.4.2.2 En negativ utveckling över tiden

Ingen av studierna har redovisat en negativ utveckling för något undersökt utfall.

5.4.2.3 Osäkra resultat

Elva studier redovisar osäkra resultat där utvecklingskurvan över tid inte har gått att fastställa. I majoriteten av studierna är andelen osäkra resultat mindre än den andel som visar en positiv utveckling.

I två studier är andelen osäkra utfall lika stor eller större än de som visar en positiv utveckling. I en av dem visar hälften av utfallen (fyra av åtta) en positiv utveckling medan den andra hälften inte går att fastställa. Utfallen är mätta sex månader efter behandlingens (utbildningsinsatsens) avslut [66]. I den andra studien är andelen osäkra resultat 75 procent av utfallen (tre av fyra). Även den studien har undersökt en utbildningsinsats som utvärderats en jämförelsevis kort tid efter avslutad behandling (sex månader) [67].

Värdering av resultatens tillförlitlighet

I majoriteten av studierna visar resultatet i gruppen som fått en multimodal och interdisciplinär intervention en förbättring över tid för samtliga utfall eller för en övervägande andel av utfallen. Vår slutats är att resultaten med måttlig säkerhet visar att hälsan hos personer som genomgått rehabilitering med multimodala och interdisciplinära behandlingar blir bättre med tiden. Om det är en effekt av behandling med multimodala och interdisciplinära behandlingar, av att få tillgång till behandling eller om förbättringen har andra orsaker kan översikten dock inte besvara.

Vid evidensgraderingen har vi gjort samma avdrag som vid evidensgraderingen av jämförelsen mellan multimodala och interdisciplinära behandlingar och kontrollinterventioner.

 

5.5 Effekter inom domänen hälsorelaterad livskvalitet

I det här avsnittet presenterar vi resultat för utfall som mätts för att undersöka generell förbättring och livskvalitet (Tabell 5.6) när man jämfört en multimodal och interdisciplinär behandling med en enklare kontrollintervention.

5.5.1 Resultat för effekter på livskvalitet

I analysen ingår 16 studier med sammanlagt 1 888 deltagare. Utfallen inom domänen är visserligen mätta i 18 av 24 studier men redovisas bara för 16 studier, eftersom vi saknar tillräcklig information om resultaten för två studier [51] [61] (Tabell 5.7). I båda fallen handlar det om att man inte redovisat resultat från ett statistiskt signifikanstest.

Antalet utfall varierar från ett till åtta mellan studierna. Det beror på hur man valt att presentera resultat från det mest frekvent använda mätinstrumentet SF-36, som ett resultat för den totala skalan, som två efter att ha delat in resultaten i fysiska respektive mentala komponenter, eller om man redovisat alla åtta delskalorna separat.

5.5.1.1 Effekter till fördel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen

I något färre än hälften (7 av 16) av de studier vi hämtat resultat från har ett eller flera av de utfall som mätts vid analysen visat en statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna till fördel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen (Tabell 5.7). I fem av studierna överväger andelen utfall som visar en positiv effekt, i fyra av dem visar samtliga resultat en positiv effekt [52] [53] [54] [64] och i en visar sju av åtta resultat en positiv effekt [65]. I fyra av studierna med övervägande positiva resultat har åtta separata resultat för delskalorna på SF-36 redovisats [52] [53] [54] [65]. Av dessa kommer tre studier från samma forskargrupp [52] [53] [54]. Den femte studien har analyserat två resultat för SF-36 indelat i fysiska och mentala komponenter [64]. Studierna har undersökt smärta från ryggraden, från ländryggen [52] [54] [64] [65] eller från nacken [53] och jämfört med fysioterapi [53] [54] eller med sedvanlig vård [52] [64]. Utfallen har mätts efter sex månader [65], ett [52] [54] eller två år [53] [64].

5.5.1.2 Effekter till nackdel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen

En studie har rapporterat ett negativt resultat för den multimodala och interdisciplinära behandlingen [29]. Enbart ett utfall, patientskattad förbättring av funktion, har mätts vilket också medför att studien rapporterat enbart negativa resultat inom den domänen. Den multimodala och interdisciplinära behandlingen har här jämförts med fysioterapi vid långvarig ländryggsmärta och utfallet är mätt efter två år (Tabell 5.7).

5.5.1.3 Osäkra resultat

Majoriteten av studierna (11 av 16), rapporterar ett eller flera resultat för vilka man inte har kunnat säkerställa någon skillnad i effekt mellan interventions- och kontrollgrupperna. I flertalet av studierna (8 av 11) överväger andelen osäkra resultat (Tabell 5.7). I dessa studier kan inte en effekt på resultatet inom domänen säkerställas.

5.5.1.4 Värdering av resultatens tillförlitlighet

I hälften av studierna har alla utfall ett resultat som visar på en osäker effekt jämfört med kontrollgruppen. För majoriteten av övriga studier har en övervägande andel av utfallen ett resultat som visar på en effekt till fördel för den multimodala och interdisciplinära interventionen. Vår slutats är att resultaten med måttlig säkerhet visar att multimodala och interdisciplinära behandlingar är lika effektiva som kontrollinterventioner för att förbättra livskvalitet hos personer med långvarig smärta. Det är däremot inte säkert att de är mer effektiva än kontrollinterventionerna.

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet. I merparten av studierna saknas antingen tillräckligt tydliga beskrivningar av randomisering och allokering av studiedeltagarna till interventions- respektive kontrollgrupperna eller av hur man skyddat en oblindad studie från att deltagare eller behandlare kan ha agerat utifrån kunskapen om vilken behandlingsarm en deltagare tillhört. Vi har anmärkt på bortfallets storlek i cirka hälften av studierna.

Resultaten i en studie skiljer sig från övriga eftersom ett mätt utfall talar till nackdel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen, men resultaten över lag visar en enhetlig bild. Vi har inte gjort något avdrag för heterogenitet.

5.6 Effekter inom ICF-domänen kroppsfunktioner

I det här avsnittet presenterar vi resultat för de utfall som vi har placerat inom domänen kroppsfunktioner, efter en jämförelse mellan multimodala och interdisciplinära behandlingar och en enklare kontrollintervention (Tabell 5.8).

5.6.1 Resultat för effekter på kroppsfunktioner

I analysen ingår 21 studier och sammanlagt 2 760 deltagare (Tabell 5.9). Antalet utfall i studierna varierar från ett till sju. För en studie, den som mätt flest utfall [58], har vi enbart kunnat redovisa resultaten för fyra av de totalt sju utfallen. Det beror på att vi saknat tillräcklig information om övriga utfall.

5.6.1.1 Effekter till fördel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen

I ungefär hälften av studierna (12 av 21) har ett eller flera av de utfall som mätts vid analysen visat en statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna till fördel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen (Tabell 5.9). I åtta av studierna överväger andelen positiva utfall. I fyra av dem har interventionen jämförts med fysioterapi [28] [53] [54] [70] och i en med kognitiv beteendeterapi (KBT) [62]. I tre studier fick kontrollgruppen sedvanlig vård [52] [68] [69].

I fem studier visar samtliga utfall (två i fyra av studierna och tre i en av dem) en statistiskt signifikant skillnad till fördel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen jämfört med fysioterapi [53] [54] eller sedvanlig vård [52] [68] [69]. I en av studierna har utfallen mätts direkt efter avslutad behandling [68]. Av de fem studierna kommer tre från samma forskargrupp [52] [53] [54].

5.6.1.2 Effekter till nackdel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen

Ingen av studierna har redovisat ett resultat till nackdel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen.

5.6.1.3 Osäkra resultat

Majoriteten av studierna (16 av 21) redovisar ett eller flera osäkra resultat. I tolv av dem är andelen osäkra resultat större än de som visar en effekt och i åtta studier saknas säkerställda resultat helt (Tabell 5.9) för de från ett till fem utfall som mätts i dem.

5.6.1.4 Värdering av resultatens tillförlitlighet

I majoriteten av studierna visar resultatet på en osäker effekt för samtliga utfall eller för en övervägande andel av utfallen jämfört med kontrollgruppen. I resterande studier visar de flesta på en effekt till fördel för den multimodala och interdisciplinära interventionen för samtliga utfall eller en övervägande andel av dem. Vår slutats är att resultaten med måttlig säkerhet visar att multimodala och interdisciplinära behandlingar är lika effektiva som kontrollinterventionerna för att förbättra hälsoutfall inom ICF-komponenten kroppsfunktioner hos personer med långvarig smärta. Det är däremot inte säkert att de är mer effektiva än kontrollinterventioner.

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet. I merparten av studierna saknas antingen tillräckligt tydliga beskrivningar av randomisering och allokering av studiedeltagarna till interventions- respektive kontrollgrupperna eller av hur man skyddat en oblindad studie från att deltagare eller behandlare kan ha agerat utifrån kunskapen om vilken behandlingsarm en deltagare tillhört. Vi har anmärkt både på bortfallets storlek och på hur utfallen mätts i något färre än hälften av studierna.

5.7 Effekter inom ICF-domänen aktiviteter och delaktighet

I det här avsnittet presenterar vi resultat för utfall som vi placerat inom domänen aktiviteter och delaktighet, efter en jämförelse mellan multimodala och interdisciplinära behandlingar och en enklare kontrollintervention (Tabell 5.10).

5.7.1 Resultat för effekter på aktiviteter och delaktighet

I analysen ingår 22 studier med sammanlagt 2 862 deltagare. Antalet mätta utfall varierar från ett till sex i de olika studierna. Av de 22 studierna har elva endast mätt ett utfall inom domänen.

5.7.1.1 Effekter till fördel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen

I mer än hälften av studierna (13 av 22) visar ett eller fler av de utfall som mätts vid analysen en statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna till fördel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen. I samtliga studier utom två [28] [57] överväger andelen positiva resultat och i tio av dem är andelen 100 procent.

I sju av studierna med enbart positiva resultat har man endast mätt ett utfall inom domänen [50] [52] [53] [54] [63] [68] [70]. Av de totalt tio studierna med enbart positiva resultat har tre jämfört interventionen med fysioterapi [53] [54] [70], en med en multimodal behandling som saknar en psykosocial komponent [50] och sex med sedvanlig vård [52] [56] [63] [65] [68] [69]. I en av studierna är utfallet mätt direkt efter avslutad behandling [68]. Av de övriga nio studierna kommer tre från samma forskningsgrupp [52] [53] [54].

5.7.1.2 Effekter till nackdel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen

Ingen av studierna har redovisat ett resultat till nackdel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen.

5.7.1.3 Osäkra resultat

Tolv av studierna redovisar resultat som inte gått att säkerställa. I tio av dem är andelen osäkra resultat i majoritet och i nio saknas säkerställda resultat helt. Interventionen i de studier som saknar säkerställda resultat har jämförts med fysioterapi [29] [58] [61], med kognitiv beteendeterapi (KBT) [62], med mindfulness based stress reduction (MBSR) [66], med en strukturerad konsultation [59], med väntelista [55] eller med sedvanlig vård [55] [64]. I en av studierna är utfallet mätt endast tre månader efter avslutad behandling [55].

5.7.1.4 Värdering av resultatens tillförlitlighet

I ungefär lika många studier visar resultatet på en osäker effekt jämfört med kontrollgruppen som på en effekt till fördel för den multimodala och interdisciplinära interventionen. Vår slutats är att resultaten med måttlig säkerhet visar att multimodala och interdisciplinära behandlingar är lika effektiva som kontrollinterventionerna för att förbättra hälsoutfall inom ICF-komponenten aktiviteter och delaktighet hos personer med långvarig smärta. Det är däremot inte säkert att de är mer effektiva än kontrollinterventioner.

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet. I merparten av studierna saknas antingen tillräckligt tydliga beskrivningar av randomisering och allokering av studiedeltagarna till interventions- respektive kontrollgrupperna eller av hur man skyddat en oblindad studie från att deltagare eller behandlare kan ha agerat utifrån kunskapen om vilken behandlingsarm en deltagare tillhört. Vi har anmärkt både på bortfallets storlek och på hur man mätt utfallen i något färre än hälften av studierna.

 

5.8 Effekter inom ICF-domänen omgivningsfaktorer

I det här avsnittet presenterar vi resultat för utfall som vi placerat inom domänen omgivningsfaktorer, efter en jämförelse mellan multimodala och interdisciplinära behandlingar och en enklare kontrollintervention (Tabell 5.12).

5.8.1 Resultat för effekter på omgivningsfaktorer

I analysen ingår tre studier med sammanlagt 479 deltagare. De har alla mätt antal vårdbesök över tid efter interventionen. En har dessutom mätt bruk av läkemedel (Tabell 5.13).

5.8.1.1 Effekter till fördel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen

En studie visar ett resultat för antalet läkarbesök under uppföljningstiden med en statistiskt säkerställd skillnad till fördel för den grupp som fick en multimodal och interdisciplinär behandling ett år efter det att studien inleddes. Deltagarna i studien behandlades för muskuloskeletal smärta och kontrollgruppen hade fått en kort strukturerad konsultation [59].

5.8.1.2 Effekter till nackdel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen

Ingen av studierna har redovisat ett resultat till nackdel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen.

5.8.1.3 Osäkra resultat

I två studier går det inte att fastställa någon skillnad mellan de grupper som fått en multimodal och interdisciplinär behandling och de som fått fysioterapi [61] eller sedvanlig vård [67]. I den ena studien följdes deltagarna i två år [61], och i den andra i sex månader [67].

I en studie går det inte att fastställa någon skillnad mellan grupperna för två av tre utfall [59].

5.8.1.4 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Enbart tre studier ingår i underlaget och resultatet för majoriteten av utfallen visar på en osäker effekt jämfört med kontrollgruppen. Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att dra några slutsatser om effekten av multimodala och interdisciplinära behandlingar på hälsoutfall inom ICF-komponenten personliga faktorer hos personer med långvarig smärta.

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet. I samtliga studier saknar vi tillräckligt tydliga beskrivningar av hur man skyddat oblindade studier från att deltagare eller behandlare kan ha agerat utifrån kunskapen om vilken behandlingsarm en deltagare tillhört. Vi har anmärkt på bortfallets storlek i två av tre studier. Vi har gjort ytterligare avdrag för brister i precision, eftersom underlaget består av enbart tre studier med ett litet antal deltagare, där enbart en av tre studier kan visa ett säkerställt resultat, och för överförbarhet, eftersom enbart en aspekt av ICF-komponenten omgivningsfaktorer täcks av de undersökta utfallen, vårdkonsumtion.

 

5.9 Effekter inom ICF-domänen personfaktorer

I det här avsnittet presenterar vi resultat för utfall som vi placerat inom domänen person-faktorer, efter en jämförelse mellan multimodala och interdisciplinära behandlingar och en enklare kontrollintervention (Tabell 5.14).

5.9.1 Resultat för effekter på personliga faktorer

I analysen ingår två studier med sammanlagt 293 deltagare. Båda studierna har mätt self-efficacy, det vill säga tilltro till den egna förmågan att hantera en situation.

5.9.1.1 Effekter till fördel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen

Ingen av studierna har redovisat ett resultat till fördel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen.

5.9.1.2 Effekter till nackdel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen

Ingen av studierna har redovisat ett resultat till nackdel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen.

5.9.1.3 Osäkra resultat

Studierna kan inte påvisa någon effekt efter att ha jämfört en multimodal och interdisciplinär behandling med fysioterapi i en grupp av äldre personer med muskuloskeletal smärta ett år efter avslutad behandling [70] eller med väntelista i en grupp av personer med fibromyalgi sex månader efter avslutad behandling [60].

5.9.1.4 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Enbart två studier ingår i underlaget och resultatet för båda visar på en osäker effekt jämfört med kontrollgruppen. Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att dra några slutsatser om effekten av multimodala och interdisciplinära behandlingar på hälsoutfall inom ICF-komponenten personfaktorer hos personer med långvarig smärta.

Vid evidensgraderingen har vi främst gjort avdrag för brister i precision, eftersom underlaget består av enbart två studier med ett mycket litet antal deltagare och där båda studierna dessutom visar enbart icke säkerställda resultat. Vi har gjort ytterligare avdrag för heterogenitet, eftersom risken för heterogenitet inte går att bedöma – andra studier kan visa andra resultat, och för överförbarhet, eftersom enbart en aspekt av ICF-komponenten personfaktorer, self-efficacy, täcks av de undersökta utfallen.

5.10 Effekter på smärta

Utfall för smärta ingår i domänen kroppsfunktioner och har tidigare redovisats i kombination med övriga utfall inom den domänen (Avsnitt 5.6). I det här avsnittet ger vi dock en separat redovisning av resultat för effekter på smärta, efter en jämförelse mellan multimodala och interdisciplinära behandlingar och en enklare kontrollintervention. Vi inleder med att visa resultat för utfallet smärtintensitet (Tabell 5.17). Därefter visar vi resultat för utfallet smärtpåverkan (Tabell 5.18).

5.10.1 Resultat för effekter på smärtintensitet

I analysen ingår 19 studier med sammanlagt 2 527 deltagare. En studie som undersökt personer med ländryggssmärta har delat in utfallet i två resultat, smärta lokalt i ländryggen och smärta längs med ischiasnerven [61]. Övriga studier redovisar ett övergripande resultat (Tabell 5.17).

5.10.1.1 Effekter till fördel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen

I ungefär hälften av studierna (10 av 19) visar resultaten en statistisk signifikant skillnad mellan grupperna till fördel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen (Tabell 5.17). Studierna redovisar enbart ett resultat vardera, och därmed är andelen positiva utfall samtidigt 100 procent i alla. Den multimodala och interdisciplinära behandlingen har jämförts med fysioterapi i fem studier [28] [53] [54] [58] [70], med mindfulness based stress reduction (MBSR) i en [66] och med sedvanlig vård eller väntelista i fyra studier [52] [63] [68] [69] hos personer med smärta från nacke och ländrygg, bäckensmärta, fibromyalgi och smärta utan närmare definition. I en studie har utfallet mätts direkt efter behandlingens avslut [68], och i övriga från sex månader till två år efter avslutad behandling.

5.10.1.2 Effekter till nackdel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen

Ingen av studierna har redovisat ett resultat till nackdel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen.

5.10.1.3 Osäkra resultat

Nära hälften (9 av 19) av studierna redovisar osäkra resultat där det inte har gått att fastställa en skillnad mellan grupperna (Tabell 5.17). Kontrollgrupperna har fått fysioterapi [29] [57] [61], kognitiv beteendeterapi (KBT) [62], en strukturerad konsultation [59], sedvanlig vård [49] [56] eller stått på väntelista [55] [60]. Patienterna har behandlats för ländryggssmärta, fibromyalgi, neuropatisk smärta eller smärta utan närmare definition. I en studie har utfallet mätts direkt efter avslutad behandling [55], i övriga från sex månader till två år därefter.

5.10.1.4 Värdering av resultatens tillförlitlighet

I ungefär hälften av studierna visar resultatet på en osäker effekt jämfört med kontrollgruppen. I resterande studier visar resultatet på en effekt till fördel för den multimodala och interdisciplinära interventionen. Vår slutats är att resultaten med måttlig säkerhet visar att multimodala och interdisciplinära behandlingar är lika effektiva som kontrollinterventionerna för att minska smärtintensitet hos personer med långvarig smärta. Det är däremot inte säkert att de är mer effektiva än kontrollinterventionerna.

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet. I merparten av dem saknas antingen tillräckligt tydliga beskrivningar av randomisering och allokering av studiedeltagarna till interventions- respektive kontrollgrupperna eller av hur man skyddat en i övrigt oblindad studie mot att deltagare eller behandlare kan ha agerat utifrån kunskapen om vilken behandlingsarm en deltagare tillhört. Vi har haft anmärkningar på bortfallets storlek i något mindre än hälften av studierna och för hur man mätt utfallen i några studier.

5.10.2 Resultat för effekter på smärtpåverkan

Tre studier med sammanlagt 328 deltagare har mätt utfallet. Två redovisar enbart ett resultat, men den tredje studien har delat in resultatet i delskalorna interference och control over pain från West-Haven Yale Multi-dimensional Pain Inventory [62] (Tabell 5.18 och Bilaga 4).

5.10.2.1 Effekter till fördel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen

En av de tre studierna visar en statistiskt säkerställd skillnad till fördel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen när den jämfördes med fysioterapi i en grupp av äldre personer med långvarig smärta efter ett år [70] (Tabell 5.18).

5.10.2.2 Effekter till nackdel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen

Ingen av de tre studierna redovisar resultat till nackdel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen.

5.10.2.3 Osäkra resultat

I två av studierna har det inte gått att fastställa någon skillnad mellan grupperna. I en av dem har interventionen jämförts med kognitiv beteendeterapi (KBT) [62] och i den andra med mindfulness based stress reduction (MBSR) [66] hos personer med smärta utan närmare definition. Utfallen har mätts efter sex månader respektive ett år (Tabell 5.18).

5.10.2.4 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Enbart tre studier ingår i underlaget och resultatet för majoriteten av utfallen visar på en osäker effekt jämfört med kontrollgruppen. Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att dra några slutsatser om effekten av multimodala och interdisciplinära behandlingar på smärtpåverkan (engelska: interference) hos personer med långvarig smärta.

Vid evidensgraderingen har vi främst gjort avdrag för brister i precision, eftersom underlaget består av enbart tre studier med ett mycket litet antal deltagare där två av tre studier dessutom visar enbart icke säkerställda resultat. Vi har gjort ytterligare avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet. I en av studierna har vi saknat tillräckligt tydliga beskrivningar av hur man skyddat studien från att deltagare eller behandlare kan ha agerat utifrån kunskapen om vilken behandlingsarm en deltagare tillhört samt haft anmärkningar på hur utfallet mätts. I en annan studie har vi haft anmärkningar på bortfallets storlek.

 

5.11 Sammanfattande resultattabeller

 

6. Multimodala och interdisciplinära behandlingar jämfört med andra multimodala och interdisciplinära behandlingar – redovisning av studier

I tabellen nedan redovisar vi de tolv studier som jämfört effekten av en multimodal och interdisciplinär behandling med en annan multimodal och interdisciplinär behandling (Tabell 6.1).

Multidisciplinary and multimodal rehab and group psychomotor therapy (MD-MM plus PMT) (ca 110 h, G)

Tabell 6.1 Beskrivning av vårdkontext, smärtdiagnoser, interventioner och jämförelser, behandlingslängd och bedömning av risk för bias i de studier som ingår i översikten. Tabellen är sorterad efter 1) intervention, 2) kontrollintervention och 3) smärtlokal/smärttyp.

7. Hälsoekonomiska aspekter

7.1 Sammanfattning av resultaten

Översikten av hälsoekonomisk litteratur identifierade två kostnadseffektivitetsanalyser av multimodala och interdisciplinära interventioner jämfört med kontrollinterventioner. Båda studerade patienter med kronisk ländryggssmärta och baserades på randomiserade kliniska prövningar genomförda i Nederländerna.

• I den ena studien fanns inga signifikanta skillnader i QALYs eller indirekta kostnader mellan gruppen som fick den multimodala och interdisciplinära interventionen och grupperna som fick kontrollinterventioner. Däremot var de direkta hälso- och sjukvårdskostnaderna högre för patienterna som fick den multimodala och interdisciplinära interventionen.
• I den andra studien sågs i genomsnitt både fler QALYs och lägre kostnader ur ett samhällsperspektiv för patienter som fick den multimodala och interdisciplinära interventionen jämfört med patienter som fick sedvanlig vård.

Resultatet av de kvantitativa analyserna av multimodala och interdisciplinära behandlingars effekter på hälsa, jämfört med enklare kontrollinterventioner, på för den hälsoekonomiska kalkylen relevanta utfall sammanfattas i Tabell 7.1.

• Resultaten visar att multimodala och interdisciplinära interventioner kan leda till en större förbättring av generell livskvalitet tolv månader efter avslutad intervention än kontrollinterventionerna, men resultatens tillförlitlighet är begränsad. Underlaget från de studier som separerat livskvalitet i en fysisk och en psykisk komponent räcker inte för att avgöra effekten jämfört med kontrollinterventioner. Underlaget räcker inte för att bedöma en övergripande effekt av multimodala och interdisciplinära interventioner på livskvalitet.
• Underlaget räcker inte för att avgöra effekten på arbetsförmåga, sjukskrivning eller sjukvårdskonsumtion.

De kvantitativa analyserna bidrog inte till några effektdata som kunde användas i den hälsoekonomiska kalkylen över kostnadseffektiviteten av en multimodal och interdisciplinär intervention jämfört med en kontrollintervention. Kalkylen utgår därför istället ifrån hypotetiska effekter på livskvalitet, sjukvårdskonsumtion och sjukskrivning. Därmed ska resultaten tolkas med försiktighet.

Den hälsoekonomiska kalkylen illustrerar att kostnadseffektiviteten av multimodala och interdisciplinära interventioner jämfört med en kontrollintervention i hög grad är beroende av hur länge en eventuell effekt på livskvalitet, sjukvårdskonsumtion eller sjukskrivning kan bibehållas (Figur 7.1).

 

7.2 Precisering av hälsoekonomisk frågeställning

Den övergripande hälsoekonomiska frågan är vad kostnadseffektiviteten för multimodala och interdisciplinära interventioner är vid långvarig smärta.

Syftet med detta kapitel är:

• att presentera vilken publicerad forskning det finns avseende kostnadseffektiviteten av de multimodala och interdisciplinära interventioner som utvärderas i projektet (Avsnitt 7.3),
• att presentera resultatet av kvantitativa analyser av för tre hälsoutfall (livskvalitet, arbetsförmåga eller sjukskrivning och sjukvårdskonsumtion) som genomförts för att bidra med effektdata till en hälsoekonomisk kalkyl över kostnadseffektiviteten av multimodala och interdisciplinära interventioner jämfört med kontrollinterventioner (Avsnitt 7.4),
• att presentera resultatet av en hälsoekonomisk kalkyl över kostnadseffektiviteten av en multimodal och interdisciplinär rehabiliteringsintervention jämfört med en kontrollintervention bestående av enstaka läkarbesök och besök hos fysioterapeut (Avsnitt 7.5).

Jämförelsealternativet i kostnadseffektivitetskalkyler bör vara den intervention som den utvärderade interventionen är tänkt att ersätta. Ofta utgår man från vad som är standardbehandling. Vilka interventioner patienter med långvarig smärta får skiljer sig dock åt och det har därför inte varit möjligt att definiera en standardbehandling. Den kontrollintervention vi har valt i den hälsoekonomiska kalkylen, enstaka läkarbesök och enstaka besök hos fysioterapeut, är dock vanligt förekommande.

Den hälsoekonomiska kalkylen var planerad att baseras på de effekter på livskvalitet, sjukskrivning och sjukvårdskonsumtion som framkom i de kvantitativa analyser som genomförts för dessa utfall och som redovisas i kapitlet. Slutsatsen av dessa analyser var dock att det vetenskapliga underlaget inte är tillräckligt för att avgöra om multimodala och interdisciplinära interventioner har någon effekt på livskvalitet, sjukskrivning och sjukvårdskonsumtion jämfört med kontrollinterventioner.

Med tanke på den osäkerhet som föreligger vad gäller effekten av multimodala och interdisciplinära rehabiliteringsinterventioner baseras den hälsoekonomiska kalkylen därför på ett antal olika hypotetiska effekter. Snarare än att uppskatta kostnadseffektiviteten av de multimodala och interdisciplinära behandlingarna blir syftet med kalkylen att illustrera hur dessa faktorer påverkar kostnadseffektiviteten.

7.3 Resultat av översikten av hälsoekonomisk litteratur

Totalt 2 931 artikelsammanfattningar identifierades i sökningen efter hälsoekonomisk litteratur. Av dessa exkluderades i ett första skede 2 101 artikelsammanfattningar på basis av att de inte innehöll begreppen cost-utility eller cost utility, cost-effectiveness eller cost effectiveness, cost-analysis eller cost analysis eller cost-effective eller cost effective i vare sig titel, artikelsammanfattning eller som nyckelord. Efter relevansbedömning av de återstående 830 artikelsammanfattningarna samt en genomgång av de hälsoekonomiska artiklar som av projektledare och sakkunniga identifierats som potentiellt relevanta bedömdes totalt fyra artiklar uppfylla de uppställda urvalskriterierna. Inga ytterligare artiklar som uppfyllde urvalskriterierna tillkom i citeringssökningen.

Två av de hälsoekonomiska studierna som uppfyllde urvalskriterierna [80] [81] bedömdes ha låg kvalitet och uteslöts därmed från redovisningen. Den ena studien exkluderades främst på grund av avsaknad av kontrollgrupp, högt bortfall (45 %) och att viktiga kostnadsposter saknades [81]. Den andra studien exkluderades främst på grund av högt bortfall (43 %) avseende uppgifter om kostnader och livskvalitet, samt skillnader i livskvalitetvikter mellan grupperna vid startmätningen [80]. Av de återstående två studierna bedömdes en ha medelhög/hög överförbarhet till den svenska kontexten samt vara av medelhög kvalitet [82] och den andra ha medelhög/hög överförbarhet och vara av hög kvalitet [43]. Studierna sammanfattas nedan och i detalj i Bilaga 6.

7.3.1 Smeets och medförfattare, 2009

Smeets och medförfattare studerade kostnadseffektiviteten av att patienter med kronisk ländryggssmärta fick en multimodal behandling bestående av fysisk aktivitet, fysioterapi och utbildning i problemlösning jämfört med enbart fysisk aktivitet eller enbart fysioterapi och utbildning i problemlösning [82]. Analysen av kostnadseffektivitet baserades på uppgifter från en holländsk randomiserad kontrollerad studie som även inkluderats i effektutvärderingen [29].

Kostnadseffektivitetsanalysen genomfördes med en tidshorisont på 62 veckor (10 veckors behandling och 52 veckors uppföljning). Två separata analyser genomfördes, en med självskattad funktion mätt enligt Roland disability questionnaire (RDQ) som utfallsmått och en med kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) mätt enligt EQ-5D som utfallsmått. Analyserna genomfördes ur ett samhällsperspektiv, vilket innebar att både direkta och indirekta kostnader inkluderades. De direkta kostnaderna omfattade interventionen, annan hälso- och sjukvård, läkemedel samt vissa direkta icke-hälso- och sjukvårdsrelaterade kostnader. De indirekta kostnaderna omfattade kostnader för produktionsförluster till följd av frånvaro från arbete.

Resultaten visade inte på några signifikanta skillnader i vare sig självskattad funktion eller QALY mellan gruppen som fick den multimodala interventionen och grupperna som enbart fick fysisk aktivitet eller enbart fick fysioterapi och utbildning i problemlösning. De direkta hälso- och sjukvårdskostnaderna var i genomsnitt högre för patienterna som fick den multimodala interventionen. Kostnaderna var i genomsnitt cirka 10 900 kronor (95 % KI, cirka 2 500 till 18 500) högre för den multimodala interventionen jämfört med fysisk aktivitet och i genomsnitt cirka 29 500 kronor (95 % KI, cirka 24 000 till 35 000) högre för den multimodala interventionen jämfört med fysioterapi och utbildning i problemlösning. För de indirekta kostnaderna och de totala kostnaderna sågs ingen signifikant skillnad mellan patienter som fick den multimodala interventionen och patienter som fick kontrollinterventionerna.

7.3.2 Lambeek och medförfattare, 2010

Lambeek och medförfattare studerade kostnadseffektiviteten av så kallad integrerad vård jämfört med sedvanlig vård för patienter med kronisk ländryggssmärta som var helt eller delvis sjukskrivna [43]. Analysen av kostnadseffektivitet baserades på uppgifter från en randomiserad kontrollerad studie från Nederländerna som även inkluderats i effektutvärderingen [56]. Den integrerade vården innefattade behandling eller vård från flera professioner som arbetade som ett team runt patienten.

Kostnadseffektivitetsanalysen genomfördes med en tidshorisont på tolv månader. Två separata analyser genomfördes, en med dagar till hållbar återgång i arbete som utfallsmått och en med QALY som utfallsmått. De direkta kostnader som inkluderades var interventionen, besök i hälso- och sjukvården, läkemedel, hemsjukvård samt vissa direkta icke-hälso- och sjukvårdsrelaterade kostnader. De indirekta kostnaderna som inkluderades var produktionsförluster till följd av frånvaro från arbete. Analysen med QALY som utfallsmått genomfördes från ett samhällsperspektiv, medan analysen med dagar till hållbar återgång i arbete som utfallsmått enbart inkluderade direkta kostnader.

Resultaten visade på en liten men statistiskt signifikant vinst i QALY för gruppen som fick integrerad vård jämfört med gruppen som fick sedvanlig vård (skillnad 0,09 (95 % KI, 0,01 till 0,16)). Patienterna som fick integrerad vård återgick i hållbart arbete efter i genomsnitt 129 dagar jämfört med 197 dagar för patienter som fick sedvanlig vård (skillnad –68 dagar (95 % KI, –110 till –26)).

Det var ingen signifikant skillnad i de genomsnittliga direkta hälso- och sjukvårdskostnaderna mellan grupperna (skillnad cirka 3 500 kronor (95 % KI, cirka –2 150 till 10 800)). De indirekta och de totala kostnaderna var i genomsnitt lägre för patienter som fick integrerad vård jämfört med patienter som fick sedvanlig vård (skillnad i totala kostnader cirka –87 000 kronor (95 % KI, cirka –164 000 till –6 400)). Eftersom integrerad vård både ledde till fler QALYs och lägre totala kostnader var integrerad vård enligt denna studie en så kallad dominant strategi utifrån ett samhällsperspektiv.

7.4 Kvantitativ analys av effekter på livskvalitet, sjukskrivning och sjukvårdskonsumtion

För att bidra med effektdata till den hälsoekonomiska kalkylen gjorde vi kvantitativa analyser av tre utfall: livskvalitet, arbetsförmåga eller sjukskrivning och sjukvårdskonsumtion. Vi redovisar analys och resultat i separata avsnitt för respektive utfall. Liksom i den narrativa sammanställningen har vi begränsat oss till resultat från studier som jämfört en multimodal och interdisciplinär behandling med en kontrollintervention.

7.4.1 Hälsorelaterad livskvalitet

Av de 16 studier som undersökt livskvalitet ingår 15 i översikten. En studie har delat upp resultatredovisningen av SF-36 på ett sätt som inte går att väga samman med övriga resultat [50]. Den studien har av det skälet inte tagits med i översikten.

7.4.1.1 Beskrivning av inkluderade studier

Av de 15 studierna har nio genomförts i Europa [28, 49, 52-55, 58, 60, 61] (varav tre i Norden [28] [60] [61]). Övriga studier kommer från Kanada [67], USA [69], Turkiet [63], Iran [64] [65] och Hongkong [66]. I fem studier var samtliga deltagare kvinnor, i tre av dem på grund av urvalskraven då studierna begränsade sig till att undersöka kvinnor [28] [49] [63] och i två på grund av urvalet av patienter vid rekrytering [61] [64]. Antalet deltagare varierar från 40 till 400 (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

Smärttillstånd

Deltagarna har i sex av studierna haft ländryggssmärta [52] [54] [58] [61] [64] [65] och i tre fibromyalgi [49] [60] [63]. Enstaka studier har undersökt deltagare med bäckensmärta [28], nacksmärta [53], muskuloskeletal smärta [69], muskuloskeletal eller neuropatisk smärta [67] eller neuropatisk smärta efter ryggmärgsskada [55]. En studie har definierat tillståndet enbart som ”smärta” [66] (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

Vårdkontext

Interventionerna har i flertalet fall utförts inom specialistvården. Undantaget är två studier i primärvården [67] [69] (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

Interventioner

I samtliga studier har interventionen varit en multimodal och interdisciplinär behandling som ingår i någon av de tre grupper som beskrivs i Avsnitt 5.3.3 och i Tabell 5.3.

Individuell behandling eller behandling i grupp

I de flesta studierna behandlades deltagarna i grupp [28, 49, 52, 53, 55, 60, 61, 63, 65-67]. I tre studier gavs vissa delar av interventionen i grupp och andra delar individuellt [54] [58] [64]. I en studie var interventionen individuellt anpassad [69] (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

Behandlingslängd och behandlingsintensitet

Behandlingen gavs under en till tolv veckor. Det sammanlagda antalet behandlingstimmar varierade mellan 10 och 112 timmar. I en studie var antalet behandlingsveckor och timmar individuellt anpassade [69] (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

Jämförelsealternativ

Den multimodala och interdisciplinära behandlingen har jämförts med en annan aktiv behandling i tolv studier: fysioterapi eller fysisk träning [28] [58] [61] [53] [54], sedvanlig vård [49] [52] [63] [64] [65] [69] eller ett program baserat på mindfulness [66]. Tre studier jämförde interventionen med väntelista [55] [60] [67] (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

Individuell behandling eller behandling i grupp

I två studier har kontrollgruppen behandlats helt eller delvis i grupp [53] [66]. I övriga studier har kontrollgruppen behandlats individuellt (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

Behandlingslängd och behandlingsintensitet

I fyra av de fem studier där antal behandlingstimmar angetts för kontrollgruppen fick de färre behandlingstimmar än interventionsgruppen. Antalet behandlingstimmar varierar mellan 6 och 25 timmar (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

Uppföljningslängd

Den längsta uppföljningstiden där man följt deltagarna i de båda jämförelsegrupperna är i en studie direkt efter avslutad behandling [67], i en studie tre månader [55], i tre studier sex månader [60] [63] [66], i sex studier ett år [28] [49] [53] [58] [64] [69] och i fyra studier två år efter avslutad behandling [52] [54] [61] [65] (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

7.4.1.2 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

Fem studier har använt mått på generell livskvalitet [28] [49] [55] [61] [69] medan tio studier (som använt skalan SF-36 eller SF-12) har delat in livskvalitet i fysisk respektive psykisk livskvalitet [52-54, 58, 60, 63-67]. Vi har analyserat och redovisat resultat från generella mått på livskvalitet för sig och resultat för fysisk respektive psykisk livskvalitet för sig.

Generell livskvalitet

Fem studier med sammanlagt 682 deltagare ingår i analysen [28] [49] [55] [61] [69]. Livskvalitet har mätts med EQ-5D [28] [69], Dartmouth COOP functional assessment [49], LiSat-9 [55] eller med en egenkonstruerad skala (”well-being”) bestående av åtta frågor [61]. Vi bedömde att dessa skalor var tillräckligt lika för att kunna vägas samman i en metaanalys. För tre studier har vi hämtat data från ett år efter avslutad behandling [28] [49] [69]. För två studier, som avslutade den kontrollerade jämförelsen mellan interventions- och kontrollgrupperna tidigare, har vi hämtat data från direkt efter avslutad behandling [61] respektive tre månader därefter [55].

Sammanvägningen visar en statistisk signifikant skillnad till fördel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen (SMD 0,20 och 95 % KI, 0,05 till 0,36). Resultaten för studier med en längre uppföljningstid (SMD 0,18 och 95 % KI, 0,01 till 0,36) och de med en kortare skiljer sig inte nämnvärt, men de senare uppnår inte statistisk signifikans (SMD 0,26 och 95 % KI, –0,07 till 0,58) (Figur 7.2).

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet och för brister i överensstämmelse mellan studierna (en enstaka större studie bidrar med mer än hälften av informationen i analysen samtidigt som andra studier visar andra resultat). Vår slutsats är att det finns låg evidens för att multimodala och interdisciplinära behandlingar ökar den generella livskvaliteten jämfört med kontrollinterventioner eller ingen intervention.

Livskvalitet uppdelat på psykisk och fysisk livskvalitet

Tio studier med sammanlagt 1 117 deltagare ingår i analysen [52-54, 58, 60, 63-67]. Fem av studierna har använt det sammanslagna måttet SF-36 summa av mentala komponenter (MCS) för att mäta psykisk livskvalitet och SF-36 summa för fysiska komponenter (PCS) för att mäta fysisk livskvalitet [58] [60] [63] [64] [67]. En studie har använt SF-12 MCS respektive SF-12 PCS [66]. Fyra studier redovisar resultatet separat för de fyra subskalorna som ingår i SF-36 MCS – emotional role, vitality, mental health och social functioning – och de fyra subskalorna som ingår i SF-36 PCS – physcial functioning, physical role, pain och general health perception [52] [53] [54] [65].

SF-36 och SF-12 MCS respektive SF-36 och SF-12 PCS har slagits ihop i metaanalyserna. De sammanslagna måtten MCS respektive PCS och de enskilda subskalorna redovisas i fem separata metaanalyser för psykisk respektive fysisk livskvalitet. En av studierna som använde SF-36 MCS och PCS redovisas narrativt eftersom det inte fanns tillräckligt med data för metaanalys i studien [67].

Psykisk livskvalitet

Resultaten för den kvantitativa sammanvägningen av mentala komponenter (MCS) från SF-36 och SF-12 visar en medelvärdesskillnad motsvarande 1,03 till fördel för de multimodala och interdisciplinära behandlingarna efter sex till tolv månader. Men effekten är osäker (95 % KI, –0,91 till 2,97) (Figur 7.3a). I den studie som vägts med narrativt visar resultaten direkt efter avslutad behandling inte någon skillnad mellan den multimodala och interdisciplinära behandlingen och kontrollinterventionen (p=1,0), det vill säga resultatet stödjer resultatet i metaanalysen.

Resultaten från de fyra studier som delat in redovisningen i de fyra delskalorna som ingår i mentala komponenter visar däremot samstämmigt en statistiskt signifikant effekt till fördel för de multimodala och interdisciplinära behandlingarna tolv månader efter avlutad intervention (MD 30,88 och 95 % KI, 26,50 till 35,25 för emotional role, MD 21,07 och 95 % KI, 11,64 till 30,50 för vitality, MD 23,75 och 95 % KI, 16,13 till 31,36 för mental health samt MD 22,89 och 95 % KI, 14,05 till 31,74 för social functioning) (Figur 7.3b-e).

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för bristande överensstämmelse mellan studierna och för precision (eftersom resultaten från metaanalyserna av MCS sammantaget och för subskalorna avviker från varandra). Vår slutsats är att underlaget inte räcker för att uttala sig om effekten av multimodala och interdisciplinära behandlingar jämfört med kontrollinterventioner på psykisk livskvalitet.

Fysisk livskvalitet

Resultaten för den kvantitativa sammanvägningen av fysiska komponenter (PCS) från SF-36 och SF-12 visar en medelvärdesskillnad motsvarande 1,56 till fördel för de multimodala och interdisciplinära behandlingarna efter sex till tolv månader. Men effekten är osäker (95 % KI, –1,01 till 4,13) (Figur 7.4a). I den studie som vägts med narrativt visar resultaten direkt efter avslutad behandling inte någon skillnad mellan den multimodala och interdisciplinära behandlingen och kontrollinterventionen (p=0,98).

Resultaten från de fyra studier som delat in redovisningen i de fyra delskalorna som ingår i fysiska komponenter visar däremot samstämmigt en statistiskt signifikant effekt till fördel för de multimodala och interdisciplinära behandlingarna tolv månader efter avlutad intervention (MD 22,57 och 95 % KI, 17,59 till 27,55 för physcial functioning, MD 23,80 och 95 % KI, 20,62 till 26,98 för physical role, MD 22,59 och 95 % KI 16,74 till 28,44 för pain samt MD 21,01 och 95 % KI, 13,84 till 28,18 för general health perception) (Figur 7.4b-e).

Vid evidensgraderingen har vi, som för mentala komponenter, gjort avdrag för bristande överensstämmelse mellan studierna och för precision, eftersom resultaten från metaanalyserna av PCS sammantaget och för subskalorna avviker från varandra. Vår slutsats är att underlaget inte räcker för att uttala sig om effekten av multimodala och interdisciplinära behandlingar jämfört med kontrollinterventioner på fysisk livskvalitet.

 

7.4.1.3 Sammanfattning

7.4.2 Arbetsförmåga eller sjukskrivning

Sex studier har undersökt arbetsförmåga, sjukskrivning eller båda.

7.4.2.1 Beskrivning av ingående studier

Fem av studierna genomfördes i Europa [56] [57] [58] [59] [61], varav två i Norden [59] [61]. Den sjätte studien utfördes i Hongkong [66]. Deltagarna var vuxna från 18–22 år och upp till 55–65 år. I en studie inkluderades enbart kvinnor [61] och i en studie saknas uppgift om könsfördelningen [66]. I övriga studier var andelen kvinnor mellan 32 och 54 procent [56] [57] [58] [59]. Deltagarantalet vid behandlingsstart varierade mellan cirka 100 och 300 i de olika studierna (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

Smärttillstånd

I fyra av studierna hade patienterna ländryggssmärta [56] [57] [58] [61], i en studie muskuloskeletal smärta [59] och en studie hade definierat tillståndet enbart som ”smärta” [66] (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

Fyra av studierna hade minimikrav på sjukskrivningens omfattning (från risk för oförmåga att arbeta till 100 procent sjukskrivning) [56] [57] [59] och längd (minst en månad senaste året eller tre månader senaste två åren) [58]. I en studie fick deltagarna maximalt ha varit sjukskrivna 90 dagar det senaste året [61]. I en annan studie hade 11 procent av deltagarna varit sjukskrivna fler än sju dagar det senaste året [66].

Vårdkontext

Fyra av studierna utfördes inom vårdenheter specialiserade på rehabilitering [57] [58] [59] [61]. I en studie var även primärvården involverad [56] (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

Interventioner

I samtliga studier har interventionen varit en multimodal och interdisciplinär behandling som ingår i någon av de tre grupper som beskrivs i Avsnitt 5.3.3 och i Tabell 5.3.

Individuell behandling eller behandling i grupp

I två av studierna ingick en multidisciplinär bedömning och individuell behandlingsplan i den multimodala och interdisciplinära behandlingen [56] [59]. I en studie gavs vissa delar av interventionen i grupp och andra delar individuellt [58]. I de andra studierna gavs den multimodala och interdisciplinära behandlingen främst i grupp [57] [61] [66] (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

Behandlingslängd och behandlingsintensitet

Behandlingen gavs under fem till åtta veckor. Det sammanlagda antalet behandlingstimmar varierade mellan 20 och 150 timmar. I två studier var antalet behandlingsveckor och timmar individuellt anpassade [56] [59] (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

Jämförelsealternativ

I hälften av studierna fick kontrollgruppen individuell fysioterapi [57] [58] [61]. I de övriga studierna fick kontrollgruppen sedvanlig vård [56], konsultation med läkare och fysioterapeut [59] eller ett program baserat på mindfulness [66] (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

Individuell behandling eller behandling i grupp

I en studie har jämförelsegruppen behandlats i grupp [66]. I övriga studier har jämförelsegruppen behandlats individuellt (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

Behandlingslängd och behandlingsintensitet

Det sammanlagda antalet behandlingstimmar var över lag lägre i kontrollgruppen än i interventionsgruppen och varierade mellan 6 och 25 timmar i de studier där detta angetts (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

Uppföljningslängd

Uppföljningstiden var sex månader i en studie [66], och ett [56] [57] [58] [59] respektive två år [61] efter avslutad behandling i de övriga (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

7.4.2.2 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

Fem studier redovisar antalet sjukskrivningsdagar under en viss period [56] [57] [58] [61] [66] och två studier redovisar andel som återgått i arbete [57] [59].

Antal sjukskrivningsdagar

Fem studier med sammanlagt 494 deltagare ingår i analysen [56] [57] [58] [61] [66]. Tre av dem har redovisat antal sjukskrivningsdagar de senaste tolv månaderna (ett år efter avslutad intervention) [56] [57] [58] och en de senaste tre månaderna (sex månader efter avslutad intervention) [66]. De fyra studierna ingår i en kvantitativ metaanalys, separerade för tre respektive tolv månader.

Den femte studien anger andelen deltagare som haft ingen, 1–30 eller mer än 30 dagars sjukskrivning de senaste tolv månaderna [61]. Vi har inte kunnat ta med de resultaten i de kvantitativa analyserna utan redovisar dem narrativt.

Resultaten för den kvantitativa sammanvägningen av tre studier visar en medelvärdesskillnad motsvarande –3,72 till fördel för de multimodala och interdisciplinära behandlingarna (färre sjukskrivningsdagar) under tolv månader efter avslutad intervention. Men effekten är osäker (95 % KI, –109,9 till 38,47) (Figur 7.5)⁴. Resultaten för den studie som redovisade antal sjukskrivningsdagar under de tre senaste månaderna visar medelvärdesskillnaden –3,03 dagar till fördel för den multimodala och interdisciplinära behandlingen. Även det resultatet är dock osäkert (95 % KI, –19,73 till 13,67) (Figur 7.5).

Även i den femte studien, som vägts med narrativt, saknades en statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna [61].

^4. För två av studierna [56] [58] har rapporterade medianvärden och intervallet mellan den 25:e och 75:e percentilen (engelska: interquartile range, IQR) omvandlats till medelvärde och standardavvikelse i enlighet med Wan et al [100] som rekommenderas i Cochrane´s handbook [101]. Dessa värden är osäkra eftersom ett antagande om normalfördelning görs i omvandlingen, men resultatet vad gäller statistisk signifikans är samma för dessa studier i metaanalysen och i de icke-parametriska analyser som görs i studierna.

 

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för bristande överensstämmelse mellan studierna och för brister i precision, eftersom både en minskning och ökning i antal sjukskrivningsdagar ses i studierna och data från de studier som har omvandlats från median och IQR till medel och SD är osäkra. Vår slutsats är att underlaget inte räcker för att uttala sig om effekten av multimodala och interdisciplinära behandlingar jämfört med kontrollinterventioner på utfallet antal sjukskrivningsdagar de senaste tre eller tolv månaderna.

Andel som återgått i arbete

Två studier med sammanlagt 412 deltagare ingår i analysen [57] [59]. Båda studierna redovisar andel deltagare som återgått i arbete tolv månader efter avslutad intervention. I den ena studien definieras de som fullt återgått i arbete som de som är sjukskrivna mindre än 50 procent av arbetsdagarna under en månad [59]. I den andra studien saknas en specifik definition av återgång i arbete [57].

Resultaten från den kvantitativa sammanvägningen visar en riskskillnad (RD –0,02) och relativ risk (RR 0,99) till fördel för de multimodala och interdisciplinära behandlingarna tolv månader efter avslutad intervention. Resultaten är osäkra (95 % KI, –0,09 till 0,05 för RD och 0,88 till 1,22 för RR) (Figur 7.6.).

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i tillförlitligheten och för bristande precision. Vår slutsats är att underlaget inte räcker för att uttala sig om effekten av multimodala och interdisciplinära behandlingar jämfört med kontrollinterventioner på utfallet andelen som återgått i arbete tolv månader efter avslutad intervention.

7.4.2.3 Sammanfattning

7.4.3 Sjukvårdskonsumtion

Tre studier har redovisat sjukvårdskonsumtion som antal besök hos olika vårdprofessioner eller andel som besökt olika vårdprofessioner [59] [61] [67].

7.4.3.1 Beskrivning av ingående studier

Två av studierna är utförda i Norden [59] [61] och en är utförd i Kanada [67]. Samtliga deltagare var i en av studierna kvinnor [61] och i de övriga studierna var andelen kvinnor 54 till 63 procent [59] [67]. Deltagarantalet vid behandlingsstart varierade mellan cirka 60 och 300 i de olika studierna (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

Smärttillstånd

Deltagarna har varit vuxna med muskuloskeletal smärta [59], muskuloskeletal eller neuropatisk smärta [67] respektive ländryggssmärta [61] (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

Vårdkontext

I två av studierna gavs interventionen inom specialistvården [59] [61] och i en av studierna inom primärvården [67] (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

Interventioner

I samtliga studier har interventionen varit en multimodal och interdisciplinär behandling som ingår i någon av de tre grupper som beskrivs i Avsnitt 5.3.3 och i Tabell 5.3.

Individuell behandling eller behandling i grupp

Den multimodala och interdisciplinära behandlingen innebar i en av studierna en multidisciplinär bedömning och individuell planering av rehabiliteringen [59]. I de två andra studierna gavs den multidisciplinära insatsen i grupp [61] [67] (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

Behandlingslängd och behandlingsintensitet

Behandlingen gavs under åtta veckor [61] [67]. Det sammanlagda antalet behandlingstimmar varierade mellan 16 och 56 timmar. I en studie var antalet behandlingsveckor och timmar individuellt anpassade [59] (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

Jämförelsealternativ

Kontrollgruppen fick i en studie individuell fysioterapi [61], i en annan en kort intervention som innefattade konsultation med läkare och fysioterapeut [59]. I den tredje studien stod kontrollgruppen på väntelista för att få den multimodala och interdisciplinära behandlingen [67] (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

Individuell behandling eller behandling i grupp

Kontrollgrupperna som fick behandling har behandlats individuellt [59] [61] (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

Behandlingslängd och behandlingsintensitet

Det sammanlagda antalet behandlingstimmar var sex till åtta timmar (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

Uppföljningslängd

Den längsta uppföljningstiden där man följt deltagarna i de båda jämförelsegrupperna är i en studie direkt efter avslutad behandling [67], i en studie ett år [59] och i en studie två år efter avslutad behandling [61] (Tabell 5.3 och Bilaga 4).

7.4.3.2 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

Samtliga tre studier med sammanlagt 365 deltagare ingår i analysen [59] [61] [67]. Sjukvårdskonsumtion redovisas som antal besök hos olika vårdprofessioner eller andel som besökt olika vårdprofessioner. En av studierna redovisar antalet besök hos läkare, fysioterapeut, sjuksköterska och andra hälsoprofessioner det senaste året efter 12 och 24 månader [61]. Den andra studien redovisar antalet besök hos och andelen deltagare som besökt läkare, kiropraktor eller fysioterapeut uppdelat i besök hos respektive profession nio till tolv månader efter avslutad intervention [59]. Den tredje studien redovisar antalet klinikbesök respektive antalet besök hos paramedicinsk personal (engelska: allied health personnel) separat de sex senaste månaderna vid sex månaders uppföljning [67]. De tre studierna har enbart vägts samman narrativt eftersom resultaten inte redovisades på ett likartat sätt.

I två av studierna saknas statistiskt signifikanta skillnader i antal sjukvårdsbesök mellan deltagare som fått multimodal och interdisciplinär behandling jämfört med kontrollinterventionen [61] [67]. I den tredje studien redovisades en statistiskt signifikant skillnad, där en lägre andel deltagare i interventionsgruppen besökt läkare 9 till 12 månader efter avslutad intervention jämfört med den grupp som fått en kontrollintervention. För besök hos kiropraktor eller fysioterapeut var resultaten osäkra [59].

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet och för bristande precision, eftersom resultaten för alla analyser utom en inte är statistiskt signifikanta. Vår slutsats är att underlaget inte räcker för att uttala sig om effekten av multimodala och interdisciplinära behandlingar jämfört med kontrollinterventioner på utfallet sjukvårdskonsumtion.

7.4.3.3 Sammanfattning

7.5 Resultat av hälsoekonomisk kalkyl

I Tabell 7.5 summeras de inputdata som användes i den hälsoekonomiska kalkylen. Källor och tillvägagångssätt för att ta fram inputdata har beskrivits i metodavsnittet.

Eftersom de kvantitativa analyserna inte resulterade i några effektdata som kunde användas i den hälsoekonomiska kalkylen över kostnadseffektiviteten av en multimodal och interdisciplinär behandling jämfört med en kontrollintervention utgick kalkylen istället ifrån hypotetiska effekter på livskvalitet, sjukvårdskonsumtion och sjukskrivning.

7.5.1 Analyser baserade på hypotetiska effekter på hälsorelaterad livskvalitet

Vi genomförde först ett antal analyser då vi testade vilken inverkan hypotetiska effekter på hälsorelaterad livskvalitet motsvarande en förbättring på 0,05 respektive 0,1 (på en skala mellan 0 och 1) skulle ha på kostnadseffektiviteten av en multimodal och interdisciplinär behandling jämfört med en kontrollintervention.

Vi valde dessa relativt små hypotetiska effekter med tanke på att sammanvägningen av studierna som mätte generell livskvalitet (Avsnitt 7.4) resulterade i ett standardiserat medelvärde (SMD) på 0,20 (95 % KI, 0,05 till 0,36) för multimodala och interdisciplinära interventioner jämfört med kontrollinterventioner eller ingen intervention, ett värde som enligt gängse tolkningar motsvarar en liten effekt.

Vi testade också vilken inverkan effektens varaktighet har på kostnadseffektiviteten genom att förlänga tidshorisonten för analysen och anta att effekten består under hela perioden. Analyserna utgick i övrigt från de inputvärden för grundscenariot som redovisas i Tabell 7.5. Resultaten summeras i Tabell 7.6 och 7.7.

 

Av resultaten framgår hur mycket kostnadseffektiviteten av den multimodala och interdisciplinära behandlingen förbättras med storleken på livskvalitetvinsten är och livskvalitetsvinstens varaktighet. Som synes har båda dessa faktorer en betydande inverkan på kostnaden per QALY.

7.5.2 Analyser baserade på hypotetiska effekter på hälsorelaterad livskvalitet och sjukvårdskonsumtion

Vi genomförde därefter ett antal analyser där vi testade vilken inverkan hypotetiska effekter på sjukvårdskonsumtion i form av läkarbesök och besök hos fysioterapeut skulle ha på kostnadseffektiviteten av multimodal och interdisciplinär behandling jämfört med en kontrollintervention. Vi antog att kostnaderna för läkarbesök och besök hos en fysioterapeut halverades från och med den andra sexmånadersperioden för gruppen som fått multimodal och interdisciplinär behandling. I dessa analyser antog vi också en effekt på hälsorelaterad livskvalitet motsvarande 0,05.

Analyserna utgick i övrigt ifrån de inputvärden som redovisas i Tabell 7.5. I ett alternativt scenario användes en högre kostnad för läkarbesök och besök hos fysioterapeut, se Avsnitt 3.4.2 för beskrivning. Resultaten summeras i Tabell 7.8.

Med en längre tidshorisont och bestående effekt på sjukvårdskonsumtion i form av läkarbesök och besök hos fysioterapeut har även denna faktor en betydande inverkan på kostnaden per QALY.

7.5.3 Analyser baserade på hypotetiska effekter på hälsorelaterad livskvalitet och återgång i arbete

Slutligen genomförde vi ett antal analyser där vi testade vilken inverkan hypotetiska effekter på återgång i arbete skulle ha på kostnadseffektiviteten av multimodala och interdisciplinära behandlingar jämfört med en kontrollintervention. I dessa analyser antog vi också en effekt på hälsorelaterad livskvalitet motsvarande 0,05.

Vi antog att fördelningen i de olika sjukskrivningskategorierna ändrades från den initiala som använts i grundscenariot till den som rapporterades ett år efter genomgången MMR i studien av Rivano Fischer och medarbetare [45] (perioden 2009–2011). Fördelningen i grundscenariot och den antagna fördelningen efter rehabilitering redovisas i Tabell 7.9.

Analyserna utgick i övrigt ifrån de inputvärden för grundscenariot som redovisas i Tabell 7.5. Resultaten summeras i Tabell 7.10.

Förutsatt att analyserna genomförts ur ett samhällsperspektiv är en varaktig effekt på återgång i arbete av stor betydelse för interventionens kostnadseffektivitet. I analyserna med hypotetiska effekter på återgång i arbete som består över två år eller mer är kostnaden per QALY negativ, vilket innebär att interventionen är kostnadsbesparande ur ett samhällsperspektiv. Detta eftersom de kostnadsbesparingar som uppstår till följd av att fler i gruppen som får den multimodala och interdisciplinära behandlingen kan återgå i arbete överstiger interventionskostnaden.

8. Diskussion

Översikten visar att effekterna av multimodala och interdisciplinära behandlingar är jämförbara med enklare kontrollinterventioner. De kan vara mer effektiva för att förbättra hälsoutfall hos personer med långvarig smärta, men det kan vi utifrån resultaten inte säkert säga. Samtidigt har patientgrupperna som fått en multimodal och interdisciplinär behandling i de studier som ingår i översikten förbättrats med tiden, räknat från studiernas inledning till minst sex månader efter avslutad behandling. Om det är en effekt av de multimodala och interdisciplinära behandlingarna eller om förbättringen har andra orsaker kan översikten dock inte svara på.

Det saknas ett tillräckligt tillförlitligt vetenskapligt underlag för att beräkna kostnadseffektiviteten för multimodal och interdisciplinär behandling, jämfört med andra enklare behandlingar. En hälsoekonomisk kalkylbaserad på hypotetiska behandlingseffekter visar att kostnadseffektiviteten påverkas starkt av hur länge behandlingseffekter på livskvalitet, vårdkonsumtion och sjukskrivning kan bibehållas. Multimodala och interdisciplinära behandlingar är mer kostsamma än andra behandlingar. Men enligt kalkylen kan exempelvis varaktiga effekter på kostnader för produktionsbortfall (20 % reduktion i mer än två år) leda till att interventionerna blir kostnadsbesparande utifrån ett samhällsperspektiv, eftersom de kostnadsbesparingar som uppstår till följd av att fler i gruppen som får den multimodala och interdisciplinära behandlingen kan återgå i arbete överstiger interventionskostnaden.

8.1 Resultatdiskussion

Vi har undersökt interventioner som innehåller olika behandlingsinsatser och som erbjuds av ett team av behandlare från olika kliniska professioner. Vår utgångspunkt har varit att undersöka interventioner som utgår från ett biopsykosocialt synsätt på smärta och att personer med långvarig smärta kan behöva insatser som riktar sig mot både fysiska och psykosociala aspekter av smärttillståndet. Vi har dessutom utgått från att insatserna bör vara samordnade och ges av behandlare som tillsammans besitter professionell kompetens för de olika behandlingsmomenten. Utifrån de studier som ingår i översikten kan vi dock inte med säkerhet säga att sådana multimodala och interdisciplinära behandlingar har bättre effekt på hälsa än andra kontrollinterventioner.

Personer med långvarig smärta är en heterogen grupp. Smärttillståndet skiljer sig åt mellan olika individer, men även övrig hälsa, sociala förutsättningar och personlig förmåga att hantera smärttillståndet. Det betyder att behovet av behandling också kan skilja sig åt mellan olika individer med långvarig smärta. En anledning till att vi inte sett en tydlig skillnad i effekt när vi jämfört de multimodala och interdisciplinära behandlingarna och andra, enklare behandlingar med varandra kan därför vara att studierna i översikten har undersökt effekter i grupper av deltagare som ofta inkluderats enbart utifrån kravet att de har långvarig smärta. Studierna har därmed inte tagit individuella skillnader i behov och resurser i beaktande. I framtiden behövs studier som beaktar detta.

8.1.1 Hälsoekonomiska aspekter

Det saknas ett tillräckligt vetenskapligt underlag för att beräkna kostnadseffektiviteten av multimodala och interdisciplinära behandlingar jämfört med enklare kontrollinterventioner. Vi kunde endast identifiera två studier av tillräcklig kvalitet i översikten av hälsoekonomisk litteratur. Båda analyserade kostnadseffektivitet baserat på resultat för hälsoeffekter och kostnader från randomiserade kliniska prövningar. Sådana analyser räcker sällan som verktyg för en ekonomisk utvärdering eftersom patienterna inte följs upp tillräckligt länge och för att de behandlingar som utvärderas i studierna kan avvika från de behandlingar i kliniken som beslutsfattare ska värdera. Även i översikten av hälsoeffekter saknades ett tillräckligt tillförlitligt underlag för att bedöma multimodala och interdisciplinära behandlingars effekter på livskvalitet, vårdkonsumtion och sjukskrivning. Få av studierna redovisade överhuvudtaget resultat för vårdkonsumtion och sjukskrivning och av de som gjorde det fanns studier som utförts i länder med sjukvårds- och försäkringssystem som skiljer sig från Sveriges på ett sätt som gör resultaten svåra att överföra till en svensk kontext.

För att trots det kunna bidra till en diskussion om kostnadseffektiviteten av multimodala och interdisciplinära behandlingar utifrån ett samhällsperspektiv konstruerade vi en kalkyl över kostnadseffektivitet. Den bygger på hypotetiska behandlingseffekter och resultaten bör av den anledningen tolkas med försiktighet. Kalkylen visar att kostnadseffektiviteten av interventionerna påverkas starkt av hur länge behandlingseffekter på livskvalitet, vårdkonsumtion och sjukskrivning kan bibehållas. Multimodala och interdisciplinära behandlingar är mer kostsamma än andra behandlingar. Men enligt kalkylen kan exempelvis varaktiga effekter på kostnader relaterade till sjukskrivning (20 % reduktion i mer än två år) leda till att interventionerna blir kostnadsbesparande utifrån ett samhällsperspektiv, eftersom de kostnadsbesparingar som uppstår till följd av att fler i gruppen som får den multimodala och interdisciplinära behandlingen kan återgå i arbete överstiger interventionskostnaden.

Om effekterna av multimodala och interdisciplinära behandlingar på livskvalitet, vårdkonsumtion och sjukskrivning går att uppskatta på ett tillförlitligt sätt i framtiden kan kalkylen användas för en beräkning av kostnadseffektiviteten utifrån verkliga effektdata.

8.2 Överensstämmer resultaten med tidigare utvärderingar?

SBU publicerade år 2010 en rapport om rehabilitering vid långvarig smärta. I den ingick en utvärdering av multimodal rehabilitering definierat som ”en samordnad aktivitet över tid som omfattar minst två modaliteter (exklusive farmakologisk intervention)” [6]. Sådana insatser utvärderades när de gavs till vuxna personer med långvarig smärta i nacke, skuldror eller rygg och hos personer med generaliserad smärta, inklusive fibromyalgi. Multimodal rehabilitering jämfördes med inga eller avsevärt mindre insatser. I den här rapporten använder vi istället benämningen multimodala och interdisciplinära behandlingar eftersom de krav vi ställt på en insats inte når upp till definitionen av multimodal rehabilitering enligt de dokument som låg till grund för tidigare överenskommelser om en rehabiliteringsgaranti enligt MMR1 eller MMR2 mellan Sveriges kommuner och regioner och regeringen och senare överenskommelser enligt ”En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess” [84]. Jämfört med SBU-rapporten från år 2010 har vi breddat patientgruppen till fler långvariga smärttillstånd, men ställt högre krav på smärtans varaktighet hos samtliga studiedeltagare. Vi har också ställt högre krav på vad som är en samordnad insats. Urvalskraven i de två rapporterna överlappar varandra, men enbart två av de 14 studier av ryggsmärta och ingen av de tre studierna av fibromyalgi som ingick i rapporten från år 2010 har inkluderats i den här rapporten [61] [85]. Det beror främst på att vi exkluderat studier som publicerats före år 2000, men även på de krav vi ställt på definitionen av smärtduration [86] [87] [88] [89], på interventionen [90] [91] [92] [93], på studiedesignen [93] eller på att vi bedömt risken för bias som hög [94] [95].

Analyserna har varit narrativa i båda rapporterna men tillvägagångsättet skiljer sig mellan dem. För att beräkna den sammantagna effekten räknade man år 2010 andelen relevanta utfall i en studie som visade en statistiskt säkerställd effekt. Om andelen översteg 50 procent räknades det som ett positivt resultat, vilket var fallet i 11 av 14 studier av ryggsmärta och i de tre studierna av fibromyalgi. Med det som grund drog man slutsatsen att det finns ett måttligt starkt stöd för att multimodal rehabilitering långsiktigt ger bättre helhetseffekter vid långvarig ryggsmärta samt vid fibromyalgi. Skulle vi räkna på samma sätt är det 10 av 24 studier som visar en positiv effekt i denna utvärdering, det vill säga färre än hälften av studierna. Det är en anledning till att slutsatserna i den här rapporten skiljer sig från den tidigare rapporten. År 2010 undersökte man för patientgruppen ryggsmärta även utfallen smärtintensitet, andra symtom, aktivitetsförmåga och sjukskrivning eller återgång i arbete separat. Därefter drog man slutsatserna att det finns ett måttlig starkt stöd för att multimodal rehabilitering har positiva effekter på sjukskrivning eller arbetsåtergång (6 av 7 studier visade en positiv effekt), men samtidigt att det finns vetenskapligt stöd för att samma insats inte har bättre effekt än avsevärt mindre insatser på smärtintensitet, andra symtom eller på aktivitetsförmåga. De separata utfallen har delats in på olika sätt i de två rapporterna men i vår rapport har enbart 6 av 24 studier redovisat utfall som beskriver sjukskrivning eller återgång i arbete. Den sammantagna effekten var osäker eftersom resultaten inte var statistiskt signifikanta i de kvantitativa analyser som gjorts och underlaget räcker därför inte för att vi ska kunna bedöma effekten för sjukskrivning och arbetsåtergång.

En senare publicerad systematisk översikt (en översikt från Cochrane publicerad år 2014 [96] som också kommenterats av SBU år 2015 [97]) av multidisciplinär biopsykosocial rehabilitering vid långvarig ryggsmärta har utgått från liknande urvalskriterier för interventionen som de vi ställt upp, det vill säga en samordnad insats i vilken behandlare från minst två olika professioner ingått, och i vilken insatserna varit riktade mot dels fysiska aspekter, dels minst en av följande aspekter: psykologiska, sociala eller arbetsrelaterade. I den översikten delade man in undersökningen i jämförelser med sedvanlig vård, med fysioterapi (engelska: physical treatment), med kirurgi respektive med väntelista. Man har undersökt effekter på kort, medellång och lång sikt (mindre än tre, tre till tolv respektive mer än tolv månader efter baslinjen) på olika utfall separat i kvantitativa metaanalyser. De primära utfallen var smärta, funktionsinskränkning (engelska: disability) och arbetsförmåga eller sjukskrivning (engelska: work status).

Baserat på resultaten har författarna dragit slutsatserna att multidisciplinär biopsykosocial rehabilitering leder till minskad smärta och minskad funktionsinskränkning jämfört med sedvanlig vård eller med fysioterapi och att den jämfört med fysioterapi har en positiv effekt på arbetsförmåga på lång sikt. Men för jämförelsen med sedvanlig vård bedömer de effekten som liten och för jämförelsen med fysioterapi gäller att resultaten i hög utsträckning drevs av en enstaka studie [54]. Om den studien exkluderades från analyserna kvarstod en statistiskt signifikant effekt enbart för arbetsförmåga, men inte för smärta eller funktionsinskränkning. För jämförelserna med väntelista saknades långtidsuppföljningar.

8.3 Metoddiskussion

8.3.1 Konsekvenser av urvalskraven

Under litteraturgenomgången har vi konstaterat att det i ett antal studier har saknats tillräckligt utförliga beskrivningar av en intervention för att vi ska kunna bedöma om den uppfyller våra urvalskrav.

8.3.1.1 Kravet smärtans varaktighet

För att säkerställa att undersökningspopulationen i en studie verkligen bestått av personer med långvarig smärta har vi ställt kravet att det i artikeln skulle framgå att deltagarna haft smärta i minst tre månader vid studiens inledning. Vid litteraturgenomgången har vi noterat att studier som fokuserat på återgång i arbete ofta har utgått från sjukskrivningsdata och sjukskrivningslängd snarare än smärtduration för att definiera undersökningspopulationen. Det har medfört att studier med arbetslivsinriktade åtgärder i hög utsträckning har sorterats bort och att utfall som kan visa effekter på arbetsrelaterade utfall troligen är underrepresenterade. Genomgången visar att man i en översikt av arbetslivsinriktade åtgärder behöver definiera undersökningspopulationen utifrån andra kriterier än smärtans långvarighet.

8.3.1.2 Kravet på interdisciplinaritet

Vi har krävt att insatserna ges av behandlare från minst två olika kliniska professioner, men uppgiften om vilka personer med vilka professioner som ingått i ett behandlingsteam har ofta varit bristfälligt beskriven i studierna. Det har medfört att vi kan ha sorterat bort studier med interventioner som har uppfyllt kraven på interdisciplinaritet om den informationen har saknats. Alternativet, att acceptera studier trots att uppgiften saknats, hade medfört det motsatta problemet, att vi riskerade att ta med studier som inte motsvarar vår definition.

8.3.1.3 Definitionen av jämförelsegrupperna

Vi har inte ställt några specifika krav på vad en multimodal och interdisciplinär behandling ska ha jämförts med, utan har i analysen ställt dem mot andra interventioner som inte uppfyller våra kriterier för multimodala och interdisciplinära behandlingar, sedvanlig vård eller väntelista. Kontrollinterventionerna varierar därför i sin omfattning. I de fall interventionen jämförts med sedvanlig vård eller med väntelista har alternativen sällan varit beskrivna på ett sätt som gjort det möjligt att förstå vilken behandling kontrollgrupperna ändå har fått. Det bidrar till en spretighet i den jämförelse vi gjort, som kan ha påverkat i vilken utsträckning vi kan påvisa en skillnad i effekt mellan de multimodala och interdisciplinära behandlingarna och kontrollinterventionerna. Samtidigt följer analysen vår ursprungliga fråga: Hur jämför sig multimodala och interdisciplinära behandlingar enligt våra krav med andra interventioner?

Även jämförelser mellan två olika multimodala och interdisciplinära behandlingar har ingått i litteraturgenomgången. Resultaten för sådana jämförelser har dock inte analyserats, utan vi har stannat vid att redovisa de aktuella studierna för kännedom.

8.3.1.4 Kravet på kontrollerade studier

Vi har begränsat utvärderingen till kontrollerade studier som jämfört den multimodala och interdisciplinära behandlingen med en kontrollintervention. Ett alternativ hade varit att inkludera även naturalistiska kohortstudier, som följt kliniska patienter efter genomgången behandling. Det är möjligt att vi då hade kunnat identifiera fler studier med längre uppföljning och mer kliniknära patientgrupper och interventioner. Med sådana studier hade det dock varit svårare att besvara frågan om kausalitet, det vill säga om den utveckling patienterna genomgår är en effekt av behandlingen eller om den har andra orsaker.

8.3.2 Valet av analysmetod

Vid rehabilitering i kliniken och i forskningen undersöker man ofta en rad olika utfall som tillsammans förväntas fånga förändringar i livskvalitet, hälsa och funktion. För att ta hänsyn till detta har vi i istället för att undersöka enskilda utfall separat utfört en narrativ sammanställning i vilken vi undersökt effekten givet samtliga undersökta utfall. För att kunna ge läsaren information om ifall resultaten för olika utfall överensstämmer med varandra eller om effekten skiljer sig åt mellan olika typer av utfall har vi delat in dem och redovisat dem i meningsbärande grupper. Indelningen är så långt som möjligt gjord i enlighet med komponenterna i international classification of function (ICF) [1] [26]. Eftersom de utfall som förekommer i studierna inte alltid självklart överensstämmer med komponenterna i ICF har vi vid indelningen gjort val som behöver tydliggöras för läsaren för att denne ska förstå vilka utfall som vi har placerat i respektive domän. Utöver indelningen i ICF-komponenter har vi skapat en egen utfallsgrupp för livskvalitet. Hur vi delat in utfallen framgår av Tabell 3.1 (Bilaga 5).

Det finns andra modeller som vi hade kunnat utgå från som de prioriterade utfall (engelska: core outcome sets) som föreslagits i VAPAIN [98] respektive IMMPACT [99], men här har vi följt exemplet från den rapport om rehabilitering av långvarig smärta som SBU publicerade år 2010 [6] och som också grupperade utfall i enlighet med ICF.

8.3.3 Utvärderingen av hälsoekonomiska aspekter

Den övergripande hälsoekonomiska frågeställningen har varit vad kostnadseffektiviteten av multimodala och interdisciplinära behandlingar är. Det är dock svårt att undersöka interventionerna på ett generellt plan eftersom behandlingsinnehållet och den vårdkontext de erbjuds inom varierar, vilket kan påverka både kostnader och effekt. Den hälsoekonomiska kalkyl som vi har konstruerat fokuserar på multimodal och interdisciplinär behandling i specialistvård, eftersom vi saknar prisuppgifter för andra vårdkontexter.

De kostnadsuppgifter kalkylen bygger på är hämtade från regionala prislistor, men eftersom listorna saknar tillräckligt noggranna beskrivningar av det förväntade behandlingsinnehållet går det inte att avgöra exakt vad kostnaderna omfattar. Kostnaderna för multimodal och interdisciplinär behandling skiljer sig dock inte åt något nämnvärt mellan de olika prislistorna. Det är också så att de vårdenheter som kostnadsuppgifterna hämtats från bedriver rehabiliteringsprogram i enlighet med den biopsykosociala modellen och rapporterar in data till det nationella registret över smärtrehabilitering (NRS) [21] för specialistvård. Det talar för att programmen är likartade.

Vi har endast testat ett begränsat antal scenarier med den hälsoekonomiska kalkylen. Det skulle gå att komplettera analyserna med andra hypotetiska antaganden om effekt och att utföra känslighetsanalyser för de inputvärden som använts i grundscenariot.

9. Överväganden för forskning

Med utgångspunkt i sådana studier som vi saknat under arbetet med den här utvärderingen tar vi nedan upp några förslag om forskning som kan bidra till bättre kunskap om multimodal och interdisciplinär behandling vid långvarig smärta.

9.1 Studier av mer enhetligt utformade multimodala interventioner

De studier som ingår i utvärderingen har alla haft ambitionen att undersöka multimodala och interdisciplinära behandlingar konstruerade utifrån ett biopsykosocialt synsätt, men insatserna skiljer sig åt både till innehåll, intensitet och behandlingslängd. De insatser som deltagarna fått varierar därför mellan studier, vilket kan vara en bidragande orsak till att resultaten skiljer sig åt mellan olika studier. Utvärderingen av multimodala och interdisciplinära behandlingar skulle underlättas av att fler forskare och forskargrupper undersökte mer jämförbara insatser. Det skulle kunna åstadkommas genom en större samsyn och ett samarbete om de insatser som ska studeras.

9.2 Mer enhetliga jämförelsealternativ och bättre beskrivningar

9.2.1 Jämförelser med andra aktiva behandlingar

Den behandling som kontrollgrupperna har fått i de studier som ingår i utvärderingen har varierat. Även i övrigt likartade jämförelsealternativ som fysisk aktivitet skiljer sig åt både till innehåll och omfattning mellan studier. En diskussion om vilka de kliniskt mest relevanta behandlingsalternativen till multimodal och interdisciplinär behandling är skulle kunna bidra till större samsyn och till att fler forskare och forskargrupper jämför med just de alternativen. Det skulle bidra till studiernas och resultatens relevans för sjukvården.

9.2.2 Jämförelser med sedvanlig vård eller med väntelista

I flera studier har det varit svårt att reda ut vad kontrollgruppen har fått för behandling. I de fall kontrollinterventionen har beskrivits som sedvanlig vård eller väntelista har uppgiften ibland saknats helt. Det bidrar till osäkerhet om jämförelsen mellan intervention och kontroll. I framtiden skulle bättre beskrivningar av kontrollgrupperna, även när de består av sedvanlig vård eller väntelista, kunna bidra till en större tydlighet som säkerställer en rättvis tolkning av resultaten för olika jämförelser.

9.3 Mätning av utfall

Det är vanligt att man rapporterar resultat för en stor mängd utfall i olika studier, men generellt sett saknar vi beskrivningar av en strategi för vilka utfall man har mätt och varför. Vilken helhetsbild av effekter är det man velat nå och hur har man tänkt om den samlade mängden utfall? I vilken utsträckning har man tänkt att de mäter separata effekter och om de inte gör det, har man då diskuterat hur de förhåller sig till varandra?

Samtidigt som man i flertalet studier har mätt ett stort antal utfall noterar vi några som ofta saknats, som mått på sjukskrivning och arbetsförmåga. Vi är medvetna om att det delvis beror på att arbetslivsorienterade studier ofta har fallit bort ur utvärderingen eftersom de inte har definierat undersökningspopulationen på ett sätt som motsvarar de krav vi har ställt på långvarig smärta. Samtidigt visar det att dessa för patienten viktiga utfallsmått ofta saknas i den grupp av mer kliniskt orienterade studier som ingår i översikten. Det har konsekvenser även för hälsoekonomiska beräkningar, eftersom uppgifter om arbete eller sjukskrivning och vårdkonsumtion är uppgifter som behövs för att beräkna interventionernas kostnadseffektivitet.

Andra utfall som har mätts mer sällan är smärtpåverkan (engelska: pain interference) och hantering av smärttillståndet (som till exempel coping och acceptans). De senare måtten kan ses som processmått som visar om interventionen bidrar till förmågan att hantera smärttillståndet, något som i så fall kan påverka effekten på hälsoutfall.

9.4 Studier som tar hänsyn till individuella skillnader

Personer med långvarig smärta är en heterogen grupp inom vilken behovet av och nyttan med olika behandlingar varierar beroende av smärttillståndet i sig men också dess komplexitet, samsjuklighet och personliga förutsättningar och egenskaper. I de studier som ingår i rapporten har deltagarna vanligen rekryterats enbart utifrån kriteriet att de har levt med smärttillståndet under lång tid. Det kan ha medfört att man undersökt interventionerna i blandade grupper av smärtpatienter där vissa har haft ett större behov av den multimodala och interdisciplinära behandlingen medan en enklare intervention hade räckt för andra. Det kan också vara så att resultaten av en utvärdering av multimodala och interdisciplinära behandlingar i en mer noggrant beskriven grupp skulle kunna skilja sig från de vi har tagit fram i den här utvärderingen. Det behövs därför studier som undersöker behandlingseffekterna i sådana patientgrupper.

9.5 Negativa effekter och risker

Överlag saknas rapportering av eventuella negativa effekter och risker med de undersökta multimodala och interdisciplinära behandlingarna i studierna. I framtida studier behöver sådana effekter och risker beskrivas på ett konsekvent och systematiskt sätt för att det ska gå att avgöra patientnyttan med behandlingarna.

9.6 Förslag på andra utvärderingar

Vilka andra utvärderingar med relaterade frågeställningar skulle kunna föra kunskapen om behandling av långvarig smärta framåt? Nedan följer några förslag på utvärderingar av forskningen som skulle kunna bidra till bättre kunskap om behandling vid långvarig smärta:

• En utvärdering av forskning som undersöker individuella skillnader mellan responders och non-responders efter multimodal och interdisciplinär behandling, det vill säga skillnader mellan individer som har förbättrats och individer som inte har förbättrats, eftersom det kan bidra till kunskap om vilka personer med långvarig smärta som kan ha bäst nytta av sådan behandling.
• En utvärdering av forskning som undersöker stegvis vård (engelska: stepped care), det vill säga ett sätt att organisera vården i en behandlingstrappa med inledningsvis enklare insatser som därefter kan utökas med andra och fler insatser om individen behöver det för att nå en tillräckligt god effekt.
• En utvärdering av vilka komponenter som bör ingå i multimodal och interdisciplinär behandling och hur insatsen bör byggas upp, det vill säga jämförelser av effekten av multimodala insatser som innehåller respektive saknar olika komponenter.
• En utvärdering av interdisciplinär utredning som bas för beslut om en individanpassad behandling.

9.7 Överväganden för beslut på policynivå

Resultaten speglar den forskning som utförts på området. De visar att multimodala och interdisciplinära behandlingar är jämförbara med andra, enklare behandlingar för att förbättra hälsa vid långvarig smärta, och att de kan vara mer effektiva men det kan vi inte säkert visa.

Anledningen till osäkerheten är att vi saknar ett tillräckligt tillförlitligt vetenskapligt underlag, men också att andra frågor än de vi ställt i den här utvärderingen behöver besvaras först. Till exempel behöver frågan om vilka personer med långvarig smärta som behöver multimodal och interdisciplinär behandling besvaras i första hand. Och om den gruppen inte får tillgång till sådan behandling, är andra behandlingar lika effektiva för dem? En annan fråga handlar om ifall behandlingen kan organiseras på ett annat sätt. Kan även de personer som behöver de mest omfattande insatserna få lika god hjälp med stegvis vård, det vill säga genom att man stegvis erbjuder mer omfattande insatser baserat på tidigare behandlingssvar?

Vi ställer frågorna för att poängtera att det kan vara så att multimodal och interdisciplinär behandling är viktig och kan vara svår att ersätta med andra behandlingar för en delgrupp av personer med långvarig smärta. Men det kan samtidigt finnas andra sätt att erbjuda behandling än på det sätt multimodala insatser ges. För att avgöra det behövs utvärderingar som undersöker de frågorna.

10. Medverkande

10.1 Projektgrupp

10.1.1 Sakkunniga

SBU anlitade följande externa sakkunniga i projektet:

• Mathilda Björk professor, leg. arbetsterapeut, institutionen för samhälls- och välfärdsstudier, avdelningen för arbetsterapi, Linköpings universitet, Reumatologiska kliniken, Linköpings universitetssjukhus, Region Östergötland (till och med 14 oktober 2021, avslutade uppdraget i förtid på grund av otydliga beslutsunderlag för metodval och oenighet i tolkning och förankring av resultatet).
• Monika Löfgren leg. sjukgymnast, universitetslektor, institutionen för kliniska vetenskaper, Karolinska Institutet, rehab- och vårdutvecklare vid Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken, Danderyds sjukhus (till och med 14 oktober 2021, avslutade uppdraget i förtid på grund av otydliga beslutsunderlag för metodval och oenighet i tolkning och förankring av resultatet).
• Magnus Peterson, leg läk, med dr spec i allmänmedicin & smärtlindring, universitetslektor, institutionen för Folkhälso- & Vårdvetenskap, Uppsala Universitet.
• Rikard Wicksell, psykolog, forskare, institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, ansvarig för sektionen för beteendemedicinsk smärtbehandling, Karolinska Universitetssjukhuset.

10.1.2 Kansli

Från SBU medverkade:

• Anna Christensson, projektledare
• Jessica Dagerhamn, biträdande projektledare
• Susanne Johansson, biträdande projektledare
• Caroline Jungner, projektadministratör (fr.o.m. april 2021)
• Maja Kärrman, informationsspecialist
• Anna Ringborg, hälsoekonom
• Anneth Syversson, projektadministratör (fram till mars 2021)

10.1.3 Externa granskare

SBU anlitade externa granskare. De kom med värdefulla kommentarer som förbättrade rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga slutsatser och texter i rapporten. Följande två externa granskare har gett återkoppling på manus:

• Mari Lundberg, professor, leg fysioterapeut, prefekt, institutionen för hälsofrämjande vetenskap, Sophiahemmet högskola.
• Hans Westergren, docent, överläkare rehabiliteringsmedicin, medicinska fakulteten / institutionen för hälsovetenskaper, Lunds universitet.

10.1.4 Bindningar och jäv

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

10.1.5 SBU:s vetenskapliga råd

SBU:s vetenskapliga råd har granskat rapporten.

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Christel Bahtsevani, Malmö universitet, vice ordförande (omvårdnad)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
• Lars Sandman, Linköpings universitet (etik)
• Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)
• Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi) Specialgranskare
• Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin) Specialgranskare
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad)
• Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska institutet (psykologi)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Christina Nehlin-Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)
• Anna Sarkadi, Uppsala universitet (socialmedicin)
• Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete) 

10.1.6 SBU:s nämnd

SBU:s nämnd har beslutat om rapportens sammanfattning och slutsatser.

• Kerstin Nilsson (ordförande SBU:s nämnd) seniorprofessor, obstetrik och gynekologi, Institutionen för medicinska vetenskaper, Örebro universitet
• Susanna Axelsson, generaldirektör, SBU
• Jonas Claesson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Örebro län
• Heike Erkers, ordförande, Akademikerförbundet SSR
• Björn Halleröd, professor, Institutionen för sociologi och arbetsvetenskap, Göteborgs universitet
• Fredrik Lennartsson, chef för avdelningen vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)
• Thomas Lindén, chef för avdelningen kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen
• Olle Lundberg, huvudsekreterare, Forte
• Ulf Näslund, prefekt vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet
• Monica Persson, socialdirektör, Karlstads kommun
• Jenny Rehnman, chef för avdelningen kunskapsstyrning för socialtjänsten, Socialstyrelsen
• Sineva Ribeiro, ordförande, Vårdförbundet
• Sofia Rydgren Stale, ordförande, Sveriges läkarförbund
• Johan Sanmartin Berglund, professor, institutionen för hälsa, Blekinge Tekniska Högskola
• Elisabeth Wallenius, ordförande, Funktionsrätt Sverige

11. Ordförklaringar och förkortningar

11.1 Mätinstrument

12. Referenser

1. Socialstyrelsen. Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF). Svensk version 2021 av International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Stockholm: Socialstyrelsen; 2021. Artikelnr 2021-3-7283.
2. Jensen T, Baron R, Haanpaa M, Kalso E, Loeser J, Rice A, et al. A new definition of neuropathic pain. Pain. 2011;152:2204-5.
3. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Pain Suppl. 1986;3:S1-226.
4. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna – behandlingsrekommendation. 2017.
5. SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten: en metodbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2020.
6. SBU. Rehabilitering vid långvarig smärta: En systematisk litteraturöversikt. Rapport nr 198. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdring (SBU); 2010.
7. Treede R, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett M, Benoliel R, et al. Aclassification of chronic pain for ICD-11. Pain. 2015;156:1003-7.
8. Schneider E, Irastorza X, Copsey S. OSH in figures: Work-relatedmusculoskeletal disorders in the EU – Facts and figures. Office for OfficialPublications of the European Communities; 2010.
9. Tracey I, Bushnell M. How neuroimaging studies have challenged us to rethink: is chronic pain a disease? Pain. 2009;10:1113–20.
10. Breivik H, Eisenberg E, O’Brien T. The individual and societal burden ofchronic pain in Europe: the case for strategic prioritisation and action toimprove knowledge and availability of appropriate care. BMC public health. 2013;13:122.
11. van Hecke O, Torrance N, Smith BH. Chronic pain epidemiology and its clinical relevance. Br J Anaesth. 2013;111:13-8.
12. Bergman S, Herrstrom P, Hogstrom K, Petersson I, Svensson B, Jacobsson L. Chronic musculoskeletal pain, prevalence rates, andsociodemographic associations in a Swedish population study. J Rheumatol. 2001;28:1369-77.
13. Zhao S, Duffield S, Goodson N. The prevalence and impact of comorbid fibromyalgia in inflammatory arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2019;33:101423.
14. Moseley GL, Flor H. Targeting cortical representations in the treatment of chronic pain: a review. Neurorehabil Neural Repair. 2012;26:646-52.
15. Gerrits M, van Marwijk H, van Oppen P, van der Horst H, Penninx, BW. Longitudinal association between pain, and depression and anxiety over four years. J Psychosom Res. 2015;78:64-70.
16. Gerrits M, van Oppen P, van Marwijk H, Penninx B, van der Horst H. Pain and the onset of depressive and anxiety disorders. Pain. 2014;155:53-9.
17. Fayaz A, Ayis S, Panesar S, al. e. Assessing the relationship between chronic pain and cardiovascular disease: A systematic review and meta-analysis. Scand J Pain. 2016;13:76-90.
18. Torrance N, Elliott A, Lee A, Smith B. Severe chronic pain is associated with increased 10 year mortality. A cohort record linkage study. Eur J Pain. 2010;14:380-6.
19. Macfarlane G, Barnish M, Jones G. Persons with chronic widespread pain experience excess mortality: longitudinal results from UK Biobank and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2017;76:1815-22.
20. Gatchel RJ, Peng YB, Peters ML, Fuchs PN, Turk DC. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull. 2007;133:581-624.
21. NRS. Årsrapport 2020. Patienter med uppföljning 2020 ett år efter avslut av rehabilitering 2019. Nationella registret över smärtrehabilitering (NRS); 2020.
22. SBU. Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2006.
23. Kosek E, Lampa J, Nisell R, editors. Smärta och inflammation vid reumatiska sjukdomar och vanliga smärttillstånd i rörelseapparaten: Studentlitteratur; 2014.
24. Mundipharma & Svenska smärtföreningen. Pain in Europe/Den svenska undersökningen. 2003.
25. McGuinness LA, Higgins JPT. Risk-of-bias VISualization (robvis): An R package and Shiny web app for visualizing risk-of-bias assessments. Res Synth Methods. 2021;12:55-61.
26. WHO. International classification of functioning, disability and health: ICF. Geneva: World Health Organization (WHO); 2001.
27. Utgår
28. Nygaard AS, Rydningen MB, Stedenfeldt M, Wojniusz S, Larsen M, Lindsetmo RO, et al. Group-based multimodal physical therapy in women with chronic pelvic pain: A randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020;99:1320-9.
29. Smeets RJ, Vlaeyen JW, Hidding A, Kester AD, van der Heijden GJ, van Geel AC, et al. Active rehabilitation for chronic low back pain: cognitive-behavioral, physical, or both? First direct post-treatment results from a randomized controlled trial [ISRCTN22714229]. BMC Musculoskelet Dis. 2006;7:5.
30. Higgins J, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page M, et al. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 6.2 ed. 2021.
31. Collaboration C. CCEMG - EPPI-Centre Cost Converter. Hämtad från https://eppi.ioe.ac.uk/costconversion/default.aspx2021 den 13 december 2021.
32. The Cochrane Collaboration. Review Manager (RevMan). Version 5.3. 2014.
33. SKR. Nationellt uppdrag: Smärta. Stockholm: Sveriges Kommuner och Regioner; 2016.
34. TLV. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets allmänna råd. TLVAR 2017:1. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket; 2017.
35. Region Dalarna. Prislista 2021. Hämtad från https://www.xn--sjukvrdsregionmellan-0zb.se/samverkan/attachment/dalarna.pdf2020 den 13 december 2021.
36. Region Västmanland. Utomlänsprislista Region Västmanland 2021. Hämtad från https://www.xn--sjukvrdsregionmellan-0zb.se/samverkan/attachment/dalarna.pdf2020 den 13 december 2021.
37. Sydöstra sjukvårdsregionen. Priser och ersättningar. Hämtad från https://sydostrasjukvardsregionen.se/samverkansnamnden/priser-och-ersattningar/2020 den 13 december 2021.
38. Södra regionvårdsnämnden. Regionala priser och ersättningar för södra sjukvårdsregionen 2021. Hämtad från https://sodrasjukvardsregionen.se/download/regionala-priser-och-ersattningar-for-sodra-sjukvardsregionen-2021/?wpdmdl=21717&masterkey=601157116d92d2020 den 13 december 2021.
39. Samverkansnämnden västra sjukvårdsregionen. Utomlänspriser 2020 : För vårdtjänster enligt samverkansavtal om hälso- och sjukvård inom Västra sjukvårdsregionen. Hämtad från: https://www.vgregion.se/politik/politisk-organisation/namnder-och-styrelser-for-halso--och-sjukvard/samverkansnamnden/.
40. Norra sjukvårdsregionförbundet. Prislistor norra sjukvårdsregionen. Hämtad från https://www.norrlandstingen.se/halso-och-sjukvard/avtal-och-priser/prislistor-norra-sjukvardsregionen/ den 13 december 2021.
41. Region Stockholm. Utomlänsprislista år 2021. Hämtad från https://www.regionstockholm.se/globalassets/5.-politik/politiska-organ/samverkansnamnden-sthlm-gotland/2021/prislistor-2021/bilaga-5-ovrig-oppenvard-2021.pdf2020 den 13 december 2021.
42. Region Uppsala. Pris- och produktkatalog 2021 Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Hämtad från https://www.xn--sjukvrdsregionmellan-0zb.se/samverkan/attachment/prisochproduktkatalog2021akademiskasjukhusetochlasarettetienkoping.pdf2020 den 13 december 2021.
43. Lambeek LC, Bosmans JE, Van Royen BJ, Van Tulder MW, Van Mechelen W, Anema JR. Effect of integrated care for sick listed patients with chronic low back pain: economic evaluation alongside a randomised controlled trial. BMJ. 2010;341:c6414.
44. Ekman M, Jonhagen S, Hunsche E, Jonsson L. Burden of illness of chronic low back pain in Sweden: a cross-sectional, retrospective study in primary care setting. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(15):1777-85.
45. Fischer MR, Persson EB, Stålnacke B-M, Schult M-L, Löfgren M. Return to work after interdisciplinary pain rehabilitation: One- and two-year follow-up based on the Swedish Quality Registry for Pain rehabilitation. J Rehabil Med. 2019;51:281-9.
46. SCB. Genomsnittlig månadslön efter sektor. Hämtad från 1992–2020 https://scb.se/hitta-statistik/statistik-efter-amne/arbetsmarknad/loner-och-arbetskostnader/lonestrukturstatistik-hela-ekonomin/pong/tabell-och-diagram/genomsnittlig-manadslon-efter-sektor/: Statistiska centralbyrån; 2021 den 13 december 2021.
47. Ekonomifakta. Sociala avgifter. Hämtad från https://www.ekonomifakta.se/Fakta/Skatter/Skatt-pa-arbete/Sociala-avgifter/2021 den 13 december 2021.
48. SBU. Behandling och rehabilitering vid fibromyalgi: en systematisk översikt och utvärdering av effekter på hälsa. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2021. SBU Utvärderar 340. [accessed Dec 13 2021]. Available from: https://www.sbu.se/340
49. Castel A, Castro S, Fontova R, Poveda MJ, Cascón-Pereira R, Montull S, et al. Body mass index and response to a multidisciplinary treatment of fibromyalgia. Rheumatol Int. 2015;35:303-14.
50. Lera S, Gelman SM, López MJ, Abenoza M, Zorrilla JG, Castro-Fornieles J, et al. Multidisciplinary treatment of fibromyalgia: does cognitive behavior therapy increase the response to treatment? J Psychosom Res. 2009;67:433-41.
51. Perez-Aranda A, Feliu-Soler A, Montero-Marin J, Garcia-Campayo J, Andres-Rodriguez L, Borras X, et al. A randomized controlled efficacy trial of Mindfulness-Based Stress Reduction compared to an active control group and usual care for fibromyalgia: the EUDAIMON study. Pain. 2019.
52. Monticone M, Ambrosini E, Rocca B, Cazzaniga D, Liquori V, Foti C. Group-based task-oriented exercises aimed at managing kinesiophobia improved disability in chronic low back pain. Eur J Pain. 2016;20:541-51.
53. Monticone M, Ambrosini E, Rocca B, Cazzaniga D, Liquori V, Pedrocchi A, et al. Group-based multimodal exercises integrated with cognitive-behavioural therapy improve disability, pain and quality of life of subjects with chronic neck pain: a randomized controlled trial with one-year follow-up. Clin Rehabil. 2017;31:742-52.
54. Monticone M, Ferrante S, Rocca B, Baiardi P, Farra FD, Foti C. Effect of a long-lasting multidisciplinary program on disability and fear-avoidance behaviors in patients with chronic low back pain: results of a randomized controlled trial. Clin J Pain. 2013;29:929-38.
55. Heutink M, Post MW, Bongers-Janssen HM, Dijkstra CA, Snoek GJ, Spijkerman DC, et al. The CONECSI trial: results of a randomized controlled trial of a multidisciplinary cognitive behavioral program for coping with chronic neuropathic pain after spinal cord injury. Pain. 2012;153:120-8.
56. Lambeek LC, van Mechelen W, Knol DL, Loisel P, Anema JR. Randomised controlled trial of integrated care to reduce disability from chronic low back pain in working and private life. BMJ. 2010;340:c1035.
57. Roche G, Ponthieux A, Parot-Shinkel E, Jousset N, Bontoux L, Dubus V, et al. Comparison of a functional restoration program with active individual physical therapy for patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88:1229-35.
58. Ronzi Y, Roche-Leboucher G, Begue C, Dubus V, Bontoux L, Roquelaure Y, et al. Efficiency of three treatment strategies on occupational and quality of life impairments for chronic low back pain patients: is the multidisciplinary approach the key feature to success? Clin Rehabil. 2017;31:1364-73.
59. Brendbekken R, Harris A, Ursin H, Eriksen HR, Tangen T. Multidisciplinary Intervention in Patients with Musculoskeletal Pain: a Randomized Clinical Trial. Int J Behav Med. 2016;23:1-11.
60. Amris K, Waehrens EE, Christensen R, Bliddal H, Danneskiold-Samsoe B, Group IMS. Interdisciplinary rehabilitation of patients with chronic widespread pain: primary endpoint of the randomized, nonblinded, parallel-group IMPROvE trial. Pain. 2014;155:1356-64.
61. Kaapa EH, Frantsi K, Sarna S, Malmivaara A. Multidisciplinary group rehabilitation versus individual physiotherapy for chronic nonspecific low back pain: a randomized trial. Spine. 2006;31:371-6.
62. Turner-Stokes L, Erkeller-Yuksel F, Miles A, Pincus T, Shipley M, Pearce S. Outpatient cognitive behavioral pain management programs: a randomized comparison of a group-based multidisciplinary versus an individual therapy model. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84:781-8.
63. Saral I, Sindel D, Esmaeilzadeh S, Sertel-Berk HO, Oral A. The effects of long- and short-term interdisciplinary treatment approaches in women with fibromyalgia: a randomized controlled trial. Rheumatol Int. 2016;36:1379-89.
64. Tavafian SS, Jamshidi A, Mohammad K, Montazeri A. Low back pain education and short term quality of life: a randomized trial. BMC Musculoskelet Dis. 2007;8:21.
65. Tavafian SS, Jamshidi AR, Mohammad K. Treatment of chronic low back pain: a randomized clinical trial comparing multidisciplinary group-based rehabilitation program and oral drug treatment with oral drug treatment alone. Clin J Pain. 2011;27:811-8.
66. Wong SY, Chan FW, Wong RL, Chu MC, Kitty Lam YY, Mercer SW, et al. Comparing the effectiveness of mindfulness-based stress reduction and multidisciplinary intervention programs for chronic pain: a randomized comparative trial. Clin J Pain. 2011;27:724-34.
67. Angeles RN, Cuenter D, McCarthy L, Bauer M, Wolfson M, Chacon M, et al. Group interprofessional chronic pain management in the primary care setting: A pilot study of feasibility and effectiveness in a family health team in ontario. Pain Res Manag. 2013;18:237-42.
68. Lemstra M, Olszynski WP. The effectiveness of multidisciplinary rehabilitation in the treatment of fibromyalgia: a randomized controlled trial. Clin J Pain. 2005;21:166-74.
69. Dobscha SK, Corson K, Perrin NA, Hanson GC, Leibowitz RQ, Doak MN, et al. Collaborative care for chronic pain in primary care: a cluster randomized trial. JAMA. 2009;301:1242-52.
70. Nicholas MK, Asghari A, Blyth FM, Wood BM, Murray R, McCabe R, et al. Self-management intervention for chronic pain in older adults: a randomised controlled trial. Pain. 2013;154:824-35.
71. Karp JF, Gao X, Wahed AS, Morse JQ, Rollman BL, Weiner DK, et al. Effect of Problem-Solving Therapy Versus Supportive Management in Older Adults with Low Back Pain and Depression While on Antidepressant Pharmacotherapy. Am J Geriatr Psychiatry. 2018;26:765-77.
72. Schmidt AM, Schiottz-Christensen B, Foster NE, Laurberg TB, Maribo T. The effect of an integrated multidisciplinary rehabilitation programme alternating inpatient interventions with home-based activities for patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2020;34:382-93.
73. Calner T, Nordin C, Eriksson MK, Nyberg L, Gard G, Michaelson P. Effects of a self-guided, web-based activity programme for patients with persistent musculoskeletal pain in primary healthcare: A randomized controlled trial. Eur J Pain. 2017;21:1110-20.
74. Gustavsson C, Nordlander J, Söderlund A. Activity and life-role targeting rehabilitation for persistent pain: feasibility of an intervention in primary healthcare. Eur J Physiotherapy. 2018;20:141-51.
75. Van der Maas LC, Koke A, Pont M, Bosscher RJ, Twisk JW, Janssen TW, et al. Improving the Multidisciplinary Treatment of Chronic Pain by Stimulating Body Awareness: A Cluster-randomized Trial. Clin J Pain. 2015;31:660-9.
76. Andersen TE, Ravn SL, Armfield N, Maujean A, Requena SS, Sterling M. Trauma-focused cognitive behavioural therapy and exercise for chronic whiplash with comorbid posttraumatic stress disorder: a randomised controlled trial. Pain. 2020.
77. Verra ML, Angst F, Brioschi R, Lehmann S, Benz T, Aeschlimann A, et al. Effectiveness of subgroup-specific pain rehabilitation: a randomized controlled trial in patients with chronic back pain. Eur J Phys Rehabil Med. 2018;54:358-70.
78. Olason M, Andrason RH, Jonsdottir IH, Kristbergsdottir H, Jensen MP. Cognitive Behavioral Therapy for Depression and Anxiety in an Interdisciplinary Rehabilitation Program for Chronic Pain: a Randomized Controlled Trial with a 3-Year Follow-up. Int J Behav Med. 2018;25:55-66.
79. Meng K, Seekatz B, Roband H, Worringen U, Vogel H, Faller H. Intermediate and long-term effects of a standardized back school for inpatient orthopedic rehabilitation on illness knowledge and self-management behaviors: a randomized controlled trial. Clin J Pain. 2011;27:248-57.
80. Perez-Aranda A, D'Amico F, Feliu-Soler A, McCracken LM, Penarrubia-Maria MT, Andres-Rodriguez L, et al. Cost–utility of mindfulness-based stress reduction for fibromyalgia versus a multicomponent intervention and usual care: a 12-month randomized controlled trial (EUDAIMON study). J Clin Med. 2019;8.
81. Eklund K, Stalnacke BM, Stenberg G, Enthoven P, Gerdle B, Sahlen KG. A cost-utility analysis of multimodal pain rehabilitation in primary healthcare. Scand J Pain. 2021;21:48-58.
82. Smeets RJ, Severens JL, Beelen S, Vlaeyen JW, Knottnerus JA. More is not always better: cost-effectiveness analysis of combined, single behavioral and single physical rehabilitation programs for chronic low back pain. Eur J Pain. 2009;13:71-81.
83. Hussenbux A, Morrissey D, Joseph C, McClellan CM. Intermediate care pathways for musculoskeletal conditions--are they working? A systematic review. Physiotherapy. 2015;101:13-24.
84. SKR. Överenskommelser om sjukskrivning och rehabilitering: Sveriges kommuner och regioner (SKR); 2014. Hämtad från https://skr.se/skr/halsasjukvard/forsakringsmedicin/overenskommelsersjukskrivning.31179.html den 13 december 2021.
85. Smeets RJ, Vlaeyen JW, Hidding A, Kester AD, van der Heijden GJ, Knottnerus JA. Chronic low back pain: physical training, graded activity with problem solving training, or both? The one-year post-treatment results of a randomized controlled trial. Pain. 2008;134:263-76.
86. Jensen IB, Bergstrom G, Ljungquist T, Bodin L, Nygren AL. A randomized controlled component analysis of a behavioral medicine rehabilitation program for chronic spinal pain: are the effects dependent on gender? Pain. 2001;91:65-78.
87. Marhold C, Linton SJ, Melin L. A cognitive-behavioral return-to-work program: effects on pain patients with a history of long-term versus short-term sick leave. Pain. 2001;91:155-63.
88. Jensen IB, Bergstrom G, Ljungquist T, Bodin L. A 3-year follow-up of a multidisciplinary rehabilitation programme for back and neck pain. Pain. 2005;115:273-83.
89. Linton SJ, Boersma K, Jansson M, Svard L, Botvalde M. The effects of cognitive-behavioral and physical therapy preventive interventions on pain-related sick leave: a randomized controlled trial. Clinical Journal of Pain. 2005;21:109-19.
90. Niemisto L, Lahtinen-Suopanki T, Rissanen P, Lindgren KA, Sarna S, Hurri H. A randomized trial of combined manipulation, stabilizing exercises, and physician consultation compared to physician consultation alone for chronic low back pain. Spine. 2003;28:2185-91.
91. Niemisto L, Rissanen P, Sarna S, Lahtinen-Suopanki T, Lindgren KA, Hurri H. Cost-effectiveness of combined manipulation, stabilizing exercises, and physician consultation compared to physician consultation alone for chronic low back pain: a prospective randomized trial with 2-year follow-up. Spine. 2005;30:1109-15.
92. Taimela S, Takala EP, Asklof T, Seppala K, Parviainen S. Active treatment of chronic neck pain: a prospective randomized intervention. Spine. 2000;25:1021-7.
93. Brockow T, Wagner A, Franke A, Offenbacher M, Resch KL. A randomized controlled trial on the effectiveness of mild water-filtered near infrared whole-body hyperthermia as an adjunct to a standard multimodal rehabilitation in the treatment of fibromyalgia. Clin J Pain 2007;23:67-75.
94. Cedraschi C, Desmeules J, Rapiti E, Baumgartner E, Cohen P, Finckh A, et al. Fibromyalgia: a randomised, controlled trial of a treatment programme based on self management. Ann Rheum Dis. 2004;63:290-6.
95. Thieme K, Flor H, Turk DC. Psychological pain treatment in fibromyalgia syndrome: efficacy of operant behavioural and cognitive behavioural treatments. Arthritis Res Ther 2006;8:R121.
96. Kamper SJ, Apeldoorn A, Chiarotto A, Smeets RJ, Ostelo R, Guzman J, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ. 2015;350:h444.
97. SBU. Multimodal rehabilitering vid långvarig ländryggssmärta. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2015. SBU Kommenterar 2015_07. [accessed Dec 13 2021]. Available from: https://www.sbu.se/2015_07.
98. Kaiser U, Kopkow C, Deckert S, Neustadt K, Jacobi L, Cameron P, et al. Developing a core outcome domain set to assessing effectiveness of interdisciplinary multimodal pain therapy: the VAPAIN consensus statement on core outcome domains. Pain. 2018;159:673-83.
99. IMPACT. Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials. Hämtad från http://www.immpact.org/ den 13 december 2021.
100. Wan X, Wang W, Liu J, Tong T. Estimating the sample mean and standard deviation from the sample size, median, range and/or interquartile range. BMC Med Res Methodol. 2014;14:135.
101. Higgins J, Thomas J. Cochtrane Handdbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 6.2. 2021.