Linsextraktion vid primärt kroniskt trångvinkelglaukom

Publicerad: 28 november 2021

Glaukom är en kronisk ögonsjukdom som ger upphov till skador på synnerven och näthinnans nervfibrer, vilket leder till att synfältet krymper. Vad som orsakar glaukom är inte helt känt men ett förhöjt ögontryck är en stark riskfaktor och den enda tillgängliga behandlingen går ut på att sänka ögontrycket (Faktaruta 1). Det finns flera typer av glaukom varav den vanligaste kallas kroniskt öppenvinkelglaukom. Den här rapporten handlar om en annan typ av glaukom – trångvinkelglaukom (primary angle‐closure glaucoma, PACG). Trångvinkelglaukom är betydligt mindre vanligt och uppstår på grund av att utflödet av kammarvätska från ögat blir begränsat eller blockerat av regnbågshinnan med ökat ögontryck som följd. En blockering kan ske plötsligt och orsaka en akut trångvinkelattack (akut glaukom) eller så sker en ofullständig kronisk begränsning av utflödet (kroniskt trångvinkelglaukom). Behandlingsalternativ inkluderar ögondroppar, laserbehandling och kirurgi (Faktaruta 2).

Faktaruta 1 Glaukom

Glaukom (grön starr) är en kronisk sjukdom som ger upphov till skador på synnerven och leder till att synfältet krymper. Cirka två procent av befolkningen >40 år drabbas av glaukom men prevalensen stiger med åldern. Glaukom är den vanligaste orsaken till obotlig blindhet. Sjukdomen är livslång och vanligtvis ger glaukom inga symtom förrän i sena stadium. Det finns flera riskfaktorer för glaukom, varav ett förhöjt ögontryck är den viktigaste och enda behandlingsbara riskfaktorn. Glaukom är ett samlingsnamn över flera olika ögonsjukdomar och orsakerna för dessa skiljer sig åt. Generellt delas glaukom in i grupper utifrån om förhållandena vid utflödeskanalerna för kammarvätska (den vätska som finns i ögat) är öppna (öppenvinkelglaukom) eller trånga (trångvinkelglaukom). Öppenvinkelglaukom är mycket vanligare än trångvinkelglaukom men all behandling går ut på att sänka ögontrycket oavsett vilken glaukomtyp det rör.

Förekomsten av trångvinkelglaukom varierar runt om i världen och är vanligast bland asiatiska populationer. Kända riskfaktorer är kvinnligt kön, ålder och familjehistoria [1].

Denna publikation innehåller:

En sammanfattning av en annan aktörs systematiska översikt
SBU:s bedömning av resultatens värde för en svensk kontext

SBU använder en noggrann process för att säkerställa att vår sammanställning är väl underbyggd. För den här rapporten har vi gjort följande:

Tagit fram ett vetenskapligt underlag tillsammans med en extern sakkunnig:

Granskat om det finns metodbrister i den systematiska översikten som skulle kunna påverka resultaten och ge risk för snedvridning
Bedömt i vilken utsträckning resultaten i den systematiska översikten är relevanta för svensk hälso- och sjukvård och socialtjänst

Följande personer har granskat och bedömt rapporten och dess resultat:

Externa sakkunniga
SBU:s kvalitetssäkringsgrupp

Kommenterad rapport

Ong AY, Ng SM, Vedula SS, Friedman DS. Lens extraction for chronic angle-closure glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2021;3(3):Cd005555. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD005555.pub3.

Publicerad: 2021-03-24

Senaste sökning: 2019-12-13

SBU:s sammanfattning

Linsextraktion jämfördes dels med laserbehandling (LPI) (Faktaruta 3), dels med linsextraktion i kombination med andra åtgärder (Faktaruta 3). Översikten visar att linsextraktion, i jämförelse med laserbehandling (LPI), begränsar utveckling av synfältsförlust vid ett-, två- och tre-årsuppföljning (n=216 ögon). I båda grupperna observerades en sänkning av ögontryck, men det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader mellan patienter som har fått linsextraktion och de som behandlades med LPI (n=257 ögon). Det saknades data för att bedöma effekter av kombinationsbehandling med trabekulektomi.

Faktaruta 3 Interventioner i översikten

Linsextraktion (kataraktoperation) – Den egna linsen opereras bort och ersätts med en artificiell lins. Eftersom den egna linsen är tjockare än den insatta, skapas mer utrymme vid utflödeskanalerna av kammarvätska och ögontrycket sänks.
Iridotomi (LPI) – En laserbehandling som syftar till att skapa en förbindelse mellan främre och bakre kammaren genom regnbågshinnan. Behandlingen lättar på trycket bakom regnbågshinnan vilket medför att det skapas mer utrymme vid utflödeskanalerna och ögontrycket sänks.
Viscogonioplasty (VGP) [2] – En metod som separerar sammanväxningar I kammarvinkeln genom att en geléliknande substans sprutas i främre kammare och kammarvinkeln. Tanken är att utflödet av kammarvätska ökar och ögontrycket sänkas.
Goniosynechialysis (GSL) [3] – En metod som separerar sammanväxningar I kammarvinkeln med hjälp av ett instrument för att öka utflöde av kammarvätska och sänka ögontrycket.
Trabekulektomi – Den vanligaste kirurgiska metoden för att sänka ögontrycket. En ny avflödesväg skapas genom att ett hål in i främre kammare skapas under en lucka, varigenom kammarvätskan filtreras och ögontrycket sänks.

Författarna till översikten bedömde att tillförlitligheten till resultaten är måttlig. Det är dock troligt att SBU skulle bedöma tillförlitligheten som lägre eftersom resultaten baseras på endast en studie.

SBU bedömer att översikten är välgjord, det vill säga att risken är liten för att översiktens resultat har blivit snedvridna under genomförandet av översikten. Däremot har SBU inte bedömt risk för bias för varje enskild studie som ingår i översikten. För mer information om hur vi har granskat översikten se SBU:s handbok, bilaga 6.

SBU vill lyfta följande

Kroniskt trångvinkelglaukom är ovanligt i Sverige och är därför lätt att missa. En tidig diagnos och rätt behandling är fördelaktig för sjukdomsförloppet.
I Sverige är LPI en vanlig åtgärd för att sänka ögontrycket hos patienter med trångvinkelglaukom. Översikten ger ett visst stöd åt linsextraktion vid trångvinkelglaukom för att begränsa utveckling av synfältsförlust.
Linsextraktion (kataraktoperation) är världens vanligaste operation och utförs på många ställen i Sverige (Faktaruta 3). Eftersom kroniskt trångvinkelglaukom är ett komplext tillstånd, och kataraktoperation i dessa ögon har högre risk för komplikationer jämfört med LPI, krävs en individuell bedömning, noggrann patientinformation och en erfaren kirurg för denna åtgärd.
Översiktsartikeln har enbart inkluderat studier där patienterna inte tidigare haft akuta episoder av trångvinkelglaukom. Därför kan resultaten inte överföras till trångvinkelglaukompatienter som genomgått en sådan tryckstegringsattack.

Beskrivning av den systematiska översikten

Om studierna i originalrapporten

Författarna till den systematiska översikten inkluderade åtta randomiserade kontrollerade studier (RCT) som totalt studerat 914 ögon. Underlaget baseras dock på studier av 513 ögon eftersom patienter med tidigare akuta episoder av trångvinkelglaukom exkluderades. Uppföljningstid för de olika studierna var 6 till 69 månader. De olika interventionerna som jämfördes med linsextraktion var (Faktaruta 3):

LPI (1 multicenterstudie)
Linsextraktion i kombination med viscogonioplasty (fako-VGP) (1 studie)
Linsextraktion i kombination med goniosynechialys (fako-GSL) (2 studier)
Linsextraktion i kombination med trabekulektomi (fako-trabekulektomi) (3 studier)

Resultat

Här presenteras resultaten för de primära utfallen för översiktens jämförelser (Tabell 1). Översiktens författare lyckades inte få tag på tillräckligt data för jämförelse med Fako-trabekulektomi. Resultat för sekundära utfallsmått hittas i översikten.

Tabell 1 Resultat för de primära utfallen.
Fako-GSL = Linsextraktion i kombination med goniosynechialys; Fako-trabekulektomi = Linsextraktion i kombination med trabekulektomi; Fako-VGP = Linsextraktion i kombination med viscogonioplasty; LPI = Iridotomi
Linsextraktion jämfört med:	Synfältsprogress	Förändring av ögontryck	Antalet studier (antal ögon)
LPI	Andelen patienter med synfältsprogress var lägre i linsextraktionsgruppen. Oddskvoten vid 6 månader: OR=0,49 (95 % KI, 0,24 till 0,92) Oddskvoten vid 36 månader: OR=0,42 (95 % KI, 0,20 till 0,87)	Trycksänkning observerades i båda grupperna utan statistiskt signifikanta skillnader emellan. Däremot behövde linsextraktionsgruppen färre trycksänkande mediciner för att uppnå samma tryck. Genomsnittlig förändring i kontrollgruppen var –6,5 mmHg	1 (216–257)
Fako-VGP	Inga tillgängliga data för utfallet	Trycksänkning observerades i båda grupperna utan statistiskt signifikanta skillnader emellan. Genomsnittlig förändring i kontrollgruppen var –8,8 mmHg	1 (91)
Fako-GSL	Inga tillgängliga data för utfallet	Trycksänkning observerades i båda grupperna utan statistiskt signifikanta skillnader emellan. Genomsnittlig förändring i kontrollgruppen var –6,5 mmHg	1 (32)
Fako-trabekulektomi	Inga tillgängliga data för kontrollgruppen	Inga tillgängliga data för kontrollgruppen	3 (186)

Lästips

European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma. 5 ed. Savona: PubliComm; 2020.
SBU. Glaukom (grön starr). Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2010. [accessed Oct 10 2021]. Available from: Glaukom (grön starr) – Frågor och svar (sbu.se)

Referenser

Amerasinghe N, Aung T. Angle-closure: risk factors, diagnosis and treatment. Prog Brain Res. 2008;173:31-45. Available from: https://doi.org/10.1016/s0079-6123(08)01104-7.
Varma D, Baylis O, Wride N, Phelan PS, Fraser SG. Viscogonioplasty: an effective procedure for lowering intraocular pressure in primary angle closure glaucoma. Eye (Lond). 2007;21(4):472-5. Available from: https://doi.org/10.1038/sj.eye.6702224.
Campbell DG, Vela A. Modern goniosynechialysis for the treatment of synechial angle-closure glaucoma. Ophthalmology. 1984;91(9):1052-60. Available from: https://doi.org/10.1016/s0161-6420(84)34195-1.

Projektgrupp

Sakkunnig

Gauti Jóhannesson, överläkare och docent, Ögonkliniken Västerbotten i Umeå

SBU

Naama Kenan Modén, projektledare
Irini Åberg, projektadministratör

Granskare

Enping Chen, överläkare och docent, Glaukomsektionen, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm

Bindningar och jäv

Sakkunniga och granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.