Observera att det är möjligt att ladda ner hela eller delar av en publikation. Denna pdf/utskrift behöver därför inte vara komplett. Hela publikationen och den senaste versionen hittar ni på www.sbu.se/335
ISBN 978-91-88437-84-6
Insatser för att utreda, diagnostisera, förebygga och behandla psykisk ohälsa, inklusive stödjande och organisatoriska åtgärder
Regeringen har gett SBU i uppdrag att göra kunskapssammanställningar inom området psykisk ohälsa utifrån identifierade kunskapsluckor. Som en del av uppdraget har två databaser med tidigare identifierade vetenskapliga kunskapsluckor om effekter av olika insatser inventerats: SBU:s databas med vetenskapliga kunskapsluckor samt den brittiska databasen The UK Database of Uncertainties about the Effects of Treatments (DUETs). Båda databaserna visar var kunskapssammanställningar eller primärforskning behövs för specifika frågeställningar.
Syftet med denna inventering är att presentera konstaterade vetenskapliga kunskapsluckor inom psykisk ohälsa. I den här rapporten används begreppet vetenskaplig kunskapslucka (eng. evidence gap) med betydelsen att kunskapen om effekten av en specifik insats är otillräcklig, det vill säga det saknas evidens för effekten. Enligt den definition som används beror bristen på evidens antingen på att det har konstaterats att det saknas en aktuell, välgjord systematisk översikt över publicerade primärstudier, eller att det finns en systematisk översikt som visar att den sammanvägda kunskapen om effekten är otillräcklig.
Rapporten omfattar inte kunskapsluckor som gäller grundforskning, till exempel etiologi eller sjukdomsmekanismer. Rapporten innehåller inte heller kunskapsluckor som gäller utvecklingsbehov inom vård, omsorg eller socialtjänst (exempelvis behov av utveckling som belyser praxisproblematik).
Myndigheter och andra aktörer kan använda rapporten som underlag när de undersöker vilka systematiska översikter och andra kunskapssammanställningar som kan vara angelägna att göra. Forskningsfinansiärer och enskilda forskare kan använda den för att bilda sig en uppfattning om inom vilka områden fler vetenskapliga studier kan behövas. Rapporten innehåller dock inga bedömningar av vilka som är de viktigaste kunskapsluckorna. För att ta reda på detta behöver prioriteringar genomföras i en separat, strukturerad process.
Vetenskapliga kunskapsluckor märkta med ämnesområdet Psykiatri och psykologi från SBU:s databas, respektive Mental Health från DUET:s databas inkluderades. Inventeringen omfattade all typ av psykisk ohälsa, alltifrån allvarliga psykiatriska sjukdomar till lindrigare tillstånd och besvär. Definitionen av psykisk ohälsa är gemensamt framtagen av Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten och Sveriges Kommuner och Regioner år 2020.
Insatserna är riktade till flera olika grupper av personer:
Samtliga typer av insatser som används för att utreda, diagnostisera, förebygga, eller behandla psykisk ohälsa, inklusive olika stödjande insatser och organisatoriska åtgärder, inkluderades. Alla insatser inom hälso- och sjukvård eller socialtjänst inkluderades, det vill säga kontexten hade ingen betydelse. Samtliga kunskapsluckor i de två databaserna sorterades och märktes med övergripande populationskategorier respektive insatskategorier. Populationskategorierna beskrivs närmare i Kapitel 4 ”Metodbeskrivning”.
| Populationskategorier | Insatskategorier |
|---|---|
| Neuropsykiatriska tillstånd Affektiva tillstånd Schizofreni & Psykotiska tillstånd Särskilda tillstånd Missbruk & Beroende Demens & Äldre Övrig psykisk ohälsa Oönskade effekter Angränsade populationer: Somatisk sjukdom Graviditet & Förlossning Intellektuell funktionsnedsättning |
Diagnostik & Utredning Läkemedel Psykologiska & Psykoterapeutiska insatser Medicinteknik & Kirurgi Fysioterapi & Fysisk aktivitet Diet & Nutrition Levnadsvanor Prevention Prediktion Stöd & Information Komplementärmedicin Sysselsättning & Färdighetsträning Arbete & Arbetsmiljö Omsorg & Boende Organisation Vård- & Behandlingsalternativ |
Inventeringen redovisas i tre steg:
Tillsammans innehåller databaserna drygt 2 000 vetenskapliga kunskapsluckor inom psykisk ohälsa identifierade under åren 2005–2020. De flesta kunskapsluckorna är hämtade från systematiska översikter och vetenskapliga underlag till nationella riktlinjer, framför allt från SBU, Socialstyrelsen, Cochrane, James Lind Alliance och NICE (National Institute for Health and Care Excellence).
De områden där flest kunskapsluckor identifierades:
Flera av ovanstående kunskapsluckor kunde avse vissa åldrar (t.ex. barn och unga), eller vissa utfall (t.ex. långtidseffekter).
Inom vissa områden identifierades ingen, eller endast ett fåtal, vetenskapliga kunskapsluckor i de två databaserna. Dessa områden kan återspegla frågeställningar som inte har utretts eller utvärderats, alternativt att det finns evidens för effekter av insatserna. Några exempel på sådana områden:
Denna rapport beskriver kunskapsluckor för insatser som har utvärderats av ett begränsat antal myndigheter och organisationer. Det innebär att kunskapsluckorna i de två databaserna i huvudsak återspeglar de insatser och populationer som omfattats av systematiska översikter eller underlag till riktlinjer från dessa aktörer. Denna inventering kan därmed inte ge någon heltäckande överblick över hela forskningsområdet psykisk ohälsa. Det är viktigt att beakta att det kan finnas kunskapsluckor som inte innefattas i inventeringen, till exempel till följd av att ett visst forskningsområde ännu inte har blivit utrett eller utvärderat. Det existerar inte heller någon internationell databas med samtliga konstaterade kunskapsluckor. Det finns dock vissa nationella och internationella organisationer som publicerar identifierade kunskapsluckor. Några av dessa tas upp i Avsnitt 6.8 ”Andra källor till kunskapsluckor” i diskussionskapitlet.
Kunskapsluckor indelas utifrån om det behövs en systematisk översikt på området, eller om det behövs nya primärstudier. Detta belyser skillnaden mellan när det finns publicerad forskning på området, men som inte är sammanställd och kvalitetsgranskad (en systematisk översikt behövs), och när det inte (ännu) finns primärstudier för den specifika frågeställningen. I SBU:s databas är över 80 procent av kunskapsluckorna av typen ”Fler primärstudier behövs”. I DUETs är cirka 50 procent av denna typ.
Vi identifierade flera äldre kunskapsluckor där forskningsbehovet fortfarande kvarstår. Vissa tidigt identifierade kunskapsluckor i DUET-databasen återfanns som uppdaterade luckor i SBU-databasen. Exempel på detta var läkemedel och psykologiska insatser riktade till barn med depression, samt långtidseffekter av behandlingar och oönskade effekter. Man kan således inte utgå ifrån att äldre kunskapsluckor per definition är inaktuella. Inom vissa forskningsintensiva fält kan det dock vara troligt att kunskapsläget har ändrats. För att då ge en aktuell bild av kunskapsläget för en viss frågeställning, krävs en uppdaterad systematisk litteratursökning för att identifiera ny publicerad kunskap inom området.
Rapportens syfte är att ge en överblick över konstaterade vetenskapliga kunskapsluckor. En inventering av denna typ svarar dock inte på vilka av dessa kunskapsluckor som är de viktigaste och som bör bli föremål för primärstudier eller olika typer av kunskapssammanställningar. En inventering kan däremot ses som ett första steg som kan åtföljas av en prioritering. Denna måste dock göras i en egen, strukturerad process (t.ex. enligt James Lind Alliance’s metod), se Avsnitt 6.7 ”Prioritering av forskningsbehov” i diskussionskapitlet.
Sammanställningen av innehållet i databaserna är uppdelad så att det ska vara möjligt för dig att stegvis fördjupa dig i de områden av kunskapsluckor som du är intresserad av.
Om du vill ha mer bakgrundsinformation:
Om du vill läsa redovisningen av identifierade kunskapsluckor direkt:
År 2020 fick SBU ett regeringsuppdrag om kunskapsläget avseende psykisk ohälsa (S2019/05315/RS). Enligt uppdraget ska SBU utifrån identifierade kunskapsluckor genomföra kunskapssammanställningar inom området, samt bistå Socialstyrelsen med kunskapsunderlag. Denna rapport är framtagen i ett delprojekt inom SBU:s uppdrag.
Rapporten visar en sammanställning av konstaterade vetenskapliga kunskapsluckor om effekter av olika insatser inom området psykisk ohälsa. Ett mindre antal kunskapsluckor gäller samband mellan exponering i arbetslivet och psykisk ohälsa. Kunskapsluckorna är publicerade i SBU:s databas med vetenskapliga kunskapsluckor eller i den brittiska databasen the UK Database of Uncertainties of Treatments (DUETs). Sammanställningen har tagits fram genom en inventering av de båda databaserna.
De allra flesta vetenskapliga kunskapsluckorna i denna rapport har identifierats i systematiska översikter [1] och nationella riktlinjer från SBU, Socialstyrelsen och Cochrane. Detta innebär att innehållet inte är heltäckande avseende vetenskapliga kunskapsluckor för effekter av insatser inom området psykisk ohälsa, utan i huvudsak återspeglar de områden som varit föremål för utvärdering av dessa aktörer. Det finns ingen internationell databas där samtliga konstaterade vetenskapliga kunskapsluckor inom området psykisk ohälsa finns samlade. Det finns dock vissa nationella och internationella organisationer som publicerar vetenskapliga kunskapsluckor. Några av dessa tas upp i Avsnitt 6.8 ”Andra källor till kunskapsluckor” i diskussionskapitlet.
Rapporten innehåller ingen prioritering av vilka som är de viktigaste kunskapsluckorna och därmed inga slutsatser om vilka som är mest angelägna. En prioritering behöver genomföras i en egen strukturerad process, till exempel enligt James Lind Alliance’s metod [2]. Sammanställningen av innehållet i databaserna är uppdelad så att det ska vara möjligt att stegvis fördjupa sig i de områden av kunskapsluckor man är intresserad av, se Läsanvisning.
Inventeringen omfattade all typ av psykisk ohälsa, alltifrån allvarliga psykiatriska sjukdomar till lindrigare tillstånd och besvär. Även psykiska symtom vid barnets utveckling, våld, missbruk, åldrande, somatisk sjukdom eller i livets slutskede ingick. Detta innebär att tillstånd där den psykiska ohälsan är ett utfall inkluderades. Kunskapsluckor för alla typer av insatser som förekom i databaserna inventerades. Detta omfattade även förebyggande och hälsofrämjande insatser, stödjande insatser till närstående till personer med psykisk ohälsa, samt utbildningsinsatser till personal inom psykiatri och omsorg.
I den här rapporten används begreppet vetenskaplig kunskapslucka med betydelsen att det samlade vetenskapliga underlaget om effekten av en specifik insats är otillräckligt, det vill säga det saknas evidens för effekten. Enligt denna definition beror bristen på evidens, antingen på att det finns en systematisk översikt som visar att kunskapen om effekten är otillräcklig, eller att det genom en systematisk litteratursökning har konstaterats att det saknas en aktuell, välgjord systematisk översikt om effekten, det vill säga man vet inget om det samlade aktuella kunskapsläget.
De vetenskapliga kunskapsluckor som omfattas av denna rapport har således konstaterats på något av ovanstående sätt. Rapporten omfattar inte kunskapsluckor som gäller grundforskning, till exempel etiologi eller sjukdomsmekanismer. Rapporten innehåller inte heller kunskapsluckor gällande praxis och utvecklingsbehov inom vård, omsorg eller socialtjänst (exempelvis behov av utveckling som belyser praxisproblematik eller arbetssätt).
En vetenskaplig kunskapslucka består alltid av en kombination av en insats och en population. Detta innebär att det kan finnas evidens för effekten när insatsen riktas till en viss population, samtidigt som det saknas evidens för effekten när insatsen riktas till en annan population.
En vetenskaplig kunskapslucka kan gälla effekterna på samtliga specificerade utfall för en population. I vissa fall finns evidens för insatsen för ett eller flera utfall, men inte för andra (exempelvis långtidseffekter). Då gäller kunskapsluckan enbart de utfall som det saknas evidens för.
Begreppet vetenskaplig kunskapslucka feltolkas ibland som att det är fastställt att det saknas effekt av en insats. Som framgår ovan är innebörden att det inte har kunnat bedömas vilken effekt insatsen har, utifrån publicerade forskningsdata. Begreppet vetenskaplig kunskapslucka motsvaras på engelska av ”evidence gap”, ”evidence uncertainty” eller ”treatment uncertainty”.
Det är viktigt att veta vilka insatser det finns ett vetenskapligt underlag för. Det är också viktigt att känna till vetenskapliga kunskapsluckor, det vill säga vilka insatser som inte har utvärderats (ingen systematisk översikt har genomförts), eller som har utvärderats men där det saknades tillräckligt bra vetenskapligt underlag för att kunna bedöma effekten.
Regeringen gav år 2009 SBU i uppdrag att identifiera och systematiskt samla vetenskapliga kunskapsluckor i hälso- och sjukvården i en databas [3]. Sedan år 2015 inkluderar uppdraget även åtgärder med stöd av socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).
De allra flesta vetenskapliga kunskapsluckorna om effekter av olika insatser i SBU:s databas har identifierats genom SBU:s systematiska översikter och de vetenskapliga underlagen till Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Detta innebär att databasen främst återspeglar de områden som SBU och Socialstyrelsen har gjort utvärderingar och riktlinjer inom. Vetenskapliga kunskapsluckor har dock även identifierats i SBU:s övriga publikationstyper, till exempel svar från SBU:s Upplysningstjänst och SBU:s prioriteringar av vetenskapliga kunskapsluckor enligt James Lind Alliance’s metod. Även i rapporter från de regionala HTA-organisationerna och i andra systematiska översikter, till exempel från Cochrane och Campbell Collaboration, har kunskapsluckor identifierats.
Kunskapsluckorna har plockats ut från rapporterna och publicerats i databasen på SBU:s webbplats. Databasen innehåller information om var det råder brist på praktiknära/klinisk forskning eller systematiska översikter. Däremot ingår inte vetenskapliga kunskapsluckor inom grundforskning.
Underlagen till de cirka 1 000 vetenskapliga kunskapsluckor som rör psykisk ohälsa i databasen är publicerade mellan åren 2010 och 2020.
SBU har övertagit den tidigare brittiska databasen DUETs och tillhandahåller den nu som en arkivdatabas i Excelformat [4]. De vetenskapliga kunskapsluckorna om effekter av olika insatser i DUETs kommer från olika typer av vetenskapliga underlag. De huvudsakliga källorna är Cochrane (systematiska översikter), NICE Guidance (kliniska riktlinjer från National Institute for Health and Care Excellence) och James Lind Alliance (forskningsprioriteringar). SBU har inte granskat dessa publikationer. Även DUETs anger information om var det råder brist på praktiknära forskning eller systematiska översikter. Databasen uppdateras inte längre och de drygt 1 000 kunskapsluckor som gäller psykisk ohälsa är publicerade mellan åren 2005 och 2016.
Projektets primära syfte har varit att beskriva konstaterade vetenskapliga kunskapsluckor inom området på ett övergripande sätt så att rapporten kan utgöra ett underlag när SBU och Socialstyrelsen väljer ämnen för kommande kunskapssammanställningar inom psykisk ohälsa.
Andra myndigheter och organisationer som gör systematiska översikter kan också använda rapporten som ett av flera underlag vid förberedelser inför prioritering av utvärderingsförslag. Rapporten visar dels inom vilka områden av psykisk ohälsa som systematiska översikter har gjorts tidigare, dels vilka områden som inte har varit föremål för utvärdering av någon av de myndigheter och organisationer som kunskapsluckorna i databaserna är hämtade från. Rapporten visar även om det finns systematiska översikter som är gjorda för ett antal år sedan och som behöver uppdateras om man vill ta reda på om kunskapsläget har ändrats.
Myndigheter och organisationer kan också använda rapporten som ett underlag för att göra prioriteringar enligt James Lind Alliance’s metod. Den som vill använda rapporten som ett underlag inför en prioritering, bör helst starta med att göra en litteratursökning för att undersöka om det har tillkommit systematiska översikter eller primärstudier som kan ha ändrat kunskapsläget.
Rapporten riktar sig även till forskningsfinansiärer, som kan använda rapporten i samband med förberedelser inför utlysningar av forskningsmedel, och till enskilda forskare som vill få en överblick över konstaterade vetenskapliga kunskapsluckor.
Eftersom rapporten visar var kunskapen om effekten av olika insatser är otillräcklig, kan den även vara av intresse för patienter, brukare, klienter och personal på olika nivåer inför val av insats för att diagnostisera, behandla, förebygga etcetera. Rapporten kan även användas av brukarorganisationer som vill sprida information till sina medlemmar.
Frågeställning: Vad innehåller SBU:s databas med vetenskapliga kunskapsluckor och The UK Database of Uncertainties about the Effects of Treatments (DUETs) inom området psykisk ohälsa?
Denna inventering omfattar enbart kunskapsluckor publicerade i SBU:s databas med vetenskapliga kunskapsluckor eller i DUETs.
I denna rapport används begreppet ”insats” som en synonym till begreppen intervention, metod och åtgärd. De vetenskapliga kunskapsluckorna i rapporten gäller effekter av olika typer av insatser som kan användas för att utreda, diagnostisera, förebygga, eller behandla psykisk ohälsa. Även ett antal vetenskapliga kunskapsluckor för effekter av olika stödjande insatser och organisatoriska åtgärder ingår.
Insatserna är riktade till flera olika grupper av personer:
Denna inventering omfattar även samband mellan exponering i arbetslivet och psykisk ohälsa.
Definitionen av psykisk ohälsa är gemensamt framtagen av Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten och Sveriges Kommuner och Regioner år 2020.
Från SBU:s databas inkluderades kunskapsluckor märkta med ämnesområdet Psykiatri och psykologi och publicerade senast den 31 december år 2020. Ingen avgränsning gjordes för när en kunskapslucka tidigast fick vara publicerad. De äldsta kunskapsluckorna inom området psykisk ohälsa är publicerade år 2010.
Från DUETs inkluderades kunskapsluckor märkta med ämnesområdet Mental Health som inkluderar all typ av psykisk hälsa och psykisk ohälsa. Ingen avgränsning gjordes för publiceringsdatum. De äldsta kunskapsluckorna inom området psykisk ohälsa är publicerade år 2005. Inga uppdaterade litteratursökningar gjordes för respektive kunskapslucka.
Alla kunskapsluckor som har omfattats av denna inventering var märkta med Psykiatri och psykologi respektive Mental Health i databaserna, utifrån en bedömning som gjorts av de experter och arbetsgrupper som identifierat de enskilda kunskapsluckorna, det vill säga den märkningen fanns redan på plats när denna inventering startade.
Inventeringen inleddes med att projektgruppen sorterade, grupperade och specificerade samtliga kunskapsluckor med avseende på population och insats. Dessa märktes sedan med övergripande populations- och insatskategorier i samråd med ämnessakkunniga.
De populationer som förekom i kunskapsluckorna i de båda databaserna indelades i övergripande populationskategorier. Varje kunskapslucka märktes med en av dessa kategorier, se Figur 4.1 (Flödesschema).
De övergripande populationskategorier som valdes var:
Angränsade populationer:
I kategorin "Affektiva tillstånd" ingår bland annat depression, ångest, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), stressrelaterade tillstånd såsom tvångssyndrom (OCD), generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom, social fobi, bipolär sjukdom och affektiva psykiska besvär utan specifik diagnos.
I kategorin "Särskilda tillstånd" ingår bland annat självskadebeteende, suicidalt beteende, ätstörningar, könsdysfori, och fetala alkoholspektrumstörningar (FASD).
I kategorin "Missbruk & Beroende" ingår skadligt bruk av alkohol, tobak, droger, läkemedel, samt spelberoende och spel om pengar. Notera att missbruk anges i senaste Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) som ”substansbruk”.
I kategorin "Övrig psykisk ohälsa" ingår bland annat ospecificerade psykiatriska tillstånd, sömnbesvär, personer med särskild risk, personer med palliativ vård, anhöriga och närstående till personer med psykisk ohälsa, personer som utsatts för våld, personer som har begått brott, familjehemsplacerade barn, personer inom rättspsykiatrisk vård, friska individer som får hälsofrämjande eller förebyggande insatser, och personal som arbetar inom psykiatri och omsorg
som får utbildningsinsatser.
Varje vetenskaplig kunskapslucka i databaserna kategoriserades sedan med en övergripande kategori för den typ av insats den avsåg, se Figur 4.1 (Flödesschema).
De insatskategorier som valdes var:
Vissa insatskategorier är en sammanslagning av flera olika, mer specifika insatser. Till exempel omfattar kategorin Diagnostik & Utredning även åtgärder som screening och monitorering.
Varje enskild kunskapslucka kunde vara märkt med en eller flera insatskategorier. Detta gällde framför allt de insatser som kunde anses tillhöra flera olika kategorier, exempelvis Diagnostik och Medicinteknik, eller då två olika insatser jämfördes mot varandra, exempelvis Läkemedel jämfört med Psykologiska metoder. Alla datorbaserade eller digitala metoder märktes med den kompletterande kategorin Medicinteknik, och vissa läkemedel dubbelmärktes med Medicinteknik (inhalatorer, intranasala sprejer). Annan ofta förekommande dubbelmärkning är Fysisk aktivitet och Komplementärmedicin (t.ex. yoga, dans), Prediktion och Utredning (riskbedömningar), Diet och Prevention (vitaminer och kosttillskott). Se särskilt avsnitten 5.12 "Stöd och information", 5.16 "Omsorg och boende" respektive 5.17 "Organisation", där nästan samtliga kunskapsluckor märktes med en kompletterande kategori.
Innehållet i databaserna redovisas på följande sätt:
Referens till det underlag som respektive kunskapslucka är hämtat från återfinns i Bilaga 2.1–2.32 (listorna). I Bilaga 2 ingår även uppgift om vilken typ av forskning som behövs för att stärka det vetenskapliga underlaget, det vill säga om det är en systematisk översikt som behövs, om det behövs fler primärstudier eller om en befintlig systematisk översikt behöver uppdateras.
Kunskapsluckorna återges på sitt ursprungsspråk, det vill säga svenska för kunskapsluckor från SBU-databasen, respektive engelska för kunskapsluckor från DUETs.
SBU har inte gjort någon prioritering av vilka som är de viktigaste kunskapsluckorna. Forskning som förändrar kunskapsläget kan ha tillkommit efter att kunskapsluckorna publicerades.
Vi har valt att inte använda uttrycket ”personer med psykisk funktionsnedsättning” då populationskategorierna är mer specificerade. Vi har inte använt begreppen ”psykosociala insatser”, ”rehabilitering” eller ”habilitering”, då innehållet i dessa begrepp spänner över flertalet olika typer av insatser. I denna rapport har vi istället konkretiserat varje insats med avseende på dess innehåll.
Tillsammans innehåller databaserna drygt 2 000 vetenskapliga kunskapsluckor inom psykisk ohälsa identifierade under åren 2005–2020. De flesta kunskapsluckorna är hämtade från systematiska översikter och vetenskapliga underlag till nationella riktlinjer, framför allt från SBU, Socialstyrelsen, Cochrane, James Lind Alliance och NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Vissa kunskapsluckor identifierades i både SBU-databasen och i DUETs, vilket innebär att flera aktörer utvärderat den aktuella insatsen och gjort samma bedömning, det vill säga att kunskapen om effekten är otillräcklig. Detta innebär även att antalet unika kunskapsluckor är färre än antalet poster i databaserna.
Tabell 5.1 visar hur samtliga vetenskapliga kunskapsluckor som identifierats inom området psykisk ohälsa fördelar sig mellan populationskategorier och insatskategorier i databaserna. Antal kunskapsluckor per databas återges i Bilaga 1. Samtliga kunskapsluckor som utgör underlag för sammanställningen, i respektive databas, hittar du i Bilaga 3 (SBU:s databas) och Bilaga 4 (DUETs).
De områden där flest kunskapsluckor identifierades:
Flera av ovanstående kunskapsluckor kunde avse vissa åldrar (t.ex. barn och unga), eller vissa utfall (t.ex. långtidseffekter).
I kategorin Övrig psykisk ohälsa ingår bland annat ospecificerade psykiatriska tillstånd, sömnbesvär, personer med särskild risk, personer med palliativ vård, anhöriga och närstående till personer med psykisk ohälsa, personer som utsatts för våld, personer som har begått brott, familjehemsplacerade barn, personer inom rättspsykiatrisk vård, friska individer som får hälsofrämjande eller förebyggande insatser, och personal som arbetar inom psykiatri och omsorg som får utbildningsinsatser.
Observera att i kategorin Läkemedel ingår flera olika typer av frågeställningar, inklusive behandling hos barn och ungdomar, behandling i tidigt skede, behandling hos äldre, olika typer av jämförelser, behandlingens duration, långtidsbehandling, oönskade effekter, behandling av särskilda patientgrupper, vid akuta tillstånd eller vid samsjuklighet. I kategorin Psykologiska och psykoterapeutiska insatser ingår olika typer av jämförelser, specifika insatser riktade till särskild population, specifika utfall, insatser riktade till barn och förälder eller anhöriga. Se vidare Avsnitt 5.3–5.18 som innehåller beskrivningar av frågeställningar per insatskategori.
Exempel på insatser som visade på tomma områden i Tabell 5.1:
Avsaknad av kunskapsluckor kan bero på att frågeställningen ännu inte har blivit utredd eller utvärderad av de organisationer och myndigheter som kunskapsluckorna i databaserna hämtats från, eller att det finns evidens för effekterna av de aktuella insatserna. Se även Avsnitt 6.2 ”Oidentifierade kunskapsluckor?” i diskussionskapitlet.
Innehållet i de övergripande insatskategorierna sorterades genom identifiering av de typer av frågeställningar som förekom i respektive insatskategori. I respektive avsnitt nedan har varje typ av frågeställning belysts med exempel på kunskapsluckor som illustrerar innehållet. Innehållet i SBU-databasen och i DUET-databasen beskrivs gemensamt. Notera att de exempel på frågeställningar och enskilda kunskapsluckor som tas upp i detta kapitel enbart är valda för att illustrera innehållet i databaserna. I de båda databaserna finns även kunskapsluckor som tidigare ingått i prioriteringar som genomförts enligt James Lind Alliance’s metod [2]. När en sådan kunskapslucka utgör exempel är den märkt med förkortningen JLA i texten. Kunskapsluckorna återges på sitt ursprungsspråk, det vill säga svenska för kunskapsluckor från SBU-databasen, respektive engelska för kunskapsluckor från DUETs.
Insatskategorier som beskrivs:
I kunskapsluckor relaterade till diagnostik och utredning identifierades ett flertal olika typer av frågeställningar, inklusive: bedömningsinstrument, tidig upptäckt, differentialdiagnostik, screening, monitorering, riskbedömningar, diagnostisk apparatur och lämplighetsbedömningar.
För flera specifika bedömningsinstrument/skattningsformulär finns kunskapsluckor, exempelvis gällande ADHD hos barn och ungdomar och autismspektrumtillstånd hos barn och ungdomar identifierade i två systematiska översikter från SBU (2013) [5] [6]. Exempel:
Kunskapsluckor för bedömningsinstrument identifierade i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för depression och ångest (2018) [7] rör olika typer av jämförelser, exempelvis bedömningsinstrument jämfört med strukturerad eller semistrukturerad intervju, eller annat bedömningsformulär, eller som komplement till klinisk bedömning. De kan också gälla bedömningsinstrument i olika kontext som inom primärvård eller specialiserad vård. Exempel:
Kunskapsluckor för vissa bedömningsinstrument återfinns i både SBU- och DUET-databasen, men för olika populationer, exempelvis K-SADS för ADHD, autismspektrumtillstånd eller psykotiska symtom och barn och ungdomar.
Kunskapsluckor som gäller tidig upptäckt finns framför allt för svåra psykiatriska sjukdomar och demens. Diagnostik av schizofreni ingick inte i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för schizofreni och schizofreniliknande tillstånd (2018) [8], men vissa kunskapsluckor avseende diagnostik av svåra psykiatriska sjukdomar återfinns i DUETs, framför allt gällande tidig upptäckt. Exempel:
Kunskapsluckor som gäller differentialdiagnostik avser främst, liksom tidig upptäckt, svåra psykiatriska sjukdomar och demens. Exempel:
I båda databaserna identifierades många kunskapsluckor för frågor som rör demens. Dessa kommer framför allt från Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom (2017) [9] samt i DUETs från en prioritering av forskningsfrågor enligt James Lind Alliance’s metod [10]. Vissa av dessa kunskapsluckor avser medicinteknisk apparatur eller frågeställningar gällande screening eller monitorering av sjukdomsprogressionen.Exempel:
Vissa metoder inom socialtjänsten, exempelvis bedömningsinstrument vid lämplighetsbedömningar, är identifierade som utredning. Exempel:
Kunskapsluckor för riskbedömningsinstrument beskrivs i avsnittet ”Prediktion” och kunskapsluckor för diagnostisk apparatur i avsnittet ”Medicinteknik och kirurgi”.
Samtliga kunskapsluckor i insatskategorin ”Diagnostik och utredning” hittar du i Bilaga 2.1 (SBU-databasen) och Bilaga 2.2 (DUETs).
Kunskapsluckor relaterade till läkemedelsbehandling omfattar ett flertal olika typer av frågeställningar som rör flera olika aspekter eller jämförelser.
En del kunskapsluckor berör särskilt barn och unga eller tidig intervention. Exempel:
Kunskapsluckor för behandling av äldre med antidepressiva läkemedel identifierades i båda databaserna. Exempel:
De kunskapsluckor som gäller läkemedel i databaserna belyser olika typer av jämförelser, exempelvis:
Läkemedel jämfört med placebo. Exempel:
Läkemedel jämfört med placebo avseende vissa utfall. Exempel:
Två olika läkemedel (s.k. head-to-head-studier). Exempel:
Ett läkemedel jämfört med en icke-farmakologisk behandling. Exempel:
Ett läkemedel jämfört med en psykologisk behandling (beskrivs i avsnittet ”Psykologiska och psykoterapeutiska insatser”)
Läkemedel i olika kombinationsbehandlingar, exempelvis:
Vissa frågeställningar rör läkemedelsbehandlingens duration, exempelvis när man ska byta läkemedel, när man kan sänka dosen eller när man ska avsluta en läkemedelsbehandling. Exempel:
Andra frågeställningar gäller individuella skillnader i läkemedelseffekt eller hur en läkemedelseffekt ändras vid ett samtidigt missbruk. Exempel:
Det kan också finnas frågeställningar där kunskap finns för vissa utfall, men där det finns kunskapsluckor avseende andra utfall. Exempel:
Ett flertal kunskapsluckor avser effekter av läkemedelsbehandling på sikt, i synnerhet vid behandling av tillstånd som kan vara livet ut. Exempel:
Nästan samtliga kunskapsluckor i kategorin "Oönskade effekter rör läkemedelsbehandling". Flera luckor avser oönskade effekter av långtidsbehandling, specifika biverkningar eller hur man bäst hanterar specifika biverkningar. Exempel:
Andra oönskade effekter kan avse läkemedelsdoser eller risker för framtida utfall. Exempel:
Kunskapsluckor avseende läkemedelsbehandling har identifierats för vissa typer av särskilda patientgrupper, till exempel ätstörningar, spelberoende och sexuellt våld. Exempel:
För vissa patientgrupper finns även kunskapsluckor om läkemedelsbehandling vid akuta tillstånd. Exempel:
Samsjuklighet vid psykiatrisk sjukdom är relativt vanligt förekommande, ofta i kombination med ångest, depression eller missbruksproblematik, men även psykiatrisk samsjuklighet vid demens. Det är dock ett svårbeforskat område med särskilda krav vid patientselektion.
Några exempel på kunskapsluckor:
Det förekommer också kunskapsluckor för befintliga läkemedel som används för en ny population och för vissa typer av nyare behandlingssätt, exempelvis behandling med narkotikabaserade läkemedel. Exempel:
En viktig aspekt som gäller alla metoder är hur patienten upplever sin behandling. Exempel på kunskapsluckor som avser patienters egna perspektiv på läkemedelsbehandling:
Samtliga kunskapsluckor i insatskategorin ”Läkemedel” hittar du i Bilaga 2.3 (SBU-databasen) och Bilaga 2.4 (DUETs).
Kunskapsluckor som avser psykologiska eller psykoterapeutiska insatser berör olika patientgrupper, liksom olika typer av jämförelser. Både i studier och i klinisk praxis erbjuds och studeras psykologiska insatser ofta som tillägg till annan behandling. Nedan beskrivs olika typer av kunskapsluckor som har identifierats i databaserna.
De typer av frågeställningar som identifierats är specifika terapeutiska program riktade till en särskild population (se nedan), kombinationsbehandlingar där psykologiska insatser ges som tillägg till läkemedelsbehandling, jämförelser av två olika psykologiska eller psykoterapeutiska behandlingar mot varandra, eller där viss kunskap finns men kunskapsluckan avser vissa specifika utfall. Exempel:
Andra frågeställningar avser psykologiska eller psykoterapeutiska insatser vid psykiatrisk diagnos och samsjuklighet med missbruk, insatser riktade till både barn och förälder eller riktade till anhöriga. Exempel:
Flera av kunskapsluckorna som gäller specifika psykoterapeutiska insatser är riktade till barn och unga, exempelvis identifierades kunskapsluckor för insatser till personer med ADHD, ångesttillstånd, autismspektrumtillstånd och antisocial problematik. Exempel:
Nationella riktlinjer inom neuropsykiatri är under framtagning (2020–2021). Eventuellt kan dessa visa om några av kunskapsluckorna som identifierades i SBU-rapporterna om ADHD och autismspektrumtillstånd (2013) [5] [6] har blivit beforskade de senaste åren.
Vidare identifierades kunskapsluckor för psykologiska och psykoterapeutiska insatser riktade till patienter med posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), ätstörningar, borderline (numera kallat emotionellt instabilt personlighetssyndrom), självskadebeteende, substansmissbruk, spelmissbruk, sexualbrott eller sexuellt trauma. Exempel:
Psykologiska insatser som är IT- eller webbaserade, till exempel internetförmedlad KBT, beskrivs i avsnittet ”Medicinteknik och kirurgi”, och psykologiska insatser som ges i preventivt syfte, till exempel suicidprevention, beskrivs i avsnittet ”Prevention”. Flera psykologiskt inriktade insatser beskrivs även i avsnittet ”Stöd och information”.
Samtliga kunskapsluckor i insatskategorin ”Psykologiska och psykoterapeutiska insatser” hittar du i Bilaga 2.5 (SBU-databasen) och Bilaga 2.6 (DUETs).
Denna kategori omfattar medicintekniska metoder enligt klassificering [11]. Den omfattar således även lågriskprodukter (som täcken, förband, o.d.) som klassificeras som medicintekniska produkter enligt internationell klassificering. I denna ingår även IT-baserade metoder (datorbaserad träning, appar, webbaserade insatser). Liksom för läkemedel återfinns flera olika typer av frågeställningar inom denna kategori, som rör flera olika aspekter eller jämförelser. I detta avsnitt inkluderas även kirurgiska metoder.
Kunskapsluckor som avser apparaturrelaterad diagnostik finns exempelvis för autism och demens. Exempel:
Vissa frågeställningar avser tidig upptäckt eller differentialdiagnostik. Exempel:
Frågeställningar identifierades för behandling med medicinteknisk apparatur jämfört med annan aktiv behandling, och för medicinteknisk behandling av barn och unga. Exempel:
Kunskapsluckor gällande långtidseffekter och oönskade effekter av medicinteknisk behandling identifierades exempelvis för elektrokonvulsiv behandling (ECT) vid depression, Deep Brain Stimulation (DBS) vid psykiska hälsoproblem, och för transkraniell magnetstimulering (TMS) vid depression. Exempel:
IT-baserade insatser är ofta psykologiska insatser som förmedlas via dator eller web. Kunskapsluckor som gäller datorstödda insatser identifierades för exempelvis ADHD, autismspektrumtillstånd och schizofreni. Exempel:
Flera kunskapsluckor för internetförmedlad kognitiv beteendeterapi identifierades för olika diagnoser. Underlaget till kunskapsluckorna finns i SBU-rapporten Internetförmedlad psykologisk behandling vid ångest- och förstämningssyndrom (2013) [12]. Denna rapport är under uppdatering, och kommer kunna visa om kunskapsläget har stärkts avseende några av de tidigare konstaterade kunskapsluckorna.
I vissa fall avser frågeställningen hur en intervention förmedlas. Den kan också avse en IT-baserad metod för att öka följsamhet till behandling. Fler webbaserade interventioner återfinns i avsnittet ”Levnadsvanor”. Exempel:
Vissa metoder inom kategorin "Medicinteknik" berör komplementärmedicinska insatser, såsom akupunktur, ljusterapi, ljudförmedlad intervention eller sinnesstimulering. Exempel:
Likaså återfinns medicintekniska insatser inom omsorg, exempelvis tyngdtäcken, tekniska/kognitiva hjälpmedel, samt utrustning för fallprevention. Exempel:
Ett fåtal kunskapsluckor inom kirurgi identifierades, bland annat för depression och autism. Här återfinns även intravenös injektion med stamceller. Exempel:
Även flera kirurgiska ingrepp vid köndysfori är identifierade som kunskapsluckor avseende effekter på mental hälsa.
Samtliga kunskapsluckor i insatskategorin ”Medicinteknik och kirurgi” hittar du i Bilaga 2.7 (SBU-databasen) och Bilaga 2.8 (DUETs).
Förutom vetenskapliga kunskapsluckor för traditionell fysioterapi har vi valt att inkludera kunskapsluckor för fysisk träning och insatser som massage och avslappning i denna kategori. Även kunskapsluckor för specifika typer av fysisk aktivitet som yoga och dans har vi valt att beskriva i detta avsnitt.
De kunskapsluckor som identifierades inom fysisk träning och fysisk aktivitet var exempelvis riktade mot olika diagnoser eller tillstånd, som ångest, schizofreni, demens, depression eller beteendeproblematik hos barn. Exempel:
Yoga och dans kan även anses vara komplementärmedicinska metoder, men där interventionen innebär en fysisk aktivitet. Kunskapsluckor identifierades exempelvis för yoga vid depression och tai chi vid schizofreni:
Kunskapsluckor avseende dansterapi identifierades för flera tillstånd:
Kunskapsluckor inom denna grupp identifierades exempelvis för massage vid demens och avslappning vid depression. Exempel:
Massage är även märkt med insatskategorierna ”Komplementärmedicin” och ”Omsorg”.
Kunskapsluckor för meditation och mindfulness beskrivs i avsnittet ”Komplementärmedicin”.
Samtliga kunskapsluckor i insatskategorin ”Fysioterapi och fysisk aktivitet” hittar du i Bilaga 2.9 (SBU-databasen) och Bilaga 2.10 (DUETs).
Några kunskapsluckor som berör dieter identifierades, exempelvis vid ADHD och autismspektrumtillstånd. Ett annat exempel gäller dieter i syfte att förebygga demens. Exempel:
I båda databaserna finns kunskapsluckor i kategorin "Diet och nutrition" som gäller olika typer av kosttillskott vid olika diagnoser, till exempel vid ADHD och autismspektrumtillstånd. Exempel:
Kunskapsluckor finns även för vitamin B och vitamin D vid ADHD respektive autismspektrumtillstånd.
Kategorin innehåller även kunskapsluckor för kosttillskott i syfte att bevara kognitiv funktion/förebygga demens. Det finns även ett fåtal kunskapsluckor för kosttillskott vid andra tillstånd, till exempel depression, schizofreni och ångesttillstånd. Exempel:
Kunskapsluckor som gäller anpassningar för att förbättra näringsintag hos personer med demens utgör en specifik grupp i kategorin. Exempel:
Kunskapsluckor för viktnedgångsprogram identifierades för hetsätningsstörning, dels för viktnedgångsprogram som ensam intervention eller som del i en kombinationsbehandling. Exempel:
Samtliga kunskapsluckor i insatskategorin ”Diet och nutrition” hittar du i Bilaga 2.11 (SBU-databasen) och Bilaga 2.12 (DUETs).
I denna kategori tas enbart upp vetenskapliga kunskapsluckor för förebyggande insatser som specifikt rör området levnadsvanor. Kunskapsluckor för förebyggande insatser som rör andra områden beskrivs i avsnittet ”Prevention”.
Flera av kunskapsluckorna i kategorin "Levnadsvanor" är rådgivande insatser eller samtal om levnadsvanor för personer med särskild risk. De svenska kunskapsluckorna är hämtade från Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor (2018) [13]. I riktlinjen anges följande definition av gruppen personer med särskild risk: ”Personer med särskild risk har ett redan sårbart tillstånd (sjukdom eller andra riskfaktorer) som kan vara en följd av eller förvärras av ohälsosamma levnadsvanor”. Exempel på sjukdom eller tillstånd som nämns är schizofreni, depression och psykisk eller kognitiv funktionsnedsättning. I kunskapsluckorna gäller rådgivningen daglig snusning, daglig rökning, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet.
Några av kunskapsluckorna för interventioner riktade till personer med särskild risk gäller webbaserade interventioner. Exempel:
I DUETs gäller flera av kunskapsluckorna specifikt insatser för rökstopp eller minskad rökning. Andra exempel är kunskapsluckor som rör läkemedlet vareniklin vid användning av tobak. Exempel:
Det finns ett antal kunskapsluckor för insatser riktade till unga i syfte att förebygga missbruk av läkemedel, alkohol, tobak eller illegala droger, användning av dopningspreparat, spel med ekonomiska insatser samt överdriven användning av spel och internet. Exempel:
I DUETs finns kunskapsluckor för interventioner som specifikt rör levnadsvanor i syfte att förebygga demens. Exempel:
Samtliga kunskapsluckor i insatskategorin ”Levnadsvanor” hittar du i Bilaga 2.13 (SBU-databasen) och Bilaga 2.14 (DUETs).
För preventiva åtgärder kan man särskilja kunskapsluckor inom primärprevention (förebygga sjukdom) och sekundärprevention (förebygga återfall/sjukdomsprogression).
En del primärpreventiva åtgärder riktar sig till friska populationer, i hälsofrämjande syfte. Inom allmän folkhälsoinformation identifierades kunskapsluckor exempelvis för prevention av missbruk hos unga och prevention av suicid. Exempel:
Kunskapsluckor för primärpreventiva insatser i form av skolbaserade program identifierades bland annat för prevention av substansmissbruk. För specifika tillstånd identifierades kunskapsluckor för skolbaserade program mot exempelvis depression. Exempel:
Kunskapsluckor gällande preventiva insatser identifierades för flera olika tillstånd, exempelvis depression vid kronisk sjukdom, suicidbeteende, spelmissbruk, och demens:
Kunskapsluckor som gäller preventiva insatser identifierades för flera svenska föräldraskapsprogram. Exempel:
Avseende återfallsförebyggande insatser identifierades kunskapsluckor för läkemedel, psykologiska insatser och stödinsatser, samt även för organisatoriska frågeställningar. Exempel:
Kategorierna "Prevention" och "Prediktion" går till viss del in i varandra, då syftet med prediktion och identifiering av riskindivider omfattar att kunna sätta in en preventiv åtgärd.
Samtliga kunskapsluckor i insatskategorin ”Prevention” hittar du i Bilaga 2.15 (SBU-databasen) och Bilaga 2.16 (DUETs).
Denna kategori omfattar kunskapsluckor för identifiering av riskgrupper, identifiering av riskfaktorer/prediktiva faktorer och riskbedömning av specifika tillstånd eller grupper, till exempel suicidriskbedömning.
Kunskapsluckor identifierades för prediktion av psykos hos individer med hög risk, självskadebeteende, substansmissbruk och postpartumpsykos. Exempel:
Kunskapsluckor gällande specifika riskbedömningsinstrument identifierades exempelvis för bedömning av suicidrisk samt för risk för återfall i våld eller annan kriminalitet. Exempel:
För frågeställningar avseende prediktion av specifika diagnoser identifierades kunskapsluckor för demens och prediktion av sjukdomsprogression och behandlingsrespons vid demens. Vissa kunskapsluckor som avser prediktion är även märkta med insatskategorin ”Diagnostik och utredning”. Exempel:
Samtliga kunskapsluckor i insatskategorin ”Prediktion” hittar du i Bilaga 2.17 (SBU-databasen) och Bilaga 2.18 (DUETs).
Kategorin "Stöd och information" innehåller kunskapsluckor med många olika typer av insatser riktade till personer med specifika diagnoser, familjer, barn, föräldrar och barn tillsammans, närstående och andra anhöriga.
"Stöd och information" skulle kunna betraktas som två skilda kategorier. Vi har dock valt att lägga samman dessa, då vi funnit att det ofta ingår en komponent av information i de kunskapsluckor för olika stödinsatser som finns i SBU:s databas och i DUETs.
Kategorin innehåller många kunskapsluckor för stöd till personer med olika diagnoser och tillstånd. Några exempel gäller insatser vid ADHD, könsdysfori, spelberoende, schizofreni och inom rättspsykiatrisk vård. Exempel:
Flera kunskapsluckor rör stödprogram riktade till föräldrar, till exempel föräldrar till barn och unga med ADHD. Samtliga exempel nedan ingick i den prioritering av vetenskapliga kunskapsluckor inom området behandling av ADHD som genomfördes av SBU år 2014 [14] enligt James Lind Alliance’s metod [2]. Exempel:
Andra exempel är stödprogram riktade till föräldrar till ungdomar med utagerande beteende och stödprogram riktade till tonårsföräldrar. Exempel:
Många kunskapsluckor identifierade i SBU:s databas i kategorin "Stöd och information" gäller insatser som riktas till barn som utsätts för våld och försummelse. Samtliga exempel är hämtade från SBU-rapporten Öppenvårdsinsatser för familjer där barn utsätts för våld och försummelse (2018) [15]. Exempel:
I kategorin finns även kunskapsluckor för stödinsatser specifikt riktade till barn till föräldrar med missbruk. Exempel:
Vissa kunskapsluckor gäller insatser där både barnet och föräldern är del av interventionen. Exempel:
I SBU:s databas rör många av kunskapsluckorna stödprogram riktade till familjehemsföräldrar och familjehemsplacerade barn. Dessa är hämtade från SBU-rapporten Insatser för bättre psykisk och fysisk hälsa hos familjehemsplacerade barn (2017) [16]. Exempel:
Flera kunskapsluckor identifierades för stödinsatser riktade till närstående, exempelvis gällande missbruk, demens, andra tillstånd eller sjukdomar, samt stöd till närstående efter dödsfall. Exempel:
Kunskapsluckor för peer support finns i båda databaserna. Exempel:
I kategorin finns även kunskapsluckor för stöd till personer med psykiska besvär i samband med somatisk sjukdom, till exempel stroke eller graviditet och förlossning:
Kategorin "Stöd och information" är mycket bred och därför har vi valt att beskriva kunskapsluckor för vissa typer av stöd och information i andra avsnitt:
Samtliga kunskapsluckor i insatskategorin ”Stöd och information” hittar du i Bilaga 2.19 (SBU-databasen) och Bilaga 2.20 (DUETs).
Om en metod eller insats kan betraktas som komplementärmedicinsk kan variera beroende på vilket tillstånd den används för och i vilket sammanhang. Detta gäller till exempel akupunktur, som tas upp i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för cancervård som en metod som bedöms kunna användas av personal inom hälso- och sjukvården mot biverkningar av cancerbehandling [17]. I andra fall används metoden av aktörer utanför hälso- och sjukvården och kan då betraktas som komplementärmedicinsk. Det är en vansklig uppgift att avgöra vilka specifika metoder som ska märkas med Komplementärmedicin, då det saknas en enhetlig definition av begreppet. Vi har ändå valt att göra ett försök, men de metoder vi tar upp här kan betraktas olika i olika sammanhang.
De flesta av kunskapsluckorna i denna insatskategori är även märkta med andra kategorier. Exempel:
Vitamintillskott och dieter av olika slag har vi valt att inte märka med Komplementärmedicin. Dessa beskrivs istället i kategorin "Diet och nutrition".
Många av de kunskapsluckor som tas upp nedan finns i båda databaserna.
Exempel på kunskapsluckor som rör komplementärmedicin där ingen specifik insats nämns:
Kunskapsluckor om musikterapi förekommer vid flera tillstånd, till exempel vid autismspektrumtillstånd och vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. I båda databaserna finns även kunskapsluckor för insatser riktade till personer med demens. Exempel:
Det finns ett antal kunskapsluckor som gäller konst- och bildterapi vid flera olika tillstånd. Exempel:
Kunskapslucka för trädgårdsterapi identifierades för personer med långvarig stressrelaterad ohälsa och för personer med schizofreni. Exempel:
De kunskapsluckor som gäller djurterapi avser dels insatsens användning vid demens, dels vid svår psykisk sjukdom. Exempel:
Några av de kunskapsluckor som är märkta med komplementärmedicin beskrivs i andra avsnitt, exempelvis
Samtliga kunskapsluckor i insatskategorin ”Komplementärmedicin” hittar du i Bilaga 2.21 (SBU-databasen) och Bilaga 2.22 (DUETs).
I denna kategori avser sysselsättning andra aktiviteter än yrkesarbete. Kunskapsluckor som rör insatser i arbetslivet beskrivs i avsnittet ”Arbete och arbetsmiljö”.
Majoriteten av kunskapsluckorna i SBU:s databas i kategorin "Sysselsättning och färdighetsträning" rör olika typer av färdighetsträning för barn och unga. De flesta rör ADHD, autismspektrumtillstånd och fetala alkoholspektrumstörningar (FASD). Exempel:
Ett antal kunskapsluckor rör dagverksamhet vid demens eller vid svår psykisk sjukdom samt sociala aktiviteter. Exempel:
Samtliga kunskapsluckor i insatskategorin ”Sysselsättning och färdighetsträning” hittar du i Bilaga 2.23 (SBU-databasen) och Bilaga 2.24 (DUETs).
Kategorin "Arbete och arbetsmiljö" innehåller dels insatser i arbetslivet, dels samband mellan olika typer av exponering i arbetsmiljön och psykiska besvär.
Flera av kunskapsluckorna gäller stöd till personer med svår psykisk sjukdom för att komma ut i arbete. Exempel:
Kunskapsluckor om förebyggande insatser i arbetslivet identifierades inom stress och vid utmattning. Exempel:
Några av kunskapsluckorna rör stöd i arbetslivet vid demens. Exempel:
I SBU:s databas återfinns kunskapsluckor för samband mellan exponeringar i arbetslivet och symtom vid utmattningssyndrom, depressionssymtom och sömnstörningar. Kunskapsluckorna är hämtade från de två SBU-rapporterna Arbetsmiljöns betydelse för symtom på depression och utmattningssyndrom (2014) [18] och Arbetsmiljöns betydelse för sömnstörningar (2013) [19]. Exempel:
Samtliga kunskapsluckor i insatskategorin ”Arbete och arbetsmiljö” hittar du i Bilaga 2.25 (SBU-databasen) och Bilaga 2.26 (DUETs).
Inom insatskategorin "Omsorg och boende" gäller de flesta kunskapsluckorna inte renodlade omsorgsinsatser.
De allra flesta är därför även märkta med en kompletterande insatskategori. Exempel:
De flesta kunskapsluckorna i kategorin "Omsorg och boende" gäller insatser vid demens, såväl i SBU:s databas som i DUETs. Dessa kunskapsluckor rör organisation av omsorgsarbetet samt sysselsättning och aktiviteter riktade till brukare inom omsorgen. Exempel:
Kunskapsluckor identifierades som rör insatser för att avlasta och stödja närstående till personer med demenssjukdom. Exempel:
Kunskapsluckor gällande olika typer av boende identifierades för framför allt demens. Exempel:
Det finns även kunskapsluckor för olika boendeinsatser vid missbruk eller svår psykisk sjukdom. Exempel:
Samtliga kunskapsluckor i insatskategorin ”Omsorg och boende” hittar du i Bilaga 2.27 (SBU-databasen) och Bilaga 2.28 (DUETs).
Många verksamheter, arbetssätt och insatser påverkas av organisatoriska faktorer. Organisatoriska faktorer kan verka på övergripande nivåer, till exempel genom att lagar, regelverk och överenskommelser påverkar en verksamhets mål och syfte och hur verksamheten ska fungera och samverka med andra aktörer. Organisatoriska faktorer kan också ha att göra med hur en specifik verksamhet utformar sitt eget arbetssätt, exempelvis genom rutiner, utbildning av personal och hur professioner och bemanning organiseras. Andra aspekter på organisation handlar om hur verksamheten arbetar mot patienter, brukare och klienter och i vilken mån dessa och deras närstående involveras i planering av utredning, vård och övriga insatser. Nedan ges exempel på kunskapsluckor av organisatorisk karaktär som vi har valt att gruppera under sju olika rubriker.
Notera att kunskapsluckor inom organisation och verksamhetsutveckling i denna inventering är de som identifierats i databaserna, det vill säga endast utifrån publicerade vetenskapliga studier.
Insatskategorin ”Organisation” omfattar insatser där andra aktörer kan ha använt begreppen ”arbetssätt”, ”process”, ”struktur”, ”vårdförlopp”, ”vårdplaner” ”vårdprocesser”, eller ”vårdkedja”.
Med vårdnivå avses vilken typ av vårdspecialisering som är lämplig för en patientgrupp. Exempel:
Samordning och samverkan kan styras av lagar och regelverk, men kan även avse hur olika vårdnivåer och enheter inom en huvudman organiserat sitt samarbete vad gäller patientnära och strategiskt arbete.
Kunskapsluckor som rör samordning av insatser för specifika grupper finns i båda databaserna. Ett par exempel är samverkan mellan olika vårdnivåer såsom primärvård och specialistvård och samverkan mellan olika aktörer, till exempel socialtjänst, hälso- och sjukvård och andra verksamheter. Exempel:
Samordningen beskrivs också i vissa av kunskapsluckorna som team av personal som samverkar kring personer med ett visst tillstånd. Exempel:
Vissa kunskapsluckor rör rutiner och arbetssätt inom vård och omsorg. Exempel:
I DUETs finns kunskapsluckor som rör bemanning inom vård och omsorg, såsom bemanningsnivå, bristande personkontinuitet och nivå av stöd från personal. Exempel:
Vi har valt att lägga in kunskapsluckor som gäller olika typer av utbildning i kategorin "Organisation". De flesta av kunskapsluckorna som rör utbildning gäller insatser till personal inom vård och omsorg. Exempel:
Vissa kunskapsluckor avser insatser i syfte att involvera patienter, brukare eller klienter i vården och omsorgen. Exempel:
Det finns även några kunskapsluckor som specifikt rör personcentrerad vård. Exempel:
Samtliga kunskapsluckor i insatskategorin ”Organisation” hittar du i Bilaga 2.29 (SBU-databasen) och Bilaga 2.30 (DUETs).
I DUETs förekommer flertalet öppna frågeställningar, där man frågar vilka olika vård- och behandlingsalternativ som finns för en viss patientgrupp, vilken metod man ska välja, vilken metod som är bäst på sikt, vilken av två metoder som har bäst vetenskapligt underlag, frågor där flera metoder förekommer i samma fråga. De allra flesta är även märkta med en kompletterande insatskategori, exempelvis ”Organisation”.
En del kunskapsluckor gäller olika behandlingsalternativ eller val av olika behandlingsalternativ. Exempel:
En del kunskapsluckor berör hur man bäst behandlar vid samsjuklighet eller vissa symtom. Exempel:
En del öppna frågeställningar berör långtidskonsekvenser av olika typer av insatser. Exempel:
Flera av kunskapsluckorna i kategorin "Vård- och behandlingsalternativ" gäller insatser vid demens, prioriterade av JLA. Exempel:
Samtliga kunskapsluckor i insatskategorin ”Vård- och behandlingsalternativ” hittar du i Bilaga 2.31 (SBU-databasen) och Bilaga 2.32 (DUETs).
Inventeringen avser alla kunskapsluckor i databaserna som täcker området psykisk ohälsa i stort. Rapporten inkluderar alla typer av insatser som identifierats i databaserna. De insatskategorier som ingår i denna inventering är således inget urval, utan representerar de faktiska posterna i databaserna (dock ingår flera typer av insatser ibland i en större kategori).
Kunskapsluckorna i databaserna återspeglar en frågeställning eller ett ämnesområde som utvärderats eller utretts i en systematisk översikt eller litteratursökning. Kunskapsluckorna i SBU:s databas kommer främst från SBU:s rapporter, Socialstyrelsens nationella riktlinjer, regionala HTA-rapporter eller andra systematiska översikter. Eftersom endast frågeställningar som är systematiskt utredda och evidensgraderade utgör underlag till respektive kunskapslucka innebär detta att det finns kunskapssammanställningar och riktlinjer som inte ingår som underlag till kunskapsluckorna. Exempel på rapporter som inte utgör underlag för databasen är de nationella programområdenas (NPO) nationella vårdprogram (Vård- och insatsprogram, VIP), riktlinjer från Svenska Psykiatriska Föreningen (SPF) och rapporter inom psykiatri från Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). I DUET-databasen består kunskapsluckornas underlag av rapporter och systematiska översikter ifrån framför allt Cochrane, NICE Guidance, och James Lind Alliance, men även från flera mindre aktörer som gör systematiska utredningar. De kunskapsluckor som finns i databaserna härstammar således från en fokuserad frågeställning, antingen baserat på en befintlig systematisk översikt, riktlinjer, eller en systematisk litteratursökning.
Antalet kunskapsluckor speglar det vetenskapliga underlagets omfattning. Ett område med många konstaterade kunskapsluckor visar att en eller flera aktörer undersökt evidensläget och identifierat ett flertal konkreta frågeställningar där det behövs sammanställd forskning eller ny forskning. Huruvida området bör prioriteras i framtida forskning är dock en fråga som bör avgöras i en egen prioriteringsprocess.
I matrisen över kunskapsluckor inom psykisk ohälsa (Tabell 5.1) finns flera tomma rutor (kombinationer av insats- och populationskategori). Det är viktigt att framhålla att en tom ruta kan innebära två helt olika saker:
Någon eller några av de organisationer vars rapporter hittills utgjort underlag till kunskapsluckorna i SBU:s databas och i DUETs har utvärderat insatser inom det område som den tomma rutan avser (se Avsnitt 6.1 ”Kunskapsluckornas källor och antal”). Dessa utvärderingar har visat vilka effekter de aktuella insatserna har, det vill säga inga kunskapsluckor har konstaterats.
Eller
Området har inte (ännu) varit föremål för utvärdering av någon av de aktuella organisationerna. Det innebär i sin tur att det kan finnas kunskapsluckor inom området som ännu inte har identifierats, och forskningsbehov kan finnas.
Det finns även interventioner eller åtgärder som förekommer i psykiatrisk praxis, men som inte finns identifierade i databaserna. Exempel på interventioner eller åtgärder som förekommer i psykiatrisk praxis men som inte har utvärderats av de aktörer som levererat underlag till SBU:s databas och DUETs är tvångsåtgärder/fastspänning respektive isolering/avskiljning [20], ECT vid olika tillstånd med psykos [21], samt stöd till barn till föräldrar med psykiatrisk sjukdom (annat än missbruk).
Kunskapsluckorna i SBU-databasen är indelade i:
”En systematisk översikt behövs”
”En uppdaterad systematisk översikt behövs”
”Fler primärstudier behövs”
Indelningen återspeglar kunskapsläget sådant det såg ut vid tidpunkten för utredningen av kunskapsluckan. DUET-databasen har motsvarande indelning av sina kunskapsluckor (kolumnen “Why is there uncertainty”), där cirka hälften av luckorna består av systematisk översikt behövs (“No relevant systematic reviews identified”, eller “Existing relevant systematic reviews are not up to date”), och hälften av luckorna är av typen primärstudier behövs (“Reliable up-to-date systematic reviews have revealed important continuing uncertainties about treatment effects” eller ”Reliable up-to-date systematic reviews do not address continuing uncertainties about treatment effects”). För att få en uppdaterad bild av kunskapsläget bör man alltid utgå från en aktuell litteratursökning, eller göra en rapid review för att få en aktuell inblick i området.
I båda databaserna kan man specifikt söka efter kunskapsluckor där ingen systematisk översikt identifierades vid utredningstidpunkten (SBU ”En systematisk översikt behövs” respektive i DUETs ”No relevant systematic reviews identified”). Vissa av dessa äldre kunskapsluckor, där en systematisk översikt saknades vid tidpunkten för utredningen, kan vara exempel på vad potentiella framtida utvärderingar kan utreda.
Inom vissa forskningsfält är kunskapsluckorna ofta av typen ”Fler primärstudier behövs”, exempelvis svårbeforskade områden, icke-forskningsintensiva fält, samt organisatoriska frågeställningar. Många områden inom psykiatrin är svårbeforskade, till exempel med avseende på population, såsom interventioner på barn, svårbehandlade tillstånd, spelberoende, ungdomar som begått kriminella handlingar, samsjuklighet, polyfarmaci, insatser riktade till flera individer, vissa specifika utfall (framför allt sällsynta eller svåra utfall), risken för våldsamt beteende, långtidseffekter (interventioner som sveper över decennier/livstidsbehandlingar) och insatser av organisatorisk karaktär. Vissa områden, till exempel stöd, omsorg, komplementärmedicin och organisation, har av tradition inte varit typiskt forskningsintensiva. Notera dock att i SBU-databasen är över 80 procent av kunskapsluckorna av typen primärstudier behövs.
I Bilaga 2.1–2.32 framgår för varje kunskapslucka om det är en systematisk översikt, en uppdaterad systematisk översikt eller fler primärstudier som behövs för att stärka kunskapsläget.
I SBU-databasen finns en generell disclaimer gällande posternas ålder. Inom vissa forskningsintensiva fält kan det vara troligt att kunskapsläget har ändrats. För att ge en aktuell bild av kunskapsläget för en viss frågeställning krävs dock en uppdaterad systematisk litteratursökning för att identifiera ny publicerad kunskap inom området.
Man kan inte säga att gamla luckor per definition inte längre är aktuella. Som exempel på detta identifierades ett flertal äldre kunskapsluckor i DUET-databasen som återfinns som uppdaterade kunskapsluckor i SBU-databasen, det vill säga där forskningsbehovet fortfarande kvarstår. Nedan ges några exempel på tidigt identifierade kunskapsluckor i DUET-databasen, som återfinns som uppdaterade luckor i SBU-databasen.
Interventioner riktade till barn:
Läkemedel
Psykologiska metoder
Långtidseffekter och oönskade effekter:
Läkemedel
Medicintekniska metoder
Oönskade effekter förekommer ofta som enskilda frågeställningar i DUETs, det vill säga dessa kunskapsluckor gäller enbart utfallet oönskade effekter (exempelvis Long term adverse effects of antipsychotic medication). I SBU-databasen förekommer oönskade effekter inte som separata frågeställningar, utan är ofta inkluderade som ett bland flera utfall i en kunskapslucka (exempelvis Interpersonell psykoterapi för vuxna med lindrig till medelsvår egentlig depression avseende långtidseffekter, biverkningar eller oönskade effekter).
Observerade skillnader mellan databaserna är vissa diagnostiska frågeställningar vid svår psykiatrisk sjukdom. I DUETs återfinns exempelvis diagnostik och differentialdiagnostik vid schizofreni (Voxel-based morphometry for separation of schizophrenia from other types of psychosis in first episode psychosis), medan SBU endast har en kunskapslucka om diagnostik vid schizofreni (Hjärnstamsaudiometri för att identifiera schizofreni hos vuxna). Detta återspeglar det faktum att diagnostik inte ingick i de svenska riktlinjerna Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd (2018) [8]. Likaså inkluderas inte antipsykotiska läkemedel till barn och ungdomar i nationella riktlinjer, medan dessa förekommer i DUETs (Antipsychotic drugs for younger people with psychosis).
I SBU-databasen är nyare metoder sällan med om de ännu inte används inom klinisk praxis i Sverige. I DUET-databasen har man dock inkluderat nyare metoder som eventuellt inte införts i vården ännu. Några exempel på nyare metoder som identifierades i DUET-databasen var nya läkemedel (Intranasal oxytocin for autism spectrum disorders), befintliga läkemedel till nya populationer (Lithium for schizophrenia), och nya medicintekniska metoder (Is there any value in treatments such as Deep Brain Stimulation or psychosurgery for people with severe mental illness?).
Vissa populationer förekommer endast i SBU-databasen, till exempel könsdysfori [22] [23] [24] och fetala alkoholspektrumstörningar (FASD) [25]. Detta speglar kunskapssammanställningar som gjorts inom de populationerna.
I båda databaserna förekommer frågor ställda direkt från professionen. I SBU-databasen härstammar dessa kunskapsluckor vanligtvis från SBU:s Upplysningstjänst. Kunskapsluckorna kan vara både inriktade på en specifik insats för en specifik population, eller på hur man bäst behandlar med en viss insats. Exempel:
I DUETs finns även ett flertal frågor inkomna direkt från patienter, brukare, eller närstående. Bland dessa finns frågeställningar som gäller vård- och behandlingsalternativ, oönskade effekter, psykiska symtom vid somatisk sjukdom, och även organisatoriska frågeställningar. Exempel:
I de kunskapsluckor som kartlagts i denna inventering behövs olika angreppssätt för att evidensläget ska kunna stärkas. För de kunskapsluckor där en systematisk översikt saknas behöver det aktuella kunskapsläget först klarläggas genom identifiering, granskning och sammanvägning av publicerade studier (Faktaruta 2.1). I vissa fall går det inte att väga samman de inkluderade studiernas resultat. Det kan till exempel bero på att studierna har inkluderat olika svårighetsgrad på populationen, har rapporterat olika utfall, olika uppföljningstider, eller att viktiga utfall saknas [26] [27]. Då behövs fler primärstudier innan kunskapsläget kan fastställas.
I de fall kunskapsluckan beror på att fler primärstudier behövs, så finns det internationella rekommendationer över hur publicerad forskning bör se ut, beroende på studiedesign [28]. Den primära förutsättningen är att forskningsfrågan är relevant och formulerad enligt ett strukturerat PICO (på svenska: Population, Intervention, Kontroll, Utfall) [1], och att den valda studiedesignen ska kunna besvara frågeställningen [29]. Insatsen som studeras ska vara så konkret och detaljerat beskriven att den går att replikera: insatsens specifika innehåll, vem som levererar insatsen, hur länge och hur ofta insatsen ges, och när och hur man mäter effekten av insatsen. Inom flera fält har särskilda så kallade core outcome sets, eller kärnkomponenter, tagits fram [30] [31]. Core outcome sets är en grupp prioriterade utfall med särskilt viktig betydelse som bör mätas och rapporteras i alla kliniska studier för ett specifikt tillstånd. Ett exempel är det core outcome set som tagits fram för affektiva tillstånd hos barn [32].
I vissa kunskapsluckor i denna inventering är insatsens konkreta innehåll oklart.
Det gäller exempelvis olika former av stödprogram:
I andra kunskapsluckor i denna inventering är det oklart vem som levererar insatsen, vilken yrkeskompetens som utföraren har, särskilt inom komplementärmedicin, och i vilken kontext insatsen ges (s.k. ”setting”), det vill säga om insatsen ges som behandling inom hälso- och sjukvården, i hälsofrämjande syfte för att öka välbefinnandet, eller helt utanför vården och omsorgen (exempelvis inom kursverksamhet). Exempel:
I Storbritannien och USA är exempelvis dansterapeut ett registrerat yrke med ackrediteringskrav enligt professionsorganisationerna [33] [34]. I europeiska länder kan dansterapi utföras av olika yrkeskategorier med påbyggnadsutbildning inom dansterapi (fysioterapeuter, danspedagoger, psykoterapeuter, professioner inom social omsorg eller habilitering), enligt den europeiska professionsföreningen European Association Dance Movement Therapy (EADMT) [35]. Likaså utförs bildterapi endast av legitimerade bildterapeuter i engelsktalande länder [36].
När det finns flera studier som har mätt effekten av en insats på samma utfall, och vid samma tidpunkt, men har kommit till olika resultat, kan det finnas flera orsaker till det. En orsak är att utförarens skicklighet eller erfarenhet kan spela en roll. Inom psykoterapi kan till exempel alliansen mellan terapeut och patient ha en inverkan på insatsens effekt [37]. Som jämförelse har det inom kirurgi blivit viktigt att redogöra för kirurgens erfarenhet, och hur många ingrepp av den aktuella typen som genomförs vid enheten, när insatsen beskrivs – i synnerhet vid utformning av nya kirurgiska ingrepp [38].
En viktig del i att ta sig an kunskapsluckor inom psykisk ohälsa är att prioritera bland de forskningsbehov som finns. En utvecklad prioriteringsmetod är James Lind Alliance’s metod (JLA) som innebär att patienter, brukare eller klienter och deras närstående får möjlighet att tillsammans med yrkesverksamma inom det aktuella området komma överens om vilka kunskapsluckor och forskningsbehov de anser är de viktigaste utifrån sitt perspektiv [2].
I denna metod ingår inventering av forskningsbehov som ett första steg. Denna rapport motsvarar således ett inventeringssteg, där del två innebär en prioritering bland redan identifierade kunskapsluckor.
SBU har hittills gjort tre prioriteringar bland kunskapsbehov och forskningsbehov som rör psykisk ohälsa. Prioriteringarna, som har genomförts enligt James Lind Alliance’s metod har gällt forskningsbehov avseende barn- och ungdomspsykiatrisk heldygnsvård (Prioriterade behov av kunskap och utveckling inom BUP heldygnsvård – Ett samverkansprojekt mellan SBU och Socialstyrelsen, 2021) [39], behandling av ADHD (Behandlingsmetoder vid ADHD – de tio viktigaste kunskapsluckorna, 2015) [14] och forskningsbehov inom socialtjänst (Prioriteringar för forskning om socialtjänsten, 2019, i samarbete med FORTE) [40].
Inom psykiatri och mental hälsa har organisationen James Lind Alliance [2] gjort flera forskningsprioriteringar, bland annat inom mental hälsa hos barn och unga (2018) [41], autism (2016) [42], depression (2016) [43], bipolär sjukdom (2016) [44], demens (2013) [10], schizofreni (2011) [45] samt ätstörningar (2018) [46]. En prioritering har även genomförts inom digital teknologi och mental hälsa (2018) [47]. I flera av dessa JLA-prioriteringar har kunskapsluckorna i DUETs använts som underlag.
Forskningsbehov som prioriterades i JLA-prioriteringarna var exempelvis:
Internationella organisationer som publicerar identifierade kunskapsluckor:
Utöver inventeringen av innehållet i SBU:s databas och i DUETs beskrivs kort i Bilaga 5 fem SBU-rapporter i serien SBU Kartlägger som helt eller delvis rör psykisk ohälsa. I denna rapporttyp identifieras och granskas systematiska översikter inom ett fält av ämnessakkunniga samt av oberoende granskare. Kartläggningarna syftar till att ringa in områden där det finns evidens och peka på områden där kunskapen är otillräcklig – vetenskapliga kunskapsluckor. Dessa kunskapsluckor är inte publicerade i SBU:s databas.
SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga slutsatser och texter i rapporten.
Andra aktörer som getts möjlighet att ge synpunkter på rapporten är FORTE, Socialstyrelsen, samt Vetenskapsrådet.
Sakkunnig och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklaration om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.