Observera att det är möjligt att ladda ner hela eller delar av en publikation. Denna pdf/utskrift behöver därför inte vara komplett. Hela publikationen och den senaste versionen hittar ni på www.sbu.se/333_2
ISBN 978-91-88437-79-2
Röntgenundersökning av visdomständer i underkäken
En systematisk översikt
SBU fick förfrågan från Utredningen om medicinsk åldersbedömning (Ju 2020:14) att granska det aktuella vetenskapliga underlaget för den metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen som tillämpas av Rättsmedicinalverket (RMV) i Sverige. RMV:s metod för medicinsk åldersbedömning bygger på två undersökningar: magnetkameraundersökning (MR) av tillväxtzonen i lårbenets nedre del (knät) och röntgenundersökning av visdomständer i underkäken [1] [3]. I denna rapport redovisas det vetenskapliga underlaget för metoden som baseraras på röntgenundersökning av visdomständer i underkäken. I ett parallellt SBU-projekt belyses det vetenskapliga underlaget för MR-undersökning av knät. Det ingick inte i vårt uppdrag att belysa etiska eller hälsoekonomiska aspekter.
Huvudmålgruppen för denna rapport är Utredningen om medicinsk åldersbedömning.
Rättsmedicinalverkets metod för medicinsk åldersbedömning i asylärenden bygger på två metoder; undersökningen av visdomständer med röntgen (panoramabild) och magnetkameraundersökning av benmognad i knät (lårbenets nedre del). Det är alltid två personer, oberoende av varandra som bedömer bilderna, två tandläkare respektive två radiologer. Om en kroppsdel (knä eller visdomstand) hos män uppnått mognad talar detta för att en person är över 18 år enligt RMV [1]. Då tillväxtzonen i knät mognar tidigare hos kvinnor blir bedömningen i de fall då knäleden har varit mogen men visdomstanden omogen istället: Resultatet tillåter ingen bedömning avseende den undersöktas ålder relativt 18-årsgränsen” [1]. I de fall där både knäled och visdomstand bedöms som omogna är bedömningen att ”talar för att den undersökta är under 18 år” [1].
När det gäller visdomständer i underkäken görs en röntgenundersökning av tänderna för att bestämma visdomständernas mognadsgrad enligt Demirjians tandmognadsskala från A-H [2]. RMV delar sedan in visdomständernas tandmognad i två stadier: slutet tandrotsapex och ej slutet tandrotsapex. Sluten tand innebär att roten för minst en av visdomständerna i underkäken uppnått stadie H (slutet rotapex) enligt Demirjians definition och ej sluten innebär att ingen av visdomständerna i underkäken uppnått stadie H [3]. Röntgenbilderna analyseras av två av varandra oberoende tandläkare. För att resultatet av tandundersökningen ska svaras ut som sluten måste båda tandläkarna gjort bedömningen att slutet stadie för tand uppnåtts (mogen tand). Det räcker med att en av de två tandläkarna bedömt tanden som inte sluten för att resultatet kommer att svaras ut som att tanden inte uppnått slutstadium [3].
Detta avsnitt beskriver frågor, urvalskriterier och metodik för den systematiska översikten. Centralt för en systematisk översikt är att proceduren ska genomföras så att resultatet blir så objektivt som möjligt och att tillvägagångssättet beskrivs på ett transparent sätt. SBU följer de internationella riktlinjerna för att genomföra en systematisk översikt, PRISMA Statement (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) [4]. För mera utförlig information om metodiken hänvisar vi till SBU:s metodbok [5].
Vilket vetenskapligt stöd finns för bedömning av huruvida en person av manligt respektive kvinnligt kön är över eller under 18 år genom röntgenundersökning av visdomständer i underkäken?
Person i ålder 8 till 30 år, med visdomstand(tänder) i underkäken, som inte har någon sjukdom som kan påverka tandutvecklingen eller har genomgått någon behandling (till exempel strålning) som kan påverka tandutvecklingen.
Exkluderar studier på avlidna.
Demirjians metod [2] för att bedöma öppet rotapex eller slutet rotapex (stadie H) på visdomstand i underkäken. Studien måste tydligt beskriva hur och när analys utförts. Ingen begränsning i röntgenmetod, modalitet, eller analysteknik.
Bekräftad kronologisk ålder.
Diagnostisk träffsäkerhet (sensitivitet/specificitet) eller samband mellan stadium och ålder, på individ- eller aggregerad nivå.
Tvärsnittsstudier och longitudinella studier.
Fulltextartiklar i sakkunniggranskade tidskrifter. Engelska och skandinaviska språk. Även tyska.
Studier måste ha undersökt minst 50 personer.
En informationsspecialist utformade och genomförde litteratursökningar i samråd med projektets sakkunniga och projektledare. De sakkunniga bidrog med lämpliga söktermer och beslutade om sökstrategin. Litteratursökningarna gjordes i mars år 2021 i följande internationella databaser: Cochrane Library (Wiley), Embase (Elsevier), Medline (OvidSP), Epistemonikos, KSR Evidence och International HTA Database. Sökningen kompletterades med artiklar som identifierats via referens- och citeringssökning av inkluderade studier i databasen Scopus. Sökstrategierna redovisas i Bilaga 1.
Två personer, oberoende av varandra, gallrade bort irrelevanta referenser (artikelsammanfattningar) med stöd av programmet Rayyan [6]. Inkluderade referenser beställdes i fulltext. Studierna i fulltext bedömdes av två personer, först oberoende av varandra, och därefter gemensamt (konsensus). Fanns det en osäkerhet om en studie var relevant eller ej diskuterades den i hela projektgruppen. De studier som uppfyllde urvalskriterierna bedömdes vara relevanta.
De studier som inte uppfyllde urvalskriterierna exkluderades från översikten och finns redovisade i Bilaga 2.
Risken för att resultaten i studierna blivit snedvridna, det vill säga risken för bias, bedömdes av två personer, först oberoende av varandra varefter de kom fram till en gemensam bedömning. SBU:s granskningsmall för ROBIS användes för systematiska översikter och SBU:s granskningsmall för diagnostiska studier (QUADAS 2) användes som stöd för bedömning av primärstudier. Mallen för QUADAS 2 har justerats för att anpassas till projektets frågeställning (Bilaga 4). Risken för bias klassificerades som låg, måttlig eller hög. De studier där det var oklart ifall granskaren av röntgenbilden kände till den kronologiska åldern klassificerades som bäst som måttlig risk för bias. Även studier som inte beskrivit hur den kronologiska åldern säkerställts klassificerades som bäst som måttlig risk för bias. Studier där endast en minoritet av röntgenbilderna hade dubbelgranskats av två oberoende granskare kunde som bäst få måttlig risk för bias.
Studier med hög risk för bias ingår inte i analysen utan redovisas i Bilaga 2. Karakteristika för studier med låg eller måttlig risk för bias finns sammanställd i Bilaga 3 och risk för biasbedömningen finns sammanställd i Bilaga 6.
Från data i studierna kommer andelen med ’mogen visdomstand’ (slutet rotapex, stadie H, Demirijans metod) i underkäken beräknas som en funktion av ålder. Beräkningarna görs genom att skatta en logistisk regression där mogen/omogen tand är den beroende variabeln och ålder är den förklarande variabeln. Skattningen av andelen med mogen tand i relation till ålder anser vi vara den mest relevanta statistiken för att belysa den aktuella frågeställningen. En fördel med denna statistik är att den inte är direkt beroende av hur många som inkluderats i varje åldersintervall i de olika studierna. Vi har även beräknat positivt prediktivt värde (PPV), negativt prediktivt värde (NPV), sensitivitet och specificiteten (se Faktaruta 3.1) för att åskådliggöra att dessa mått är beroende av vilken population som testas. Resultaten redovisas per kön när så är möjligt.
Vi planerade att bedöma tillförlitligheten till det samlade vetenskapliga underlaget. Vid en sådan bedömning använder SBU det internationellt utarbetade GRADE-systemet (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). För mer information om metodiken hänvisar vi till SBU:s metodbok [5]. Då studierna inte gick att sammanvägas, varken narrativt, i en metaanalys eller bivariat analys utgick den formella evidensbedömningen (bedömning av tillförlitligheten).
Det går inte att bedöma sensitiviteten, specificiteten, NPV eller PPV för röntgenundersökning av visdomständer i underkäken i syfte att avgöra om en person av manligt respektive kvinnligt kön är över eller under 18 år. Därmed kan inte risken för att en person med okänd ålder klassificeras fel bedömas (barn klassificeras som vuxen eller vuxen klassificeras som barn).
Litteratursökningen genomfördes i april 2021 och citeringssökningen i maj 2021. Sökstrategierna redovisas i Bilaga 1. Litteratur- och citeringssökningen genererade totalt 2 089 artikelsammanfattningar (Figur 4.1) som var publicerade till och med datum för litteratursökning. Av dessa lästes 349 i fulltext. Totalt 69 artiklar uppfyllde urvalskriterierna. Tjugo av desssa studier bedömdes ha låg eller måttlig risk för bias. Studier med hög risk för bias finns redovisade i Bilaga 2. Studier som bedömdes ha en hög risk för bias brister bland annat i redovisning av kronologisk ålder och bedömning av indextest (röntgenundersökning av visdomständer).
Av de 20 primärstudier, tabellerade i Bilaga 3, som bedömdes vara relevanta och ha tillräckligt låg risk för bias har sex [7] [8] [9] [10] [11] [12] redovisat resultaten på ett sätt (antal individer per stadie) som gör att resultaten från vardera studien kan illustreras som andelen mogna tänder (tänder med slutet rotapex) per ålder. Resultaten i studierna baseras i regel på en av visdomständerna i underkäken. Fem av studierna redovisar resultat för män och kvinnor separat [7] [8] [9] [10] [12] och en studie redovisar samlade data för båda könen [11]. I Bilaga 5 redovisas resultaten för vardera av de sex studierna. Nedan ges ett urval av resultaten.
I Figur 4.2 redovisas, för varje studie, andel män med mogen visdomstand i underkäken relaterat till ålder. Studierna är genomförda i olika länder med olika åldersgrupper och olika antal individer:
I Bilaga 5 redovisas resultaten för vardera av de sex studierna. I Figur 4.3 illustreras data från en av studierna, nämligen Kasper och medarbetare, 2009 [9]. I figuren ses att vid mogen visdomstand i underkäken är det mindre risk att man felaktigt klassificerar en man som är under 18 år som varandes över 18 år. Men, det är en större risk att en man som är över 18 år felaktigt klassificeras som under 18 år.
![Figur 4.3 Andelen män som felklassificeras eller får en korrekt klassificering, data från en studie av Kasper et al., 2009 [9].](/contentassets/83fc08719a4c4de482db87fd68683441/figur_4_3.svg "Figur 4.3 Andelen män som felklassificeras eller får en korrekt klassificering, data från en studie av Kasper et al., 2009 [9].")
4.2.1.2 Kvinnor
I Figur 4.4 redovisas, för varje studie, andel kvinnor med mogen visdomstand i underkäken relaterat till ålder.
Studierna är genomförda i olika länder med olika åldersgrupper och olika antal individer:
I Bilaga 5 redovisas resultaten för vardera av de sex studierna. I Figur 4.5 illustreras data från en av studierna, nämligen Kasper och medarbetare, 2009 [9]. I figuren ses att vid mogen visdomstand i underkäken är det mindre risk att man felaktigt klassificerar en kvinna som är under 18 år att vara över 18 år. Men, det är en större risk att en kvinna som är över 18 år felaktigt klassificeras som under 18 år.
![Figur 4.5 Andelen kvinnor som felklassificeras eller får en korrekt klassificering, data från en studie av Kasper et al., 2009 [9].](/contentassets/83fc08719a4c4de482db87fd68683441/figur_4_5.svg "Figur 4.5 Andelen kvinnor som felklassificeras eller får en korrekt klassificering, data från en studie av Kasper et al., 2009 [9].")
Det mått man skulle vilja veta är sannolikheten att en person med mogen visdomstand i underkäken är över 18 år (PPV) samt sannolikheten att en person med omogen visdomstand i underkäken är under 18 år (NPV). Problemet är att det som regel saknas den information som behövs för att kunna beräkna dessa. Det krävs att följande två saker är kända:
Vad gäller den första punkten är frågan hur säkert man kunnat skatta kurvan som beskriver sambandet mellan ålder och andelen med mogen visdomstand i underkäken. Om den påverkas av genetiska faktorer, nationalitet, bedömare, val av undersökningsmetod med mera går det inte att fastslå hur kurvan ser ut.
Vad gäller den andra punkten så är det väl känt att andelen korrekta och inkorrekta beslut som kommer att fattas beror på den faktiska åldersfördelningen på dem vi testar. Testas till exempel många i åldersspannet 17 till 18 år blir det många fel. Breddas intervallet så blir andelen fel färre. Men det grundläggande problemet är att vi inte vet åldern på dem vi testar, det är därför som de testas.
För att illustrera hur testet skulle kunna fungera i praktiken har vi gjort ett antal beräkningar. I Tabell 4.1 illustreras fem hypotetiska populationer. I varje population har vi olika åldersfördelningar.
| Population | 15 år | 16 år | 17 år | 18 år | 19 år | 20 år |
| 17–18 | 0 | 0 | 100 | 100 | 0 | 0 |
| 16–19 | 0 | 100 | 100 | 100 | 100 | 0 |
| 15–20 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 |
| 15–18 | 100 | 100 | 100 | 100 | 0 | 0 |
| 17–20 | 0 | 0 | 100 | 100 | 100 | 100 |
Vi illustrerar med data från Liu och medarbetare, 2018 [7] från män, hur PPV och NPV beror av vilken population som testas (Figur 4.6). I Bilaga 5 redovisas mer i detalj PPV, NPV, sensitivitet och specificitet för de olika åldersintervallen per studie, för män respektive kvinnor.
Testar man en äldre population (17–20 år) så ger testet ett relativt högt PPV eftersom många av dem som testas är över 18 år. Testar man å andra sidan en yngre population (15–18 år) så blir PPV betydligt sämre men då ökar NPV.
Det går därför inte att bedöma sensitiviteten, specificiteten, NPV eller PPV för röntgenundersökning av visdomständer i underkäken i syfte att avgöra om en person av manligt respektive kvinnligt kön är över eller under 18 år. Detta beror på att sensitiviteten, specificiteten, NPV och PPV är helt beroende av åldersfördelningen i populationen som testas.
Litteraturgenomgången i denna rapport identifierade 69 relevanta primärstudier som svarar på denna rapports frågeställning. Trots att 20 av dessa bedömdes ha en tillräckligt låg risk för bias är det vetenskapliga underlaget otillräckligt. Detta beror på att studierna har studerat olika populationer vilket gör att resultaten från de olika studierna inte kan läggas ihop och evidensgraderas. Det är därför inte möjligt att bedöma hur stor risken är för att en person med okänd ålder felaktigt klassificeras som varandes över eller under 18 år. Det är inte heller möjligt att bedöma sensitivitet, specificitet, NPV eller PPV. Detta då de är helt beroende av åldersfördelningen i population som testas.
De inkluderade studierna har studerat tandmognad för en visdomstand i underkäken enligt Demirjians definition [2], där sluten tand innebär att roten för minst en av visdomständerna i underkäken har uppnått stadie H (slutet rotapex). Vi valde att extrahera studieresultaten utifrån fördelningen av tandmognadsstadier per känd ålder snarare än medelålder per tandmognadsstadie. Till skillnad från PPV och NPV, så beror statistik avseende andelen med mogen kroppsdel per ålder inte av vilka som testas. Denna typ av statistik fokuserar också på risken per ålder vilket möjliggör att bedöma vilken risk enskilda personer som testas har att klassificeras korrekt eller fel.
Flera faktorer påverkar avbildning av visdomständer och bedömning av röntgenbilder. Utöver det är det oklart vilka faktorer som påverkar tandmognaden. Figur 5.1 sammanfattar de faktorer som påverkar eller som kan påverka åldersbedömning.
Panoramaröntgentekniken påverkas av inställningsfel vid avbildning vilket kan resultera i att bedömningen av tändernas rotutvecklingsgrad blir suboptimal. Även visdomständernas placering i käken i förhållande till strålriktningen kan påverka bedömningen av rotutvecklingen. Tillräckligt god bildkvalitet relaterat till exponeringsparametrar och röntgenutrustning är av betydelse. Även granskningsutrustning och granskningsmiljön inkluderande ljusförhållanden anpassade för uppgiften är viktiga. Patologiska förändringar engagerande tänder och käkar, anomalier, strålbehandling mot käkarna och kirurgisk intervention i området kan vara av värde att beakta vid bedömning av rotutvecklingsgrad.
En befintlig systematisk översikt med utfallet presenterat med antal individer med korrekt/felaktig bedömning per åldersgrupp (år) med låg risk för bias eftersöktes. En sådan översikt skulle i så fall ha kunnat ligga till grund för en uppdaterad litteratursökning med en sammantagen bedömning av tillförlitligheten till materialet. Litteratursökningen gav tio potentiellt intressanta systematiska översikter (Tabell 5.1). Av dessa befanns en vara relevant avseende hur data presenterats [13], men risken för bias för denna översikt var hög (Tabell 5.1). Övriga systematiska översikter avsåg annan bedömningsmetod [14] eller presenterade data på annat sätt än vad som eftersökts i denna utvärdering [15–22].
| * u = unclear; h = high. The numbers relate to the questions in the tool ROBIS, which were used to assess the systematic reviews | |||
| Author | Year | Relevance to this review | Total risk of bias (per domain) |
| Esan [15] | 2017 | Low (outcome presentation) | – |
| Franco [16] | 2020 | Low (outcome presentation) | – |
| Haglund [13] | 2018 | High (outcome presentation) | High (1:u/h, 2:h, 3:u/h, 4:u/h)* |
| Jayaraman [17] | 2013 | Low (outcome presentation) | – |
| Prasad [18] | 2019 | Low (outcome presentation) | – |
| Rolseth [19] | 2019 | Low (outcome presentation) | – |
| Roberts [20] | 2015 | Low (outcome presentation) | – |
| Santiago [14] | 2018 | Low (method) | – |
| Sehrawat [21] | 2017 | Low (outcome presentation) | – |
| Yan [22] | 2013 | Low (outcome presentation) | – |
SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga slutsatser och texter i rapporten.
Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.
I detta projekt var det tyvärr inte möjligt på grund av den korta tiden att ta in synpunkter från hela vetenskapliga rådet. Istället har tre medlemmar specialgranskat manus