Återanvändning av restläkemedel vid intravenös infusionsbehandling

Fråga och sammafattning

På flera sjukhus förekommer det att restläkemedel från en intravenös infusion används även för nästkommande patient, detta för att minimera läkemedelssvinn och för att användningen av backventiler i teorin bör förhindra att läkemedlet kontaminerats. Det saknas i dagsläget rekommendationer eller riktlinjer för om detta är lämpligt eller inte och det vetenskapliga kunskapsunderlaget är till stor del okänt, vilket öppnar upp för stor praxisvariation.

Fråga

Vilka vetenskapliga studier finns om riskerna med att använda restläkemedel från en intravenös infusionsbehållare från en patient till nästkommande?

Frågeställare: Anestesiläkare, Region Stockholm.

Sammanfattning

SBU:s upplysningstjänst har efter litteratursökning inte identifierat någon relevant systematisk översikt. SBU:s upplysningstjänst har dock identifierat tolv primärstudier som har som syfte att undersöka frågan [1-12]. Primärstudierna har inte kvalitetsgranskats och författarnas slutsatser presenteras därför inte här, men studierna finns i referenslistan för den som önskar läsa mer. Ingen av de inkluderade studierna hade undersökt eller rapporterat någon faktiskt kors-kontaminering mellan patienter, utan alla undersökte förekomsten av olika ämnen i infusionssystemet vilket skulle kunna indikera en potentiell risk för smittöverföring. Enbart en av de inkluderade studierna utfördes på människor och majoriteten av studierna var utförda med fokus på användandet av kontrastvätska vid röntgenundersökningar.

På SBU:s upplysningstjänst identifierar och redovisar vi sammanställd forskning (systematiska översikter) eller identifierar vetenskapliga studier som svar på en avgränsad fråga. Vi bedömer risken för bias (överskattning eller underskattning av resultat) i systematiska översikter och presenterar författarnas slutsatser från systematiska översikter med låg eller måttlig risk för bias. I vetenskapliga primärstudier bedömer vi inte risken för bias och därför presenteras de bara som referenser. Vid behov bedömer vi kvalitet avseende ekonomiska aspekter och överförbarhet av resultat i hälsoekonomiska studier och presenterar författarnas slutsatser från de studier som bedöms ha minst medelhög kvalitet och överförbarhet. I svaren väger vi inte samman resultaten eller bedömer graden av vetenskaplig tillförlitlighet.

Bakgrund

Infusion av läkemedel via ven (intravenöst) är en vanligt förekommande metod inom sjukvården, till exempel inom anestesi, vid röntgenundersökningar och vid smärthantering. Administreringen av läkemedlet sker då ofta via en infusionspåse eller spruta som kopplas till en infusionspump, vilket är en maskin som hjälper till att kontrollera infusionsflödet. För att förhindra att varken någon av infusionsvätskorna eller blod från patienten ska färdas tillbaka upp i infusionsbehållaren används en eller flera backventiler som placeras mellan sprutan och infusionsslangen.

Vid administreringen av infusionsläkemedel finns flera moment där potentiell kontaminering skulle kunna ske, till exempel återanvändning av spruta för att administrera nytt eller mer läkemedel, användandet av singeldosläkemedel för flera patienter, återanvändning av infusionsutrustning eller vid användandet av multidosläkemedel utan att följa aktuella hygienrutiner. På vissa sjukhus förekommer det att restläkemedel från en intravenös infusionsbehandling används även för nästkommande patient. Anledningen är att man vill minimera läkemedelssvinn och för att backventilerna på infusionssystemet i teorin bör förhindra att läkemedlet kontamineras med kroppsvätskor eller bakterier från den som behandlats. Det saknas i dagsläget rekommendationer eller riktlinjer för om detta är lämpligt eller inte och det vetenskapliga kunskapsunderlaget är till stor del okänt, vilket öppnar upp för stor praxisvariation. Notera att användandet av restläkemedel för fler än en patient kan gå emot både tillverkarens rekommendation som framtagna riktlinjer i andra länder.

Avgränsningar

Vi har gjort sökningar (se avsnittet Litteratursökning) i databaserna Pubmed och Embase.

Vi har formulerat frågan enligt följande PICO¹:

• Population: Patienter som får intravenös infusion med antingen läkemedel eller annan substans, till exempel röntgenkontrastmedel. Studier som undersökt infusionssystemen även utan patient inkluderades också.
• Intervention: Användning av restläkemedel eller annan substans i en infusionsbehållare för fler än en intravenös infusion när en eller flera backventiler har använts.
• Control: Ingen kontrollgrupp eller alternativt tillvägagångssätt.  
• Outcome: Överföring av kroppsvätska eller smitta (kors-kontaminering), bakterietillväxt eller biverkningar hos patient.

För att vi skulle inkludera en artikel i svaret krävde vi att den var publicerad på engelska eller ett av de skandinaviska språken.

^1. PICO är en förkortning för patient/population/problem, intervention/index test, comparison/control (jämförelseintervention) och outcome (utfallsmått).

Resultat från sökningen

Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 231 artikelsammanfattningar (abstrakt) efter dubblettkontroll. Under gallringen identifierades och inkluderades ytterligare fyra artiklar som ej fångats av litteratursökningen. En utredare på SBU läste alla artikelsammanfattningar och bedömde att 45 kunde vara relevanta (se Bilaga 1 för flödesschema). Dessa artiklar lästes i fulltext av utredaren. De artiklar som inte var relevanta för frågan exkluderades (se Bilaga 2). Det finns ingen sammanställd kunskap som besvarar denna fråga och vi kommer därför inte att presentera några resultat eller slutsatser. I svaret ingår 12 primärstudier.

Bedömning av risk för bias

Primärstudier bedöms inte för risk för bias av SBU:s upplysningstjänst eftersom det ställer krav på sakkunskap inom forskningsområdet. Det är därför möjligt att flera av studierna kan ha haft högre risk för bias än vad SBU inkluderar i sina andra rapporttyper.

Primärstudier

SBU:s upplysningstjänst identifierade tolv primärstudier [1-12], för dessa har inte risken för bias bedömts och av det skälet finns inte resultat eller slutsatser beskrivna i text eller tabell. Enbart en av de inkluderade primärstudierna hade utförts på människor och undersökte förekomsten av blod efter att patienter genomgått intravenös anestesibehandling i tre olika infusionssystem [12]. Två system hade en backventil men den tredje hade inte någon backventil överhuvudtaget [12]. Majoriteten av de övriga studierna (n=9) var experimentella in vitro²-studier [1-3,5,7-11]. En studie utfördes på djur (kanin) [4]. Förutom dessa identifierades även en primärstudie som med hjälp av en matematisk modell försökt estimera risken för blodburen smitta om restläkemedel (kontrastvätska) skulle användas för flera patienter [6].

^2. In vitro är en term som syftar på att en levande mikroorganism, cell eller biomolekyl studeras utanför sin normala biologiska kontext.

Ingen av de inkluderade studierna hade undersökt eller rapporterat någon faktiskt kors-kontaminering mellan patienter, utan alla undersökte förekomsten av olika ämnen som enligt författarna skulle kunna indikera en risk för smittöverföring. Åtta av de inkluderade primärstudierna hade undersökt förekomsten av bakterier eller bakterietillväxt i infusionssystem eller spruta [1-3,5,7-10], en studie undersökte förekomsten av ett radioaktivt spårämne [4], en undersökte förekomsten av färgad vätska [11] och den sista studien undersökte förekomsten av blod [12].

Lästips

SBU:s upplysningstjänst identifierade även flera artiklar som inte undersökte den aktuella frågeställningen men som ändå bedömdes kunna vara läsvärda för den intresserade läsaren. Två systematiska översikter identifierades som innehöll mycket information om infektionsrisk kopplat till antingen hanteringen av sprutor eller singeldosläkemedel [13] eller hanteringen av propofol [14]. Dock presenterades inte resultat kopplat till användandet av restläkemedel från en redan administrerad spruta för flera personer om backventil använts vid intravenösbehandling.

Litteratursökningen resulterade även i två artiklar som undersökt hur många läkare som använder eller använt diverse aktiviteter som bryter mot aktuella riktlinjer eller innebär en ökad risk för smittspridning, en fokuserade på återanvändning av utrustning [15] och den andra om hanteringen av anestesiläkemedlet propofol [16].

Projektgrupp

Detta svar är sammanställt av André Sjöberg (utredare), Sara Fundell (projektadministratör), Irene Edebert (produktsamordnare), Per Lytsy (medicinskt sakkunnig) samt Pernilla Östlund (avdelningschef) vid SBU.

Litteratursökning

PubMed via NLM 2021-04-06

Re-using residual drug during intravenous infusion treatment.

Embase via embase.com 2021-04-06

Re-using residual drug during intravenous infusion treatment.

 

Referenser

1. Azevedo MPF, Monteiro RM, Castelani C, Bim FL, Bim LL, Macedo AP, et al. Biosafety of Non-Return Valves for Infusion Systems in Radiology. Sci Rep. 2020;10(1):9574. Available from: https://doi.org/10.1038/s41598-020-66491-y.
2. Goebel J, Steinmann J, Heintschel von Heinegg E, Hestermann T, Nassenstein K. Bacterial contamination of automated MRI contrast injectors in clinical routine. GMS Hyg Infect Control. 2019;14:Doc05-Doc. Available from: https://doi.org/10.3205/dgkh000321.
3. Nandy P, Young M, Haugen SP, Katzenmeyer-Pleuss K, Gordon EA, Retta SM, et al. Evaluation of one-way valves used in medical devices for prevention of cross-contamination. Am J Infect Control. 2017;45(7):793-8. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajic.2017.02.015.
4. Cona MM, Bauwens M, Zheng Y, Coudyzer W, Li J, Feng Y, et al. Study on the microbial safety of an infusion set for contrast-enhanced imaging. Invest Radiol. 2012;47(4):247-51. Available from: https://doi.org/10.1097/RLI.0b013e31823c0f87.
5. Ellger B, Kiski D, Diem E, van den Heuvel I, Freise H, Van Aken H, et al. Non-return valves do not prevent backflow and bacterial contamination of intravenous infusions. J Hosp Infect. 2011;78(1):31-5. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jhin.2010.12.015.
6. Sikora C, Chandran AU, Joffe AM, Johnson D, Johnson M. Population risk of syringe reuse: estimating the probability of transmitting bloodborne disease. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(7):748-54. Available from: https://doi.org/10.1086/653200.
7. Radke OC, Werth K, Borg-Von-Zepelin M, Saur P, Apfel CC. Two serial check valves can prevent cross-contamination through intravenous tubing during total intravenous anesthesia. Anesth Analg. 2010;111(4):925-8. Available from: https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e3181eb7194.
8. Buerke B, Mellmann A, Stehling C, Wessling J, Heindel W, Juergens KU. Microbiologic contamination of automatic injectors at MDCT: experimental and clinical investigations. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(6):W283-7. Available from: https://doi.org/10.2214/ajr.07.3954.
9. Eichler W, Schumacher J, Ohgke H, Klotz KF. Reuse of a set for total intravenous anaesthesia: safe against bacterial contamination? Eur J Anaesthesiol. 2004;21(6):501-3. Available from: https://doi.org/10.1017/s0265021504246130.
10. Garcia M. Preliminary report: biosafety analysis of one-way backflow valves for multiple patient use of low osmolar intravenous contrast solution. Can Commun Dis Rep. 1996;22(4):28-31.
11. Turner GA, Murphy DF. Antireflux valves in intravenous opioid analgesia: are they necessary? Anaesthesia. 1991;46(12):1064-5. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.1991.tb09925.x.
12. Trépanier CA, Lessard MR, Brochu JG, Denault PH. Risk of cross-infection related to the multiple use of disposable syringes. Can J Anaesth. 1990;37(2):156-9. Available from: https://doi.org/10.1007/bf03005462.
13. Manchikanti L, Falco FJE, Benyamin RM, Caraway DL, Helm Ii S, Wargo BW, et al. Assessment of infection control practices for interventional techniques: A best evidence synthesis of safe injection practices and use of single-dose medication vials. Pain Physician. 2012;15(5):E573-E614.
14. Zorrilla-Vaca A, Arevalo JJ, Escandón-Vargas K, Soltanifar D, Mirski MA. Infectious Disease Risk Associated with Contaminated Propofol Anesthesia, 1989-2014(1). Emerg Infect Dis. 2016;22(6):981-92. Available from: https://doi.org/10.3201/eid2206.150376.
15. Halkes MJ, Snow D. Re-use of equipment between patients receiving total intravenous anaesthesia: a postal survey of current practice. Anaesthesia. 2003;58(6):582-7. Available from: https://doi.org/10.1046/j.1365-2044.2003.03181.x.
16. Zorrilla-Vaca A, León T, Ariza F. Propofol handling practices: Results from a Colombian cross-sectional study. Colombian Journal of Anesthesiology. 2017;45(4):300-9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.rcae.2017.08.007.

Bilaga 1 Flödesschema för urval av studier

Bilaga 2 Exkluderade studier