Dialektisk beteendeterapi för att minska suicid eller självskadebeteende

Fråga och sammanfattning

Fråga

Vilken sammanställd forskning finns om effekten av dialektisk beteendeterapi på suicid eller självskadebeteende?

Frågeställare: Projektgruppen för Metodguiden för socialt arbete, Socialstyrelsen

Sammanfattning

SBU:s upplysningstjänst har efter litteratursökning och granskning av risk för bias inkluderat fem systematiska översikter i svaret [1–5]. De flesta av studierna i översikterna var utförda inom psykiatrisk sjukvård och samtliga översikter innehöll studier som inkluderat personer med emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS).

Författarna till en av översikterna drog slutsatsen att för vuxna personer med borderline personlighetsstörning verkar dialektiskt beteendeterapi minska självskadebeteende jämfört med sedvanlig behandling. Ingen säkerställd effekt återfanns dock för suicidrelaterade utfall. Tillförlitligheten till dessa resultat bedömdes vara låg (GRADE ) vilket innebär att det finns brister i det vetenskapliga underlaget och att resultat från nya studier kan komma att förändra dessa slutsatser [1).

En annan översikt hade undersökt effekten av dialektisk beteendeterapi för ungdomar med en historik av självskadebeteende fann att DBT kunde minska upprepningar av självskadebeteende jämfört med sedvanlig behandling eller alternativ psykoterapi. Tillförlitligheten till resultatet bedömdes vara högt (GRADE ) men resultatet var baserat på relativt få deltagare och författarna efterfrågade mer robust forskning på området [2].

Den tredje översikten hade undersökt DBT för personer med EIPS och ett pågående missbruk. Författarna drog slutsatsen att DBT kan användas för att behandla personer med ett pågående missbruk men resultaten indikerade inte att behandlingen minskade förekomsten av suicid eller självskadebeteende [3].

Två systematiska översikter hade även sammanställt hälsoekonomiska studier om dialektisk beteendeterapi. Författarna till dessa översikter drog båda slutsatsen att det i dagsläget inte finns någon övertygande evidens för att dialektisk beteendeterapi skulle vara en kostnadseffektiv intervention. Detta beror dock främst på avsaknad av hög-kvalitativa primärstudier som undersökt kostnadseffektivitet [4,5]. Författarnas slutsatser har inte analyserats utifrån svenska förhållanden.

På SBU:s upplysningstjänst identifierar och redovisar vi sammanställd forskning (systematiska översikter) eller identifierar vetenskapliga studier som svar på en avgränsad fråga. Vi bedömer risken för bias (överskattning eller underskattning av resultat) i systematiska översikter och presenterar författarnas slutsatser från systematiska översikter med låg eller måttlig risk för bias. I vetenskapliga primärstudier bedömer vi inte risken för bias och därför presenteras de bara som referenser. Vid behov bedömer vi kvalitet avseende ekonomiska aspekter och överförbarhet av resultat i hälsoekonomiska studier och presenterar författarnas slutsatser från de studier som bedöms ha minst medelhög kvalitet och överförbarhet. I svaren väger vi inte samman resultaten eller bedömer graden av vetenskaplig tillförlitlighet.

Bakgrund

I Sverige avlider ungefär 1200 personer i suicid varje år och mellan 6000 och 8000 patienter vårdas inom slutenvården på grund av en avsiktlig självdestruktiv handling [6,7]. Dialektisk beteendeterapi (DBT) är en form av kognitiv beteendeterapi som utvecklades av den amerikanske psykologen Marsha Linehan under 1990-talet. DBT utvecklades ursprungligen för självmordsnära och självskadande personer med emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS). Metoden har på senare tid anpassats även för andra typer av problem som också är vanliga hos målgruppen, exempelvis missbruk, ätstörningar, depression och posttraumatisk stress [8]. I dagsläget finns DBT som behandlingsform i åtminstone 13 av Sveriges 21 regioner [9]. SBU har tidigare publicerat en rapport från 2005 [10] och ett svar från Upplysningstjänsten från 2012 om DBT [11].

Liksom annan kognitiv beteendeterapi (KBT) grundas DBT på inlärningsteori och kognitiv teori, med ett särskilt fokus på emotionsteori. Metoden innefattar även influenser från zenbuddistisk filosofi såsom träning i medveten närvaro (mindfulness) och är en av de terapiformer som brukar kallas tredje vågens KBT [8]. Terapin kan innefatta regelbunden färdighetsträning både i grupp och individuellt och läggs ibland även upp så att personen kan nå sin individuella terapeut på telefon mellan träffarna, för att få hjälp att undvika destruktivt beteende. Den gruppbaserade färdighetsträningen syftar till att lära sig hantera och stå ut med svåra känslor utan att ta till destruktiva beteenden. I den individuella terapin arbetar man med det som för tillfället utgör det största problemet i personens liv [8].

Avgränsningar

Vi har gjort sökningar (se avsnittet Litteratursökning) i databaserna: Pubmed, Embase, Epistemonikos samt PsycINFO.

Vi har formulerat frågan enligt följande PICO¹:

• Population: Personer med en historia av självmordsförsök eller självskadebeteende eller personer som bedömts ha en förhöjd risk för dessa beteenden.
• Intervention: Dialektisk beteendeterapi (DBT). Inkluderas gör även DBT i kombination med läkemedelsbehandling. Studier som undersökt digitala behandlingar har exkluderats.
• Control: Sedvanlig behandling (TAU), väntelista eller en annan namngiven behandling
• Outcome: De primära utfallsmåtten är förekomst, frekvens eller allvarlighetsgrad av självskada samt självmordstankar, suicidförsök eller fullbordat suicid. Utfallsmått kopplade till kostnader och kostnadseffektivitet inkluderades också.

^1. PICO är en förkortning för patient/population/problem, intervention/index test, comparison/control (jämförelseintervention) och outcome (utfallsmått).

För att vi skulle inkludera en artikel i svaret krävde vi att den var publicerad på engelska eller ett av de skandinaviska språken. Litteratursökningen har begränsats till systematiska översikter.

Bedömning av risk för bias

Under genomförandet av en systematisk översikt finns det risk för att resultatet blir snedvridet på grund av brister i avgränsning, litteraturgenomgång och hantering av resultaten. Det är därför viktigt att granska metoden i en systematisk översikt. Projektledaren bedömde risken för bias i översikterna med stöd av de frågor som finns beskrivna i AMSTAR granskningsmall [26] utifrån sex delsteg (detaljerad beskrivning återges i Bilaga 1: Granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter). Om översikten inte uppfyllde kraven i ett steg bedömdes den inte vidare för efterföljande steg. Systematiska översikter med låg eller måttlig risk för bias beskrivs i text och tabell. De översikter som bedöms ha hög risk för bias presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög. Se Bilaga 2.

Resultat från sökningen

Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 224 artikelsammanfattningar (abstrakt) efter dubblettkontroll. En utredare på SBU läste alla artikelsammanfattningar och bedömde att 111 kunde vara relevanta. Dessa artiklar lästes i fulltext av utredaren. De artiklar som inte var relevanta för frågan exkluderades, se Bilaga 3 för flödesschema och Bilaga 4 för exkluderingslista. Även de översikter som enbart innehöll studier som redan fanns inkluderade i nyare eller mer heltäckande översikter exkluderades, vilket var fallet för fjorton översikter [12–25]. Under framställningen av rapporten identifierades även en nyligen publicerad systematisk översikt på annat sätt, som även inkluderades [2]. I Upplysningstjänstens svar bedömdes risken för bias i tjugotvå artiklar som var relevanta för frågan och fem av dessa översikter klarade kraven. I svaret ingår tre översikter om effekt [1–3] samt två om ekonomiska aspekter [4,5].

Systematiska översikter

SBU:s upplysningstjänst identifierade 36 systematiska översikter som undersökt effekten av dialektisk beteendeterapi (DBT) för utfall kopplat till suicid eller självskadebeteende. Av dessa exkluderades 17 översikter på grund av att de bedömdes ha allt för hög risk för bias [27–43]. Majoriteten av de inkluderade studierna i översikterna hade undersökt effekten av DBT för personer med emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS). Ingen av översikterna som innehöll studier av DBT vid suicid eller självskadebeteende hade enbart undersökt det hos personer utan EIPS.

Dialektisk beteendeterapi för vuxna personer med emotionellt instabil personlighetsstörning

SBU:s upplysningstjänst identifierade sex översikter [1,12,19–21,24] som undersökt effekten av dialektisk beteendeterapi (DBT) för vuxna med emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS). De relevanta studierna som inkluderats i dessa översikter fanns alla representerade i en nyligen publicerad (år 2020) Cochrane-översikt [1]. Då denna översikt sammanställts nyligen samt bedömts vara både heltäckande och ha låg risk för bias presenterar vi enbart resultaten från denna översikt.

Storebø och medarbetare undersökte effekten av flera olika typer av psykologiska behandlingar för personer med EIPS, där dialektisk beteendeterapi utgjorde interventionen i 26 primärstudier. De primära utfallen i översikten var självskadebeteende, suicid-relaterade utfall, psykosocial funktion samt allvarlighetsgrad av borderline-symtom [1].

Författarna fann att jämfört med sedvanlig behandling (TAU; treatment as usual) minskade dialektisk beteendeterapi självskadebeteende (SMD: –0,28; 95 % KI: –0,48 till –0,07). Tillförlitligheten till resultatet bedömdes av författarna som lågt enligt GRADE. Författarna fann inte att DBT hade någon statistiskt signifikant effekt på suicid-relaterade utfall. Översikten innehöll även statistisk signifikanta resultat för de andra primära utfallsmåtten allvarlighetsgrad av borderline-symtom samt psykosocial funktion [1].

Författarna drog slutsatsen att skräddasydda aktiva behandlingar för EIPS (som till exempel DBT) men även andra behandlingar såsom mentaliseringsterapi (MBT) eller acceptance and commitment therapy (ACT) kunde vara mer effektiv än sedvanlig behandling, men att resultaten hade låg tillförlitlighet. Översikten jämförde även DBT mot flera andra aktiva behandlingar, men författarna fann inga högkvalitativa resultat som indikerade att en viss behandling skulle vara bättre än den andra [1].

Dialektisk beteendeterapi för ungdomar med emotionellt instabil personlighetsstörning

Sökningen resulterade i sju systematiska översikter [2,13,15,17,18,22,23] som undersökt effekten av DBT på suicid och självskadebeteende hos ungdomar, av dessa exkluderades sex då de inkluderade studierna redan fanns representerade i den senast publicerade översikten [2].

Witt och medarbetare publicerade år 2021 en översikt som undersökt effekten av DBT på självskadebeteende för ungdomar (både med och utan EIPS) som hade tidigare självskadeproblematik [2]. Denna översikt var en uppdatering av en cochrane-rapport från år 2015 [15] som innehöll två primärstudier som undersökt DBT-A (adolescent). Den uppdaterade rapporten av Witts har inkluderat sammanlagt fyra primärstudier som undersökt DBT-A för barn ungdomar med flera episoder av självskadebeteende jämfört med TAU (n = 1), förbättrad sedvanlig vård (n = 2) eller alternativ psykoterapi (n = 1).

Författarna fann att deltagarna som behandlats med DBT-A hade lägre risk för upprepat självskadebeteenden under behandlingstiden än deltagarna i kontrollgrupperna (OR 0,46; 95 % KI 0,26 till 0,82). Detta resultat bedömdes ha hög tillförlitlighet enligt GRADE. Enligt författarna fann de ingen evidens för att det var någon skillnad mellan kontrollgrupperna för dessa resultat. Författarna fann inte någon statistiskt signifikant skillnad i frekvensen av självskadebeteenden² mellan deltagarna som behandlats med DBT-A jämfört med kontrollgrupperna. Enbart en studie hade följt deltagarna längre än post-intervention, denna studie fann ingen statistisk signifikant skillnad varken för upprepat självskadebeteende eller frekvensen av självskadebeteende tolv månader efter behandlingen avslutats, jämfört med alternativ psykoterapi.

^2. Översikten innehöll två relevanta utfallsmått: Upprepat självskadebeteende (dikotomt utfall: ja/nej) och frekvensen av självskadebeteende (kontinuerligt utfall; medel antal gånger deltagaren utfört ett självskadebeteende)

Författarna drog slutsatsen att DBT-A visat på positiva effekter för utfallet upprepning av självskadebeteende och rekommenderar fortsatt forskning av interventionen. Generaliserbarheten av resultaten ansåg författarna vara begränsad framför allt på grund av metodologiska brister och efterfrågar fler primärstudier med olika patientgrupper och kontexter.

Dialektisk beteendeterapi för personer med missbruk och borderline

SBU:s upplysningstjänst identifierade två systematiska översikter som undersökt suicid och självskadebeteende hos personer med ett pågående missbruk. Av dessa exkluderades en [16] då de inkluderade studierna redan fanns representerade i den andra översikten [3]. Förutom detta exkluderades även tre systematiska översikter som undersökt DBT för personer med ett pågående missbruk på grund av att de inte innehöll utfallsmått kopplade till suicid och självskadebeteende [44–46].

Lee och medarbetare publicerade år 2015 en systematisk översikt där de undersökte DBT för specifikt personer med både EIPS och ett pågående missbruk [3]. Översikten innehöll fyra primärstudier och resultaten presenterades enbart narrativt. Notera att tre av dessa studier även var inkluderade i cochrane-översikten av Storebø och medarbetare [1]. Det var bara dessa tre studier som innehöll resultat för suicid eller självskadebeteende.

Resultaten var inte helt samstämmiga och författarna påpekade att många av studierna var baserade på få deltagare och att vissa resultat kunde vara snedvridna på grunda av confounding³, exempelvis samtida läkemedelsbehandling. Tre av fyra studier fann att DBT förbättrade utfall kopplade till missbruk men ingen av studierna innehöll statistiskt signifikanta resultat om att DBT minskade suicid eller självskadebeteende. Trots begränsningarna drog författarna slutsatsen att det finns tillräckligt bra evidens för att DBT kan användas på patienter som beväras av både borderline personlighetsstörning och missbruk [3].

^3. Confounders eller förväxlingsfaktorer är en term för att beskriva faktorer kopplade till både intervention och effekt som kan dölja specifika samband mellan exponering och effekt.

Hälsoekonomiska studier

SBU:s upplysningstjänst identifierade två översikter som sammanställt hälsoekonomiska utvärderingar och andra ekonomiska underlag [4,5]. En av dessa bedömdes ha låg risk för bias [4] och den andra bedömdes ha måttlig risk för bias [5].

Brazier och medarbetare publicerade år 2006 en översikt där förutom att sammanställa litteraturen om effekten av DBT för personer med EIPS även sammanställde den hälsoekonomiska litteraturen [4]. Författarna identifierade enbart en publicerad hälsoekonomisk studie men utförde även en egen serie av ekonomiska analyser utifrån resultaten från de identifierade effektstudierna.

Den kostnadseffektivitetsanalys som författarna identifierade var baserad på två olika studier, varav en ej var publicerad i en vetenskaplig tidskrift. De utfallsmått som användes var kostnad per vecka deltagarna kunde arbeta samt kostnad för en poängs minskning i global funktion. Ingen statistisk signifikant skillnad återfanns mellan DBT och TAU för någon av utfallen. Resultaten visade dock att deltagare med EIPS som behandlades med DBT hade högre kostnader för psykoterapi samt lägre kostnader för slutenvård och akutsjukvård jämfört med dem som behandlats enligt TAU. Författarna fann ingen statistiskt signifikant skillnad i medelsjukvårdskostnader eller totala sjukvårdskostnaden.

Brazier och medarbetares utförde även egna ekonomiska analyser baserat på data från lämpliga effektstudier (n = 4). I två av studierna var DBT både mer effektiv och mer kostnadsbesparande än kontrollgruppen, medan i den tredje estimerades en väldig låg kostnad på 726 svenska kronor⁴ per undvikit parasuicidalt event⁵. För den fjärde studien estimerades en högre kostnad med 782 805 svenska kronor per undviken händelse. I två av dessa studier var det även möjligt att utföra en kostnads-nyttoanalys med kostnad per QALY som effektmått. Författarna estimerade att i en studie så var DBT både effektivare och mer kostnadsbesparande jämfört med kontrollbehandlingen och i den andra estimerades en kostnad per QALY⁶ på 4 970 153 svenska kronor. Enligt författarna indikerade resultaten inte att DBT skulle vara mer kostnadseffektiv än sedvanlig behandling, dock så är denna slutsats osäker och författarna efterfrågar mer robust forskning.

^4. Alla kostnadsuppgifter i detta kapitel är omräknade till svenska kronor år 2021 med hjälp av den metod som rekommenderas av The Cochrane and Campbell Economic Mathos Group, dvs med PPPs (köpkraftsjusterade valutakurser) via CCEMG EPPI-Centre Cost Converter Converter v.1.6, tillgänglig 20210604 på http://eppi.ioe.ac.uk/costconversion/ (IMF PPPs).

^5. Parasuicid (livshotande beteende) syftar till en självskada som verkar vara ett självmordsförsök, även om personen som begick handlingen inte hade för avsikt att handlingen skulle vara dödlig.

6. QALY betyder quality-adjusted-life-years eller kvalitetsjusterade levnadsår på svenska och mäter återstående livslängd och livskvalitet (1=full hälsa, 0=död).

Duarte och medarbetare publicerade år 2018 en systematisk översikt som undersökte kostnadseffektivitet av flera acceptans- och mindfullnesbaserade interventioner riktade mot personer med psykisk sjukdom [5]. Fyra studier inkluderades som hade undersökt kostnadseffektiviteten av DBT, varav bara två var fullständiga hälsoekonomiska utvärderingar. Resultaten från dessa var båda positiva med en som rapporterade en blygsam kostnad på 536 svenska kronor för en procents poängminskning i förekomsten av självskadebeteende och den andra som rapporterade en positiv påverkan på både kostnad och effekt med en medelbesparing på 41 446 svenska kronor samt en minskning av medelantalet suicidförsök från 1,63 försök per person under 6 månader före behandlingen till 0,28 försök per person efter behandlingen [5].

Översikter med hög risk för bias

SBU:s upplysningstjänst identifierade sjutton systematiska översikter med hög risk för bias och av det skälet finns inte resultat eller slutsatser beskrivna i text eller tabell för denna översikt [27–43].

Lästips

Litteratursökningen resulterade i flera studier som inte passade in på den aktuella frågeställningen men som ändå kan vara av intresse. SBU:s upplysningstjänst identifierade tre rapid-response rapporter från den kanadensiska myndigheten CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) om DBT [47–49]. Den första rapporten publicerade år 2020 och undersökte upplevelser av DBT hos personer med EIPS och deras anhöriga [47]. Rapporten innehöll tolv kvalitativa primärstudier som publicerats de senaste fem åren. Förutom detta resulterade litteratursökningen även i en ytterligare systematisk översikt som sammanställt kvalitativa primärstudier innan år 2017 om upplevelser av DBT behandling hos personer med EIPS [50]. Denna översikt innehöll sju kvalitativa primärstudier, då de två publikationerna har väldigt olika sökdatum så innehåller respektive översikt även flera unika primärstudier.

De andra två rapporterna av CADTH undersökte behandlingseffekten av DBT, en fokuserade på personer med en psykisk störning [48] och den andra ungdomar med en historik av suicid och självskadebeteende [49]. Rapporten om DBT för personer med en psykisk störning publicerades år 2017 och hade ett mer tillåtande PICO när det kommer till studiedesign och har inte heller avgränsat frågeställningen till suicid och självskadebeteende [48]. Rapporten innehåller sex randomiserade kontrollerade studier, varav en av dessa presenterar data om suicidförsök och självmordstankar. Denna studie fokuserar på veteraner och fanns även inkluderad i översikten av Duarte och medarbetare [5]. Den andra rapporten [49] publicerades år 2019 och innehöll en primärstudier som inte återfanns i någon av de andra översikterna. Denna primärstudie hade undersökt effekten av mode-deactivation terapi (MDT) jämfört med DBT för 20 manliga ungdomar inom institutionsvården. Resultaten indikerade att MDT var mer effektiv än DBT på att minska depression och självmordstankar, men båda behandlingarna visade på behandlingseffekt.

SBU:s upplysningstjänst identifierade två systematiska översikter som hade en metodologiskt inriktad frågeställning [51,52]. Den första undersökte implementering av DBT [52] och den andra undersökte frekvenser och anledningar till att deltagare hoppade av studier som undersökte DBT [51]. Förutom detta identifierades även sex översikter [53–58] som enbart undersökt teknologibaserade och applikations-baserade psykosociala interventioner, varav några av de inkluderade interventioner var DBT. Litteratursökningen resulterade även i flera översikter som undersökt effekten av DBT på andra utfallsmått än suicid och självskadebeteende och som därför exkluderats från detta svar, dock så kan dessa vara läsvärda för den intresserade läsaren. Sju översikter undersökte effekten av DBT för personer med ätstörningar [59–65], fyra undersökte effekten på aggression och emotionell reglering [66–69], två undersökte effekten på depression [70,71], tre fokuserade på personer med ett intellektuellt funktionshinder [72–74], tre fokuserade på personer med ADHD [75–77] och en som fokuserade på vårdgivare till äldre [78].

Projektgrupp

Detta svar är sammanställt av André Sjöberg (utredare), Sara Fundell (projektadministratör), Irene Edebert (produktsamordnare), Therese Eriksson (intern sakkunnig), Per Lytsy (medicinskt sakkunnig) samt Pernilla Östlund (avdelningschef) vid SBU.

Litteratursökning

PubMed via NLM 2021-02-19

Dialectical behavioral therapy for suicide and self-harm

Embase via embase.com 2021-02-19

Dialectical behavioral therapy for suicide and self-harm

PsycINFO via ebsco.com 2021-02-19

Dialectical behavioral therapy for suicide and self-harm

Epistemonikos 2021-02-19

Dialectical behavioral therapy for suicide and self-harm

Referenser

1. Storebø OJ, Stoffers-Winterling JM, Völlm BA, Kongerslev MT, Mattivi JT, Jørgensen MS, et al. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020;2020(5).
2. Witt KG, Hetrick SE, Rajaram G, Hazell P, Taylor Salisbury TL, Townsend E, et al. Interventions for self‐harm in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021(3).
3. Lee NK, Cameron J, Jenner L. A systematic review of interventions for co-occurring substance use and borderline personality disorders. Drug and alcohol review. 2015;34(6):663-72.
4. Brazier J, Tumur I, Holmes M, Ferriter M, Parry G, Dent-Brown K, et al. Psychological therapies including dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder: A systematic review and preliminary economic evaluation. Health Technology Assessment. 2006;10(35):1-61.
5. Duarte R, Lloyd A, Kotas E, Andronis L, White R. Are acceptance and mindfulness-based interventions 'value for money'? Evidence from a systematic literature review. The British journal of clinical psychology. 2019;58(2):187-210.
6. Socialstyrelsens statistikdatabas. Antal patienter registrerade i X60-X84 Avsiktligt självdestruktiv handling inom slutenvården mellan år 2001 till 2019. 2021.
7. Socialstyrelsens dödsorsaksregister. Antal döda registerade under X60-X84 Avsiktligt självdestruktiv handling (självmord) mellan år 2001 till 2019. 2021.
8. Socialstyrelsen. DBT (Dialektisk beteendeterapi) 2019 [Available from: https://www.socialstyrelsen.se/utveckla-verksamhet/evidensbaserad-praktik/metodguiden/dbt-dialektisk-beteendeterapi/.
9. DBT-Sverige. Aktuell kontaktlista DBT-team (uppd 2020-04-08) 2020.
10. SBU. Dialektisk beteendeterapi (DBT) vid borderline personlighetsstörning. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2005.
11. SBU. DBT-behandling vid svårt självskadebeteende. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2012.
12. Feliu-Soler A, Cebolla A, McCracken LM, D'Amico F, Knapp M, López-Montoyo A, et al. Economic Impact of Third-Wave Cognitive Behavioral Therapies: A Systematic Review and Quality Assessment of Economic Evaluations in Randomized Controlled Trials. Behavior Therapy. 2018;49(1):124-47.
13. Glenn CR, Esposito EC, Porter AC, Robinson DJ. Evidence Base Update of Psychosocial Treatments for Self-Injurious Thoughts and Behaviors in Youth. Journal of clinical child and adolescent psychology : the official journal for the Society of Clinical Child and Adolescent Psychology, American Psychological Association, Division 53. 2019;48(3):1-36.
14. Hawton K, Witt KG, Salisbury TLT, Arensman E, Gunnell D, Hazell P, et al. Psychosocial interventions following self-harm in adults: A systematic review and meta-analysis. The Lancet Psychiatry. 2016;3(8):740-50.
15. Hawton K, Witt KG, Taylor Salisbury TL, Arensman E, Gunnell D, Townsend E, et al. Interventions for self-harm in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2015(12):Cd012013.
16. Hurzeler T, Giannopoulos V, Uribe G, Louie E, Haber P, Morley KC. Psychosocial interventions for reducing suicidal behaviour and alcohol consumption in patients with alcohol problems: A systematic review of randomized controlled trials. Alcohol and Alcoholism. 2021;56(1):17-27.
17. Iyengar U, Snowden N, Asarnow JR, Moran P, Tranah T, Ougrin D. A further look at therapeutic interventions for suicide attempts and self-harm in adolescents: An updated systematic review of randomized controlled trials. Frontiers in Psychiatry. 2018;9:1-16.
18. Jørgensen MS, Storebø OJ, Stoffers-Winterling JM, Faltinsen E, Todorovac A, Simonsen E. Psychological therapies for adolescents with borderline personality disorder (BPD) or BPD features-A systematic review of randomized clinical trials with meta-analysis and Trial Sequential Analysis. PLoS One. 2021;16(1):e0245331.
19. Kliem S, Kröger C, Kosfelder J. Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: A meta-analysis using mixed-effects modeling. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2010;78(6):936-51.
20. Martins MJRV, Castilho P, Carvalho CB, Pereira AT, Santos V, Gumley A, et al. Contextual cognitive-behavioral therapies across the psychosis continuum: A review of evidence for schizophrenia, schizoaffective and bipolar disorders. European Psychologist. 2017;22(2).
21. Oud M, Arntz A, Hermens ML, Verhoef R, Kendall T. Specialized psychotherapies for adults with borderline personality disorder: A systematic review and meta-analysis. The Australian and New Zealand journal of psychiatry. 2018;52(10):4867418791257.
22. Ougrin D, Tranah T, Leigh E, Taylor L, Asarnow JR. Practitioner review: Self-harm in adolescents. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines. 2012;53(4):337-50.
23. Ougrin D, Tranah T, Stahl D, Moran P, Asarnow JR. Therapeutic interventions for suicide attempts and self-harm in adolescents: Systematic review and meta-analysis. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2015;54(2):97-107.
24. Panos PT, Jackson JW, Hasan O, Panos A. Meta-Analysis and Systematic Review Assessing the Efficacy of Dialectical Behavior Therapy (DBT). Res Soc Work Pract.24(2):213-23.
25. Pennay A, Cameron J, Reichert T, Strickl, H, Lee NK, et al. A systematic review of interventions for co-occurring substance use disorder and borderline personality disorder. Journal of Substance Abuse Treatment. 2011;41(4):363-73.
26. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2007;7:10.
27. Timberlake LM, Beeber LS, Hubbard G. Nonsuicidal Self-Injury: Management on the Inpatient Psychiatric Unit[Formula: see text. Journal of the American Psychiatric Nurses Association. 2020;26(1):10-26.
28. Mungo A, Hein M, Hubain P, Loas G, Fontaine P. Impulsivity and its Therapeutic Management in Borderline Personality Disorder: a Systematic Review. Psychiatric Quarterly. 2020;91(4):1333-62.
29. Winicov N. A systematic review of behavioral health interventions for suicidal and self-harming individuals in prisons and jails. Heliyon. 2019;5(9):e02379.
30. DeCou CR, Comtois KA, es SJ. Dialectical Behavior Therapy Is Effective for the Treatment of Suicidal Behavior: A Meta-Analysis. Behavior Therapy. 2019;50(1):60-72.
31. D'Anci KE, Uhl S, Giradi G, Martin C. Treatments for the Prevention and Management of Suicide: A Systematic Review. Annals of internal medicine. 2019;171(5):334-42.
32. Cristea IA, Gentili C, Cotet CD, Palomba D, Barbui C, Cuijpers P. Efficacy of psychotherapies for borderline personality disorder: A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2017;74(4):319-28.
33. Dimidjian S, Arch JJ, Schneider RL, Desormeau P, Felder JN, Segal ZV. Considering Meta-Analysis, Meaning, and Metaphor: A Systematic Review and Critical Examination of "Third Wave" Cognitive and Behavioral Therapies. Behav Ther. 2016;47(6):886-905.
34. Valentine SE, Bankoff SM, Poulin RM, Reidler EB, Pantalone DW. The use of dialectical behavior therapy skills training as stand‐alone treatment: A systematic review of the treatment outcome literature. Journal of Clinical Psychology. 2015;71(1):1-20.
35. Turner BJ, Austin SB, Chapman AL. Treating nonsuicidal self-injury: A systematic review of psychological and pharmacological interventions. Canadian Journal of Psychiatry. 2014;59(11):576-85.
36. Davidson KM, Tran CF. Impact of treatment intensity on suicidal behavior and depression in borderline personality disorder: a critical review. Journal of personality disorders. 2014;28(2):181-97.
37. Winter D, Bradshaw S, Bunn F, Wellsted D. A systematic review of the literature on counselling and psychotherapy for the prevention of suicide: 1 Quantitative outcome and process studies. Counselling & Psychotherapy Research. 2013;13(3):164-83.
38. Ramacciotti CE, Coli E, Marazziti D, Segura-García C, Brambilla F, Piccinni A, et al. Therapeutic options for binge eating disorder. Eating and Weight Disorders. 2013;18(1):3-9.
39. Vidal-Estrada R, Bosch-Munso R, Nogueira-Morais M, Casas-Brugue M, Ramos-Quiroga JA. Psychological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in adults: A systematic review. Actas Espanolas de Psiquiatria. 2012;40(3):147-54.
40. Brausch AM, Girresch SK. A review of empirical treatment studies for adolescent nonsuicidal self-injury. Journal of Cognitive Psychotherapy. 2012;26(1):3-18.
41. Bloom JM, Woodward EN, Susmaras T, Pantalone DW. Use of dialectical behavior therapy in inpatient treatment of borderline personality disorder: A systematic review. Psychiatric Services. 2012;63(9):881-8.
42. Daigle MS, Pouliot L, Chagnon F, Greenfield B, Mishara B. Suicide attempts: Prevention of repetition. Canadian Journal of Psychiatry. 2011;56(10):621-9.
43. Quinn C, Renee i. Efficacy of dialectical behaviour therapy for adolescents. Australian Journal of Psychology. 2009;61(3).
44. Perry AE, Martyn-St James M, Burns L, Hewitt C, Glanville JM, Aboaja A, et al. Interventions for female drug-using offenders. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019;2019(12).
45. Ii T, Sato H, Watanabe N, Kondo M, Masuda A, Hayes SC, et al. Psychological flexibility-based interventions versus first-line psychosocial interventions for substance use disorders: Systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials. Journal of Contextual Behavioral Science. 2019;13:109-20.
46. Giannelli E, Gold C, Bieleninik L, Ghetti C, Gelo OCG. Dialectical behaviour therapy and 12‐step programmes for substance use disorder: A systematic review and meta‐analysis. Counselling & Psychotherapy Research. 2019;19(3):274-85.
47. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Dialectical Behaviour Therapy for People with Borderline Personality Disorder: A Rapid Qualitative Review. 2020.
48. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Dialectical Behavioral Therapy for Adults with Mental Illness: A Review of Clinical Effectiveness and Guidelines. 2017.
49. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Dialectical Behaviour Therapy in Adolescents for Suicide Prevention: Systematic Review of Clinical-Effectiveness. 2009.
50. Little H, Tickle A, das Nair R. Process and impact of dialectical behaviour therapy: A systematic review of perceptions of clients with a diagnosis of borderline personality disorder. Psychology and psychotherapy. 2018;91(3):278-301.
51. Dixon LJ, Linardon J. A systematic review and meta-analysis of dropout rates from dialectical behaviour therapy in randomized controlled trials. Cognitive behaviour therapy. 2020;49(3):181-96.
52. Toms G, Williams L, Rycroft-Malone J, Swales M, Feigenbaum J. The development and theoretical application of an implementation framework for dialectical behaviour therapy: a critical literature review. Borderline personality disorder and emotion dysregulation. 2019;6:2.
53. Panagiotopoulou E, Peiris C, Hayes D. Behavior change techniques in mobile apps targeting self-harm in young people: a systematic review. Translational behavioral medicine. 2021.
54. Stefanopoulou E, Hogarth H, Taylor M, Russell-Haines K, Lewis D, Larkin J. Are digital interventions effective in reducing suicidal ideation and self-harm? A systematic review. Journal of Mental Health. 2020;29(2):207-16.
55. Marshall JM, Dunstan DA, Bartik W. Apps with maps-anxiety and depression mobile apps with evidence-based frameworks: Systematic search of major app stores. JMIR Mental Health. 2020;7(6).
56. Ilagan GS, Iliakis EA, Wilks CR, Vahia IV, Choi-Kain LW. Smartphone applications targeting borderline personality disorder symptoms: a systematic review and meta-analysis. Borderline Personal Disord Emot Dysregul. 2020;7:12.
57. Frías Á, Solves L, Navarro S, Palma C, Farriols N, Aliaga F, et al. Technology-Based Psychosocial Interventions for People with Borderline Personality Disorder: A Scoping Review of the Literature. Psychopathology. 2020:1-10.
58. Torous J, Levin ME, Ahern DK, Oser ML. Cognitive Behavioral Mobile Applications: Clinical Studies, Marketplace Overview, and Research Agenda. Cognitive and Behavioral Practice. 2017;24(2):215-25.
59. Linardon J, Gleeson J, Yap K, Murphy K, Brennan L. Meta-analysis of the effects of third-wave behavioural interventions on disordered eating and body image concerns: implications for eating disorder prevention. Cognitive behaviour therapy. 2019;48(1):15-38.
60. Linardon J, Fairburn CG, Fitzsimmons-Craft EE, Wilfley DE, Brennan L. The empirical status of the third-wave behaviour therapies for the treatment of eating disorders: A systematic review. Clinical Psychology Review. 2017;58:125-40.
61. Costa MB, Melnik T. Effectiveness of psychosocial interventions in eating disorders: an overview of Cochrane systematic reviews. Einstein (Sao Paulo, Brazil). 2016;14(2):235-77.
62. Godfrey KM, Gallo LC, Afari N. Mindfulness-based interventions for binge eating: A systematic review and meta-analysis. Journal of Behavioral Medicine. 2015;38(2):348-62.
63. Lenz AS, Taylor R, Fleming M, Serman N. Effectiveness of Dialectical Behavior Therapy for Treating Eating Disorders. Journal of Counseling & Development. 2014;92(1):26.
64. Masuda A, Hill ML. Mindfulness as therapy for disordered eating: A systematic review. Neuropsychiatry. 2013;3(4):433-47.
65. Bankoff SM, Karpel MG, Forbes HE, Pantalone DW. A Systematic Review of Dialectical Behavior Therapy for the Treatment of Eating Disorders. Eating Disorders. 2012;20(3):196-215.
66. Harvey LJ, Hunt C, White FA. Dialectical behaviour therapy for emotion regulation difficulties: A systematic review. Behaviour Change. 2019;36(3):143-64.
67. Byrne G, Ní Ghráda Á. The application and adoption of four ‘third wave’ psychotherapies for mental health difficulties and aggression within correctional and forensic settings: A systematic review. Aggression and Violent Behavior. 2019;46:45-55.
68. Rampling J, Furtado V, Winsper C, Marwaha S, Lucca G, Livanou M, et al. Non-pharmacological interventions for reducing aggression and violence in serious mental illness: A systematic review and narrative synthesis. European Psychiatry. 2016;34:17-28.
69. Montgomery KL, Kim JS, Springer DW, Learman JA. A systematic and empirical review of mindfulness interventions with adolescents: A potential fit for delinquency intervention. Best Practices in Mental Health: An International Journal. 2013;9(1).
70. Ijaz S, Davies P, Williams CJ, Kessler D, Lewis G, Wiles N. Psychological therapies for treatment-resistant depression in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;2018(5).
71. Frazer CJ, Christensen H, Griffiths KM. Effectiveness of treatments for depression in older people. Medical Journal of Australia. 2005;182(12):627-32.
72. Patterson CW, Williams J, Jones R. Third-wave therapies and adults with intellectual disabilities: A systematic review. Journal of applied research in intellectual disabilities : JARID. 2019;32(6):1295-309.
73. McNair L, Woodrow C, Hare D. Dialectical Behaviour Therapy [DBT] with People with Intellectual Disabilities: A Systematic Review and Narrative Analysis. Journal of applied research in intellectual disabilities : JARID. 2017;30(5):787-804.
74. Harper SK, Webb TL, Rayner K. The effectiveness of mindfulness-based interventions for supporting people with intellectual disabilities: a narrative review. Behavior modification. 2013;37(3):431-53.
75. Nimmo-Smith V, Merwood A, Hank D, Br, ling J, Greenwood R, et al. Non-pharmacological interventions for adult ADHD: a systematic review. Psychological medicine. 2020;50(4):529-41.
76. López-Pinar C, Martínez-Sanchís S, Carbonell-Vayá E, Sánchez-Meca J, Fenollar-Cortés J. Efficacy of Nonpharmacological Treatments on Comorbid Internalizing Symptoms of Adults With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Meta-Analytic Review. Journal of attention disorders. 2020;24(3):456-78.
77. Fullen T, Jones SL, Emerson LM, Adamou M. Psychological Treatments in Adult ADHD: A Systematic Review. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment. 2020;42(3):500-18.
78. Murfield J, Moyle W, O'Donovan A. Mindfulness- and compassion-based interventions for family carers of older adults: A scoping review. International journal of nursing studies. 2019:103495.