Postcovid – behandling och rehabilitering

En evidenskarta – juni 2022

Sammanfattning

SBU fick i uppdrag att löpande utvärdera och sprida kunskap om det vetenskapliga stödet avseende behandling och rehabilitering av patienter med långvariga effekter av sjukdomen covid-19 (S2021/02146 (delvis)). Slutrapportering skulle ske senast den 15 augusti år 2022.

För att göra information lätt tillgänglig för en allmänhet utvecklades en evidenskarta som publicerades den 26 augusti år 2021. Se www.sbu.se/328#karta. Där hänvisas även till andra aktörer som arbetar med frågor om covid-19.

Sammanställningen av den vetenskapliga litteraturen har genomförts via litteratursökning i internationella databaser, relevansbedömning och granskning av risk för systematiska fel (bias) i enskilda studier. Avslutningsvis gjordes en bedömning av resultatens tillförlitlighet.

Fram till den 1 juni år 2022, när den sista litteratursökningen genomfördes, hade 19 studier identifierats om behandling och rehabilitering vid postcovid (kortform för diagnoskoden i Patientregistret). Av dessa bedömdes åtta studier ha hög risk för systematiska fel i resultaten. De resterande elva studierna, som bedömts vara tillräckligt välgjorda, beskrivs kort i denna slutredovisning av uppdraget. Resultaten är uppdelade enligt de vanligaste symtom eller besvär vid postcovid som rapporterats in till Patientregistret från vården.

Dessa elva studier har undersökt behandling eller rehabilitering vid nedsatt lungfunktion eller andning, hjärntrötthet eller kognitiv nedsättning, smärta, posttraumatisk stress, lukt- eller smakbortfall samt allmän trötthet. Studierna var gjorda i Kina, Italien, Belgien, Storbritannien och Turkiet. Totalt deltog 1 175 patienter, som antingen vårdats på sjukhus eller fått någon form av öppenvård. Könsfördelning varierade i de olika studierna (från 19 % till 70 % män) och medelåldern varierade mellan 42 och 59 år.

Sammantaget har det vetenskapliga underlaget mycket låg tillförlitlighet. Det går därmed inte att bedöma om någon av de studerade behandlingarna eller rehabiliterande åtgärderna är effektiva eller inte, utifrån det underlag som SBU har identifierat. Det betyder inte att behandlingarna inte har någon effekt, utan att det behövs fler välgjorda studier för att kunna bedöma effekten.

I uppdraget ingick att särskilt uppmärksamma effekter av covid-19 på barn, men ingen studie har identifierats som handlar om behandling för barn med långvariga symtom efter covid-19.

Under uppdragstiden har SBU löpande redovisat resultat till Socialstyrelsen, Vetenskapsrådet och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, samt kontinuerligt på SBU:s webbsida.

Som en bakgrund till resultatet i denna rapport presenteras några uppgifter från Patientregistret om förekomsten av postcovid. Den 7 juni år 2022 redovisade Socialstyrelsen att totalt 8 221 personer hade fått vård för postcovid, främst inom slutenvården eller av läkare inom den öppna specialistvården i Sverige.

Med tanke på den pågående forskningsaktiviteten är det rimligt att förvänta sig avsevärt mer kunskap om covid-19 och långvariga effekter av infektionen under de kommande åren.

1. Inledning

1.1 Uppdrag

SBU fick den 4 mars år 2021 ett regeringsuppdrag om att löpande utvärdera och sprida kunskap om det vetenskapliga stödet avseende långvariga effekter av sjukdomen covid-19 (S2021/02146 (delvis)).

Enligt uppdraget skulle SBU:

1. Utveckla en metod för att kontinuerligt publicera det vetenskapliga underlaget avseende behandling och rehabilitering av patienter med långvariga effekter av sjukdomen covid-19.
2. Presentera resultatet på ett översiktligt, tillgängligt och visuellt sätt.
3. Särskilt uppmärksamma effekter av covid-19 på barn.
4. I samverkan med Socialstyrelsen ta fram ett arbetssätt så att resultat och bedömningar löpande kunde förmedlas till Socialstyrelsen.
5. Följa och utvärdera andra internationella aktörers arbete med frågan.
6. Utveckla ett arbetssätt för att löpande identifiera områden där det finns behov av forskning avseende behandling och rehabilitering av långvariga effekter av covid-19.

SBU skulle också kommunicera resultat och forskningsbehov till Vetenskapsrådet samt andra relevanta myndigheter och aktörer. Om statistik sammanställs ska kön och ålder beaktas. Frågorna för det vetenskapliga underlaget ska tas fram i nära dialog med Socialstyrelsen.

Uppdraget har delredovisats den 31 maj år 2021, den 28 februari och den 31 maj år 2022 till Regeringskansliet. Detta är slutrapporteringen som ska överlämnas senast den 15 augusti år 2022 till Regeringskansliet.

Syftet med uppdraget är främst att öka kunskapen om behandling och rehabilitering av patienter med långvariga symtom efter sjukdomen covid-19. Postcovid¹ är en term för efterföljande tillstånd utan infektion, vilka kan särskiljas från en pågående infektion med covid-19 [1] [2]. Tillståndet kallas även postakut covid-19-syndrom [3]. Syftet är vidare att löpande sprida kunskapen om det vetenskapliga stödet på ett översiktligt, tillgängligt och visuellt sätt.

^1. Postcovid = Kortform för tilläggskoden Postinfektiöst tillstånd efter covid-19, ospecificerat (ICD-10 U0.9.9). Koden infördes i Sverige den 16 oktober år 2020, enligt ett tidigare beslut från World Health Organization (WHO). Tilläggskoden bör användas efter den kod som beskriver det aktuella kvarstående symtomet eller sena besväret (till exempel huvuddiagnos Anosmi, R43.0, tilläggskod U09.9).

1.2 Antal personer med postcovid

Socialstyrelsen publicerar månadsvis statistik om covid-19, bland annat om förekomsten av postcovid [4]. Den 7 juni år 2022 redovisades att totalt 8 221 personer hade fått vård för postcovid, främst inom slutenvården eller av läkare inom den öppna specialistvården i Sverige. Av dessa var ungefär hälften kvinnor (cirka 53 %), en majoritet var personer i arbetsför ålder (cirka 77 %), medan färre var äldre (cirka 18 %) eller barn (cirka 5 %) (Figur 1.1).

Dessa uppgifter bör enligt Socialstyrelsen betraktas som preliminära, eftersom en del av underlaget kommer från frivillig regional rapportering samt att uppgifter från primärvården saknas [4]. Vidare kan felkällor finnas från registreringen av denna nya diagnoskod.

Socialstyrelsen redovisade även uppgifter om det totala antalet unika personer som fått vård för covid-19, vilket var 30 031 personer. Av dessa hade 19 414 personer vårdats på sjukhus, varav 619 personer vårdats på intensivvårdsavdelning. Uppgifterna gällde fram till 6 juni år 2022.

1.3 Vanligaste symtomen vid postcovid

Socialstyrelsen publicerar även uppgifter från Patientregistret om vilka symtom eller besvär (diagnoskoder enligt ICD-10) som främst har rapporterats tillsammans med tilläggsdiagnosen postcovid [4]. Uppgifter till Patientregistret ska lämnas av vårdgivare om patienter som vårdas eller har vårdats på sjukhus, eller av läkare i öppenvård som inte är att betrakta som primärvård. Av Tabell 1.1 framgår det att de vanligaste symtom som rapporterats var besvär med lungfunktion/andning och hjärntrötthet/kognitiv nedsättning. Symtom hos patienter som genomgått covid-19 och som behandlats inom primärvården (husläkare, hälsocentral och liknande) ingår inte i statistiken från Patientregistret.

1.4 Antal personer med multisystemiskt inflammatoriskt syndrom

Socialstyrelsen publicerar även uppgifter om antalet patienter med covid-19 och multisystemiskt inflammatoriskt syndrom, som är ett ovanligt men allvarligt hyperinflammatoriskt tillstånd. Det är inte ett strikt postcovid-syndrom, då det även kan förekomma under pågående covid-19. Därför klassificeras den diagnosen som en egen kategori.

Totalt hade 710 personer diagnostiserats med både covid-19 och multisystemiskt inflammatoriskt syndrom fram till 7 juni år 2022. Av Figur 1.2 framgår det att flertalet är barn (53 %).

2. Metod

En dialog fördes initialt med Socialstyrelsen om vilken eller vilka frågor som man kunde besvara i detta regeringsuppdrag. Den konkreta fråga som därefter formulerades var: Vilka behandlings- och rehabiliteringsinsatser är effektiva för patienter med postcovid?

Frågan besvarades via en systematisk litteratursökning av den internationella vetenskapliga litteraturen. De relevanta artiklar som identifierades, och som bedömdes vara tillräckligt välgjorda (måttlig risk för bias), har sammanställts på ett överskådligt sätt. För att strukturera frågan inför systematiska litteratursökningar formulerades nedanstående inklusionskriterier.

2.1 Inklusionskriterier

Population:

• Personer med postcovid enligt WHO:s definition (personer som uppvisar kvarvarande eller nya symtom efter genomgången infektion minst 3 månader från insjuknande, där symtomen varat i minst 2 månader och inte kan förklaras av annan diagnos).
• Personer som inte uppnådde kriterierna enligt WHO:s definition (men hade symtom och påbörjade behandling efter genomgången infektion och följdes i minst tre månader).

Intervention:

• Behandlings- eller rehabiliteringsinsatser mot relevanta symtom eller följdsjukdom.

Jämförelseintervention:

• Ingen behandling eller annan behandling.

Utfallsmått:

• Samtliga utfall som relaterats till postcovid, exempelvis fysisk förmåga, andningsbesvär, sjukdomskänsla, livskvalitet, komplikationer av behandling eller rehabilitering och dödlighet.

Studiedesign:

• Kontrollerade studier².

WHO publicerade i oktober år 2021 ett konsensusdokument om en klinisk definition av postcovid. Där framgår att tidsgränsen vanligen är tre månader efter sjukdomsdebut och att symtomen ska pågå i minst två månader [5]. Avgränsningen för vilka patienter som är relevanta (population) i denna rapport preciserades något vid två tillfällen i samråd med projektets sakkunniga och SBU:s vetenskapliga råd, i augusti respektive december år 2021.

^2. Kontrollerade studier = Kliniska studier, med eller utan slumpmässigt urval av patienter till behandlings- och jämförelsegrupp.

2.2 Litteratursökning

En systematisk litteratursökning, i internationella databaser med fokus på behandling och rehabilitering, har genomförts som ett komplement till den sökning som gjordes i ett tidigare regeringsuppdrag av SBU om långvariga symtom vid covid-19 [6]. Från och med maj år 2021 har sökningen upprepats veckovis i en databas (Medline Ovid). Månatligen har sökningen kompletterats i fem andra databaser (Cinahl, PsycInfo, Cochrane Library, Embase och WHO COVID-19: Global literature on coronavirus disease). Dessa uppdateringar har skett kontinuerligt under uppdragstiden. Därutöver har projektgruppen bevakat de internationella covid-19-specifika resurserna Covid-NMA och Cochrane Rehabilitation samt referenslistor i relevant litteratur (se lista över relevanta översikter). Eftersom uppdraget skulle slutredovisas senast den 15 augusti år 2022 gjordes den sista litteratursökning den 1 juni år 2022. Litteratursökningen redovisas i detalj i Bilaga 1.

2.3 Urval och granskning av litteratur

De artiklar som inte bedömdes vara relevanta för frågeställningen exkluderades (se listan över exkluderade studier). De artiklar som bedömts vara relevanta enligt de inklusionskriterier som gjorts granskades närmare avseende risk för bias³ med hjälp av SBU:s granskningsmallar (Bilaga 2). För att bedöma relevansen och risken för bias granskade två personer artiklarna oberoende av varandra. Oenighet i bedömningarna löstes genom diskussion mellan granskarna och vid behov tillfrågades minst en tredje sakkunnig bedömare. De artiklar som bedömdes ha en hög risk för bias inkluderades inte i resultatet, men presenterades i den ”levande evidenskartan”. Syftet var att visa vilka vetenskapliga artiklar som ändå är relevanta för frågan.

^3. Bias = Systematiskt fel. Ett resultatfel i forskningsprocessen som uppstått i en studies upplägg, genomförande, effektbedömning, publikation eller annan hantering av resultaten, och som inte beror på slumpen.

Vissa artiklar har enbart haft en engelsk sammanfattning, men resterande text på andra språk än engelska, norska, danska eller svenska. När dessa utifrån enbart sammanfattningen verkat vara relevanta för frågan för båda bedömarna, då har de listats särskilt på SBU:s webbsida (se lista över relevanta artiklar). De aktuella andra språken har varit ett fåtal kinesiska och ett flertal ryskspråkiga artiklar. För några av de ryska artiklarna har SBU fått stöd i att förstå relevansen av en översättare.

Hur det systematiska arbetet med att söka litteratur, göra urval och granska vetenskapliga artiklar genomförs illustreras i Figur 2.1.

2.4 Syntes utan metaanalys

De inkluderade studierna bedömdes vara alltför olika avseende population, intervention och utfall för att kunna slås samman. Endast en liten pilotstudie kunde slås samman med en annan studie som gjordes senare av samma forskargrupp. Dessa sammanvägdes narrativt i en syntes utan metaanalys. Resultaten består i resten av fallen av en sammanfattning av enskilda studier.

2.5 Bedömning av tillförlitlighet

En bedömning har gjorts av tillförlitligheten till resultaten i det vetenskapliga underlaget. Den strukturerade bedömningen har gjorts enligt det internationella systemet GRADE (Faktaruta 2.1 och SBU:s metodbok [7]). Samtliga avdrag är angivna i de sammanfattande tabellerna i Kapitel 4, även om den totala GRADE-bedömningen som lägst kan bli +1 (mycket låg tillförlitlighet).

2.6 Kontinuerlig publicering av resultat

En digital redovisningsform utvecklades i form av en ”levande evidenskarta”, som publicerades den 26 augusti år 2021. Se www.sbu.se/328#karta. Motsvarande information finns också på engelska, www.sbu.se/328e.

Resultat fram till den 1 juni år 2022 har uppdaterats varje vecka med information om antalet nya identifierade sökträffar i internationella databaser. Efter urval och granskning av artiklar presenteras resultatet på tre sätt:

1. Så snart en artikel bedömts vara relevant, det vill säga att den handlar om behandling eller rehabilitering vid postcovid, redovisas den i evidenskartan på hemsidan. En hänvisning ges till artikeln eller sammanfattningen via en länk.
2. De relevanta artiklar som bedömts vara tillräckligt välgjorda (måttlig risk för bias), sammanfattas dessutom på engelska i tabellform. Se listan över relevanta studier. Här listas även artiklar på andra språk, som av den engelska sammanfattningen verkar vara potentiellt relevanta.
3. Artiklar som inte bedömts vara relevanta efter granskning i fulltext, har listats separat (se listan över exkluderade studier). På listan anges också det främsta skälet till varför en artikel inte inkluderats i resultatet. Flertalet artiklar görs tillgängliga för den intresserade läsaren via en länk.

2.7 Samverkan med andra aktörer

En dialog har initialt förts med Socialstyrelsen, om vilka frågor som kan besvaras i det här uppdraget. Därefter har ett samråd via digitala möten fortsatt, där Socialstyrelsen löpande har tagit del av det resultat som SBU fått fram. En dialog har även förts med Vetenskapsrådet, om hur SBU successivt kan informera om vilka vetenskapliga kunskapsluckor som eventuellt kommer att identifieras. Informationen har främst getts i samband med att delredovisningar lämnats till Regeringskansliet. SBU har även informerat Myndigheten för vård- och omsorgsanalys om detta uppdrag, med anledning av deras regeringsuppdrag om att kartlägga om det finns regionala skillnader i vård och omsorg av patienter med postcovid. En delrapport har publicerats av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i mars år 2022 [8].

Sedan den 26 augusti år 2021, när SBU publicerade en webbplats (se avsnitt Kontinuerlig publicering av resultat), har både Socialstyrelsen, Vetenskapsrådet och andra intresserade fortlöpande haft tillgång till en sammanställning av resultatet.

Med hjälp av de nationella programområdena (NPO), inom Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård, har SBU fått förslag på sakkunniga personer med olika specialiteter och viss geografisk spridning. Under avsnittet Projektgrupp listas vilka personer som engagerats och från vilka NPO.

För att följa andra aktörers arbete hänvisar SBU, på sin webbsida https://www.sbu.se/328 under rubriken Lästips, till internationella webbsidor som redovisar vetenskapliga underlag som rör olika frågor om sjukdomen covid-19.

Projektet har registrerats i International prospective register of systematic reviews (https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO), med id-nr: CRD42021276717.

3. Urval av studier

Sedan den litteratursökning som gjordes den 2 november år 2020 [6], om långvariga symtom vid covid-19, har SBU fram till den 1 juni år 2022 gått igenom 24 729 sammanfattningar från vetenskapliga artiklar. Hittills har 536 artiklar bedömts som potentiellt relevanta för frågan och granskats i fulltext av två projektledare. Av dessa bedömdes 19 artiklar vara relevanta för SBU:s fråga, det vill säga att de redovisar studier om behandling eller rehabilitering vid postcovid, med de avgränsningar som SBU har satt upp (Avsnitt 2.1 Inklusionskriterier). Efter sedvanlig granskning av risken för systematiska fel i resultaten (risk för bias) har 8 av dessa artiklar bedömts ha hög risk för bias och 11 artiklar har bedömts ha måttlig risk för bias (Figur 3.1). De 11 artiklar som bedömts vara tillräckligt välgjorda (måttlig risk för bias) beskrivs kortfattat i Kapitel 4.

4. Resultat

4.1 Sammanfattning av resultaten

SBU har identifierat 19 studier om behandling eller rehabilitering vid postcovid. Av dessa studier har sju undersökt behandling eller rehabilitering av patienter med nedsatt lungfunktion eller andning [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15], tre har undersökt patienter med lukt- eller smakbortfall [16] [17] [18], två studier har undersökt patienter med hjärntrötthet/kognitiv nedsättning [19] [20], en studie har undersökt patienter med depression eller ångest (posttraumatisk stress) [21] och ytterligare en har undersökt patienter med smärta [22]. Förutom detta identifierades även fem studier [23] [24] [25] [26] [27] som inte passade in i någon av de 13 symtomgrupper (Tabell 1.1) som representerar vanliga rapporterade symtom vid postcovid i Sverige. Av dessa 19 studier bedömdes åtta studier ha allt för hög risk för bias och beskrivs därför inte här. Dessa åtta studier finns ändå tillgängliga för den intresserade läsaren via evidenskartan, www.sbu.se/328#karta.

Nedan beskrivs kortfattat de elva studier som SBU bedömt vara relevanta och tillräckligt välgjorda (måttlig risk för bias). För mer detaljerade beskrivningar hänvisas till listan över relevanta studier. Det är studier från Kina [12] [16] [21] [28], Belgien [18], Italien [17] [20] [22], Storbritannien [9] [11] och Turkiet [10]. I fem studier har patienterna vårdats på sjukhus [12 [20] [21] [22] [23], i tre studier har patienterna fått någon form av öppenvård [10] [16] [18] och i tre studier bestod patientgruppen av både sjukhusvårdade och öppenvårdade patienter [9] [11] [17]. I de inkluderade studierna deltog totalt 1 175 patienter, könsfördelningen varierade (från 19 % till 70 % män) och medelåldern varierade mellan 42 och 59 år. Ingen av de inkluderade studierna handlade om barn.

Endast två av de inkluderade studierna var så lika i sin utformning att resultaten kunde slås samman. Sammantaget har tillförlitligheten till alla resultat från studierna bedömts vara mycket låg, vilket innebär att det inte går att bedöma effekten av någon av de beskrivna behandlingarna eller rehabiliterande åtgärderna.

4.1.1 Evidenskartan

Ett flertal olika symtom har rapporterats som en följd av covid-19 [6]. För att kunna redovisa resultatet överskådligt har 13 kategorier av symtomgrupper listats i tabellform i den så kallade levande evidenskartan som publicerats under uppdragstiden (Figur 4.1 och SBU:s webbplats, www.sbu.se/328#karta). Dessa kategorier har hämtats från de grupper av vanliga symtom eller besvär som i Patientregistret har angetts tillsammans med ICD-10-koden U09.9, Postinfektiöst tillstånd efter covid-19 (postcovid) [29]. Det är breda kategorier över både symtom och diagnoser, som ger en bild av vilka typer av långvariga följder som varit så allvarliga att vård har behövts.

I följande avsnitt beskrivs kortfattat de relevanta och tillräckligt välgjorda (måttlig risk för bias) studierna per kategori av symtom. Närmare beskrivningar ges på engelska under relevanta studier och artiklarna finns tillgängliga via evidenskartan på SBU:s webbsida, www.sbu.se/328#karta.

4.2 Lungfunktion och andning

4.2.1 Beskrivning av ingående studier

SBU har identifierat fyra randomiserade kontrollerade studier som har undersökt olika behandlingar för patienter som fortfarande besväras av nedsatt lungfunktion efter genomgången infektion, samtliga med måttlig risk för bias [9] [10] [11] [12].

Den ena studien (120 deltagare) undersökte effekten av ett 6-veckors långt hembaserat telerehabiliteringsprogram (TERECO) för patienter som tidigare vårdats på sjukhus för covid-19. Deltagarna uppnådde inte kriterierna enligt WHO:s definition på postcovid, men de påbörjade behandling efter genomgången infektion, hade symtom från andningsvägarna och uppföljningen skedde minst tre månader efter insjuknandet. Programmet bestod av olika typer av andningsövningar, samt konditions- och muskelträning. Behandlingen jämfördes med deltagare som enbart fått en kortare rådgivande insats vid undersökningens början. Det primära utfallsmåttet var den sträcka patienten kunde gå på 6 minuter (6 min walking distance, 6MWD) [12].

Den andra studien (281 deltagare) undersökte effekten av ett 8-veckors långt hembaserat träningsprogram med inspiratorisk muskelträning för patienter som främst besvärades av andfåddhet. Deltagarna hade rekryterats via sociala medier, stödgrupper för covid-19 och vid utskrivning från sjukhus. Deltagarna uppnådde kriterierna enligt WHO:s definition på postcovid. Andningsövningarna gjordes med hjälp av ett redskap för motståndsandning (Inspiratory Muscle Training, IMT) tre gånger per vecka. Det primära utfallsmåttet var hälsorelaterad livskvalitet. Behandlingen jämfördes med deltagare som fått sedvanlig vård [9].

Den tredje studien (52 deltagare) undersökte effekten av ett 5-veckors långt hembaserat träningsprogram med olika andningsövningar för patienter med andningsbesvär. Deltagarna uppnådde inte kriterierna enligt WHO:s definition på postcovid, men de påbörjade behandlingen efter genomgången infektion, hade symtom och uppföljningen skedde minst tre månader efter insjuknandet. Övningarna genomfördes med stöd av en sjuksköterska via telefonkontakt. De primära utfallsmåtten var lungfunktion (spirometri), och den sträcka patienten kunde gå på 6 minuter (6 min walking test, 6MWT). Behandlingen jämfördes med deltagare som enbart fått en broschyr med instruktioner [10].

Den fjärde studien (150 deltagare) undersökte effekten av 6-veckors handledd andningsträning online med hjälp av sångteknik. Deltagarna uppnådde kriterierna enligt WHO:s definition på postcovid. Det primära utfallsmåttet var hälsorelaterad livskvalitet. Behandlingen jämfördes med deltagare som fick sedvanlig vård [11].

4.2.2 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

De fyra inkluderade studierna bedömdes vara för olika för att resultaten skulle kunna vägas samman. Dels är det oklart om de undersökta populationerna är tillräckligt lika då vissa vårdats på sjukhus och andra rekryterats oavsett svårighetsgrad på den tidigare covid-19-infektionen. Vad gäller behandlingar så har två studier undersökt liknande behandlingar [9] [10], men har använt olika utfallsmått. Den jämförande behandling som kontrollgrupperna har fått skiljer sig mellan studierna. Det vetenskapliga underlaget för varje behandling består av en enskild studie och därför har inga studieresultat kunnat sammanvägas. Samtliga resultat bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet. Det går därför inte att bedöma effekten av någon av behandlingarna.

4.3 Posttraumatisk stress

SBU har identifierat en studie som har undersökt behandling för patienter som beväras av posttraumatisk stress efter covid-19. Posttraumatisk stressyndrom har inte lyfts fram som vanligt förekommande i Patientregistret [29]. Men det är en psykiatrisk diagnos enligt ICD-10 (F43.1) och redovisas därför i evidenskartan under symtom- och diagnosgruppen depression och ångest (ICD-10 F32-34, F40-42). Studien är en randomiserad kontrollerad studie (n = 111) som bedömdes ha måttlig risk för bias. Studien undersökte om en kognitiv beteendeterapi med fokus på minnen av trauma (Narrative Exposure Therapi, NET) hade effekt på patienter som uppvisat symtom för posttraumatisk stress i samband med utskrivning från sluten vård. Deltagarna uppnådde inte kriterierna enligt WHO:s definition på postcovid, men de påbörjade behandling efter genomgången infektion, hade symtom och uppföljningen skedde minst tre månader efter insjuknandet. Behandlingen varade i åtta veckor (en till två sessioner per vecka) och jämfördes mot patienter som behandlats med annan individanpassad psykologisk behandling en gång i veckan. Det primära utfallsmåttet var symtom på posttraumatisk stress [21].

4.3.1 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

Det vetenskapliga underlaget för interventionen består av en enskild studie. Resultatet bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet. Det går därför inte att bedöma effekten av interventionen.

4.4 Lukt- och smakbortfall

SBU har identifierat tre studier som har undersökt behandling för patienter med lukt- eller smakbortfall efter genomgången infektion, samtliga med måttlig risk för bias [16] [17] [18].

Den första studien är en icke-randomiserad kontrollerad studie (27 deltagare) som undersökte oral kortisonbehandling (metylprednisolon) under tio dagar och luktträning under tio veckor, jämfört med enbart luktträning [18]. Deltagarna uppnådde inte kriterierna enligt WHO:s definition på postcovid, men de påbörjade behandling efter genomgången infektion, hade symtom och uppföljningen skedde minst tre månader efter insjuknandet. Det primära utfallsmåttet var luktfunktion.

Den andra studien var en randomiserad kontrollerad studie (12 deltagare) som undersökt effekten av palmitoyletanolamid och luteolin (oralt) kombinerat med luktträning under 30 dagar, jämfört med enbart luktträning [16]. Deltagarna uppnådde kriterierna enligt WHO:s definition på postcovid. Det primära utfallsmåttet var luktfunktion.

Den tredje studien undersökte samma behandling som ovan (185 deltagare) under 90 dagar, jämfört med luktträning och placebo [17]. Deltagarna uppnådde kriterierna enligt WHO:s definition på postcovid. Det primära utfallsmåttet var luktfunktion.

4.4.1 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

Två studier bedömdes vara tillräckligt lika för att vägas samman. Den ena studien är den pilotstudie [16] som genomfördes inför den större studien [17]. Interventionen i den tredje studien [18] bedömdes vara för olik för att vägas samman med de andra två. Det vetenskapliga underlaget för en intervention består alltså av två studier varav en är en pilotstudie och för den andra interventionen av en enskild studie. Samtliga resultat bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet. Det går därför inte att bedöma effekten av någon av interventionerna.

4.5 Smärta

SBU har identifierat en studie med måttlig risk för bias som hade undersökt behandling för patienter med bland annat smärta i muskler och leder efter genomgången infektion.

Studien var en randomiserad kontrollerad studie (60 deltagare) som undersökte behandling med acetyl-L-karnitin (initialt intramuskulärt i 10 dagar, därefter oralt i 40 dagar) i kombination med rehabiliteringsträning, jämfört med enbart rehabiliteringsträning [22]. Deltagarna uppnådde inte kriterierna enligt WHO:s definition på postcovid, men de påbörjade behandling efter genomgången infektion, hade symtom och uppföljningen skedde minst tre månader efter insjuknandet. De primära utfallsmåtten var upplevd smärta och andfåddhet.

4.5.1 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

Det vetenskapliga underlaget för interventionen består av en enskild studie. Resultatet bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet. Det går därför inte att bedöma effekten av interventionen.

4.6 Hjärntrötthet och kognitiv nedsättning

SBU har identifierat en studie med måttlig risk för bias som hade undersökt behandling för patienter med kognitiv nedsättning efter genomgången infektion.

Studien var en icke-randomiserad studie med matchade kontroller (45 deltagare) som undersökte kognitiv träning under två månader, jämfört med ingen träning [20]. Deltagarna uppnådde inte kriterierna enligt WHO:s definition på postcovid, men de påbörjade behandling efter genomgången infektion, hade symtom och uppföljningen skedde minst tre månader efter insjuknandet. Det primära utfallsmåttet var kognitiv funktion.

4.6.1 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

Det vetenskapliga underlaget för interventionen består av en enskild studie. Resultatet bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet. Det går därför inte att bedöma effekten av interventionen.

4.7 Övrigt

SBU har identifierat en studie som har undersökt behandling för patienter som inte passade in i någon av de 13 symtomgrupperna (Tabell 1.1).

Studien var en randomiserad kontrollerad studie (131 deltagare) med måttlig risk för bias som hade undersökt ett kinesiskt örtbaserat läkemedel (Bufei Huoxue) [23]. Behandlingen gavs i nittio dagar och jämfördes mot placebo. Studien utfördes på patienter som vårdats på sjukhus för covid-19. Av materialet är det svårt att utläsa vilka symtom patienterna faktiskt uppvisat vid studiestart, men enligt författarna har samtliga deltagare bevärats av ”qi-deficiency” (beskrivet av andra som bland annat allmän trötthet, andfåddhet med mera [30]). För övrigt verkar deltagarna uppnå kriterierna enligt WHO:s definition på postcovid (dvs. uppvisa kvarvarande eller nya symtom efter genomgången infektion minst 3 månader från insjuknande, där symtomen varat i minst 2 månader och inte kan förklaras av annan diagnos). De primära utfallsmåtten var den sträcka patienten kunde gå på 6 minuter (6 min walking distance, 6MWD) och lungförändringar.

4.7.1 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

Det vetenskapliga underlaget för interventionen består av en enskild studie. Resultatet bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet. Det går därför inte att bedöma effekten av interventionen.

5. Diskussion

Enligt SBU:s bedömning har bara ett fåtal tillräckligt välgjorda (måttlig risk för bias) studier om behandling eller rehabilitering av patienter med postcovid publicerats. Dessa har undersökt behandling eller rehabilitering vid försämrad lungfunktion eller andningsbesvär [9] [10] [11] [12], posttraumatisk stress [21], lukt- eller smakförsämring [16] [17] [18], smärta [22], hjärntrötthet eller kognitiv nedsättning [20] och allmän trötthet med mera (övrigt) [23].

I dessa studier har patienterna antingen vårdats på sjukhus under den akuta fasen av covid-19 eller fått vård inom öppen vården. Det förkom även blandade grupper av patienter, som antingen fått vård på sjukhus eller av öppen vård. Flertalet studier har bara undersökt ett fåtal patienter och med relativt kort uppföljningstid. Eventuella könsskillnader har inte uppmärksammats, men ett par studier nämner att ingen skillnad i behandlingsrespons kunde påvisas mellan män och kvinnor [16] [17].

SBU har inte identifierat någon studie som handlar om behandling för barn med långvariga symtom efter covid-19. Trots detta har uppgifter från Socialstyrelsen visat att det är fler barn än vuxna som drabbats av multisystemiskt inflammatoriskt syndrom [4]. Det är dock ett tillstånd som inte är strikt relaterat till postcovid, eftersom det även kan förekomma under pågående infektion.

Sammantaget har det vetenskapliga underlaget mycket låg tillförlitlighet. Det går alltså inte att bedöma om någon av de studerade behandlingarna är effektiv eller inte, utifrån det underlag som identifierats fram till och med den 1 juni 2022. Det betyder inte att behandlingarna inte har någon effekt, men att det behövs fler välgjorda studier för att kunna bedöma effekten.

5.1 Begränsningar

Det finns ännu bara ett litet antal studier som undersökt behandling och rehabilitering vid postcovid. I denna sammanställning har vi inkluderat studier där deltagarna haft postcovid enligt WHO:s definition vid behandlingsstart, eller då det vid uppföljningen av behandlingen gått tillräckligt lång tid för att deltagarna skulle kunna matcha WHO:s definition av postcovid. Det kan därmed finnas studier som undersökt symtom liknande postcovid, men där behandling och uppföljning skett närmre inpå infektionen. Enligt WHO:s definition på postcovid handlar de studierna snarare om prevention av postcovid och dessa ingår inte i denna utvärdering.

Flera av de inkluderade studierna var små och i en del fall angavs att resultaten skulle betraktas som underlag för kommande studier.

Studier utan kontrollgrupp har inte inkluderats i denna utvärdering, eftersom det i sådana studier inte går att veta om förändringen beror på till exempel ett spontant tillfrisknande.

5.2 Beprövad erfarenhet

Trots att det finns få publicerade studier om behandling, så finns både svenska och internationella rekommendationer om hur patienter bör omhändertas vid långvariga symtom efter covid-19. Rekommendationerna är vanligen baserade på erfarenheter från behandling vid andra tillstånd med liknande symtom, den växande förståelsen för sjukdomen covid-19 och konsensusdiskussioner. Till exempel betonas vikten av att göra en helhetsbedömning för att utesluta eventuella andra orsaker till symtomen, att vården ska ges efter behov, att primärvården har en central roll, att multidisciplinär vård kan vara nödvändig samt att uppföljning och rehabilitering är viktigt, inte minst för patienter som har drabbats av svår eller kritisk covid-19 [31] [32] [33] [34].

Beprövad erfarenhet är ofta en viktig del i vårdens arbete, inte minst vid avsaknad av vetenskapligt underlag. Men, det är också ett oklart begrepp, när det gäller vilken erfarenhet som egentligen åberopas.

5.3 Att publicera resultat kontinuerligt

Covid-19 är en ny sjukdom och föremål för en hög forskningsaktivitet för frågor om till exempel förekomst av symtom, behandling, rehabilitering och preventiva åtgärder. Socialstyrelsen har publicerat preliminära uppgifter hämtade från Patientregistret över vilka symtom som är vanligast förekommande vid postcovid i Sverige (se uppgifter från juni 2022 i Tabell 1.1). Denna lista är preliminär eftersom uppgifter från primärvården inte rapporteras till Patientregistret, vilket även påtalats tidigare [6] [34] [35]. Det finns också en så kallad levande översikt (en rapport som ska uppdateras) från Region Örebro om symtom efter covid-19 [36].

För att ny kunskap om behandling och rehabilitering vid långvariga effekter efter covid-19 skulle vara tillgänglig för vården och andra intresserade aktörer har SBU sedan augusti år 2021 kontinuerligt publicerat information inom ramen för detta uppdrag. SBU har under uppdragstiden fått synpunkter från olika personer inom svensk sjukvård om att den kontinuerliga uppdateringen av ny publicerad vetenskaplig litteratur om behandling och rehabilitering vid postcovid har upplevts som värdefull.

Att systematiskt söka litteratur i internationella databaser varje vecka och hantera informationen kräver särskilda resurser för arbetet samt en organisatorisk uthållighet. På grund av det ständigt växande innehållet ställer det också föränderliga krav på hur resultatet kan presenteras både översiktligt och visuellt. Vid avslutningen av detta uppdrag har endast ett fåtal vetenskapliga artiklar publicerats om behandling eller rehabilitering vid postcovid, men med tanke på den pågående forskningsaktiviteten är det rimligt att förvänta sig avsevärt att mer kunskap publiceras under de kommande åren.

5.4 Avslutat uppdrag

Eftersom uppdraget nu har slutförts kommer informationen inte längre att uppdateras och evidenskartan är inte längre ”levande”. Däremot finns länkar till de vetenskapliga artiklarna via den slutliga evidenskarta som finns på SBU:s webbplats https://www.sbu.se/328. På webbplatsen finns även länkar till internationella levande översikter om behandling, rehabilitering, förekomst av symtom vid covid-19 och pågående studier inom området.

5.5 Framtida forskning och fortsatt arbete

Inga studier om behandling eller rehabilitering för barn med långvariga symtom efter covid-19 har hittills identifierats av SBU. Det talar för att det behövs en fortsatt uppmärksamhet när det gäller pågående forskning och eventuella kommande vetenskapliga artiklar om barn som drabbats av postcovid.

Kunskapen växer om symtom vid postcovid, där en interaktion mellan symtom och behandling kan påverka patientens situation. Ett exempel är patienter med betydande sömnsvårigheter efter covid-19, som också får en påverkan på den kognitiva förmågan. Om en patient har kognitiva besvär till följd av sömnsvårigheter (eller på grund av smärta eller läkemedelsbehandling) är det inte troligt att en rehabilitering som främst är inriktad på kognitiv funktion kommer att ha en effekt på symtomen. Framtida studier om behandling och rehabilitering vid postcovid behöver ta hänsyn till potentiella interaktioner mellan olika symtom och behandlingar. I rapporteringen av vetenskapliga studier är det också väsentligt att beskriva till exempel vilka symtom patienterna haft, hur lång tid symtomen varat och tidpunkten för insjuknande i covid-19.

De inkluderade studierna riktar sig till framför allt till patienter med specifika symtom, som till exempel andfåddhet. Det är troligt att samma symtom hos olika patienter kan ha olika underliggande orsaker, vilket i sin tur rimligen bör leda till olika behandlingar. En utmaning är att, i takt med en växande kunskap om underliggande mekanismer för långvariga symtom efter covid-19, bedriva studier där behandlingen riktas mot orsaken till symtomen.

Det finns utfall som inte har studerats i de studier som inkluderats i den här rapporten, till exempel tiden till återgång i arbete för vuxna och arbetsföra personer. För kommande forskning om behandling och rehabilitering kan utfallsmått med fördel hämtas från den internationella klassifikationen av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) [37].

För att främja kunskapsutvecklingen har SBU under år 2021 undersökt vilka forskningsfrågor som prioriteras av personer som drabbats av postcovid, deras anhöriga, vårdpersonal samt personer som forskar inom området [38]. Det har gjorts med hjälp av metoden James Lind Alliance (JLA), som innebär att patienter och vårdpersonal tillsammans kommer överens om de viktigaste forskningsfrågorna inom ett område. Svar på inledande enkäter erhölls från drygt 300 patienter, cirka 20 anhöriga, drygt 40 vårdpersonal och cirka 20 forskare. I den slutliga prioriteringen deltog totalt 29 personer, varav 9 patienter. Frågorna rangordnas med den viktigaste frågan överst. Av tio prioriterade frågor var dessa tre de högst prioriterade:

1. Vilken behandling hjälper mot långvariga neurologiska symtom samt kognitiva besvär vid covid-19?
2. Vilken behandling är effektivast mot långvarig nedsättning i andningsförmåga?
3. Vad är orsaken till att vissa personer utvecklar långvariga symtom vid covid-19?

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har ett pågående regeringsuppdrag om att kartlägga eventuella regionala skillnader i vård och omsorg av patienter med postcovid, som ska slutredovisas i oktober år 2022 [8].

6. Medverkande

6.1 Projektgrupp

6.1.1 Sakkunniga

• Judith Bruchfeld, specialist i infektionssjukdomar, överläkare, docent, Karolinska universitetssjukhuset, NPO Infektionssjukdomar
• Alison Godbolt, specialist i rehabiliteringsmedicin, överläkare, doctor of medicin, Danderyds sjukhus, NPO Rehabilitering, habilitering, försäkringsmedicin
• Kristina Hedman, legitimerad psykolog, specialist i neuropsykologi, Sundsvalls sjukhus, NPO Psykisk hälsa
• Olof Hertting, specialist i barn och ungdomsmedicin, överläkare, medicine doktor, Astrid Lindgrens barnsjukhus, NPO Barn och ungdomars hälsa
• Jörgen Månsson, specialist i allmänmedicin, adj. professor, Göteborgs universitet, NPO Nationellt primärvårdsråd
• Michael Runold, specialist i lung- och allergisjukdomar, överläkare, medicine doktor, Karolinska universitetssjukhuset, NPO Lung- och allergisjukdomar
• Marcus Ståhlberg, specialist i kardiologi, docent, Karolinska universitetssjukhuset, NPO Hjärt- och kärlsjukdomar

6.1.2 Bindningar och jäv

Sakkunniga har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

6.1.3 Kansli

• Elizabeth Åhsberg, projektledare
• Nathalie Peira, biträdande projektledare
• André Sjöberg, biträdande projektledare (t.o.m. december år 2021)
• Jessica Dagerhamn, biträdande projektledare (från november år 2021)
• Idha Kurtsdotter, biträdande projektledare (fr.o.m. april 2022)
• Maria Ahlberg, projektadministratör
• Carl Gornitzki, informationsspecialist (t.o.m. november år 2021)
• Hanna Olofsson, informationsspecialist (fr.o.m. november år 2021)
• Susanne Eksell, webbprojektledare
• Projektansvarig chef: Pernilla Östlund, Irene Edebert (tillförordnad chef fr.o.m. november år 2021).

6.2 Myndighetsrepresentanter

6.2.1 Socialstyrelsen

Anders Berg, projektledare

Malin Åman, utredare

6.2.2 Vetenskapsrådet

Abraham Mellkvist-Roos, forskningssekreterare

6.3 SBU:s vetenskapliga råd

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Christel Bahtsevani, Malmö universitet, vice ordförande (omvårdnad)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
• Lars Sandman, Linköpings universitet (etik)
• Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)
• Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)
• Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad)
• Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska institutet (psykologi)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Christina Nehlin-Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)
• Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete)

7. Referenser

1. Socialstyrelsen. Postcovid-stöd till personal i och beslutsfattare i hälso- och sjukvården (del 1). Stockholm: Socialstyrelsen; 2021 2021-3-7276. [accessed June 20 2022]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2021-3-7276.pdf.
2. Socialstyrelsen. Kodning vid covid-19. Koder ur ICD-10-SE och KVÅ samt information om DRG (2021-06-17). Stockholm: Socialstyrelsen; 2021 Version 3.7. [accessed June 20 2022]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/dokument-webb/klassifikationer-och-koder/kodning-av-covid-19.pdf.
3. Vetenskapsakademin. Postakut Covid-19-syndrom – långtidskomplikationer av Covid-19. Kungliga vetenskapsakademins expertgrupp för covid-19; 2021. [accessed June 20 2022]. Available from: https://www.kva.se/sv/vetenskap-i-samhallet/halsa/halsa-expertgrupp-covid-19.
4. Socialstyrelsen. Statistik om covid-19. 2021. [accessed June 20 2022]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/statistik-om-covid-19/.
5. WHO. A clinical case definition of post COVID-19 condition by a Delphi consensus. 2021. [accessed June 20 2022]. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Post_COVID-19_condition-Clinical_case_definition-2021.1.
6. SBU. Långvariga symtom vid covid-19. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2020. SBU Bereder 319. [accessed June 20 2022]. Available from: https://www.sbu.se/319.
7. SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten: en metodbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2020. Available from: https://www.sbu.se/metodbok.
8. Myndigheten för Vård- och omsorgsanalys. Postcovid under utredning. Delrapport om vården och omsorgen av personer med postcovid. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, (MVO); 2022. [accessed June 20 2022]. Available from: https://www.vardanalys.se/rapporter/postcovid-under-utredning/.
9. McNarry MA, Berg RMG, Shelley J, Hudson J, Saynor ZL, Duckers J, et al. Inspiratory Muscle Training Enhances Recovery Post COVID-19: A Randomised Controlled Trial. The European respiratory journal. 2022. Available from: https://doi.org/10.1183/13993003.03101-2021.
10. Okan F, Okan S, Duran Yucesoy F. Evaluating the Efficiency of Breathing Exercises via Telemedicine in Post-Covid-19 Patients: Randomized Controlled Study. Clin Nurs Res. 2022;31(5):771-81. Available from: https://doi.org/10.1177/10547738221097241.
11. Philip KEJ, Owles H, McVey S, Pagnuco T, Bruce K, Brunjes H, et al. An online breathing and wellbeing programme (ENO Breathe) for people with persistent symptoms following COVID-19: a parallel-group, single-blind, randomised controlled trial. The Lancet Respiratory medicine. 2022. Available from: https://doi.org/10.1016/S2213-2600(22)00125-4.
12. Li Ja, Xia W, Zhan C, Liu S, Yin Z, Wang J, et al. A telerehabilitation programme in post-discharge COVID-19 patients (TERECO): a randomised controlled trial. Thorax. 2022;77(7):697-706. Available from: https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2021-217382.
13. Martin I, Braem F, Baudet L, Poncin W, Fizaine S, Aboubakar F, et al. Follow-up of functional exercise capacity in patients with COVID-19: It is improved by telerehabilitation. Respir Med. 2021;183:106438. Available from: https://doi.org/10.1016/j.rmed.2021.106438.
14. Mayer KP, Parry SM, Kalema AG, Joshi RR, Soper MK, Steele AK, et al. Safety and Feasibility of an Interdisciplinary Treatment Approach to Optimize Recovery From Critical Coronavirus Disease 2019. Critical care explorations. 2021;3(8):e0516. Available from: https://doi.org/10.1097/CCE.0000000000000516.
15. Dun Y, Liu C, Ripley-Gonzalez JW, Liu P, Zhou N, Gong X, et al. Six-month outcomes and effect of pulmonary rehabilitation among patients hospitalized with COVID-19: a retrospective cohort study. Ann Med. 2021;53(1):2099-109. Available from: https://doi.org/10.1080/07853890.2021.2001043.
16. D'Ascanio L, Vitelli F, Cingolani C, Maranzano M, Brenner MJ, Di Stadio A. Randomized clinical trial "olfactory dysfunction after COVID-19: olfactory rehabilitation therapy vs. intervention treatment with Palmitoylethanolamide and Luteolin": preliminary results. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2021;25(11):4156-62. Available from: https://doi.org/10.26355/eurrev_202106_26059.
17. Di Stadio A, D'Ascanio L, Vaira LA, Cantone E, De Luca P, Cingolani C, et al. Ultramicronized Palmitoylethanolamide and Luteolin Supplement Combined with Olfactory Training to Treat Post-COVID-19 Olfactory Impairment: A Multi-Center Double-Blinded Randomized Placebo-Controlled Clinical Trial. Curr Neuropharmacol. 2022. Available from: https://doi.org/10.2174/1570159X20666220420113513.
18. Le Bon SD, Konopnicki D, Pisarski N, Prunier L, Lechien JR, Horoi M. Efficacy and safety of oral corticosteroids and olfactory training in the management of COVID-19-related loss of smell. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021. Available from: https://doi.org/10.1007/s00405-020-06520-8.
19. Hawkins J, Hires C, Keenan L, Dunne E. Aromatherapy Blend of Thyme, Orange, Clove Bud, and Frankincense Boosts Energy Levels in Post-COVID-19 Female Patients: A Randomized, Double-Blinded, Placebo Controlled Clinical Trial. Complement Ther Med. 2022. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ctim.2022.102823.
20. Palladini M, Bravi B, Colombo F, Caselani E, Di Pasquasio C, D'Orsi G, et al. Cognitive remediation therapy for post-acute persistent cognitive deficits in COVID-19 survivors: A proof-of-concept study. Neuropsychol Rehabil. 2022:1-18. Available from: https://doi.org/10.1080/09602011.2022.2075016.
21. Fan Y, Shi Y, Zhang J, Sun D, Wang X, Fu G, et al. The Effects of Narrative Exposure Therapy on COVID-19 Patients with Post-Traumatic Stress Symptoms: A Randomized Controlled Trial. J Affect Disord. 2021. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jad.2021.06.019.
22. Scaturro D, Vitagliani F, Di Bella VE, Falco V, Tomasello S, Lauricella L, et al. The Role of Acetyl-Carnitine and Rehabilitation in the Management of Patients with Post-COVID Syndrome: Case-Control Study. Applied Sciences. 2022;12(8):4084-. Available from: https://doi.org/10.3390/app12084084.
23. Chen Y, Liu C, Wang T, Qi J, Jia X, Zeng X, et al. Efficacy and safety of Bufei Huoxue capsules in the management of convalescent patients with COVID-19 infection: A multicentre, double-blind, and randomised controlled trial. J Ethnopharmacol. 2021:114830. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jep.2021.114830.
24. Scherlinger M, Pijnenburg L, Chatelus E, Arnaud L, Gottenberg JE, Sibilia J, et al. Effect of SARS-CoV-2 Vaccination on Symptoms from Post-Acute Sequelae of COVID-19: Results from the Nationwide VAXILONG Study. Vaccines. 2022;10(1). Available from: https://doi.org/10.3390/vaccines10010046.
25. Wisnivesky JP, Govindarajulu U, Bagiella E, Goswami R, Kale M, Campbell KN, et al. Association of Vaccination with the Persistence of Post-COVID Symptoms. J Gen Intern Med. 2022. Available from: https://doi.org/10.1007/s11606-022-07465-w.
26. Glynne P, Tahmasebi N, Gant V, Gupta R. Long COVID following mild SARS-CoV-2 infection: characteristic T cell alterations and response to antihistamines. J Investig Med. 2022;70(1):61-7. Available from: https://doi.org/10.1136/jim-2021-002051.
27. An X, Peng B, Huang X, Jiang H, Xiong Ze, Zhang H, et al. Ludangshen oral liquid for treatment of convalescent COVID-19 patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter trial. Chin Med. 2022;17(1):42. Available from: https://doi.org/10.1186/s13020-022-00602-x.
28. Chen H, Shi H, Liu X, Sun T, Wu J, Liu Z. Effect of Pulmonary Rehabilitation for Patients With Post-COVID-19: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in medicine. 2022;9:837420. Available from: https://doi.org/10.3389/fmed.2022.837420.
29. Socialstyrelsen. Statistik om tillstånd efter covid-19. 2021 2021-4-7353. [accessed June 20 2022]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2021-4-7353.pdf.
30. Zhang Y, Zhang L, Zhao X, Liu Y, Du S. Symptom characteristics and prevalence of qi deficiency syndrome in people of varied health status and ages: A multicenter cross-sectional study. Journal of Traditional Chinese Medical Sciences.2(3):173-82. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jtcms.2016.01.017.
31. Vårdprogram. Nationellt vårdprogram för misstänkt och bekräftad covid-19, version 3.4. Svenska Infektionsläkarföreningen, Svenska Hygienläkarföreningen och Föreningen för Klinisk Mikrobiologi; 2021. [accessed June 20 2022]. Available from: https://infektion.net/wp-content/uploads/2021/03/nationella-covid-feb-2021-revision-210301.pdf.
32. NICE. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. London: National Insitute for Health and Care Excellence (NICE); 2022. [updated 25 januari 2022; accessed June 20 2022]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng188.
33. Nurek M, Clare Rayner, Anette Freyer, Sharon Taylor, Linn Järte, Nathalie MacDermott, et al. Recommendations for the recognition, diagnosis, and management of long COVID: a Delphi study. Br J Gen Pract. 2021. Available from: https://doi.org/https://doi.org/10.3399/BJGP.2021.0265.
34. Socialstyrelsen. Om övergångar mellan sluten vård och öppen vård och omsorg. Stockholm: Socialstyrelsen; 2017 2017-1-13. [accessed June 20 2022]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2017-1-13.pdf.
35. Socialstyrelsen. Uppföljning av primärvård och omställningen till en mer nära vård. Deluppdrag 1 -  Nationell insamling av registeruppgifter från primärvården. Stockholm: Socialstyrelsen; 2021 2021-2-7233. [accessed June 20 2022]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2021-2-7223.pdf.
36. Li M, Ahlzen R, Breimer L, Snellman A, Olsson L. Symtom efter den akuta fasen av covid-19 vs rapporterade av covid-19 negativa kontroller – en levande systematisk översikt. HTA-rapport 2022:49. HTA-enheten i CAMTÖ; 2022. [accessed June 20 2022]. Available from: https://www.regionorebrolan.se/contentassets/7480ad2d4b024d4f892eea63c8cb130f/2022.49-symtom-efter-den-akuta-fasen-av-covid-19-vs-rapporterade-av-covid-19-negativa-kontroller.pdf
37. Socialstyrelsen. Internationell klassifikation av funktionstillstånd och hälsa (ICF). 2022 2022-1-7716. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/klassifikationer-och-koder/icf/.
38. SBU. Inventering och prioritering av forskningsfrågor gällande långvariga symtom vid covid19 (postcovid). Prioritering baserad på James Lind Alliance metod. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2021. Prioritering av vetenskapliga kunskapsluckor 324. [accessed June 20 2022]. Available from: www.sbu.se/324.

 

Relevant studies

Depression/Anxiety

Fan 2021

Fever

No relevant studies.

Palpitations/POTS

No relevant studies.

Mental fatigue/Cognitive impairment

Palladini 2022

 

Chronic obstructive pulmonary disease / Asthma

No relevant studies.

Smell/Taste

D'Ascanio 2021

 

Di Stadio 2022

 

Le Bon 2021

Lung function/Breathing

Li 2021

 

McNarry 2021

 

Okan 2022

 

Philip 2022

Neurological difficulties

No relevant studies.

Kidney problems

No relevant studies.

Pneumonia

No relevant studies.

Pain

Scaturro 2022

 

Sleeping problems

No relevant studies.

Dizziness/Nausea

No relevant studies.

Other

Chen 2021

 

Studies with high risk of bias

Relevant articles, but excluded after quality assessment due to high risk of bias.

Potentially relevant studies in languages other than English

Excluded studies

Articles that seemed relevant based on their abstracts, but later were excluded based on their full texts, as they did not meet the inclusion critera.

Relevant review articles

Relevant review articles used to find potential additional primary studies. These review articles have not been assessed for risk of bias.