Screening och beteendeförändrande stödsamtal (counselling) för att minska ohälsosam alkoholkonsumtion

Publicerad: 26 augusti 2020

Inledning

Här sammanfattar och kommenterar SBU en systematisk översikt om screening för ohälsosam alkoholkonsumtion (Faktaruta 1).

År 2014 drack 7,5 miljoner svenskar över 15 år alkohol, varav drygt 1 miljon beräknas ha någon form av ohälsosam alkoholkonsumtion [1]. Av dem har 330 000 ett måttligt eller svårt alkoholberoende [2].

Hög alkoholkonsumtion är en av de vanligare orsakerna till för tidig död [3]. Dödsfallen orsakas av såväl skador, till exempel trafikolyckor och självmord, som kroniska sjukdomstillstånd, till exempel hjärt- och kärlsjukdomar, cancer och leversjukdomar. Alkoholkonsumtion under graviditet är en orsak till utvecklingsstörningar och födelsedefekter som exempelvis fetalt alkoholsyndrom.

Screening

För att bättre kunna förebygga ohälsosam alkoholkonsumtion rekommenderar bland annat Världshälsoorganisationen (WHO) att hälso- och sjukvård ska fråga rutinmässigt om personers alkoholkonsumtion, så kallad screening (Faktaruta 2). Med screening avses undersökningar som utförs på initiativ av någon annan än den person som undersöks, till exempel en samhällelig institution, vanligtvis hälso- och sjukvården. Screening görs rutinmässigt och oberoende av vilka problem personen söker för eller eventuell oro som personen upplever [4]. Screening kan riktas till alla eller till vissa grupper (till exempel till de som uppvisar symtom som ofta uppträder vid alkoholmissbruk), så kallad riktad screening.

För att använda screening bör vissa kriterier vara uppfyllda [5] [6]. Dit hör bland annat att screeningmetoden ska vara tillförlitlig och acceptabel för befolkningen och att det finns en effektiv behandling för de personer som har tillståndet (Faktaruta 3).

Innehållsdeklaration

Den här publikationen är av typen SBU Kommenterar.

Strukturerad litteratursökning
~~Strukturerad och uttömmande litteratursökning~~
~~Granskning av studiernas relevans~~
~~Bedömning av risk för snedvridning~~
~~Sammanvägning av resultaten~~
~~Tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten bedömd av SBU~~
Tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten bedömd av annan aktör än SBU
Granskning av andras systematiska översikter
~~Prioritering utförd med hjälp av konsensus~~
Medverkan av ämnessakkunniga
~~Patient- eller brukarmedverkan~~
~~Etiska och sociala aspekter ingår~~
~~Ekonomiska aspekter ingår~~
Granskning utförd av externa ämnessakkunniga
Granskning utförd av SBU:s kvalitetsgrupp
~~Granskning utförd av SBU:s vetenskapliga råd~~
~~Slutsatser godkända av SBU:s nämnd~~

Kommenterad rapport

O’Connor EA, Perdue LA, Senger CA, Rushkin M, Patnode CD, Bean SI, Jonas DE. Screening and Behavioral Counseling Interventions to Reduce Unhealthy Alcohol Use in Adolescents and Adults Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2018;320:1910-28.

Publicerad: 2018-11-13

Senaste sökning: 2018-08-01

SBU:s sammanfattning

Den granskade översikten behandlar fem frågeställningar som illustreras i Figur 1. Författarna använder en fyrgradig skala för vetenskaplig tillförlitlighet (god, måttlig, låg och otillräcklig) som kan anses vara likvärdig med den som SBU använder.

Det finns screeninginstrument som kan användas inom primärvård för att identifiera vuxna (hög tillförlitlighet) och ungdomar (måttlig tillförlitlighet) med ohälsosam alkoholkonsumtion (frågeställning 2).

Det finns en begränsad effekt av beteendeförändrande stödsamtal (Faktaruta 4) på förekomsten av fortsatt ohälsosam alkoholkonsumtion för vuxna (måttlig tillförlitlighet) och ungdomar (låg tillförlitlighet) (frågeställning 4a).

För vuxna har beteendeförändrande stödsamtal en begränsad effekt på vissa ohälsosamma effekter av alkoholkonsumtion (låg tillförlitlighet). För ungdomar är kunskapen otillräcklig för att bedöma effekterna (frågeställning 4b).

Det finns inga ohälsosamma effekter av att ge stödsamtal (låg tillförlitlighet) (frågeställning 5).

Kunskapen är otillräcklig för att bedöma om enbart screening, utan åtföljande behandling, minskar fortsatt alkoholkonsumtion (frågeställning 1), liksom om det finns det finns ohälsosamma effekter av att screena (frågeställning 3).

Figur 1 Översiktens frågeställningar.

SBU:s kommentarer

Alla studier undersökte primärvård i höginkomstländer som liknar den i Sverige. Det talar för att överförbarheten av resultaten till svensk primärvård är god. Det kan dock finnas andra faktorer som påverkar överförbarheten, exempelvis kulturella skillnader i attityder till alkohol.
Översikten har flera begränsningar. För det första jämförs inte olika typer av behandlingar, som till exempel enbart medicinering jämfört med medicinering i kombination med stödsamtal. Det kan därför finnas andra mer effektiva behandlingar för primärvård än stödsamtal. För det andra ingår inte förebyggande insatser riktade till ungdomar. För det tredje har översikten inte undersökt om kostnader som är förknippade med screening är rimliga i förhållande till dess patientnytta. För det fjärde ger översikten ingen kunskap om ifall dessa resultat även gäller för socialtjänsten och LSS-området.
Det har visat sig att det är svårt att få screening respektive beteendeförändrande stödsamtal att användas i reguljär primärvård. Därför behövs det forskning om hur metoderna ska komma till användning. En fråga som bör undersökas är om generell screening bör ersättas av riktad screening, till exempel mot de med symtom som ofta uppträder vid ohälsosam alkoholkonsumtion.
De granskade screeninginstrumenten hade i allmänhet sensitivitet och specificitet mellan 0,70 och 0,85. Det betyder att mellan 15 och 30 procent av de med ohälsosam alkoholkonsumtion inte upptäcks medan lika många som inte har ohälsosam alkoholkonsumtion felaktigt kommer att pekas ut. Det senare kan innebära ett etiskt problem eftersom personer kan uppleva obehag av att få frågor om ohälsosam alkoholkonsumtion och att bli erbjudna stödsamtal för sin alkoholkonsumtion. Det ska noteras att det saknas forskning som undersökt ohälsosamma effekter av screening.

Sammanfattning av originalrapporten

Översikten, som är en uppdatering av en tidigare systematisk översikt från år 2013 om screening för ohälsosam alkoholkonsumtion, har genomförts av US Preventive Services Task Force. Det är en oberoende och frivillig sammanslutning av nationella experter i sjukdomsförebyggande och evidensbaserad medicin i USA. Deras uppdrag är en förbättrad hälsa genom evidensbaserade rekommendationer om förebyggande kliniska insatser. Översikten har finansierats av USA:s hälso- och socialdepartement. US Preventive Service Task Force har även publicerat en riktlinje baserad på den aktuella översikten [7].

Inklusionskriterier

Översikten baseras på studier:

av ungdomar och vuxna av båda könen (inklusive gravida)
som kontaktat primärvården utan tecken på ohälsosam alkoholkonsumtion
som studerats i randomiserade kontrollerade studier (frågeställningarna 1 till 5), i jämförelse med standardtest (frågeställning 2) och som använt en jämförelsegrupp som inte fått någon behandling eller som fått en annan behandling (frågeställningarna 1 till 5)
som har minst medelhög vetenskaplig kvalitet
som haft minst sex månaders uppföljningstid (förutom för gravida där kortare tid accepteras)
som utförts i USA eller länder med liknande sjukvårdssystem.

Följande studier medtogs inte:

läkemedelsbehandling (fråga 4 och 5)
personer med alkoholberoende som själva sökte hjälp, var psykotiska eller kom till akutmottagning
studier som handlade om andra sammanhang än primärvård (till exempel slutenvård och fångvård).

Utfallsmått

Alkoholkonsumtion mätt i antal standardglas per vecka, konsumtion som överskrider rekommendation, tillfällen med hög konsumtion samt nykterhet (frågeställning 1a och 4a)
Alkoholrelaterade eller andra dödsfall, alkoholrelaterad ohälsa (till exempel leverskador, hepatit, psykisk ohälsa), fallskador, överfallsskador, besök på akutmottagningar, livskvalitet samt alkoholrelaterade problem med familj, arbete, utbildning och rättsväsende (frågeställningarna 1b och 4b)
Sensitivitet och specificitet för screeninginstrument (frågeställning 2)
Dödsfall, allvarliga medicinska tillstånd (till exempel hjärt- och kärlsjukdomar), komplikationer på grund av medicinering, ångest, stigmatisering, diskriminering förlust av arbete, försämrad relation mellan sjukvårdspersonal och patient (frågeställning 3 och 5)

Resultat

Följande frågeställningar har undersökts för screening för ohälsosam alkoholkonsumtion och beteendeförändrande stödsamtal inom primärvård (Tabell 1).

1a. Minskar screening utan åtföljande behandling fortsatt alkoholkonsumtion och andra riskbeteenden hos ungdomar och vuxna, inklusive gravida?

Det saknas forskningsstudier.

1b. Minskar screening utan åtföljande behandling sjuklighet och dödlighet hos ungdomar och vuxna, inklusive gravida?

Det saknas forskningsstudier.

2. Är screeningsinstrument tillförlitliga för att identifiera ohälsosam alkoholkonsumtion?

För ungdomar finns stöd för korta screeninginstrument, en eller två frågor (till exempel NIAAA Youth Alcohol Screen), för att identifiera alkoholbrukssyndrom (eng. alcohol use disorder). AUDIT och en eller två frågors screening är ungefär lika effektiva för att upptäcka ohälsosam alkoholkonsumtion. Preliminära resultat talar för att lägre cut off än åtta av tio möjliga poäng ger bättre resultat för AUDIT.

För vuxna har korta screeningsinstrument (en till tre frågor) sensitivitet och specificitet på mellan 0,70 och 0,85. Det är ett bättre resultat än när hela AUDIT med tio frågor används. AUDIT tenderar dock att ha bättre specificitet, framför allt om AUDIT-poängen är åtta eller mer.

Underlaget omfattar 45 studier med totalt 277 881 personer (10 studier om ungdomar, 5 om unga vuxna, 27 om vuxna, 1 om äldre samt två om gravida eller nyblivna mammor).

3. Finns det negativa effekter av att screena för ohälsosam alkoholkonsumtion hos ungdomar och vuxna, inklusive gravida?

Det saknas forskningsstudier.

4a. Minskar beteendeförändrande stödsamtal fortsatt alkoholkonsumtion och andra riskbeteenden bland de som identifierats via screening (oberoende av om de remitterats eller inte)?

Resultaten visar att stödsamtal minskar konsumtionen av antal standardglas per vecka (–1,59, 95 % KI, –2,15 till –1,03), konsumtion överskridande rekommenderat antal standardglas (OR 0,60, 95 % KI, 0,53 till 0,67), antal episoder med intensivkonsumtion (OR 0,67, 95 % KI, 0,58 till 0,77). Dessutom ökar stödsamtal nykterhet hos gravida kvinnor (OR 2,26, 95 % KI, 1,43 till 3,56). Effekten av stödsamtal fanns i allmänhet kvar efter 6 till 12 månader. För gravida kvinnor kvarstod effekten under den senare delen av graviditeten och tidig postpartum. I fyra av sju långtidsuppföljningar fanns effekten kvar 24 månader eller senare.

Resultaten varierar påtagligt mellan olika studier och effekten är relaterad till studie-metodologi men inte till utformningen av stödsamtalet.

Det finns en minskad självrapporterad konsumtion i samband med bilkörning i två av tre studier.

Underlaget omfattar 68 randomiserade kontrollerade studier och 36 528 personer. De flesta studier omfattar ett till två behandlingstillfällen om vardera cirka 30 minuter.

4b. Minskar beteendeförändrande stödsamtal risken för sjuklighet, dödlighet eller alkoholrelaterade sociala eller juridiska utfall bland de som identifierats via screening (oberoende av om de remitterats eller inte)?

Det saknas evidens om ungdomar.

För unga vuxna har stödsamtal en svag effekt på alkoholrelaterade problem (till exempel med familj och arbete), SND= –0,06 (95 % KI, –0,11 till –0,01)

Forskning om vuxna visar inte på någon statistiskt säkerställd effekt på dödsfall. I en välgjord studie finns en minskning av besök på akutmottagningar under fyra år.

Övriga hälsoutfall rapporteras sparsamt och är i de flesta fall inte statistiskt säkerställda.

En studie av gravida kvinnor fann att stödsamtal ökade barnens födelsevikt medan andra utfallsmått inte skilde sig åt mellan de som fått stödsamtal och de som inte fått det.

Underlaget omfattar 41 randomiserade kontrollerade studier och 20 324 personer.

5. Finns det negativa effekter av beteendeförändrande stödsamtal till vuxna och ungdomar som identifierats via screening?

Det finns inget belägg för att stödsamtal har ohälsosamma effekter eller leder till ökad alkoholkonsumtion.
Underlaget omfattar sex studier med 3 650 personer som fått stödsamtal.

Tabell 1 Sammanfattning av resultaten.
¹ I den systematiska översikten används en fyrgradig skala (god, måttlig, låg och otillräcklig) som kan anses vara likvärdig med den som SBU använder, GRADE. AUDIT = Alcohol Use Disorders Identification Test; RCT = Randomiserad kontrollerad studie
Frågeställning	Studier Deltagare	Resultat	Vetenskaplig tillförlitlighet	Generaliserbarhet
1a. Minskar screening utan åtföljande behandling fortsatt alkoholkonsumtion och andra riskbeteenden hos ungdomar och vuxna, inklusive gravida?	0	–	Otillräcklig¹	–
1b. Minskar screening utan åtföljande behandling sjuklighet och dödlighet hos ungdomar och vuxna, inklusive gravida?	0	–	Otillräcklig¹	–
2. Är screeningsinstrument tillförlitliga för att identifiera ohälsosam alkoholkonsumtion?	45 studier 277 881	För ungdomar och vuxna är både kortfrågescreening och längre (AUDIT) tillförlitliga. Resultaten talar för att korta instrument med högre sensitivitet och lägre specificitet är att föredra.	Måttlig för att upptäcka ohälsosam alkoholkonsumtion hos ungdomar men otillräcklig för att upptäcka andra former av ohälsosam alkoholkonsumtion Hög för vuxna	Unga vuxna främst på högskola och universitet Många studier är utförda i USA och omfattar delpopulationer i olika kontext, inklusive representativa epidemiologiska studier
3. Finns det negativa effekter av att screena för ohälsosam alkoholkonsumtion hos ungdomar och vuxna, inklusive gravida?	0	–	Otillräcklig	–
4a. Minskar beteendeförändrande samtal fortsatt alkoholkonsumtion och andra riskbeteenden bland de som identifierats via screening (oberoende av om de remitterats eller inte)?	68 RCT:er 36 258	Samtal minskade alkoholkonsumtion bland vuxna och ökade nykterhet hos gravida kvinnor. Effekterna kvarstod 6–12 månader hos vuxna och under graviditeten hos blivande mödrar.	Låg för ungdomar Måttlig för vuxna	Majoriteten av studierna är utförda i USA och undre de senaste 10 åren och med många delpopulationer (t.ex. äldre, gravida, etniska minoriteter, låg socioekonomisk status)
4b. Minskar beteendeförändrande stödsamtal risken för sjuklighet, dödlighet eller alkoholrelaterade sociala eller juridiska utfall bland de som identifierats via screening (oberoende av om de remitterats eller inte)?	41 RCT:er 20 324	För ungdomar saknas kunskap. För vuxna finns vissa svaga effekter för minskade alkoholrelaterade konsekvenser. Enstaka studier redovisar positiva resultat på besök på akutmottagningar samt högre födelsevikt för nyfödda. Ingen effekt på dödlighet.	Otillräcklig för ungdomar Låg för vuxna	Majoriteten av studierna är utförda i USA och undre de senaste 10 åren och med många delpopulationer (t.ex. äldre, gravida, etniska minoriteter, låg socioekonomisk status)
5. Finns det negativa effekter av beteendeförändrande samtal till vuxna och ungdomar som identifierats via screening?	5 RCT:er 3 650	Inga ohälsosamma effekter påvisade.	Låg	Majoriteten av studierna är utförda i USA och undre de senaste 10 åren

Originalrapportens slutsatser

För vuxna finns det screeningsinstrument för primärvård som effektivt kan identifiera personer med ohälsosam alkoholkonsumtion. Resultaten stödjer användning av korta screeninginstrument med högre sensitivitet och lägre specificitet. För de som identifieras genom screening minskar beteendeförändrande stödsamtal förekomsten av ohälsosam alkoholkonsumtion.

Det finns inget vetenskapligt bevis för att stödsamtal har oavsiktliga ohälsosamma effekter.

SBU:s granskning av originalrapporten

Vid SBU:s genomgång av översikten användes en granskningsmall för systematiska översikter som kallas ROBIS. Granskningen visade att litteratursökning, studieurval och dataextraktion uppfyllde definierade kvalitetskrav för en systematisk översikt. Den sista litteratursökningen är genomförd den 1 augusti 2018. Nya studier kan ha tillkommit sedan dess.

Faktaruta 1 Ohälsosam alkoholkonsumtion.

I översikten används begreppet ohälsosam alkoholkonsumtion för att beskriva ett spektrum från riskkonsumtion till diagnosen alkoholbrukssyndrom (eng. alcohol use disorder). Med riskkonsumtion menas att dricka mer än vad som rekommenderas dagligen, per vecka eller vid ett tillfälle. Det saknas enighet mellan länder vad som definierar riskkonsumtion. I denna sammanställning används amerikanska mått. För vuxna män mellan 21 och 64 år rekommenderas högst fyra standardglas per dag eller högst 14 drinkar per vecka (motsvarande 196 gram/vecka). För kvinnor samt män 65 år eller äldre rekommenderas maximalt tre standardglas per dag och inte mer än sju glas per vecka (motsvarande 98 gram/vecka). För gravida kvinnor betraktas all konsumtion som ohälsosam. Ett standardglas i Sverige innehåller 12 gram alkohol (exempelvis 4 cl starksprit, 6 cl starkvin, 12 cl bordsvin, 33 cl starköl) [8]. Senare års epidemiologiska alkoholforskning har sänkt gränsen radikalt för ohälsosam alkoholkonsumtion på grund av sambandet mellan vissa cancerformer och alkoholkonsumtion [9]. Dessutom görs inte längre någon skillnad mellan män och kvinnor. I Storbritannien rekommenderas högst 112 gram/vecka [10].

Faktaruta 2 Screening.

Med screening avses undersökningar av individer i en population för att diagnostisera ett tillstånd, utan att individerna nödvändigtvis uppvisar några tecken på tillståndet eller själva söker hjälp för det. Screening kan riktas till alla eller till vissa grupper, så kallad riktad screening (till exempel de som uppvisar symtom som ofta uppträder vid alkoholmissbruk). Det som karakteriserar screening är alltså att initiativet till undersökningen inte kommer från individen själv eller från individens hjälpsökande, utan från samhället (till exempel hälso- och sjukvård). Avsikten är att hitta tillståndet hos befolkningen tidigt så att behandlingsmetoder kan minska risken för lidande och dödsfall. Även om screening kan leda till en tidigare diagnos kan det ha nackdelar för vissa individer. Överdiagnostisering, feldiagnoser och en falsk känsla av säkerhet är några nackdelar. Världshälsoorganisationen upprättade 1968 ett antal kriterier för vad som är effektiv screening [11]. Dit hör bland annat att det sökta tillståndet är ett viktigt problem, att det finns en effektiv behandling för de som har tillståndet, att screeningmetoden är tillförlitlig och acceptabel för befolkningen samt att kostnaden för screening (inklusive diagnos och behandling) bör vara ekonomiskt balanserad i förhållande till utgifter. Exempel på tillstånd där hälso- och sjukvården valt att inte screena är aids, där det tidigare saknas effektiv behandling, och prostatacancer, där det idag saknas tillförlitliga screeningmetoder.

Faktaruta 4 Beteendeförändrande stödsamtal – counselling.

Begreppet counselling saknar en vedertagen översättning på svenska. Begreppet avser stödsamtal som kan ha sin teoretiska och behandlingsmässiga grund i kognitiv beteendeterapi, psykodynamisk terapi, lösningsfokuserad terapi, humanistisk psykologi (Rogers, Maslow), systemisk eller familjeterapeutisk terapiinriktning samt motivationshöjande behandling [12] [13]. Counselling kan variera i utformning och innehålla speciella strategier med fokus på speciella grupper, till exempel barn och ungdomar, personer med psykisk ohälsa eller problematisk alkohol- eller droganvändning och marginaliserade grupper [14]. Counselling kan ske både individuellt eller i grupp och variera i antal kontakttillfällen (till exempel ett eller flera). Counselling kan äga rum utmed ett kontinuum som sträcker sig från korta begränsade samtal utan uppföljande sessioner till att gå över i regelrätt psykoterapi. En del forskare framhåller att det inte finns några skarpa gränser mellan counselling och psykoterapi [15].

Lästips

Juth N, Munthe C. The Ethics of Screening in Health Care and Medicine – Serving Society or Serving the Patient? Dordrecht: Springer; 2012.

Nijsingh N, Juth N, Munthe C. Ethics of Screening. In: Quah SR and Cockerham WC (eds.) The International Encyclopedia of Public Health, 2nd edition, vol. 3:28–35. Oxford: Academic Press; 2017.

Referenser

Alkoholberoende, riskkonsumtion och måttligt drickande i Sverige. https://www.omsystembolaget.se/alkoholproblematik/alkoholberoende/beroende/ Stockholm: Systembolaget. 2020-06-30.
Statens offentliga utredningar från Socialdepartementet. Bättre insatser vid missbruk och beroende. SOU 2011:35.
Folkhälsomyndigheten. Dödlighet enligt alkoholindex. 2020-05-08; Socialstyrelsens alkoholindex 2018.
Juth N, Munthe C. Etiska aspekter på rutinfrågor om våldsutsatthet i hälso- och sjukvården samt socialtjänsten. Göteborgs universitet: Philosophical Communications, Web Series 58. 2012.
Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Papers WHO No. 34. Geneva: World Health Organization; 1968.
Socialstyrelsen. Nationella screeningprogram. Modell för bedömning, införande och uppföljning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014. ISBN 978-91-7555-155-5
US Preventive Services Task Force. Screening and Behavioral Counseling Interventions to Reduce Unhealthy Alcohol Use in Adolescents and Adults. Recommendation Statement. JAMA 2018;320:1899-09. doi:10.1001/jama.2018.16789
Allebeck P, Andreasson S, Wåhlin S, Ramstedt M, Gripenberg J, Damström-Thakker K, Heinemans N. Alkoholkonsumtion och risknivåer. Kunskapsunderlag och förslag till rekommendationer. Stockholm: Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns landsting; 2018. Rapport 2018:1.
Wood AM, Kaptoge S, Butterworth A, Willeit P, Warnakula S, Danesh J. Risk thresholds for alcohol consumption: combined analysis of individual-participant data for 599 912 current drinkers in 83 prospective studies. Lancet 2018;391:1513-23.
UK alcohol unit guidance: CMO’s Low Risk Drinking Guidelines. Drinkaware 2020. Hämtad från: https://www.drinkaware.co.uk/facts/alcoholic-drinks-and-units/latest-uk-alcohol-unit-guidance#thecmoguidelines 2020-06-30.
Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Papers WHO No. 34. Geneva: World Health Organization; 1968.
Miller L. Counselling skills for social work. London: Sage; 2006.
Seden J. Counselling skills in social work practice. Maidenhead: Open University Press; 2005.
Pedersen PB, Lonner WJ, Draguns JG, Trimble JE, Scharron-del Rio MR, editors. Counseling across cultures (seventh edition). London: Sage; 2016.
McLeod, J. Counselling skill. Maidenhead: Open University Press; 2007.

Projektgrupp

SBU

Knut Sundell, projektledare
Therese von Braun, biträdande projektledare
Caroline Jungner, projektadministratör
Irini Åberg, projektadministratör

Granskare

Sven Andréasson, professor i socialmedicin vid Karolinska Institutet
Peter Wennberg, professor i socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning vid Stockholms universitet

Bindningar och jäv

Sakkunniga och granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.