SBU Kommenterar
Publikation nr: 2024_05
Publicerad: 26 augusti 2024
Nedladdad: 5 april 2025
Insatser för att minska akuta vårdövergångar från äldreboende till sjukhus: SBU kommenterar en systematisk översikt
Observera att det är möjligt att ladda ner hela eller delar av en publikation. Denna pdf/utskrift behöver därför inte vara komplett. Hela publikationen och den senaste versionen hittar ni på www.sbu.se/2024_05
Här sammanfattar och kommenterar SBU en systematisk översikt om insatser som syftar till att minska antalet akuta vårdövergångar1 från äldreboenden2 till sjukhus [2]. Översikten sammanställer kunskap om insatser som syftar till att fler personer ska få den vård och omsorg de behöver på sitt äldreboende, och därmed förhindra onödiga vårdövergångar. Insatserna omfattar exempelvis att vård- och omsorgspersonal på äldreboende ska kunna upptäcka försämring i hälsa hos individen, att det finns rutiner och kompetens för att utreda och behandla symtom på plats, samt att det finns möjlighet till konsultation av specialiserad sjukvårdspersonal och samverkan med personal utanför äldreboendet.
SBU bedömer att resultaten är relevanta för verksamheter i Sverige även fast översiktens fokus är brittisk hälso- och sjukvård samt omsorg. Denna SBU Kommenterar riktar sig i första hand till dig som är beslutsfattare eller arbetar inom kommunal hälso- och sjukvård samt till dig som forskar inom området.
1. I akuta vårdövergångar ingår både oplanerade besök på akutmottagning och inläggning på sjukhus.
2. I Sverige är den formella termen särskilt boende för äldre (SÄBO). Äldreboende är en synonym till SÄBO [1].
Författarnas övergripande syfte med översikten är att kartlägga insatser inom hälso- och sjukvård samt omsorg som syftar till att minska antalet akuta vårdövergångar från äldreboenden till sjukhus. Översikten utgår från följande fem frågeställningar:
Författarna till översikten drar bland annat följande slutsatser:
SBU bedömer3 att översikten har låg risk för bias. Det innebär att översikten är systematiskt utförd och att risken för missvisande resultat är liten.
3. Bedömningen av risk för bias är gjord av SBU:s projektledare med stöd av bedömningsverktyget ROBIS. Läs mer om bedömning av systematiska översikter (ROBIS) på SBU:s webbplats.
Personer på äldreboenden har ofta komplexa vård- och omsorgsbehov, samtidigt som möjligheten att erbjuda mer avancerad sjukvård på boendet kan vara begränsad. Vid försämring är det därför vanligt att individen överförs till akutsjukvården för bedömning och behandling. Att i en akut situation flyttas från sitt hem till en okänd vårdmiljö med ny personal kan för en skör, äldre person medföra negativa konsekvenser för hälsan och välbefinnandet. Till exempel kan en sådan vårdövergång bidra till ytterligare förvirring för personer med kognitiv sjukdom.
I översikten kartlägger författarna insatser som syftar till att personer slipper byta miljö vid försämring av hälsan och istället erbjuds sjukvård i sitt boende – när så är patientsäkert och lämpligt. Vilken slags vård och omsorg som äldreboenden vanligtvis omfattar kan skilja sig inom och mellan länder. Hur vården och omsorgen är organiserad kan i sin tur påverka vilka insatser för att minska akuta vårdövergångar som är effektiva eller acceptabla. En sammanfattning av organisationen av äldreboenden som redovisas i översikten samt Sverige återfinns i Faktaruta 1.
Översikten inkluderar 124 studier från höginkomstländer (enligt OECD:s definition [3]), främst från Storbritannien, Australien och USA, men även bland annat Danmark. Författarna sorterar in insatserna i någon av de på förhand bestämda kategorierna utifrån deras innehåll, se Tabell 1. Studierna omfattar tillsammans ett stort antal deltagare och äldreboenden.
| * Tillförlitligheten till resultaten graderas av författarna enligt en egen modell, se Tabell 2. ** ACP används i flera länder. Det är ett strukturerat samtal där personen får stöd att tänka kring, och uttrycka önskemål, inför livets slut. Ofta dokumenteras önskemålen om framtida vård vid försämrad hälsa i ett Advanced care directive. |
|||
| Kategori | Författarnas definition | Antal studier | Sammanställt resultat och författarnas bedömning av tillförlitlighet till resultaten* |
|---|---|---|---|
| Insatser för samverkan | Komplexa interventioner med fokus på samarbetet mellan äldreboenden och externa vårdgivare | 37 | Se Tabell 3 |
| Kvalitetshöjande program | Komplexa interventioner med fokus på att öka personalens kompetens eller förbättra vårdprocesser på äldreboende | 28 | Se Tabell 4 |
| Palliativ vård | Tillgång till palliativ specialistvård | 18 | Effekten är oklar med svagare tillförlitlighet: Kan med fördel ingå i Kvalitetshöjande program. |
| Advance care planning (ACP)** | Insatser för att främja ACP (förhandsplanering av vård), riktade till personer på äldreboende eller deras närstående | 16 | Resultaten är motstridiga. ACP kan ha bättre effekt när det ingår som en del i Kvalitetshöjande program. |
| Hantering av specifika problem | Insatser för att förebygga vanliga orsaker till akuta sjukvårdsbesök (till exempel genomgång av läkemedel, vaccination, nutrition) | 14 | Resultaten är motstridiga. Endast för vaccinationsstudier är effekten på antalet akuta vårdövergångar genomgående positivt. |
| Fortbildning för medarbetare | Fortbildning inriktad på ett specifikt område, till exempel demens eller delirium (mindre omfattande än Kvalitetshöjande program) | 7 | Motstridig tillförlitlighet |
| Insatser på akutmottagning | Specialistvård under och kort efter ankomst till sjukhus | 2 | Motstridig tillförlitlighet |
| Ambulanssjukvård | Bedömning och om möjligt behandling på plats av ambulanssjukvårdare | 1 | Mycket begränsad tillförlitlighet |
| Övriga | Insatser som inte passar in i någon av ovanstående kategorier | 4 | Mycket begränsad tillförlitlighet |
Översikten inkluderar studier med kvantitativ och kvalitativ metodik. Litteratursökningen är genomförd i december 2021, med en kompletterande sökning efter grå litteratur (endast för brittiska publikationer) i januari 2022. Författarna beskriver ett avsteg från sitt protokoll efter litteratursökningen: På grund av ett stort antal träffar gör de en första gallring genom en sökning av vissa nyckelord i träfflistan. De utför sedan ett slumpmässigt stickprov på tio procent av publikationerna som exkluderats från den första träfflistan och konstaterar att ingen av dem är relevant för översikten.
Urval av studier sker utifrån på förhand definierade inklusions- och exklusionskriterier. Inkluderade studier sorteras in i lämplig kategori (se Tabell 1). I gränsfall, om författarna är osäkra på om en studie tillhör en viss kategori, gör de en känslighetsanalys genom att sammanställa resultaten för kategorin med och utan nämnda studie och jämföra ifall det påverkar resultaten.
Författarna redovisar och sammanställer resultaten från studierna deskriptivt. Brittiska studier redovisas separat. Även studier från övriga länder sammanställs per land, och överförbarheten till en brittisk kontext granskas.
Samtliga studier inkluderas i översiktens sammanställning, oavsett om de har låg eller hög risk för bias enligt författarnas bedömning. Författarna graderar tillförlitligheten till resultaten per land, se definition i Tabell 2.
| Resultatens tillförlitlighet | Definition |
|---|---|
| Starkare tillförlitlighet | Samstämmiga resultat i flera studier med kontrollgrupp |
| Svagare tillförlitlighet | Samstämmiga resultat i en studie med kontrollgrupp och flera studier som saknar det, eller flera studier som saknar kontrollgrupp |
| Mycket begränsad tillförlitlighet | Utfall som endast rapporterats i en studie |
| Motstridig tillförlitlighet | Mindre än 75 % av studierna har samma riktning på effekten. |
SBU redovisar mer detaljerade resultat för kategorierna Insatser för samverkan och Kvalitetshöjande program eftersom de insatserna har undersökts i ett större antal inkluderade studier och översiktsförfattarna bedömer resultaten som mer tillförlitliga än för övriga kategorier. SBU presenterar resultaten från samtliga länder tillsammans.
Insatser för samverkan sker för att upptäcka, utreda och diagnostisera samt behandla symtom på plats i äldreboendet. Insatsen omfattar ofta antingen sjukhusbaserade team eller samverkansteam som är knutna till äldreboenden.
Sjukhusbaserade mobila team
Samverkansteam integrerade i äldreboendet
Översikten inkluderar 36 studier i kategorin Insatser för samverkan (Australien n=15; Storbritannien n=13; USA n=4; Danmark n=2; Kanada n=1; Tyskland n=1).
I Tabell 3 finns fler resultat om Insatser för samverkan sammanställda.
Innehållet i Kvalitetshöjande program omfattar
Översikten inkluderar 27 studier i kategorin Kvalitetshöjande program (USA n=18; Nya Zeeland n=4; Storbritannien n=3; Australien n=1; Schweiz n=1). I Tabell 4 finns fler resultat om Kvalitetshöjande program sammanställda.
| Studier med kvantitativa utfall | |
|---|---|
| * Risk för bias så som det är bedömt av översiktens författare. I de studier som har hög risk för bias syns riskerna framför allt i avsaknad av kontrollgrupp samt att de som ger insatsen och de som analyserar resultaten känner till deltagarnas grupptillhörighet. | |
| Antal studier, risk för bias | 29 studier som omfattar deltagare från fler än 500 äldreboenden, varav 14 har låg eller oklar risk för bias*. |
| Jämförelsegrupper | Kontrollgrupp genom mätning före och efter insatsen eller parallell kontrollgrupp som fått sedvanlig vård och omsorg. |
| Studier som visar ett minskat antal akuta vårdövergångar till följd av insatsen | 24 av 29 studier. För 19 studier är effekten statistiskt signifikant, för 5 är den inte det. |
| Författarnas bedömning av resultatens tillförlitlighet |
|
| Översiktens slutsatser |
|
| Studier med utfall kring implementering eller överförbarhet | |
| Antal studier, risk för bias | 24 studier, varav 13 har låg eller oklar risk för bias* |
| Underlättande faktorer |
|
| Försvårande faktorer |
|
| Översiktens slutsats om implementering och överförbarhet | Det kan krävas både extra tid och stöd i form av pengar eller specialiserad personal för att implementera Insatser för samverkan. |
| Studier med kvantitativa utfall | |
|---|---|
| * Båda studierna är utförda inom ramen av ett initiativ från US Centers for Medicare and Medicaid Services och omfattar utvärdering av Kvalitetshöjande program i sju delstater. Studierna omfattar fler deltagare än övriga studier tillsammans, totalt över 240 000 individer. Båda studierna rapporterar att antalet akuta vårdövergångar minskar som följd av Kvalitetshöjande program och att effekten är statistiskt signifikant. För att ta del av vilka komponenter som ingår i programmen hänvisas intresserade läsare till originalpublikationerna [4] [5]. ** Risk för bias så som det är bedömt av översiktens författare. |
|
| Antal studier, risk för bias | 13 studier som omfattar deltagare från fler än 700 äldreboenden, varav 2* har låg eller oklar risk för bias**. |
| Jämförelsegrupper | Kontrollgrupp genom mätning före och efter insatsen eller parallell kontrollgrupp som fått sedvanlig vård och omsorg. |
| Studier som visar ett minskat antal akuta vårdövergångar till följd av insatsen | 9 studier. Effekten är statistiskt signifikant för samtliga. |
| Författarnas bedömning av resultatens tillförlitlighet |
|
| Översiktens slutsatser |
|
| Studier med utfall kring implementering eller överförbarhet | |
| Antal studier, risk för bias | 17 studier, varav 1 har låg eller oklar risk för bias** |
| Underlättande faktorer |
|
| Försvårande faktorer |
|
| Översiktens slutsats om implementering och överförbarhet | Utsedda facilatorer som skräddarsyr insatsen och stödjer kollegor kan underlätta implementering av Kvalitetshöjande program. Inom en omfattande studie från USA [4] noterar man att det är först mot slutet av initiativets fyra år som de ser en förändring i attityder och praxis. |
Översiktens kapitel gällande kostnader och kostnadseffektivitet är kort och innehåller begränsad information om metoderna, och endast övergripande resultat från studierna.
Gällande Insatser för samverkan och Kvalitetshöjande program sammanfattar författarna resultaten från effektstudierna som innehåller kostnadsanalyser (16 stycken) med att de ser kostnadsbesparingar för dessa insatser. De poängterar dock att de flesta studierna i första hand är upplagda för att mäta effekt på akuta vårdövergångar snarare än att göra beräkningar av kostnadseffektivitet.
Vidare menar författarna att de ekonomiska resultaten bör tolkas med försiktighet på grund av brister i studiernas design och begränsningar i rapporteringen. De konstaterar dessutom att ekonomiska utvärderingar är känsliga för skillnader i kontext mellan länder, och att förändringar i kostnader och valutakurser över tid behöver tas i beaktande.
Elva studier rapporterar resultat kring kostnader för Insatser för samverkan (Australien n=5; Storbritannien n= 5; USA n=1). Fyra av studierna rör sjukhusbaserade mobila team, tre rör samverkansteam integrerade i äldreboenden, tre fokuserar på telemedicin och en på läkemedelsgenomgångar i multidisciplinära team.
För sex av studierna rapporterar översikten ingen formell bedömning av risk för bias, eftersom dessa antingen har före–efter design utan kontrollgrupp eller omfattar små studiepopulationer. En australiensisk studie med kontrollgrupp bedöms ha låg risk för bias i alla domäner [6]. Övriga studier bedömer författarna har låg risk för bias i alla utom någon av domänerna på de relevanta bedömningsinstrumenten.
Fyra studier lyfter specifikt kostnadsbesparingar för akutvård, sjukhusinläggningar eller både och. Översiktsförfattarna nämner studien av Fan et al. 2018 [7] från Australien som en av de mer noggrant designade studierna. Studien påvisar stora kostnadsbesparingar, vilket stämmer överens med resultaten som rapporteras i de mindre studierna eller de utan kontrollgrupp.
Fem studier rapporterar resultat kring kostnader eller kostnadseffektivitet för Kvalitetshöjande program (USA n= 3; Australien n= 1; Storbritannien n= 1).
Tre av studierna saknar kontrollgrupp och har enligt översiktens författare därmed hög risk för bias. Samtliga studier rapporterar lägre kostnader för insatsen jämfört med tiden före insatsen eller med kontroller. Översikten rapporterar inte huruvida förändringarna är statistiskt signifikanta, och bara delvis i form av numeriska skillnader. Tre av studierna specificerar att kostnadsminskningen beror på färre eller kortare sjukhusinläggningar eller både och.
Granskare har i enlighet med SBU:s process lämnat in deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.