Bröstcancer och rehabilitering

Inledning

Fysisk aktivitet efter bröstcancerbehandling förbättrar livskvalitet och minskar cancerrelaterad trötthet. Kognitiv beteendeterapi efter behandling av bröstcancer kan ge ökad livskvalitet. Det visar en systematisk översikt från Kunnskapssenteret i Norge.

Bröstcancer är den cancerform som drabbar flest kvinnor i världen. Överlevnaden efter bröstcancer har ökat tack vare tidig upptäckt med hjälp av mammografi och nya och allt mer effektiva behandlingsformer. Det innebär att fler kvinnor lever längre med olika bieffekter av behandlingarna. Därför är det viktigt att undersöka vilka rehabiliteringsmöjligheter som finns, och hur effektiva dessa är.

Här sammanfattar och kommenterar SBU den norska rapporten.

Juvet LK, Elvsaas, I-K Ø, Leivseth G, Anker G, Bertheussen G F, Falkmer U, Fors EA, Lundgren S, Oldervoll LM, Thune I, Norderhaug I N. Rehabilitation of breast cancer patients. Rapport fra Kunnskapssenteret nr 02−2009. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2009.

SBU:s kommentar

Slutsatsen från den norska rapporten är att få rehabiliteringsåtgärder har visat övertygande effekter i randomiserade studier. Dock finns resultat som visar att fysisk aktivitet efter avslutad behandling ger ökad livskvalitet och minskad trötthet. Några studier visar också att kognitiv beteendeterapi (KBT) efter avslutad behandling kan höja livskvaliteten.

• Fler studier behövs inom detta område. Det är stor heterogenitet mellan studierna i den norska rapporten. Det är svårt att dra några slutsatser som kan generaliseras. Eftersom många olika rehabiliteringsåtgärder, mätmetoder och analysförfaranden har använts, samt att undersökningsgrupperna varit små, har det inte varit möjligt att sammanställa resultaten i en metaanalys. Vidare ingår inte studier av så kallad mindfulness i den norska rapporten.
• Behovet av rehabilitering hos de inkluderade patienterna har inte berörts i rapporten. Det är en aktuell fråga eftersom effekterna i studierna är små. Ett av skälen till detta kan vara att man har inkluderat många patienter med små rehabiliteringsbehov och att man på så sätt får takeffekter; det är svårt att visa en förbättring av något som redan är bra.
• I Sverige har det uppmärksammats att äldre kvinnors bröstcancer upptäcks i ett senare och mer avancerat stadium. Behandlingen kan ibland också skilja sig från behandling av yngre kvinnor. Åldersaspekten är inte belyst i originalrapporten.
• Om patienter känner till vilken behandlingsgrupp de tillhör kan effekten av åtgärden överskattas. På motsvarande sätt kan patienter i kontrollgruppen känna sig besvikna, vilket kan påverka deras livskvalitet och emotionella tillstånd negativt. Det är därför viktigt att varken patienter eller undersökningsledare i randomiserade studier vet vilken behandlings- eller kontrollgrupp en patient tillhör (blindning). En åtgärd som fysisk aktivitet kan vara svår/omöjlig att blinda. I och med detta får man en skillnad mellan grupperna som kan tolkas som en effekt av åtgärden, men som i själva verket är en effekt av informationen om resultatet av randomiseringen. Detta diskuteras inte i den norska rapporten.
• Den forskning som kartlagts i rapporten rör framför allt rehabilitering efter bröstcancerbehandling med konventionella metoder. Ytterligare forskning behövs då nya behandlingsmetoder kan medföra behov av utveckling av nya rehabiliteringsprogram.

Sammanfattning av originalrapporten

Om studierna

Rapporten innehåller 46 randomiserade kontrollerade studier (RCT). Studierna är mestadels utförda i USA, Kanada och Australien, men även enstaka studier från Indien, Sydkorea, Israel, Sverige samt Danmark ingår.

Inklusionskriterier var bröstcancerpatienter som genomgått kirurgi (bröstbevarande kirurgi eller mastektomi) och som kan ha fått tilläggsbehandling som strålning, cytostatikabehandling eller hormonell behandling.

Behandlingsmetoder som undersöktes i studierna:

• fysisk aktivitet (11 studier)
• sjukgymnastik (aktiva eller passiva metoder) (7 studier)
• psykosociala metoder (psykosocialt stöd, gruppinterventioner, undervisning om cancer och hur man hanterar sjukdomen, kognitiv och/eller beteendeterapi) (18 studier)
• kost (2 studier)
• kombinerade behandlingsmetoder* (3 studier)
• komplementära behandlingsmetoder (5 studier).

Klicka här för att se en tabell över exempel på metoder, effektmått och skattningsinstrument som har använts i studierna.

* Kombination av två eller flera av åtgärderna fysisk aktivitet, sjukgymnastik, psykosociala interventioner och/eller kost.

Resultat

I de studier som handlade om fysisk aktivitet som rehabilitering för bröstcancerpatienter såg man att:

• fysisk aktivitet efter avslutad cytostatika- eller strålbehandling kan förbättra patienternas livskvalitet och minska trötthet
• effekten av fysisk aktivitet under cytostatika- eller strålbehandling är oviss på grund av stora olikheter mellan studierna (hög grad av heterogenitet)
• fysisk aktivitet i ett tidigt skede av behandlingen inte tycks påverka lymfödem på ett negativt sätt.

I de studier som handlade om psykosociala metoder såg man att kognitiv beteendeterapi (KBT) efter avslutad cytostatika- eller strålbehandling tycks ha en positiv effekt på den totala livskvaliteten. I övrigt är effekterna av psykosociala åtgärder osäkra.

I de studier som handlade om sjukgymnastik var effekten av manuell lymfdränering som tillägg till kompressionsbandage osäker.

Studier om kost- respektive kombinationsåtgärder (2 respektive 3 studier) hade motsägande resultat. Flera olika åtgärder och effektmått användes i studierna om komplementära behandlingsmetoder (5 studier) och några slutsatser gick inte att dra.

Slutsatser

• Fysisk aktivitet efter behandling minskar trötthet och kan höja livskvaliteten.
• Kognitiv beteendeterapi (KBT) efter behandling kan öka livskvaliteten.
• Fysisk aktivitet leder inte till förvärrat lymfödem.

Kunskapsluckor

Fortsatt forskning i ämnet behövs. Dessa studier bör inrikta sig på effekter under och efter nya kirurgiska och medicinska behandlingar. Särskilt intressant är studier av fysisk aktivitet som visat lovande effekter på en rad områden. Åtgärder som syftar till att minska cancerrelaterad trötthet är också viktiga, eftersom det är ett stort och eftersatt område. Större randomiserade studier med validerade utvärderingsmått och likartade skattningsinstrument behövs för att kunna göra metaanalyser och jämföra resultat.

SBU:s granskning av originalrapporten

Vid SBU:s genomgång av originalrapporten användes en granskningsmall för systematiska litteraturöversikter kallad AMSTAR (assessment of multiple systematic reviews). Granskningen visade att litteratursökning, studieurval och dataextraktion uppfyllde definierade kvalitetskrav för en systematisk litteraturöversikt.

Faktarutor