Alkoholrådgivning i primärvården

Inledning

Riskbruket av alkohol har tilltagit i Sverige sedan mitten av 1990-talet*. I dag möter svensk sjukvård betydligt fler personer med riskfylld alkoholkonsumtion. Det ställer ökade krav på att vården ska kunna förebygga och behandla riskkonsumtion av alkohol.

De flesta alkoholrelaterade skadorna orsakas av personer med riskfylld alkoholkonsumtion, inte av personer med svårt alkoholberoende. Ett sätt att minska konsumtionen är att erbjuda alkoholrådgivning.

The Cochrane Collaboration har sammanställt det vetenskapliga stödet för kort alkoholrådgivning (1–4 besök) i primärvården. Sådan rådgivning erbjuds främst av allmänläkare, sjuksköterskor och psykologer med utbildning i kort alkoholrådgivning. Här sammanfattar och kommenterar SBU Cochrane-rapporten.

* I Statistiska centralbyråns undersökning av levnadsvanor (ULF) jämförs alkoholvanorna åren 2004–2005 med 1996–1997. Andelen högkonsumenter bland män har ökat med 56 procent, från 9,8 till 15,3 procent, och bland kvinnorna med 85 procent, från 4,1 till 7,6 procent. Störst ökning ses bland kvinnor i åldern 65–74 år, där andelen ökat med 273 procent, från 2,6 till 7,1 procent.

Kommenterad rapport

Kaner EF, Beyer FR, Campbell F, Dickinson HO, Pienaar E,  Schlesinger C, Heather N, Saunders J & Burnand B. Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2.  Art.No.:CD004148. DOI: 10.1002/14651858.CD004148.pub3. http://www.cochranelibrary.com

SBU:s kommentar

• Spridningen av kort alkoholrådgivning har gått trögt i Sverige trots starkt vetenskapligt underlag. En tänkbar förklaring är att forskningen inte uppfattats som tillräckligt verklighetsförankrad.
• Cochrane-rapporten bekräftar att kort alkoholrådgivning, så kallad brief intervention, är effektiv. Slutsatsen gäller för vuxna män. Endast ett fåtal studier innehåller separata resultat för män och kvinnor.
• Slutsatserna från tidigare översikter, där goda effekter rapporterats för såväl män som kvinnor, bör därför också beaktas.
• För att besvara frågan om de ingående studiernas relevans för vardagssjukvården har författarna skapat en skala för att jämföra så kallade efficacy- och effectiveness-studier. Jämförelsen visar ingen skillnad i behandlingsresultat mellan dessa studietyper. Slutsatsen är att kort alkoholrådgivning ger goda resultat även under mer vardagsliknande förhållanden.
• Ingen hälsoekonomisk studie av kort alkoholrådgivning har genomförts i Sverige. En amerikansk studie, av Fleming och medarbetare, visade att varje investerad dollar gav en besparing inom sjukvården på 5,6 dollar (se lästips). En översiktlig beräkning av de ekonomiska effekterna inom primärvården i Sverige pekade i samma riktning. Lindholm visade att om en procent av patienterna med skadlig alkoholkonsumtion ändrar sina alkoholvanor, till följd av en insats där patienten får maximalt fem återbesök, så kommer insatsen att betala sig (se lästips).

Sammanfattning av originalrapporten

Om studierna i originalrapporten

The Cochrane Collaboration identifierade 28 randomiserade kontrollerade studier som uppfyllde inklusionskriterierna. Samtliga var publicerade. Tjugotre studier genomfördes i primärvården och fem på akutmottagningar. Tjugoen av studierna ingick i en metaanalys.

De studier som inte togs med hade brister bland annat avseende rapporteringen av antalet deltagare i behandlingsgruppen, mängden alkohol som konsumerats inom en specifik tidsperiod och uppföljning.

Totalt omfattade studierna över 7 000 deltagare i åldrarna 14–75 år**, i huvudsak vuxna män över 18 år. Endast fyra studier hade inkluderat deltagare yngre än 18 år**. Genomsnittsåldern var 42 år. Deltagarna drack i genomsnitt 27 standardglas alkohol per vecka när studien började. Tio av studierna bedrevs i USA, fem vardera i England och Spanien, två vardera i Kanada, Finland och Sverige, en vardera i Frankrike och Australien.

Studierna skiljer sig åt avseende miljö (primärvård eller akutsjukvård), populationer, hur utfrågningen går till (screening), alkoholkonsumtion före rådgivning samt den rådgivning som genomfördes.

Studierna klassificerades på en poängskala. De studier som var representativa för vardagssjukvården fick höga poäng på effectiveness-skalan. Framförallt bedömdes patienturval, behandlare, typ av mottagning, rådgivningens upplägg och omfattning samt klinisk flexibilitet i förhållande till strikta försöksprotokoll.

** Två spanska, en brittisk och en kanadensisk studie.

Åtgärder som studerades

Studiedeltagarna erbjöds någon eller samtliga av följande åtgärder:

• motivationshöjande samtal
• kognitiv beteendeterapi
• aktivitetsplaner som deltagarna själva gjort
• broschyrer (antingen generella om hälsa eller specifika om alkohol)
• ombads att föra dagbok över alkoholkonsumtionen och att genomföra övningar hemma

I tretton av tjugoåtta studier utvärderades kort rådgivning vid endast ett tillfälle. I övriga studier gavs rådgivning vid upp till fem tillfällen.

Den individuella rådgivningen tog 5–50 minuter och utfördes av allmänläkare, sjuksköterska eller psykolog. I fem studier utvärderades mer omfattande rådgivning. I dessa varierade antalet tillfällen mellan två till sju och varje tillfälle varade 15–50 minuter.

Den totala behandlingstiden (initial rådgivning och eventuella förstärkande möten) varierade i behandlingsgruppen mellan 5–10 minuter och en timme (median 24 minuter). För kontrollgruppen var den totala tiden maximalt 10 minuter. I de fem studier som fokuserade på längre rådgivning var den totala behandlingstiden 65–175 minuter.

Uppföljning av patienterna skedde efter 3, 6, 12 och 24 månader. Det huvudsakliga effektmåttet var minskad alkoholkonsumtion mätt i gram/vecka 12 månader efter rådgivning.

Slutsatser i originalrapporten

• Resultaten från studierna av kort alkoholrådgivning kan användas inom rutinsjukvården. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan effectiveness- och efficacy-studierna. Enligt författarna är det en allmän uppfattning att de flesta studier har varit mycket välkontrollerade efficacy-studier som inte är särskilt representativa för primärvården.
• Alkoholrådgivning i primärvården resulterar i en väsentlig minskning av veckokonsumtionen av alkohol hos män, med i genomsnitt fyra standardglas per vecka jämfört med kontrollgrupper. Minskningen kvarstod i de 17 studier som följde upp förhållandet efter ett år.
• Översikten visade ingen signifikant minskning av alkoholkonsumtionen hos kvinnor efter kort alkoholrådgivning. Det kan bero på bristande underlag då antalet deltagare i de studier som rapporterade resultat även för kvinnor var lågt (endast 499 deltagare).
• Det behövs studier som utvärderar alkoholrådgivning för kvinnor, yngre personer och personer från kulturella minoriteter. Mer forskning behövs också från utvecklingsländer.
• Att enbart fråga en person om alkoholvanor (screening) kan resultera i minskad alkoholkonsumtion. Men det behövs mer forskning om detta. Framför allt bör framtida forskning fokusera på att införa och tydliggöra de olika delarna inom alkoholrådgivning.

Patientnytta

Alkoholvanor uppfattas av många som en känslig fråga att ta upp i sjukvården. Detta verkar i högre grad gälla för vårdpersonal än för patienter. Primärvårdspatienter har i en rad internationella och svenska studier ställt sig positiva till att alkoholvanor tas upp till diskussion.

En anledning till vårdpersonalens tveksamhet kan vara att man uppfattar att syftet med det förebyggande arbetet är att upptäcka alkoholism tidigt, snarare än att uppmärksamma riskbruk av alkohol som en riskfaktor för ohälsa. Det handlar här i stor utsträckning om vilken målgrupp insatsen är riktad mot, personer med riskfylld alkoholkonsumtion eller alkoholberoende.

Icke-specialister kan känna en berättigad tveksamhet över att ta upp ett ämne som de inte känner att de behärskar. Kort alkoholrådgivning har personer med måttligt förhöjda alkoholvanor som målgrupp. För dem är kort rådgivning en optimal åtgärd.

De goda resultaten av kort rådgivning bygger på en medveten begränsning av insatsen. För många personer med riskfylld alkoholkonsumtion är ett samtal på cirka 10 minuter tillräckligt för att få en förändring till stånd, medan det för alkoholberoende patienter oftast krävs mer.

Utmaningen för vårdpersonalen är att fokusera på alkohol som en riskfaktor och i rådgivningen till personer med riskfylld alkoholkonsumtion släppa associationerna till missbruk och alkoholism. I de fall där det framkommer att det finns svårare problem är uppgiften att hänvisa patienten till specialiserad beroendevård – om det inte finns beredskap inom den egna verksamheten att ta hand om även dessa fall.

Granskning av originalrapporten

Vid SBU:s genomgång av originalrapporten användes en granskningsmall för systematiska översikter som kallas AMSTAR (se Lästips). Cochrane-rapporten saknar hälsoekonomisk utvärdering.

Faktarutor

Lästips

• SBU. Behandling av alkohol- och narkotikaproblem I-II. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2001. SBU-rapport nr 156. ISBN 91-87890-73-9.
• Folkhälsoinstitutets metodskrift.
• Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. 
• Statistiska centralbyrån. Levnadsförhållanden. Rapport 114, 2007.
• Engelsk manual från PHEPA-projektet (Primary Health Care European Project on Alcohol). 
• Fleming MF, Barry KL, Manwell LB, Johnson K, London R, Brief physician advice for problem alcohol drinkers. A randomized controlled trial in a community-based primary care practice. JAMA 1997;277:1039-45.
• Lindholm L. Alcohol advice in primary health care – is it a wise use of resources? Health Policy 1998;45:47-56.
• Andréasson S, Graffman K. Alkoholprevention i primärvården: Patienterna positiva till att frågor om alkohol och livsstil tas upp. Läkartidningen 2002; 99:4252-55.
• Moyer A, Finney JW, Swearingen CE, Vergun P. Brief interventions for alcohol problems: A meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and non-treatment seeking populations. Addiction 2002; 97:279-92.
• Beich A, Thorsen T, Rollnick S. Screening in brief intervention trials targeting excessive drinkers in general practice: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;327:536-42.
• Miller PM, Thomas SE, Mallin R. Patient attitudes towards self-report and biomarker alcohol screening by primary care physicians. Alcohol Alcohol 2006; 41:306-10. Epub 2006 Mar 30.
• Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10.