Behandling med akamprosat (Campral och Aotal) vid alkoholberoende

Inledning

I Sverige beräknar man att cirka 4 procent av befolkningen över 18 år är alkoholberoende. Akamprosat är ett läkemedel som används för att behandla alkoholberoende.

I SBU:s rapport ”Behandling av alkohol- och narkotikaproblem” från 2001 framgick att akamprosat ger ökad nykterhet och fler helnyktra dagar när läkemedlet kombineras med effektiva psykosociala insatser.

Här sammanfattar och kommenterar SBU en systematisk kunskapsöversikt från Cochrane Collaboration 2010. Översikten bidrar med uppdaterad information om det vetenskapliga stödet för behandling med akamprosat vid alkoholberoende.

Akamprosat är tillsammans med naltrexon läkemedel som används för att behandla alkoholberoende. Även läkemedlet disulfiram är godkänt för samma indikation. Idag går det inte att säga vilket som har bäst effekt för den enskilde patienten.

Läs även SBU Kommenterar: Behandling med naltrexon vid alkoholberoende 

Kommenterad rapport

Rösner S, Hackl-Herrwerth A, Leucht S, Lehert P, Vecchi S, Soyka M. Acamprosate for alcohol dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD004332. DOI: 10.1002/14651858.CD004332.pub2. 

SBU:s kommentar

Cochrane-rapporten förstärker slutsatserna i SBU:s rapport från 2001. Det viktigaste fyndet är att akamprosat jämfört med placebo minskar risken för återfall hos personer med alkoholberoende. Effekten gäller effektmåtten: förlängd kontinuerlig alkoholfrihet samt minskad risk att under den studerade behandlingstiden återfalla i någon form av konsumtion, oavsett mängd. Ingen effekt sågs på risken för berusningsdrickande.

För återfallsrisken kalkylerades NNT (Number needed to treat) till 9 vilket är ett relativt lågt värde jämfört med vissa andra farmakologiska interventioner för att förebygga återfall i långvariga sjukdomstillstånd.

Den tidigare SBU-rapporten innehåller ingen redovisning av frekvensen biverkningar. Cochrane-rapporten fann att diarré var den enda biverkning som var signifikant ökad jämfört med placebo. Detta är i linje med andra metaanalyser och översikter. (För detaljerad biverkningsinformation, se Läkemedelsverkets produktresumé.)

• Även om effektstorlekarna kan beskrivas som små pekar rapporten på att behandling med akamprosat är förenat med låga risker och att effekterna ska ses i ljuset av att inga påtagligt effektivare behandlingar ännu har utvecklats.
• Läkemedelsverkets rekommendation är att ”akamprosat kan användas vid behandling av alkoholberoende generellt inom hälso- och sjukvården i kombination med ett omhändertagande som innefattar medicinska råd och stöd”. 

Sammanfattning av originalrapporten

Om studierna

Den systematiska översikten inkluderade 24 randomiserade kontrollerade studier med placebo eller aktiv behandling som kontroll. Tre studier jämförde akamprosat- med naltrexon­behandling. De flesta studierna var utförda i Europa (19 stycken) övriga studier var utförda i USA, Sydkorea, Australien och Brasilien. Studierna varierade i storlek från 10 till 1 383 deltagare. Sjutton av studierna hade erhållit någon form av industristöd.

I studierna ingick cirka 7 000 deltagare med diagnostiserat alkoholberoende enligt DSM- eller ICD-kriterier*. Fler män än kvinnor var inkluderade i studierna. Två studier inkluderade enbart män. Medelåldern varierade mellan studierna från 40 till 47 år med en medianålder på 42 år. En studie inkluderade personer yngre än 18 år. Majoriteten av patienterna var män utan annan samtidig psykisk sjukdom. De primära effektmåtten var förlängd kontinuerlig alkoholfrihet (helnykterhet) samt minskad risk att under den studerade behandlingstiden återfalla i någon form av konsumtion, oavsett mängd (andelen alkoholfria dagar).

Behandlingarna utfördes i öppenvård och varierade i längd från 8 veckor till 1 år, med 6 månader som vanligast rapporterade behandlingsperiod. De flesta patienter avgiftades innan behandlingsstart och en dygnsdos på 4 till 6 tabletter (333 mg/tablett) användes i de flesta studierna**. Samtidig psykosocial behandling rapporterades i 20 av 24 studier. 

* De vanligast använda diagnoskriterierna var DSM-III, DSM-III-R och DSM-IV.

** Doseringen var i merparten av studierna den i Sverige vanligt förekommande 1998 mg (till patienter över 60 kg).

Resultat

Cochrane-översikten visade att:

Akamprosat minskar risken för återfall i alkoholkonsumtion jämfört med placebo. Relativ risk (RR) 0,86, 95 procent konfidensintervall (95% KI) 0,81–0,91 (24 studier, 6 172 patienter)

Akamprosat ökar antalet alkoholfria dagar med i genomsnitt 11 procent-enheter jämfört med placebo. Mean Difference 10,9 (95% KI 5,08–16,81) (19 studier, 5 224 patienter).

Inga signifikanta skillnader kunde visas på risken för berusningsdrickande vid akamprosatbehandling jämfört med placebo. Relativ risk 0,99 (95% KI 0,94–1,04) (6 studier, 2 132 patienter).

Inga signifikanta skillnader kunde säkerställas i direkta jämförelser mellan akamprosat och naltrexon avseende återfall i alkoholkonsumtion eller andelen alkoholfria dagar (3 respektive 2 studier, 800 respektive 720 patienter)

Biverkningar

Av rapporterade biverkningar var endast diarré vanligare hos dem som fick akamprosat. Antal personer som behöver behandlas för att ett ytterligare fall av biverkningen diarré ska uppstå beräknades till nio. Numbers needed to harm (NNH) 9,09, 95 procent konfidensintervall (KI) 7,69–11,11).

Risken att avbryta pågående behandling pga biverkningar var högre vid akamprosatbehandling jämfört med placebo. Relativ risk för avbrytande 1,35, 95% KI 1,01–1,80.

Däremot var risken att avbryta behandlingen oberoende av skäl lägre för akamprosat jämfört med placebo. Relativ risk för avbrytande 0,91, 95% KI 0,83–0,99.

Direkta jämförande studier mellan akamprosat och naltrexon visade att akamprosat var associerat med högre risk för diarré medan naltrexon oftare orsakade illamående, kräkningar och trötthetssymtom.

Slutsatser enligt originalrapporten

Behandling med akamprosat förefaller ge få biverkningar och verkar vara en säker metod för att stödja alkoholfrihet hos alkoholberoende personer som avgiftats före behandling. Storleken på behandlings­effekterna är dock måttliga. Effekterna bör värderas mot bakgrund av återfallsgraden i alkoholism och att inga påtagligt effektivare behandlingar ännu har utvecklats.

SBU:s granskning av originalrapporten

Vid SBU:s kvalitetsbedömning av originalrapporten användes en granskningsmall för systematiska översikter (AMSTAR). Granskningen visade att litteratursökning, studieurval och dataextraktion uppfyllde definierade kvalitetskrav för en systematisk översikt. Cochrane-rapporten saknar hälsoekonomisk utvärdering. 

Faktarutor

Lästips

• SBU. Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2001. SBU-rapport nr 156/1+2. ISBN 91-87890-72-0, 91-87890-73-9.
• Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10.
• Läkemedelsbehandling av alkoholberoende. Information från Läkemedelsverket 1:2007.
• Läkemedelsboken alkohol riskbruk, missbruk och beroende.
• Läkemedelsverket produktresumé campral.
• SBU. Behandling med naltrexon vid alkoholberoende. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2011.