Vilken samlad evidens finns det i systematiska översikter för samband mellan sensibiliserande exponeringar i arbetsmiljön och utveckling av allergisk astma [1]?

I Dalboeges översikt av översikter har författarna haft som mål att identifiera, bedöma och sammanställa det vetenskapliga stödet för samband mellan olika potentiella arbetsmiljö-exponeringar som kan orsaka sensibilisering¹ och leda till utveckling av astma. För att genomföra detta arbete har författarna använt systematiska översikter som enhet för sökning, inkludering och dataanalys. De 27 systematiska översikter som inkluderades täckte 486 potentiella yrkesmässiga sensibiliserande exponeringar. Vid genomgången har även sambandet till exponeringar som inte är sensibiliserande inkluderats, om de funnits med i dessa översiktsartiklar.

Översikten identifierade hundratals potentiella sensibiliserande exponeringar som misstänks orsaka astma och utvärderade evidensnivån för varje exponering. Författarna gör bedömningen att det finns starkt vetenskapligt stöd för att exponering för trädamm i allmänhet kan orsaka astma och arbetsuppgifter som innebär exponering för försöksdjur, samt måttligt stöd för huvudgrupperna av kvalster och fisk. För specifika exponeringar hittades starkt vetenskapligt stöd för ett samband för toluendiisocyanater och mögel (Aspergillus, Cladosporium, Penicillium).

1. Sensibilisering sker när immunsystemet utsätts för en substans, eller allergen, som kroppen uppfattar som skadligt eller främmande.

SBU:s kommentarer

Astma är en heterogen sjukdom som kännetecknas av kronisk inflammation i luftvägarna. I Sverige uppskattas den nuvarande prevalensen vara ungefär 10 procent [2]. Viktiga faktorer som ökar risken för astma är ärftlighet, allergisk känslighet, exponering för skadliga ämnen på arbetsplatsen samt tobaksrök i närmiljö hos barn. Ungefär 5 till 15 procent av de fall där astma debuterar hos vuxna antas vara kopplade till yrkesexponering [3] [4]. Medan orsaken till arbetsrelaterad astma kan skilja sig från vanlig astma, är dess symtom desamma. Diagnosen astma ställs genom en noggrann genomgång av sjukdomshistoria där eventuella riskfaktorer identifieras, samt genom att man beaktar vanliga symtom såsom episodisk andnöd, väsande andning och tryckkänsla i bröstet, samt genom att fastställa om det finns periodvis förekommande hinder i luftvägarna. Det finns också krav på en påvisbar variabel bronkkonstriktion för diagnos av astma.

Det är av stor vikt att vara säker på diagnosen arbetsmiljö orsakad astma, eftersom detta ofta får betydande konsekvenser för patienten (omplacering, byte av arbete och försäkringsmässiga åtgärder). Eftersom utredningen ofta är komplicerad och kräver specialiserad kompetens, bör man alltid överväga att remittera till eller på annat sätt kontakta en arbets- och miljömedicinsk specialistenhet.

Arbetsrelatered astma omfattar alla former av astma som uppstår på grund av exponeringar på arbetet eller försämrats på arbetet. Arbetsorsakad astma, är som begreppet säger, astma som utlösts på grund av exponeringar i arbetsmiljön och kan utlösas både av ämnen som är sensibilierande och irritativa exponeringar. För aktuella definitioner av arbetsrelated astma se Figur 1, som är en svensk anpassning av en figur hämtad från Cullinan et al 2020 [5].

Översikt av översikter

Det som på engelska kallas ’umbrella reviews’ är vetenskapliga artiklar som sammanställer resultat från flera systematiska översikter inom ett specifikt ämnesområde. Generellt kan sådana översikter av översikter ha både för- och nackdelar.

Fördelar är framför allt att:

1. redan sammanställd kunskap kan ge en bild av ett omfattande kunskapsunderlag på ett relativt snabbt sätt
2. breda forskningsfrågor kan besvaras.

Nackdelar är att:

1. inkluderade översikter kan innehålla samma primärstudier och att det därmed finns en risk för att vissa resultat beräknas fler än en gång
2. eventuella brister i primärstudier inte uppmärksammas när resultat tolkas på en övergripande nivå
3. de inkluderade översikterna inte nödvändigtvis är välgjorda. Det är inte heller självklart att nya sammanvägda bedömningar av tidigare publicerade resultat förändrar ett evidensläge, eftersom även strukturerade bedömningar (till exempel med stöd av GRADE²) baseras på tolkningar.

2. GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations) är ett internationellt vedertaget ramverk för att på ett transparent sätt beskriva tillförlitlighet i resultat vid systematiska utvärderingar.

SBU bedömer att översikten är väl genomförd. Författarna till översikten har bedömt risken för bias³ avseende de inkluderade systematiska översikterna men inte för de enskilda studierna. Enligt dem har endast tre av 27 översikter låg risk för snedvridning. Däremot har över hälften (17 översikter) sådana brister att de bedömdes ha hög risk för snedvridning. De resterande sju översikterna bedömdes ha måttlig risk för snedvridning. Av de inkluderade översikterna är det endast 11 som har kvalitetsgranskat ingående studier. Vidare gör författarna bedömningen att 19 översikter saknar en heltäckande litteratursökning. Det förekommer även överlapp mellan olika översikter, det vill säga att samma studier redovisas i fler än en översikt.

Trots att författarna redovisar 27 systematiska översikter som studerat olika typer av exponeringar vilar författarnas evidensbedömningar huvudsakligen på en systematisk översikt av Baur och medarbetare från 2014, med måttlig risk för snedvridning [6]. Av de över femtio specifika exponeringar där författarna anger att det finns ett starkt eller måttligt samband mellan exponering och utveckling av astma, är det endast för trädamm, mögel och städ-produkter som evidensbedömningarna baseras på andra översikter än Baur och medarbetare från 2014.

Det ska dock noteras att översiktförfattarna poängterar att för ämnen där sambandet bedöms som svagt eller obefintligt inte ska tolkas som att de inte har en potential att orsaka astma.

3. Risk för bias är risken för systematiskt fel som riskerar leda till snedvridna resultat. Risk för systematiska fel kan uppstå i forskningsprocessens olika delar.

Denna översikt sammanställer värdefull kunskap om sensibiliserande ämnen som visats orsaka astma. Generellt är det lättare att påvisa grunden för ett samband då man utvecklat antikroppar (IgE) mot ett ämne då det indikerar att man reagerat på en exponering. Det finns därutöver icke- sensibiliserande, men irriterande exponeringar som kan orsaka astma. För denna typ av astma finns det inget motsvarande blodprov som kan bekräfta ett samband, och det är därmed svårare att belägga samband.

Det saknas en översikt över styrkan i sambandet mellan exponering för icke-sensibiliserande ämnen i arbetslivet och utveckling av astma. En sådan översikt vore värdefull då luftvägsirriterande exponeringar är relativt vanliga i svenskt arbetsliv. Vidare vore det värdefullt med ökad kunskap om hur vanlig arbetsrelaterad astma är i Sverige, vilket till exempel skulle underlättas av registrering i det befintliga astma-kol registret.

Dalboeges översikt av översikter

Uppdaterad sökning genomförd av SBU

Sammanfattning inkluderade studier

SBU

Externa granskare

Bindningar och jäv

1. Dalbøge A, Albert Kolstad H, Ulrik CS, Sherson DL, Meyer HW, Ebbehøj N, et al. The Relationship Between Potential Occupational Sensitizing Exposures and Asthma: An Overview of Systematic Reviews. Annals of Work Exposures and Health. 2023;67(2):163-81. Available from: https://doi.org/10.1093/annweh/wxac074.
2. Backman H, Hedman L, Jansson SA, Lindberg A, Lundbäck B, Rönmark E. Prevalence trends in respiratory symptoms and asthma in relation to smoking - two cross-sectional studies ten years apart among adults in northern Sweden. World Allergy Organ J. 2014;7(1):1. Available from: https://doi.org/10.1186/1939-4551-7-1.
3. Torén K, Blanc PD. Asthma caused by occupational exposures is common - a systematic analysis of estimates of the population-attributable fraction. BMC Pulm Med. 2009;9:7. Available from: https://doi.org/10.1186/1471-2466-9-7.
4. Torén K, Brisman J, Olin AC, Blanc PD. Asthma on the job: work-related factors in new-onset asthma and in exacerbations of pre-existing asthma. Respir Med. 2000;94(6):529-35. Available from: https://doi.org/10.1053/rmed.2000.0783.
5. Cullinan P, Vandenplas O, Bernstein D. Assessment and Management of Occupational Asthma. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020;8(10):3264-75. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jaip.2020.06.031.
6. Baur X, Bakehe P. Allergens causing occupational asthma: an evidence-based evaluation of the literature. Int Arch Occup Environ Health. 2014;87(4):339-63. Available from: https://doi.org/10.1007/s00420-013-0866-9.
7. Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, et al. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. Bmj. 2017;358:j4008. Available from: https://doi.org/10.1136/bmj.j4008.
8. Nicholson P, Cullinan P, Burge P, Boyle C. Occupational asthma. Prevention, identification and management. Systematic review and recommendations. London: British Occupational Health Research Foundation; 2010. Available from: https://www.bohrf.org.uk/occupational-asthma/.