Övertrycksandning (PAP) vid sömnapné hos vuxna

Inledning

Det finns två huvudtyper av sömnapné, obstruktiv respektive central sömnapné. För båda typerna av sömnapné kan behandling med övertrycksandning (se Faktaruta 4) komma ifråga.

Vid obstruktiv sömnapné (OSA) förekommer upprepade andningsuppehåll (apnéer) under sömn på grund av ofri övre luftväg. Följden blir nedsatt syresättning i blodet och frisättning av stresshormoner. De patienter som söker sjukvård snarkar och är i allmänhet dagtrötta. Personer med obstruktiv sömnapné har en ökad förekomst av hjärt-kärlsjukdom i form av stroke, förmaksflimmer, högt blodtryck och kranskärlsjukdom.

Behandling med kontinuerlig övertrycksandning (”continous positive airway pressure, CPAP”) under minst fyra timmar per natt används vid andningsuppehåll och förekommande dagtrötthet. Patienter med svår sömnapné och besvärande dagtrötthet har ofta hög följsamhet till behandlingen medan de som har lindrig sömnapné eller ingen dagtrötthet har sämre följsamhet.

Central sömnapné (CSA) kan bero på olika orsaker som störd andningsreglering i hjärnan, direkta läkemedelseffekter eller nedsatt hjärtfunktion. Patienter med CSA brukar inte snarka och dagtrötthet är mer sällsynt.

Servoventilator (adaptiv servo-ventilation, ASV) är en icke-invasiv ventilator som kompenserar för centrala apnéer med servo-kontrollerat tryckunderstöd under inandning och positivt luftvägstryck under utandning.

Här sammanfattar och kommenterar SBU en systematisk litteraturöversikt från 2017. Översikten har undersökt hur PAP (CPAP eller ASV) i en patientgrupp med central eller obstruktiv sömnapné påverkar risken för allvarliga hjärt-kärlhändelser och död.

Kommenterad rapport

Yu J, et al. Association of positive airway pressure with cardiovascular events and death in adults with sleep apnea. Systematic review and meta-analysis. JAMA 2017;318(2):156-66.

Publicerad: Juli 2017 Senaste sökning: Mars 2017

SBU:s sammanfattning

Den systematiska översikten har studerat effekten av PAP-behandling vid obstruktiv och central sömnapné. En svaghet hos översikten är att det är väsentliga skillnader mellan de olika studiernas försöksdeltagare.

Översikten fokuserar på resultat för övertrycksandning vid obstruktiv eller central sömnapné sammantaget, trots att det är två helt olika sjukdomar med olika orsaker, behandlingsstrategier och konsekvenser. Möjligheten till specifika slutsatser för respektive apnédiagnos är därför begränsad. Översiktens författare visar enligt de primära utfallsmåtten att PAP-behandling inte resulterar i en bättre överlevnad eller minskad risk för allvarliga kardiovaskulära händelser för den samlade patientgruppen som har antingen obstruktiv eller central sömnapné.

Behandling med ASV kan leda till mer skada än nytta och innebära avsevärd risk hos hjärtsviktspatienter med kraftigt reducerad pumpfunktion (≤45 % ejektionsfraktion) och huvudsakligen central sömnapné. Detta ligger i linje med ett uttalande från European Respiratory Society och arbetet i en europeisk multinationell arbetsgrupp [1] som anger att ASV är kontraindicerat i denna patientgrupp.

SBU:s kommentar

• Personer som ingår i de studier som inkluderades i den systematiska översikten skiljer sig i flera hänseenden från de svenska patienter som idag får CPAP som behandling mot obstruktiv sömnapné (kvalitetsregister SWEDEVOX och SESAR). Graden av sömnapné* och dagtrötthet**  är mer uttalad hos patienter i Sverige. Personer med svår sömnapné och dagtrötthet, det vill säga de som har stark indikation för CPAP har i många studier exkluderas, vilket kan ha bidragit till en generellt låg användning (mindre än fyra timmar) av CPAP i de ingående studierna. Uppföljningstiderna var förhållandevis korta för att utvärdera förekomsten av hjärt-kärlkomplikationer i relation till behandling av övertrycksandning. I sex av studierna varierade uppföljningstiden (median) mellan 6 månader och cirka 2 år. I fyra publikationer var uppföljningstiden cirka 4 år.
• Två studier undersökte effekt av CPAP och ASV vid central sömnapné hos patienter med hjärtsvikt och kraftigt reducerad pumpfunktion [2,3]. I studien där ASV användes hade patienterna en ökad kardiovaskulär och total dödlighet [2]. Den andra studien som undersökte effekt av CPAP avbröts i förtid på grund av tecken till en möjlig ökad dödlighet efter initiering av CPAP-terapi, generell lågt antal dödsfall och därmed bristande statistisk styrka [3]. I slutrapporten fann man dock ingen skillnad i dödlighet med CPAP respektive placebo. Tillsammans talar dessa studier starkt emot användandet av CPAP eller ASV vid central sömnapné hos patienter med kraftigt reducerad pumpfunktion (ejektionsfraktion ≤45 %).
• Översikten redovisar att risken för kardiovaskulära händelser är lägre i gruppen patienter med obstruktiv sömnapné som använder CPAP mer än fyra timmar per dygn, vilken är rekommenderad minsta behandlingstid. Resultaten baseras på subgruppsanalyser.
• Det finns ett behov av forskning om effekten av CPAP-behandling efter stroke. En av studierna visade en minskad kardiovaskulär mortalitet av CPAP-behandling av strokepatienter med obstruktiv sömnapné [4] vilket även har rapporterats tidigare [5].
• Särskild försiktighet behöver iakttas vid behandling av patienter med nedsatt pumpfunktion där både obstruktiva och centrala andningsstörningar förekommer.

*AHI 35,5 i Sverige, AHI 29 i SAFE-studie.
 **ESS-score 10,3 i Sverige, 7,4 i SAFE-studien eller 5.5 i RICCADSA-studien.

Sammanfattning av originalrapporten

Den systematiska översikten sammanfattar resultaten från tio randomiserade kontrollerade studier (RCT) som har utvärderat förekomsten av allvarliga kardiovaskulära händelser efter PAP-behandling, CPAP eller ASV, jämfört med ingen behandling eller ”PAP-sham” (låtsasbehandling) hos vuxna med obstruktiv sömnapné (OSA) eller central sömnapné (CSA).

Gällande obstruktiv sömnapné är åtta studier inkluderade, varav fyra studier har inkluderat patienter med hjärtkärlsjukdom och en med äldre patienter över 65 år (medelålder 71 år). De flesta studierna exkluderade personer med dagtrötthet. I sex av de åtta studierna hade majoriteten av patienterna en låg följsamhet till användning av CPAP. Totalt var 7 266 patienter inkluderade (5 683 OSA och 1 583 CSA). Studiepopulationerna varierade från 83 till 2 717 deltagare och uppföljningstiden (median) varierade stort från 6 till 68 månader.

Litteratursökningen omfattade publikationer till och med juli 2017. En av studierna är från 2005, resterande nio är publicerade under 2010 eller senare. Sju av studierna är multicenterstudier.

Diagnosen sömnapné ställdes med polysomnografi i tre studier, med polygrafi i fem och med pulsoximetri i en av studierna (se Faktaruta 3). Behandlingstiden per dygn varierade i genomsnitt mellan 1,4 timmar till 6,6 timmar. I en av studierna var patienter och personal blindade för interventionen. I nio av studierna var utvärderingen blindad gällande kardiovaskulärt utfall. De primära utfallsmåtten var allvarliga kardiovaskulära händelser (kardiovaskulär död, stroke och akut koronart syndrom som till exempel akut hjärtinfarkt) samt allvarlig kardiovaskulär händelse i form av inläggning på grund av instabil kärlkramp.

Några studier rapporterade också sekundära utfallsmått som förändringar i blodtryck, ”body mass index”, blodfetter, blodglukos, HbA1c och mått på livskvalitet med olika utvärderingsinstrument som Epworth Sleepiness Scale (ESS), Sleep Apnea Quality of Life Index (SAQLI), European Quality of Life-5 Dimensions (EQ-5) the 36-item Short Form (SF-36) och the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).

Resultat

Användning av PAP var jämfört med kontrollbehandling inte associerad med minskad risk för allvarligare kardiovaskulära händelser (relativ risk (RR) 0,77; 95 % KI, 0,53 till 1,13 och riskskillnad (RD) 0,01; 95 % KI, −0,03 till 0,01).

Användning av PAP var jämfört med kontrollbehandling inte associerad med minskad risk för kardiovaskulär död (RR 1,15; 95 % KI, 0,88 till 1,50 och RD 0,00; 95 % KI, −0,02 till 0,02; p=0,87).

Användning av PAP var jämfört med kontrollbehandling inte associerad med minskad risk för dödlighet av icke kardiovaskulära orsaker (RR 0,85; 95 % KI, 0,60 till 1,19 och RD 0,00; 95 % KI, −0,01 till 0,01).

Användning av PAP var jämfört med kontrollbehandling inte associerad med minskad risk för total dödlighet (RR 1,13; 95 % KI ,0,99 till 1,29 och RD 0,00; 95 % KI, −0,01 till 0,01).

Inte heller påvisades något samband mellan PAP och minskad risk för:

– akut koronart syndrom (RR 1,00; 95 % KI, 0,65 till 1,55 och RD −0,00; 95 % KI, −0, 02 till 0,01)

– stroke (RR 0,90; 95 % KI, 0,66 till 1,21 och RD −0,00; 95 % KI, −0,02 till 0, 01)

– sjukhusvård för instabil kärlkramp (RR 1,15; 95 % KI, 0,89 till 1,49 och RD 0,01; 95 % KI, −0,01 till 0,03)

– hjärtsvikt (RR 1,03; 95 % KI, 0,92 till 1,16 och RD 0,00; 95 % KI, −0,01 till 0,01).

En studie inkluderade patienter efter genomgången förstagångsstroke och måttlig till svår sömnapné och fann en minskad andel kardiovaskulär död i CPAP-gruppen [4]. Två studier inkluderade patienter med kranskärlsjukdom och sömnapné utan svår dagtrötthet [6,7]. I båda studierna var toleransen till CPAP låg och utan effekt på kardiovaskulära utfallsmått. En av dessa studier, den största studien, fann dock en minskad förekomst av stroke bland patienter med god följsamhet till CPAP [7]. Ytterligare en studie fann en minskad förekomst av kardiovaskulära händelser bland de med god CPAP-användning [8].

Översiktens resultat om minskad risk för kardiovaskulära händelser i gruppen patienter med obstruktiv sömnapné som använder CPAP mer än fyra timmar per dygn, baseras på en subgruppsanalys.

– följsamhet till behandling <4 timmar/dygn (RR 1,05; 95 % KI 0,84 till 1,31).

– följsamhet till behandling >4 timmar/dygn (RR 0,58; 95 % KI 0,34 till 0,99).

Metaregressionsanalysen visade ett samband mellan graden av sömnighet och flera resultat gällande livskvalitet med fysiskt och mentalt välbefinnande. Däremot fanns inget samband med uppföljningsvariabler som uppföljningstidens längd, följsamhet till CPAP-behandlingen eller initial apné-hypoapnéindex. Något samband kunde inte heller påvisas med blodtryck, BMI, blodlipider, blodsocker eller ED-5D.

Ingen stark indikation kunde påvisas för publikationsbias utom gällande resultatet för allvarlig kardiovaskulär komplikation (p=0,03)

Originalrapportens slutsatser

Användning av PAP jämfört med ingen behandling eller inte verksam PAP-behandling (”sham treatment”) var inte associerad med minskad risk för kardiovaskulära komplikationer eller död för patienter med sömnapné. Även om det finns behandlingsvinster (gällande livskvaliteter) med PAP-behandling för sömnapné motiverar inte de vinsterna PAP-behandling med målsättningen att förhindra allvarliga kardiovaskulära utfall.

SBU:s granskning av originalrapporten

Vid SBU:s genomgång av originalrapporten användes en granskningsmall för systematiska översikter som kallas AMSTAR [9]. Granskningen visade att litteratursökning, studieurval och dataextraktion uppfyllde definierade kvalitetskrav för en systematisk översikt.

Lästips

SBU. Obstruktivt sömnapnésyndrom – diagnostik och behandling. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2007. SBU-rapport nr 184E. ISBN 978-91-85413-16-4.

Nationella riktlinjer för utredning av misstänkt sömnapné hos vuxna (www.sesar.se). Riktlinjer CPAP vid sömnapné 2017

Årsrapport SESAR och SWEDEVOX

L Grote. Behandling av centrala andningsstörningar under sömn. Lung & Allergi Forum 2017;3:11-3.

Referenser

1. Randerath W, Verbraecken J, Andreas S, Arzt M, Bloch KE, Brack T, et al. Definition, discrimination, diagnosis and treatment of central breathing disturbances during sleep. Eur Respir J 2017;49(1).
2. Cowie MR, Woehrle H, Wegscheider K, Angermann C, d'Ortho MP, Erdmann E, et al. Adaptive Servo-Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2015;373(12):1095-105.
3. Bradley TD, Logan AG, Kimoff RJ, Series F, Morrison D, Ferguson K, et al. Continuous positive airway pressure for central sleep apnea and heart failure. N Engl J Med 2005;353(19):2025-33.
4. Parra O, Sanchez-Armengol A, Capote F, Bonnin M, Arboix A, Campos-Rodriguez F, et al. Efficacy of continuous positive airway pressure treatment on 5-year survival in patients with ischaemic stroke and obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. J Sleep Res 2015;24(1):47-53.
5. Sahlin C, Sandberg O, Gustafson Y, Bucht G, Carlberg B, Stenlund H, et al. Obstructive sleep apnea is a risk factor for death in patients with stroke: a 10-year follow-up. Arch Intern Med 2008;168(3):297-301.
6. Peker Y, Glantz H, Eulenburg C, Wegscheider K, Herlitz J, Thunstrom E. Effect of positive airway pressure on cardiovascular outcomes in coronary artery disease patients with nonsleepy obstructive sleep apnea. The RICCADSA Randomized Controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med 2016;194(5):613-20.
7. McEvoy RD, Antic NA, Heeley E, Luo Y, Ou Q, Zhang X, et al. CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea. N Engl J Med 2016;375(10):919-31.
8. Barbe F, Duran-Cantolla J, Sanchez-de-la-Torre M, Martinez-Alonso M, Carmona C, Barcelo A, et al. Effect of continuous positive airway pressure on the incidence of hypertension and cardiovascular events in nonsleepy patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. JAMA 2012;307(20):2161-8.
9. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10.
10. SBU. Obstruktivt sömnapnésyndrom – diagnostik och behandling. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2007. SBU-rapport nr 184E. ISBN 978-91-85413-16-4.