Konsten att avstå

Patienter och vårdpersonal är ofta inriktade på vilka undersökningar som bör göras och vilken behandling som ska ges. Men många gånger är det lika viktigt att veta vad man inte ska göra.

I flera länder pågår initiativ för att lista onödiga åtgärder som vården borde sluta att erbjuda. Ett av de mest omtalade exemplen är den amerikanska kampanjen Choosing Wisely, som startade år 2009 och där nu ett sextiotal specialistföreningar har föreslagit fem åtgärder vardera som de anser bör tas bort.

Listorna på ineffektiva och ­olämpliga åtgärder har rönt stor uppmärksamhet, och liknande initiativ har tagits i flera länder, som Kanada och Spanien. I Sverige finns sedan länge så kallade ”icke-göra”-listor i nationella riktlinjer, som anger vilka åtgärder som inte bör utföras ­rutinmässigt eller som borde utmönstras helt.

En styrka (bland flera) i Choosing Wisely och liknande initiativ är att det är kolleger inom den egna specialiteten som har gjort urvalet av olämpliga åtgärder. Att målgruppen för budskapet finns representerad hos avsändaren ger en legitimitet bland specialisterna, och ökar kanske benägenheten att tillämpa råden.

Faktaunderlag

En minst lika viktig förutsättning för legitimitet är att faktaunderlaget är korrekt.

Här måste vetenskaplig utvärdering vägleda valen, det vill säga den typ av systematiska granskningar som SBU gör, annars finns det stor risk för godtycke. Detta gäller inte bara när man gör satsningar i vården, utan också när man väljer bort.

Men på den här punkten har Choosing Wisely ifrågasatts. Det är oklart hur listorna på onödiga åtgärder egentligen har tagits fram, och för vissa av specialistföreningarna tycks egenintresset ha tagit över, menar kritiker.

Docent Nancy Morden vid amerikanska Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice kritiserar exempelvis landets ortopedförening för att som fyra av fem tvivelaktiga metoder bara våga ange en receptfri behandling, två enkla medicinska hjälpmedel samt ett mindre omfattande, ovanligt ingrepp. Föreningen undviker nogsamt att nämna större ingrepp som genererar inkomster till amerikanska ortopeder, påpekar Morden.

Vågar ifrågasätta

Däremot, konstaterar hon, vågar de amerikanska allmänläkarna ifrågasätta allmänna årliga hälsokontroller – trots att dessa utgör en betydande del av medlemmarnas verksamhet.

I Sverige har ett ­liknande initiativ tagits av en grupp inom Svensk förening för allmänmedicin. Ett av förslagen har väckt debatt eftersom det inom kåren finns olika tolkningar av det underlag som till exempel SBU publicerade år 2007, och som bland annat visade att rådgivning till patienter i klinisk vardagsmiljö leder till att de ökar sin fysiska aktivitet.

SBU överväger nu att återkomma i ämnet och granska nya studier eller översikter som kan ha tillkommit. Frågan är om en åtgärd som fysisk 
aktivitet på recept är kostnadseffektiv och etiskt acceptabel för olika parter.

Inte bättre

Det som har väckt internationellt intresse hos Choosing Wisely är att allt fler läkare ser ett behov av att avstå från onödiga insatser, och att frigöra resurser för andra som är bättre och viktigare. Till och med i ett åtgärdsinriktat sjukvårdssystem som det amerikanska inser allt fler att mer vård inte behöver ge bättre hälsa.

Samtidigt är det inte helt klart vad de olika listorna egentligen avspeglar. Ibland är argumentet för att lista en åtgärd att den gör mer skada än nytta, i andra fall att den inte är värd sitt pris. Och ibland handlar det om att vården inte tillräckligt har beaktat patienternas egna önskemål.

Att rensa bort olämpliga åtgärder borde stå högt på dagordningen inom alla yrkesgrupper i vården – ytterst för patienternas skull. Choosing Wisely och liknande initiativ från läkare i några länder kommer att följas av många andra professioner och specialiteter på andra håll. Förslagen om att utmönstra olika vårdåtgärder måste då bygga på tillförlitlig kunskap, och olika slags argument måste vara urskiljbara.

Prioritering

– Att ta bort föråldrade och onödiga metoder ur vården ska ses som ett slags stortvätt, säger Susanne Waldau som är strateg i Västerbottens läns landsting och som har drivit ett lokalt prioriteringsarbete vid två tillfällen, 2008 och 2011.

Syftet var att skapa utrymme för utveckling av verksamheten genom att omfördela befintliga resurser. Processen var betydligt mer öppen än Choosing Wisely.

– Vi började med att be varje verksamhetschef att, tillsammans med egna ämnesexperter, lista de åtgärder som var lägst prioriterade i respektive verksamhet och som tillsammans motsvarade 10 procent av den egna budgeten.

– Sedan bad vi verksamhetsföreträdarna granska varandras listor, kalibrera åtgärdernas rang och gemensamt välja ut de 5 procent som skulle kunna skäras bort.

Först i ett tredje steg kopplades även politiker in. Det politiska målet år 2011 var att omfördela 3 procent av budgeten, över 160 miljoner kronor. Efter en bitvis ganska svår process lyckades man enligt Susanne Waldau faktiskt frigöra omkring 29 miljoner som kunde satsas på angelägna områden enligt nationella riktlinjer och kunskapsunderlag. I den tidigare prioriteringsomgången år 2008 hade man omfördelat 47 miljoner kronor.

Vänta med att införa

SBU driver just nu ett arbete med att ta fram prioriteringsstöd som bygger på vetenskapliga utvärderingar av vårdens metoder. Målet är att ge vården vägledning när det gäller möjligheterna att utmönstra metoder som är bevisat ineffektiva, skadliga eller av andra skäl olämpliga till förmån för effektiva metoder. Till exempel kanske man väntar med att införa en ny metod där nyttan och riskerna är oklara samtidigt som kostnaden är hög.

En av de viktigaste utgångspunkterna måste vara hur kunskapsläget ser ut. Godtycke duger inte som grund, vare sig för att vidta en åtgärd eller för att avstå från den.

Lästips

http://www.choosingwisely.org

Morden NE, et al. Choosing Wisely – The Politics and Economics of Labeling Low-Value Services. N Engl J Med 2014;370:589-592.

Lipitz–Snyderman A, et al. Overuse: when less is more … more or less. JAMA Intern Med 2013;173:1277-1278.

Waldau S, et al. Priority setting in practice: participants opinions on vertical and horizontal priority setting for reallocation. Health Policy 2010;96:245-254.

Heintz E, et al. Glöm inte etiken. Om etisk vägledning och prioriteringsstöd. Allmänmedicin nr 3, 2014. (in press).

Läs mer om SBU:s prioriteringsstöd på www.sbu.se

Metoder som kan behöva ifrågasättas

SBU arbetar just nu med att ta fram prioriteringsstöd för vården som bygger på vetenskapliga utvärderingar. Exempel på metoder som kan behöva ifrågasättas inom vården är:

• antihistaminer och avsvällande läkemedel vid vätskande mellanöreinflammation (sekretorisk mediaotit) hos barn
• p-piller vid funktionella cystor på äggstockar
• kombinationscytostatika vid lokalt avancerad ändtarmscancer.

Det amerikanska projektet Choosing Wisely har ifrågasatt många metoder, exempelvis:

• antimikrobiella läkemedel mot bakterier i urinen hos äldre utan specifika urinvägssymtom
• antipsykotiska läkemedel mot symtom på demens (i psyke eller beteende) hos demenssjuka där orsaken till symtomen inte har bedömts.