Förebyggande av postpartumdepression – Psykosocial och psykologisk profylax mot depression efter förlossningen

Inledning

Depression efter förlossningen, så kallad postpartumdepression (kallas även för förlossningsdepression), drabbar 8–15 procent av alla nyblivna mödrar i Sverige under de första månaderna efter barnets födelse (cirka 10 000 kvinnor årligen). En depression påverkar inte bara den drabbade, utan även spädbarnet, partnern och andra i familjen. Det som skiljer depression efter förlossning från depression vid andra tider i livet är att familjen, och speciellt spädbarnet, befinner sig i ett utsatt läge. Effektiva insatser som förebygger depression efter förlossning skulle inte bara gagna den drabbade kvinnan utan även minska riskerna för en långsiktig negativ påverkan på barnen.

Här sammanfattar och kommenterar SBU en systematisk översikt från The Cochrane Collaboration som har sammanställt det vetenskapliga underlaget om effekten av psykosociala och psykologiska behandlingar för att förebygga depression efter förlossning [1].

Kommenterad rapport

Dennis CL, Dowswell T. Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013:2. Art. No.: CD001134. DOI: 10.1002/14651858.CD001134.pub3

SBU:s kommentarer

Den systematiska översikten visar att psykosociala och psykologiska interventioner i sen graviditet eller inom sex veckor efter förlossningen kan minska risker för postpartumdepression jämfört med sedvanlig hälsovård:

• Individuellt anpassade behandlingar (psykosociala eller psykologiska) som inleds kort efter förlossningen är mest effektiva.
• Psykosocialt stöd i form av individualiserade hembesök av vårdpersonal efter förlossningen förebygger depressiva symtom och minskar risken för att insjukna med cirka 40 procent.
• Gruppterapi (psykosociala eller psykologiska) före och efter förlossningen hade ingen förebyggande effekt.

SBU:s specifika kommentarer på översikten

• Av de utvärderade psykologiska interventionerna var det endast interpersonell psykoterapi (IPT) som uppvisade effekt i att förebygga depression postpartum. IPT är en av Socialstyrelsens rekommendationer vid behandling av egentlig depression.
• Enligt rapporten är insatser till kvinnor som har screenats för depressionssymtom mer effektiva än interventioner till nyförlösta kvinnor oavsett om de visar några tecken på depression. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer bör nyblivna mammor screenas 6–8 veckor efter förlossningen i syfte att hitta kvinnor med depressiva symtom. Detta sker oftast vid ett besök på barnhälsovården, men kan också ske i samband med efterkontrollen på mödrahälsovården.
• Överförbarhet av resultaten till svenska förhållanden kan ifrågasättas. Majoriteten av de ingående studierna är från Australien, England och USA där hälsovården skiljer sig på flera sätt från svensk mödra- och barnhälsovård. Det är därför inte säkert att man skulle få samma resultat i Sverige. Det vore önskvärt med studier som bekräftar att de undersökta metoderna ger samma effekt och kostnadseffektivitet även hos blivande och nyblivna mammor i Sverige.
• Kognitiv beteendeterapi (KBT) används ofta vid behandling av depression i Sverige. I Cochrane-rapporten kommer man dock fram till att det vetenskapliga underlaget för KBT är otillräckligt för att visa en förebyggande effekt på depressiva symtom vid depression efter förlossning. Här behövs fler studier.
• En amerikansk studie visade att lekmannabaserat telefonstöd kan förebygga uppkomsten av depressiva symtom efter förlossning. Det behövs mer forskning för att undersöka om denna metod kan anpassas till svenska förhållanden, och särskilt om telefonstödet kan tillämpas på kvinnor med ett annat modersmål än svenska som bedömts ha en lindrig depression enligt EPDS- screening och behöver stöd i sitt modersmål. I denna studie användes EPDS per telefon av lekmän, vilket inte är korrekt enligt upphovsmännen, då skalan är konstruerad för att användas av vårdpersonal.
• Ett intressant fynd i rapporten är att lekmannabaserat telefonstöd gav större effekt än hembesök av lekman. En förklaring skulle kunna vara att telefonstödet var fokuserat på den nyblivna mamman, medan hembesöket var mer fokuserat på barnet och hemmiljön.

Sammanfattning av originalrapporten 

Om studierna

Denna Cochrane-rapport är en uppdatering av en rapport som publicerades 2009.

Rapporten omfattar 28 randomiserade kontrollerade studier publicerade mellan 1995 och 2011 med låg risk för bias, enligt författarna. Tillsammans innefattar studierna 16 912 gravida eller nyförlösta (mindre än 6 veckor efter förlossning) kvinnor från sju olika länder: Australien (8), Storbritannien (8), USA (7), Kina (2), Kanada (1), Tyskland (1) och Indien (1). Endast studier där behandlingen började inom sex veckor efter förlossningen inkluderades. Tolv av studierna riktade sig mot kvinnor med en ökad depressionsrisk. Studierna där fler än 20 procent av kvinnorna var deprimerade i början av studien exkluderades. Ingen avgränsning gjordes på kvinnans ålder eller antal tidigare förlossningar.

Syftet var att undersöka den förebyggande effekten av olika former av psykologiska eller psykosociala behandlingar mot uppkomsten av depressionssymtom hos nyblivna mödrar jämfört med standardbehandling*. De ingående studierna hade olika design. Behandlingen varierade från enstaka insatser till behandling vid flera upprepade tillfällen och med varierande start från strax före förlossningen till sex veckor efter att barnet fötts. Mätningstidpunkterna varierade från 3 till mer än 24 veckor efter förlossningen.

Primärt effektmått var depressionssymtom. Depressionssymtom mättes i 21 studier med självskattningsformuläret Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) med en gräns för trolig depression på ≥10 eller ≥12** av 30 möjliga poäng. Andra självskattningsskalor som användes ensamt eller tillsammans med EPDS, var Beck Depression Inventory, Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, Hospital Anxiety and Depression Scale, Kessler-10, eller SF36 Mental Health Subscale. I fyra studier användes det semistrukturerade intervjuformuläret Structured Clincal Interview for DSM-IV, och i en studie användes en icke namngiven semistrukturerad intervju.

* Sedvanligt omhändertagande på mödra-, förlossnings- samt barnhälsovården.
** Det lägre gränsvärdet ger en högre sensitivitet för att hitta tecknen på depression medan det högre gränsvärdet ökar specificiteten [2].

Sex olika psykosociala behandlingar utvärderades:

• Gruppterapi före eller efter förlossning
• Lekmannabaserat telefonstöd
• Hembesök av vårdpersonal
• Hembesök av lekman (postnatal support worker)
• Läkarbesök en vecka efter förlossning
• Kontinuitetsvårdmodeller (används inte i Sverige).

Tre olika psykologiska behandlingar utvärderades:

• Interpersonell psykoterapi (IPT)
• Kognitiv beteendeterapi (KBT)
• Debriefing.

Flera subgruppsanalyser gjordes, baserade på till exempel uppföljningstid, individuell eller gruppbehandling, eller screeningmetod.

Resultat

Enbart resultat för primära effektmått redovisas här, för övriga resultat hänvisas till originalrapporten.

Alla behandlingar sammantaget

Kvinnor som har fått någon psykosocial eller psykologisk behandling under graviditeten eller med start före sex veckor efter förlossning, var mindre benägna att få depression efter förlossningen än de som fick standardbehandling:

• depression eller inte, RR 0,78; 95 % KI, 0,66 till 0,93 (20 studier, n=14 727)
• mätning av depressionssymtom på kontinuerliga skalor SMD –0,13; 95 % KI, –0,28 till 0,01 (19 studier, n=12 376).

Minskningen i RR var störst för de kvinnor där sista mätning gjordes minst 24 veckor efter förlossningen (24+ veckor: RR 0,66; 95% KI, 0,54 till 0,82; 5 studier, n=2 936).

Psykosocial behandling

Psykosociala behandlingar minskade i snitt risken för depression efter förlossning med 17 procent jämfört med standardbehandlingen (RR 0,83; 95% KI, 0,70 till 0,99 (12 studier, n=11 322)).

I två av de redovisade psykosociala behandlingarna visades tydliga förebyggande effekter mot depressiva symtom:

• hembesök av vårdpersonal (RR 0,56; 95 % KI, 0,43 till 0,73; 2 studier, 1 262 patienter)
• lekmannabaserat telefonstöd (RR 0,54; 95 % KI, 0,38 till 0,77; 1 studie, 612 patienter).

Ingen signifikant förebyggande effekt på depressiva symtom hittades för gruppterapi före eller efter förlossningen, hembesök av lekmän, tidig uppföljning efter förlossning, eller kontinuitetsvårdmodeller.

Psykologisk behandling

Kvinnor som fått någon psykologisk intervention var mindre benägna att få depression efter förlossningen vid den sista analyserade tidpunkten än de som fick standardbehandlingen (RR 0,61; 95 % KI, 0,39 till 0,96; 8 studier; n=3 405 och SMD –0,10; 95 % KI, –0,31 till 0,13; 7 studier, n=1 432).

Bland de analyserade psykologiska behandlingarna visade enbart IPT en förebyggande effekt mot depressiva symtom (5 studier, 366 patienter SMD –0,27; 95 % KI, –0,52 till –0,01; 5 studier, 366 patienter).

Man kunde inte se någon signifikant förebyggande effekt på depressiva symtom vid debriefing (5 studier, 3 050 patienter) eller behandling med KBT (1 studie, 150 patienter).

Metaanalyser

Individanpassade behandlingar gav en minskad relativ risk för nedstämdhetssymtom över standardbehandlingar (RR 0,71; 95 % KI, 0,56 till 0,91; 11 studier, n=10 653). Däremot sågs ingen statistiskt signifikant effekt vid gruppterapier (RR 0,92; 95 % KI, 0,71 till 1,19; 6 studier, n=1 813).

I de studier där kvinnor valts ut för att de löpte större risk för att insjukna i depression efter förlossning, visade det sig att interventionerna hade bättre förebyggande effekt mot depressiva symtom (RR 0,66; 95 % KI, 0,50 till 0,88, 8 studier, n=1 853; och SMD –0,13; 95 % KI, 0,25 till –0,01, 7 studier, n=1 087) än studierna där kvinnor utan uttalad risk valdes (RR 0,83; 95 % KI, 0,68 till 1,02, 12 studier, n=12 874 och 12 studier, n=11 289; SMD –0,15; 95 % KI, –0,33 till 0,04).

Slutsatser enligt originalrapport

Författarna påpekar att heterogenitet i effekten av förebyggande insatser och de vitt skilda tidpunkterna för mätningarna bör uppmana till en viss försiktighet i tolkningen av sammanslagna data.

Författarna anser att behandlingar som är individuellt anpassade och inleds kort efter födseln är mest lovande:

• Hembesök av vårdpersonal
• Lekmannabaserat telefonstöd
• Interpersonell psykoterapi.

Enligt författarna kan interventioner riktade till mödrar som löper högre risk för depressioner ha störst nytta och bli mer genomförbara än de som riktar sig till alla nyblivna mödrar. Dock varnar författarna för att det inte finns något pålitligt sätt att förutsäga om en symtomfri kvinna kommer att utveckla depressionssymtom vid ett senare tillfälle.

Kurser eller gruppterapi, före eller efter förlossning verkare inte fungera enligt författarna.

Bevisen om effekten på depression efter förlossning är otillräckliga för:

• hembesök av lekmän efter förlossning
• tidig uppföljning efter förlossning
• kontinuitet/vårdmodeller
• psykologisk debriefing
• KBT.

Kunskapsluckor (enligt rapport)

I endast en studie har man undersökt förebyggande effekt av KBT i grupp mot utvecklingen av depression efter förlossningen, och där var inte effekten statistiskt signifikant. Författarna till Cochrane-rapporten tyckte att fler studier om effekten av KBT för att förebygga depression efter förlossning bör prioriteras.

Ingen av studierna testade förebyggande effekt av collaborative care eller stegvisa vårdbehandlingar mot depression efter förlossning, trots att båda behandlingsmetoderna har bra effekt vid egentlig depression, enligt författarna.

SBU:s granskning av originalrapporten

Vid SBU:s kvalitetsbedömning av originalöversikten användes en granskningsmall för systematiska översikter [3]. Granskningen visade att studieurval och dataextraktion uppfyllde definierade kvalitetskrav för en systematisk översikt. Cochraneöversikten saknar hälsoekonomisk utvärdering och litteratursökningen är inte utförd på ett alltigenom transparent sätt.

Faktarutor

Referenser

1. Dennis CL, Dowswell T. Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013:2. Art. No.: CD001134. DOI: 10.1002/14651858.CD001134.pub31.
2. Cox J, Holden J, Henshaw C. Perinatal Mental Health (2nd edn): The Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) Manual, RC Psych; 2014.
3. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10.
4. Birgitta Wickberg PH. Post partum depression – nedstämdhet och depression i samband med barnafödande. Statens folkhälsoinstitut 2003:59 2003.
5. Murray L, Arteche A, Fearon P, Halligan S, Goodyer I, Cooper P. Maternal postnatal depression and the development of depression in offspring up to 16 years of age. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011;50:460-70.
6. SBU. Behandling av depressionssjukdomar, volym 3. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2004. SBU-rapport nr 166/3. ISBN 91-87890-94-1.
7. Rose SC, Bisson J, Churchill R, Wessely S. Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD000560. DOI: 10.1002/14651858.CD000560.
8. Akerblad AC, Bengtsson F, Ekselius L, von Knorring L. Effects of an educational compliance enhancement programme and therapeutic drug monitoring on treatment adherence in depressed patients managed by general practitioners. Int Clin Psychopharmacol 2003;18:347-54.
9. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987;150:782-6.
10. Department of Health, Government of Western Australia. (2006). Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS): Translated versions – validated. Perth, Western Australia: State Perinatal Mental Health Reference Group.
11. Rubertsson C, Borjesson K, Berglund A, Josefsson A, Sydsjo G. The Swedish validation of Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) during pregnancy. Nord J Psychiatry 2011;65:414-8.
12. Wickberg B, Hwang CP. The Edinburgh Postnatal Depression Scale: validation on a Swedish community sample. Acta Psychiatr Scand 1996;94:181-4.
13. SBU. Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2012. SBU-rapport nr 212. ISBN 978-91-85413-52-2.
14. Bagedahl-Strindlund M, Monsen Borjesson K. Postnatal depression: a hidden illness. Acta Psychiatr Scand 1998;98:272-5.
15. Magnusson M, Lindfors A, Tell J. [Big differences in Swedish child health care. Child health care units decide their services – alarming that a national program is missing]. Lakartidningen 2011;108:1618-21.