Att granska ett helt paket av åtgärder

När en klinik med framgång har infört ett åtgärdsprogram och vetenskapligt visat att patienterna har nytta av insatsen, vill andra kliniker naturligtvis ta efter. Men hur ska de veta att programmet kommer att fungera lika väl hos dem? Om vissa delar av åtgärdspaketet måste anpassas till den nya miljön, hur kan man då säkerställa att effekten blir lika bra som hos föregångarna?

Den frågan blev aktuell när så kallade stroke-enheter infördes i Sverige – en organiserad slutenvårdsavdelning med ett multidisciplinärt team. Teamet är specialkunnigt i strokevård och sköter i princip hela omhändertagandet.

Välunderbyggd

En av dem som har verkat intensivt för att organisera vården av stroke på det sättet är professor emeritus Kjell Asplund, ordförande i SBU:s råd.

– En strokeenhet är ett exempel på en sammansatt åtgärd som är vetenskapligt väldigt välunderbyggd, säger han.

Sverige har lett utvecklingen på det här området. Den första stroke-enheten infördes på 1970-talet på Serafimerlasarettet, och det gjordes ganska tidigt randomiserade studier.

Efter hand gjordes nya randomiserade studier i andra länder, och i slutet av 1990-talet inleddes ett forskningssamarbete inom Cochrane-nätverket, berättar Kjell Asplund.

– I det tidiga skedet, innan man visste vilka delar av modellen som krävs för att den ska ha effekt, var det naturligt att man anpassade insatserna efter sitt eget sjukhus och följde upp vårdresultatet i nya studier.

Så småningom fick man så mycket data att det var möjligt att lägga samman uppgifterna och analysera dem tillsammans. Då kunde man använda särskilda statistiska metoder för att se mönster. 

Överraskade

– När analyserna kom blev det klart att det inte räckte med att inrätta ett stroke-team på sjukhuset utan det behövdes också en speciell avdelning där all personal hade särskilda kunskaper om stroke, annars såg man ingen effekt.

Resultatet överraskade, minns Kjell Asplund.

– Vi hade nog trott att läkarnas och rehab-personalens specialkompetens var det viktigaste, och att det inte behövdes några egna lokaler eller någon bred personalutbildning. Det hade ju varit så mycket enklare – och dessutom mer praktiskt. Men så var det alltså inte.

De flesta

I dag vårdas de allra flesta strokepatienter i Sverige på särskilda enheter. Riksgenomsnittet ligger på 90 procent, och på många sjukhus är siffran ännu högre.

– Tyvärr befinner sig fortfarande ett par sjukhus i landet på 75 procent, säger Kjell Asplund. Men internationellt sett ligger Sverige som helhet väldigt bra till.

När ett nytt åtgärdspaket har visat sig vara effektivt och införs på olika håll utan att följas upp vetenskapligt, finns det en uppenbar risk. Det kan urvattnas och förändras – i värsta fall så mycket att effekten helt försvinner och bara namnet blir kvar. Ofta är det legitima försök att förenkla och spara som ligger bakom, men förändringarna följs inte upp i studier.

– Just när det gäller sammansatta åtgärder är det nog extra viktigt att göra upprepade studier.

Sannolikheten att man måste modifiera insatserna är större när det handlar om åtgärdsprogram än när det gäller enkla åtgärder. Enligt Kjell Asplund är detta vad som kanske håller på att hända med metoden hemrehabilitering efter tidig utskrivning – så kallad early supported discharge, ESD.

– Det finns bra underlag för att rehabilitering i hemmet har minst lika bra effekter på återhämtningen efter måttligt svår stroke som rehabilitering på sjukhus. Men nu börjar man utveckla så kallade neuroteam som i hemmet rehabiliterar patienter med en rad olika neurologiska tillstånd (som Parkinson och multipel skleros). 

– Det borde betraktas som nya användningsområden och som en ny metod som borde utvärderas i nya studier.

Hypoteser

Han tar ytterligare ett exempel på en sammansatt åtgärd som han har varit med om att granska i ett aktuellt SBU-projekt – mat vid fetma.

– Även när det gäller kost finns det exempel på att man kan använda stora mängder av data för att försöka ta reda på vilka komponenter i till exempel medelhavskosten som är gynnsamma för personer med fetma. Det blir åtminstone hypoteser som kan prövas vidare. Och det kanske hindrar oss från att kalla allt som låter spanskt för medelhavskost.

– Samtidigt, tillägger han, är det nog mindre viktigt att veta exakt om det är nötterna eller olivoljan som är viktigast. Huvudsaken i det fallet är måhända att vi vet att helheten är bra. [RL] 

Hur utvärdera åtgärdspaket?

Sammansatta åtgärder, så kallade komplexa interventioner eller åtgärdsprogram, är insatser som innehåller flera delar som kan vara verksamma och som kanske förstärker varandra.

Det kan till exempel handla om program för att minska spridning av multiresistenta bakterier på ett sjukhus eller metoder för att främja fysisk aktivitet hos barn och unga.

Att utvärdera åtgärdspaket är en utmaning. Även om man ser effekten av alla åtgärderna tillsammans, är det svårt att veta vilka delar som egentligen är verksamma. Det behövs extra stora studier för att kunna dra slutsatser om de enskilda delarna i programmet. Varje komponent i programmet måste beskrivas noggrant.

Många gånger är det svårt att återskapa samma åtgärdspaket i nya forskningsmiljöer, och att bekräfta resultat i nya studier. Att standardisera programmet kanske inte heller är önskvärt – ibland är det naturligt att anpassa vissa delar till nya sammanhang. Detta ökar dock risken att effekten förändras. Därför är det viktigt att dokumentera precis vilka anpassningar som görs – annars blir resultatet svårtolkat.

Förändringarna bör utgå från teorier om tänkbara verkningsmekanismer, så att man vet vad man gör när programmet modifieras.

När det är svårt att lotta enskilda individer till åtgärdsprogram respektive kontrollgrupp så kan man överväga kluster-randomisering, där det i stället är enheter med grupper av individer som fördelas slumpmässigt (som vårdcentraler, skolklasser eller kliniker). Slutsatser dras då bara på klusternivå, inte på individnivå. 

Lästips

Craig P, et al. Developing and Evaluating Complex Interventions: New Guidance. London: Medical Research Council, 2008.

Fearon P, et al. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD000443.

Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD000197.

Langhorne P, et al. What are the components of effective stroke unit care? Age and Ageing 2002;31:365-71.

Langhorne P, et al. Is stroke unit care portable? A systematic review of the clinical trials. Age and Ageing 2005;34:324-30.

Riks-Stroke. Årsrapport 2012. Nedladdad från http://www.riksstroke.org

Nasjonalt registersekretariat, Seksjon for medisinske kvalitetsregister, St Olavs hospital. Norsk hjerneslagregister. Årsrapport 2012. Se http://www.stolav.no/

Hall R, et al. Ontario Stroke Evaluation Report 2011: Improving System Efficiency by Implementing Stroke Best Practices. Toronto: Institute for Clinical Evaluative Sciences; 2011.