Kontinuerligt stöd till kvinnor under förlossning

Inledning

Förlossningsvården har genomgått stora förändringar både i Sverige och internationellt. När förlossningarna flyttades till sjukhus försvann det traditionella kvinnostödet till den födande kvinnan, och ersattes av förlossningspersonal. Dessa har ofta inte möjlighet att vara närvarande hos patienten under hela förlossningsförloppet för att ge stöd och lindring, utöver rent medicinska åtgärder. Effekten av kontinuerligt emotionellt och fysiskt stöd (till exempel beröring och massage) som utförs av annan person (partner, moder, doula eller liknande) än vanlig vårdpersonal, har inte tidigare sammanställts. Här sammanfattar och kommenterar SBU en översiktsartikel från Cochrane Collaboration om effekten av sådant stöd på själva förlossningen och det nyfödda barnets allmäntillstånd.

Kommenterad rapport

Hodnett ED, Gates s, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD003766. DOI: 10.1002/14651858.CD003766.pub4.

SBU:s kommentar

 I Cochrane-rapporten har man undersökt effekten av kontinuerligt emotionellt och fysiskt stöd. Översikten visar att kontinuerligt stöd under förlossning medför ett flertal positiva effekter såsom minskat antal akuta kejsarsnitt och instrumentella förlossningar, minskat behov av smärtlindring, samt kortare förlossningsförlopp. Dessutom leder det till ett bättre allmäntillstånd hos det nyfödda barnet samt att den födande kvinnan är nöjdare med sin förlossningsupplevelse (Resultat).

• Det finns inga svenska studier med i sammanställningen, som totalt bygger på 22 studier. En farhåga är att detta begränsar överförbarheten till svenska förhållanden. En större multicenterstudie utförd i USA och Kanada står för 11-33 procent av resultatet i de flesta analyser, men resultaten i denna studie är inte statistiskt signifikanta. Det är de mindre studierna som bidrar till en statistiskt signifikant effekt och det finns därför skäl att tro att resultaten ändå kan överföras till svenska förhållanden.
• Eftersom förlossningsvården ser olika ut globalt finns ett stort behov av studier utförda under svenska förhållanden, där det är vanligt att partnern närvarar vid förlossningen. Detta gör att resultat från länder vars förhållanden i detta avseende skiljer sig från de svenska är av tveksam relevans för svensk förlossningsvård. En svensk studie publicerad i Läkartidningen 2003 undersökte effekten av att ha en doula [1]. Studien identifierades i det initiala artikelurvalet till Cochrane-rapporten, men uteslöts ur senare analys då de data som presenterades var otillräckliga för att bedöma studiens kvalitet.
• En subgruppsanalys visar att effekten av kontinuerligt stöd på kejsarsnittsfrekvens och moderns förlossningsupplevelse är lägre på förlossningsavdelningar som har tillgång till CTG-övervakning eller rutinmässig ryggbedövning, men varför detta sker är oklart. Detta resultat bör dock tolkas med försiktighet men kan vara av intresse att undersöka i framtida studier.
• Det är i dagsläget inte klarlagt om vem som ska stå för det kontinuerliga stödet för att effekten ska bli så stor som möjligt.
• Svensk förlossningsvård, liksom WHO, har som målsättning att varje förlossning ska vara säker, med så få interventioner som möjligt, samt vara en positiv upplevelse. Till exempel uppmuntras närvaro av partner, doula eller annan av kvinnan önskad person. I vissa delar av världen är detta inte vanligt eller tillåtet (även om allt fler länder tillåter detta), vilket troligen innebär att kontinuerligt stöd skulle ha en större effekt på dessa platser, om det infördes.

Sammanfattning av originalrapporten

Om studierna i originalrapporten

I Cochrane-rapporten sammanfattas resultat från 22 randomiserade studier (varav två med stratifierat urval) i vilka kontinuerligt stöd jämförts med sedvanlig förlossningsvård. Studierna var utförda i Australien, Belgien, Botswana, Brasilien, Chile, Finland, Frankrike, Grekland, Guatemala, Kanada, Mexiko, Nigeria, Sydafrika, Thailand samt USA. Studierna varierade i storlek från 34 till 6 915 deltagare. Totalt ingick 15 288 vuxna patienter i studierna, av vilka 7 565 erhöll kontinuerligt stöd och övriga 7 632 fick konventionell förlossningsbehandling.

I 17 studier ingick tydligt identifierade förstföderskor (7 054 individer), i tre studier inkluderades även omföderskor och i två studier saknades uppgift om tidigare barnafödande.

Majoriteten av studierna i rapporten bedömdes ha låg risk för bortfalls- och rapporteringsbias. I cirka hälften av studierna ansågs risken för selektionsbias vara låg och i majoriteten av resterande studier oklar. I åtta studier bedömdes risken för behandlingsbias vara hög. Sex studier bedömdes vara av låg risk och nio av oklar risk. Av naturliga skäl är vare sig enkel- eller dubbelblint upplägg möjligt att utföra för dessa typer av studier. Detta medför dock att de resultat som baseras på mjuka effektmått, till exempel självrapporterade upplevelser bör tolkas med viss försiktighet.

Primära effektmått var andel spontan vaginal förlossning, behov av smärtlindring och/eller oxytocin, moderns upplevelse av förlossningen, det nyfödda barnets behov av specialistvård och amningssvårigheter.

Sekundära effektmått var förlossningslängd, behov av kejsarsnitt eller assisterad förlossning (sugklocka eller tång), regional smärtlindring (till exempel epiduralbedövning), komplikationer hos moder, svår förlossningssmärta samt barnets allmäntillstånd (Apgar).

Resultat 

Resultaten visar att kvinnor som erbjuds kontinuerlig stödjande vård under förlossningen har:

• högre sannolikhet för spontan vaginal födsel  (Relativ risk (RR) 1.08, 95% Konfidensintervall (KI) 1,04–1,12,19 studier, 14 419 deltagare)
• lägre sannolikhet för behov av allmän smärtlindring  (RR 0,90, 95% KI 0,84–0,96, 14 studier, 12 283 deltagare)
• lägre sannolikhet för moderna att hysa negativ upplevelse av förlossningen (utvärderat under uppföljningsintervju) (RR 0,69, 95% KI 0,59–0,79, 11 studier, 11 133 deltagare)

Ingen effekt kunde observeras gällande komplikationer hos barnet som krävde inläggning på neonatalavdelning eller amningsbesvär.

Gällande de sekundära effektmåtten visades att kontinuerligt stöd gav:

• kortare förlossning (MD –0,58 timmar, 95% KI –0,85, –0,31, 12 studier, 5 366 deltagare)
• lägre sannolikhet för kejsarsnitt (det enda effektmått som förekom i samtliga 22 studier) (RR 0,78, 95% KI 0,67–0.91, 22 studier, 15 175 deltagare)
• lägre sannolikhet för instrumentförlossning (RR 0,90, 95% KI 0,85–0,96, 19 studier, 14 418 deltagare)
• lägre sannolikhet för behov av regional smärtlindring (RR 0,93, 95% KI 0,88–0,99, 9 studier, 11 444 deltagare)
• lägre sannolikhet för att barnet uppvisar låg Apgar vid 5 min. (RR 0,69, 95% KI 0,50–0,95).

Ingen effekt kunde ses gällande komplikationer hos modern (skada på mellangården) eller förekomst av svår förlossningssmärta.

Ett antal subgruppsanalyser utfördes också. I dessa kunde man bland annat konstatera att effekten av kontinuerligt stöd på kejsarsnittsfrekvens och moderns förlossningsupplevelse var lägre på förlossningskliniker där CTG-övervakning eller ryggbedövning ej var rutin.

En sensitivitetsanalys, där tre studier med hög risk för selektionsbias uteslöts, förändrade ej slutsatserna.

Författarnas slutsatser 

Slutsatser från författarna till Cochrane-rapporten är att:

• samtliga kvinnor bör ges möjlighet till kontinuerligt stöd under förlossning, då detta medför klara kliniska fördelar och inga komplikationer kunde identifieras i studien
• förändringar i vårdens organisation och finansiering behövs för att möjliggöra detta
• förlossningspersonalens utbildning och/eller yrkesroll kan behöva justeras eller klarläggas för att kontinuerligt stöd ska kunna inlemmas i verksamheten på ett friktionsfritt sätt
• inga biverkningar eller negativa effekter kunde identifieras i interventionsgruppen.

Behov av framtida forskning enligt originalrapporten

Författarna till Cochrane-rapporten efterlyser framtida forskning inom tre områden:

• Fler långtidsuppföljningar av effekten av kontinuerligt stöd under förlossning.
• Fler (och större) studier i låginkomstländer, där effekterna av de prioriteringar som måste göras ofta blir större.
• Jämförelser av olika typer av utbildning/träning för den stödjande personalen skulle hjälpa beslutsfattare att identifiera de mest effektiva sätten att genomföra dessa på.

Slutligen efterlyses omfattande hälsoekonomisk analys av fältet.

SBU:s granskning av originalrapporten

Vid SBU:s kvalitetsbedömning av originalrapporten användes en granskningsmall för systematiska översikter (AMSTAR) [2]. Granskningen visade att litteratursökning, studieurval och dataextraktion uppfyllde definierade kvalitetskrav för en systematisk översikt. Rapporten saknar dock hälsoekonomisk utvärdering och är något bristfällig vad gäller beskrivning av patientpopulationen (ålder och övriga sjukdomar).

Faktarutor

Lästips

• Janson PO, Landgren BM, (red.). Gynekologi. 1 uppl. Lund: Studentlitteratur; 2010.
• Kaplan A. (red.) Lärobok för barnmorskor. 3 omarb uppl. Lund: Studentlitteratur; 2009.
• Berg M, Lundgren I. (red.) Att stödja och stärka: vårdande vid barnafödande. Lund: Studentlitteratur; 2010.
• Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn – Medicinska födelseregistret 1973–2009.

Referenser

1. Thomassen P, Lundvall M, Wiger E, Wolin L, Uvnäs-Moberg K.  [Doula – a new concept in obstetrics]. Lakartidningen 2003;100(51-52):4268-71.
2. Shea BJ Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10.
3. SBU, Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. 1 uppl: Stockholm: Statens beredning for medicinsk utvärdering (SBU): 2013.