Vakuumassisterad sårbehandling

Sammanfattning och slutsatser

SBU:s bedömning av kunskapsläget

Vakuumassisterad sårbehandling är en metod som syftar till snabbare läkning av operationssår och sårskador som av något skäl inte läker av sig själva (primärläker) efter att de exempelvis har sytts ihop. Under senare år har metoden börjat användas alltmer på svenska sjukhus.

Det har publicerats ett stort antal kontrollerade studier av metodens effekter på sårläkning, vårdtider och sårkomplikationer vid olika typer av sår. Dessutom finns ett mindre antal publicerade studier om effekten på dödlighet. Ingen är av hög och endast ett fåtal av dessa är av medelhög vetenskaplig kvalitet.

• Den vetenskapliga dokumentationen rörande vakuumassisterad sårbehandling ger ett visst stöd för att metoden:
• ger snabbare sårläkning och större del läkta sår hos patienter som fått ett så kallat delhudstransplantat* på ett sår som inte är ”kirurgiskt rent”, hos patienter som fått inflammation i brösthålan (mediastinit) efter en operation där bröstbenet kluvits (sternotomi), och hos diabetespatienter där framfoten har amputerats på grund av kallbrand (gangrän).
• leder till färre infektioner och färre sårkomplikationer hos patienter med ortopediskt trauma och öppen fraktur.
• leder till kortare vårdtider på sjukhus hos patienter som fått ett delhudstransplantat* av ett sår som inte är ”kirurgiskt rent”.
• minskar dödligheten hos patienter som drabbas av mediastinit efter sternotomi.
• Metodens nytta är oklar i många kliniska situationer. Granskningen av den vetenskapliga dokumentationen visar att välgjorda studier saknas för patienter som har fått ett delhudstransplantat* på ett i övrigt ”friskt” sår, har ett öppet sår i buken, har en nekrotiserande fasciit, har drabbats av allvarlig djup infektion i vävnaderna mellan urinrör och ändtarm (Fourniers gangrän), har ett öppet sår efter fasciotomi eller  har en vävnadsdefekt efter muskuloskeletal tumörkirurgi. 
• Det finns ett stort behov av randomiserade, kontrollerade studier på olika, väl definierade sårtyper. Det saknas fortfarande hälsoekonomiska utvärderingar av god kvalitet.

* plastikkirurgiskt ingrepp där man har flyttat ett parti av hudens yttre lager från en del av kroppen till en annan

Behandlingsmetod och målgrupp

Vakuumassisterad sårbehandling används i dag vid många olika typer av sår som måste läka sekundärt (det vill säga från sårets botten och kanter). Orsakerna kan vara att såret är infekterat, att vävnaden nära såret är skadad eller svullen eller att ett läkande sår har gått upp. Patienter med sådana sår är i allmänhet svårt sjuka och kräver ofta lång tids vård på sjukhus. Hos vissa kategorier av patienter är även dödligheten hög.

Vakuumassisterad sårbehandling skapar en sluten och fuktig sårmiljö. Tanken är att ett undertryck i såret ska leda till att svullnaden försvinner snabbare, att såret rensas upp effektivare och att blodcirkulationen i sårområdet ökar. Därmed ska de läkande processerna i såret (granulation) påskyndas liksom efterföljande nybildning av yttersta hudlagret (epitelet) så att såret läker snabbare. 

En fördel med vakuumassisterad sårbehandling är att såret vanligen endast behöver läggas om varannan eller var tredje dag, i stället för dagligen som vid konventionell behandling.

I Sverige började metoden användas i början av 2000-talet. Kunskapen om dess verkningsmekanismer bygger framför allt på djurstudier. Under de senaste åren har allt fler kontrollerade studier och fallserier publicerats.

De patientgrupper som vi analyserat i denna rapport är vuxna patienter som har ett operationssår efter någon form av ingrepp, där primär sårläkning inte kan ske. Däremot ingår inte patienter som har trycksår och diabetespatienter med sår som enbart har vidgats och putsats till kirurgiskt (debriderats).

Frågor

• Leder behandling med vakuumassisterad terapi av sår efter kirurgiska ingrepp till snabbare och effektivare sårläkning (tid till läkning, minskning av såryta, tid till delhudsläkning) jämfört med konventionell sårbehandling?
• Leder behandling med vakuumassisterad terapi av sår efter kirurgiska ingrepp till kortare vårdtid på sjukhus jämfört med konventionell sårbehandling?
• Leder behandling med vakuumassisterad terapi av sår efter kirurgiska ingrepp till lägre dödlighet jämfört med konventionell sårbehandling?
• Vilka biverkningar eller komplikationer är vakuumassisterad sårbehandling förknippad med?
• Vad kostar behandling med vakuumassisterad terapi? Vilken är metodens kostnadseffektivitet?

Patientnytta

• Det finns ett visst stöd för att vakuumassisterad sårbehandling ger bättre inläkning av transplanterad hud och kortare vårdtider än konventionell sårbehandling hos patienter som får ett delhudstransplantat för att huden i direkt anslutning till såret inte täcker tillräckligt till följd av trauma, brännskada, infektion eller tryck (begränsat vetenskapligt underlag, GRADE )
• Det finns ett visst stöd för att vakuumassisterad sårbehandling ger färre infektioner och sårkomplikationer än konventionell sårbehandling hos patienter som har sår efter ett ortopediskt trauma och öppen fraktur (begränsat vetenskapligt underlag, ).
• Det finns ett visst stöd för att vakuumassisterad sårbehandling ger bättre sårläkning, kortare vårdtider och lägre sjukhusdödlighet än konventionell sårbehandling hos patienter med mediastinit och utebliven sårläkning efter sternotomi (begränsat vetenskapligt underlag, ).
• Det finns ett visst stöd för att vakuumassisterad sårbehandling ger förbättrad sårläkning jämfört med konventionell sårbehandling hos patienter med diabetes mellitus och gangrän som nödvändiggör amputation (begränsat vetenskapligt underlag, ).
• Vetenskaplig dokumentation saknas eller är otillräcklig () rörande effekten av vakuumassisterad sårbehandling i följande kategorier:

1. Patienter med delhudstransplantation av ett i övrigt ”friskt” sår
2. Patienter med öppet sår i buken
3. Patienter med nekrotiserande fasciit
4. Patienter med Fourniers gangrän
5. Patienter med öppet sår efter fasciotomi
6. Patienter med vävnadsdefekt efter muskuloskeletal tumörkirurgi

Etiska aspekter

Ett etiskt dilemma kan uppstå om vakuumassisterad sårbehandling inte får användas på en enskild sjukvårdsenhet och man som behandlare anser att man därmed undanhåller patienten en gynnsam, ofarlig behandling med färre omläggningar och mindre obehagliga dofter. Å andra sidan måste man fråga sig om det är försvarbart att generellt använda en behandlingsmetod som för flera olika typer av sår inte har bevisats vara överlägsen konventionell sårbehandling.

Ekonomiska aspekter

Kostnaden för behandling med vakuumassisterad sårbehandling är jämförbar med konventionell sårbehandling, och den blir därmed kostnadseffektiv vid behandling av de kategorier av sår för vilka det finns ett stöd för att den leder till kortare vårdtid och minskad dödlighet. Ytterligare kliniska studier krävs för att visa om vakuumassisterad sårbehandling kan visas vara kostnadseffektiv även för andra patientkategorier.

Gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på görs i fyra nivåer:
Starkt vetenskapligt underlag (). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
Måttligt starkt vetenskapligt underlag (). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
Begränsat vetenskapligt underlag (). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
Otillräckligt vetenskapligt underlag (). När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet är motsägande anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt.