Lasermedierad värmebehandling av levermetastaser

Sammanfattning och slutsatser

SBU:s bedömning av kunskapsläget

Lasermedierad värmebehandling är en icke-kirurgisk metod för behandling av tumörer i solida organ. Metoden är experimentell och främst aktuell för patienter med levermetastaser¹ som inte kan opereras.

• Det går inte att bedöma om lasermedierad värmebehandling av levermetastaser förlänger patientens liv. Jämförande studier saknas. De studier som hittills har publicerats visar att metastaser kan förstöras med behandlingen och att riskerna med ingreppet är små. Nyttan för patienten av att metastaserna förstörs när det gäller symtom och livskvalitet är däremot inte klarlagd.
• Det är viktigt att användning av metoden sker inom ramen för kontrollerade studier. Detta innebär bland annat att patienterna måste informeras om såväl olika möjliga behandlingar som det aktuella kunskapsläget.

Behandlingsmetod och målgrupp

Tjock- och ändtarmscancer respektive bröstcancer är två av de vanligaste tumörformerna som drabbar omkring 6 000 respektive 7 000 personer årligen i Sverige, där spridning och metastasering ofta sker till lunga och lever. Vid metastaser i levern är kirurgi ofta den bästa tillgängliga behandlingen och leder i vissa fall till att patienten botas. Metastasering innebär dock ofta att sjukdomen är spridd och att det är stor risk att metastaser uppkommer i flera organ. Därmed är det få patienter som kan botas av att levermetastaserna avlägsnas. I många fall är en operation dessutom inte möjlig att göra. Det kan bero på omfattningen av metastaser eller hur dessa är lokaliserade, eller att patientens allmäntillstånd inte tillåter en operation.

Det finns flera icke-kirurgiska tekniker som syftar till att förstöra tumörvävnad på ett för patienten så skonsamt sätt som möjligt. En sådan teknik är lasermedierad värmebehandling (LITT, laserinducerad termoterapi). LITT innebär att laserljus leds via tunna optiska fibrer till ett väldefinierat område för att där förstöra tumören. Fibrerna placeras med hjälp av någon bildgivande teknik såsom magnetresonanstomografi, datortomografi eller ultraljud. Laserljuset kan leverera en hög energimängd som hettar upp och förstör vävnaden. Behandlingen utförs i lokalbedövning och inklusive förberedelser tar en behandling 1–2 timmar att genomföra.

LITT ska betraktas som ett av flera alternativ som kan komplettera leverkirurgi vid levermetastaser när en operation av olika skäl inte går att genomföra. Uppskattningsvis är det 60–80 procent av det totala antalet patienter med levermetastaser som inte kan opereras. Omkring 600–700 patienter i Sverige med levermetastaserande tjock- och ändtarmscancer eller bröstcancer skulle årligen kunna vara aktuella för behandling med LITT. Denna uppskattning är dock behäftad med stor osäkerhet.

Även om LITT ursprungligen utvecklats för att lokalt orsaka celldöd har det också föreslagits att laserbehandlingen kan ha gynnsamma effekter på patientens immunförsvar. Hypotesen är att behandlingen kan framkalla ett ökat immunförsvar mot tumören och att patientens immunsystem letar upp och förstör cancerceller som gömmer sig i kroppen. Därmed kan behandlingen vara potentiellt botande.

Frågor

• Medför behandling med lasermedierad värmebehandling av levermetastaser förlängd överlevnad?
• Kan lasermedierad värmebehandling förstöra levermetastaser? Har behandlingen någon effekt på symtom eller livskvalitet?
• Finns det belägg för en immunologiskt medierad behandlingseffekt?
• Är metoden säker? Vilka biverkningar eller komplikationer är metoden förknippad med?
• Vad kostar metoden? Vad är metodens kostnadseffektivitet?

Patientnytta

Fyra studier som undersökt LITT för behandling av levermetastaser, främst från tjock- och ändtarmscancer respektive bröstcancer, har inkluderats i utvärderingen. Samtliga studier var fallserier utan kontrollgrupper. Totalt omfattades omkring 1 000 patienter.

Det går inte att bedöma om behandling av levermetastaser med LITT förlänger överlevnaden (otillräckligt vetenskapligt underlag ). De studier som hittills har publicerats har rapporterat en genomsnittlig överlevnad på mellan 2–4 år efter LITT-behandling. Studierna visar att lokala metastaser kan förstöras med metoden (begränsat vetenskapligt underlag ) och att risken för komplikationer och biverkningar är liten. Nyttan för patienten av att metastaserna förstörs när det gäller symtom och livskvalitet är däremot inte klarlagd. Vad gäller eventuella immunologiska effekter av LITT har inga kliniska studier av tillräcklig storlek påträffats.

Det är tänkbart att metoden kan ha en plats i den palliativa behandlingen av levermetastaser i de fall en operation inte är möjlig. Det är angeläget att användning sker inom ramen för kontrollerade studier. Detta innebär bland annat att patienterna måste informeras om såväl olika möjliga behandlingar som det aktuella kunskapsläget. Vidare är det viktigt att patienter som kan opereras i botande syfte i första hand ges denna möjlighet.

Ekonomiska aspekter

Metoden kräver anskaffande av laserkälla, tillgång till lämplig bildgivande metodik för applicering (t ex magnetresonanstomografi) samt engångsmaterial i form av själva laserfibrerna. Kostnanden för en Medilas Fibertom 5100-laser (Dornier, Tyskland) har uppskattats till ungefär 450 000 kronor (65 000 USD). Ungefärlig genomsnittlig kostnad för en LITT-behandling har beräknats till cirka 50 000 kronor (7 000 CAD). Behandlingskostnaden är beroende bl a på tumörernas antal och storlek.

Någon litteratur beträffande metodens kostnadseffektivitet har inte identifierats. Eftersom det med nuvarande kunskapsläge inte går att avgöra metodens effektivitet är det inte heller möjligt att bedöma kostnadseffektiviteten.

Fotnot

¹ Dottertumörer i levern med ursprung från annan primärtumör.

Gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på görs i fyra nivåer:
Starkt vetenskapligt underlag (). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
Måttligt starkt vetenskapligt underlag (). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
Begränsat vetenskapligt underlag (). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
Otillräckligt vetenskapligt underlag (). När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet är motsägande anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt.