Leukocytaferes vid inflammatorisk tarmsjukdom, främst ulcerös kolit

Sammanfattning och slutsatser

SBU:s bedömning av kunskapsläget

De vanligaste kroniska inflammatoriska tarmsjukdomarna är ulcerös kolit och Crohns sjukdom. Leukocytaferes är en metod som syftar till att lindra symtomen hos patienter med medelsvår till svår inflammatorisk tarmsjukdom.

• Det finns få studier av tillräcklig kvalitet avseende leukocytaferesbehandling vid inflammatorisk tarmsjukdom. Vad gäller Crohns sjukdom har ingen randomiserad studie påträffats. Därför är det angeläget att väl utformade och tillräckligt stora studier genomförs för att klargöra metodens effektivitet vid inflammatorisk tarmsjukdom.
• Det går inte att avgöra om leukocytaferes vid medelsvår till svår ulcerös kolit leder till bättre behandlingsresultat än konventionell läkemedelsbehandling med kortikosteroider, eller placebobehandling (motsägande vetenskapligt underlag*). De studier som jämfört aferes- med steroidbehandling tyder på att behandlingarna ger jämförbara resultat.
• Jämfört med steroidbehandling har aferesbehandling både färre och mildare biverkningar under behandlingstiden. Kunskap saknas om eventuella biverkningar av leukocytaferes på längre sikt, medan det är väldokumenterat att långtidsbehandling med kortikosteroider medför betydande risk för biverkningar.
• Aferesbehandling kostar mer än konventionell läkemedelsbehandling¹. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt* för att bedöma metodens kostnadseffektivitet.

¹ Behandling med så kallade biologiska/immunmodulerande läkemedel (till exempel infliximab) omfattas inte.

*Detta är en gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på;
Evidensstyrka 1 – starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två oberoende studier med hög kvalitet eller en god systematisk översikt.
Evidensstyrka 2 – måttligt starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av en studie med hög kvalitet och minst två studier med medelhög kvalitet.
Evidensstyrka 3 – begränsat vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två studier med medelhög kvalitet.
Otillräckligt vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras eftersom identifierade studier är för få eller av otillräcklig kvalitet.
Motsägande vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras när det finns studier som har samma kvalitet men vilkas resultat är motstridiga.

Behandlingsmetod och målgrupp

Cirka 1 procent av Sveriges befolkning har ulcerös kolit eller Crohns sjukdom. Vid ulcerös kolit är ändtarmen och oftast även delar av eller hela tjocktarmen inflammerad. Vanliga symtom är blod i avföringen, trängningar till tarmtömning, ökad avföringsfrekvens eller diarré. Vid Crohns sjukdom är inflammationen oftast lokaliserad till tunn- och tjocktarmen, även om hela mag–tarmkanalen kan påverkas. Crohns sjukdom i tjocktarmen ger likartade symtom som ulcerös kolit, men påtaglig viktminskning är vanligare. Gemensamt för båda sjukdomarna är att de ofta uppträder i episoder (skov) av återkommande sjukdomsattacker följda av lugnare och ibland helt besvärsfria perioder.

Konventionell behandling vid akuta skov syftar till att patienten ska bli symtomfri och inkluderar vanligen medicinering med kortison (kortikosteroider). Denna behandling medför dock ofta betydande biverkningar. Även kirurgisk behandling där inflammerade delar av tarmen opereras bort förekommer, framför allt i svårare fall. Vid Crohns sjukdom leder operation sällan till bestående bot, och sjukdomen återkommer ofta i andra delar av mag–tarmkanalen.

Leukocytaferes innebär att antalet vita blodkroppar (leukocyter) minskas för att dämpa den inflammatoriska reaktionen. Olika aferestekniker avlägsnar olika typer av vita blodkroppar. De två vanligaste teknikerna innebär att blodet tappas ut via en venkateter, pumpas genom en cylinder (kolonn) med kulor av cellulosaacetat (Adacolumn) eller ett filter av polyesterfiber (Cellsorba), och därefter återförs till blodomloppet. När blodet passerar genom systemet fastnar leukocyter på kulorna eller i filtret. Behandlingen tar en timme och upprepas vanligtvis en gång per vecka under fem veckor. De biokemiska mekanismerna för hur leukocytaferes påverkar sjukdomsförloppet är till stor del okända.

Leukocytaferes är främst aktuell för vuxna patienter. Syftet med behandlingen är att lindra symtomen vid akuta, svåra sjukdomsattacker eller vid medelsvår till svår kronisk, aktiv sjukdom där man inte uppnått tillfredsställande effekt av kortikosteroider eller annan immunsuppressiv behandling. Även patienter som har utvecklat ett steroidberoende, det vill säga återinsjuknar om dosen av steroider sänks, ingår i målgruppen. Hur många patienter som kan vara aktuella för behandling är svårt att uppskatta.

Frågor

• Är leukocytaferes ett effektivt komplement till, eller ersättning för, behandling med kortikosteroider för att uppnå symtomlindring vid akuta skov av ulcerös kolit och Crohns sjukdom? Kan leukocytaferes vara ett alternativ då immunsuppressiv behandling inte har haft effekt eller avbrutits på grund av biverkningar?
• Vad kostar behandlingen? Är den kostnadseffektiv?

Patientnytta

Sju randomiserade kontrollerade studier där leukocytaferes jämförts med läkemedels- eller placebobehandling (så kallad shamaferes) har inkluderats i utvärderingen. En av dessa bedöms ha hög kvalitet och de övriga medelhög kvalitet. Studierna omfattar endast patienter med ulcerös kolit. I fem av studierna utfördes behandlingen med Adacolumn och i två med Cellsorba.

Avseende effektmåtten klinisk remission (symtomfrihet), klinisk förbättring och endoskopisk förbättring är studiernas resultat motsägande. Det går därför inte att med säkerhet avgöra om leukocytaferes vid medelsvår till svår ulcerös kolit leder till ett bättre behandlingsresultat än konventionell läkemedelsbehandling med kortikosteroider eller placebobehandling. I de studier där leukocytaferes jämfördes med enbart steroidbehandling observerades behandlingseffekter i samma storleksordning i båda grupperna. I den enda studien som bedöms ha hög kvalitet jämfördes leukocytaferes med shambehandling. Denna studie visade ingen fördel för leukocytaferes.

Behandling vid akuta skov syftar alltid till att patienten ska bli helt fri från sina symtom (uppnå klinisk remission) med så få biverkningar som möjligt. Hittills rapporterade biverkningar förknippade med leukocytaferes, såsom huvudvärk, illamående och trötthet, är huvudsakligen av lättare och övergående karaktär.

De inkluderade studierna skiljer sig åt, bl a beträffande använda läkemedel och sjukdomens svårighetsgrad vid studiestart. Vidare omfattas två olika tekniker (Adacolumn och Cellsorba) och behandlingseffekterna har utvärderats med olika bedömningssystem. Detta påverkar studiernas jämförbarhet och medför en viss osäkerhet i den samlade bedömningen. Med hänsyn till föreliggande olikheter har det bedömts att förutsättningar saknas för att göra en metaanalys av studiernas resultat. Sammantaget tyder de flesta studierna som ingår i utvärderingen dock på att behandling med leukocytaferes ger ett resultat jämförbart med läkemedelsbehandling, men med färre och mildare biverkningar. Det saknas kunskap om eventuella biverkningar av aferesbehandling på längre sikt.

Med nuvarande kunskapsläge är det angeläget att väl utformade och tillräckligt stora studier genomförs för att klargöra metodens effektivitet.

Ekonomiska aspekter

Den genomsnittliga kostnaden per patient och behandlingsomgång med leukocytaferes kan beräknas till cirka 100 000 kronor vid användning av Adacolumn. År 2007 genomfördes cirka 1 250 behandlingar av 180 patienter. Motsvarande kostnad vid användning av Cellsorba är cirka 80 000 kronor. Denna används emellertid än så länge huvudsakligen i forskningssammanhang. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma metodens kostnadseffektivitet.

Detta är SBU:s sammanfattning och bedömning av kunskapsläget. Den bygger på en rapport som är framtagen av SBU i samarbete med Clas Göran Axelsson, med dr, överläkare, Universitetssjukhuset i Örebro, och Gunnar Järnerot, professor emeritus, överläkare, Universitetssjukhuset i Örebro. Rapporten har granskats av Åke Danielsson, professor, överläkare, Umeå universitet/Norrlands universitetssjukhus, och Stefan Lindgren, professor, överläkare, Universitetssjukhuset i Malmö. Projektledare: Johan Wallin, SBU.