Rättspsykiatri – Vården spretar för dömda med multiproblem

Rättspsykiatrisk vård är speciellt genom att patienter kan dömas till sådan vård i stället för fängelse. Den bedrivs under tvång inte bara för att hjälpa individen utan också för att skydda samhället.

Patientgruppen är inte enhetlig men ser annorlunda ut än i allmänpsykiatrin. Patienter inom rättspsykiatrin har oftare flera diagnoser samtidigt – som psykos, autismspektrumtillstånd, personlighetssyndrom och substansbrukssyndrom – och tillstånden är allvarligare.

Sammantaget är förutsättningarna annorlunda för att medicinska och psykologiska behandlingar ska fungera. Några särskilda behandlingsriktlinjer finns dock inte för rättspsykiatrin. Det är också oklart hur befintliga riktlinjer tillämpas, till exempel när det gäller antipsykotiska läkemedel och behandling av substansbruk. I fråga om psykologiska behandlingar och psykosociala insatser finns det stora variationer inom landet när det gäller vilka behandlingar och insatser som används, hur dessa genomförs och av vilka yrkeskategorier.

SBU:s rapporter visar på tydliga brister i det vetenskapliga underlaget. Föga är känt om behandlingarnas nytta och risker för patienter inom rättspsykiatri. Samtidigt skulle effektiva åtgärder kunna spela stor roll både för individen och samhället – medicinskt, etiskt och socialt.

Sådana insatser skulle också kunna få stor ekonomisk betydelse. Vårdtiden inom rättspsykiatri är i genomsnitt sex år. Behandling och insatser som kan förkorta den tiden och minska risken för återfall i brott kommer högst sannolikt att vara kostnadseffektiva, skriver SBU.

Varje år överlämnas 300 personer till rättspsykiatrisk vård. Cirka 2 000 personer behandlades inom rättspsykiatrisk öppen- eller slutenvård år 2017. RL

SBU:s slutsatser psykologisk behandling & psykosociala insatser

• Effekterna av de psykologiska behandlingar och psykosociala insatser som används i rättspsykiatrisk vård behöver klarläggas. Endast ett fåtal studier av psykologiska behandlingar som anpassats för rättspsykiatrisk vård identifierades. Studierna var heterogena i både behandlingstyp och utfallsmått. Det vetenskapliga underlaget räcker inte för att dra slutsatser om effekterna. Inga studier av psykosociala insatser identifierades. Många behandlingar och insatser som används i dag är utvecklade för andra vårdmiljöer och patientgrupper än rättspsykiatrins. Behandlingarnas användbarhet och effekter kan påverkas av att rättspsykiatrisk vård inte är frivillig och av att det är vanligare i rättspsykiatri än i allmänpsykiatri att patienter har flera psykiatriska diagnoser samtidigt.
• Psykologiska behandlingar och psykosociala insatser står för en mycket liten kostnad i förhållande till den totala vårdkostnaden. Därför skulle behandlingar och insatser som leder till kortare vårdtid högst sannolikt vara kostnadseffektiva.
• Bättre kunskap är etiskt angeläget. Den rättspsykiatriska vården innebär ett stort och ofta långvarigt ingrepp i personens liv och autonomi. Därför är det särskilt problematiskt ur ett etiskt perspektiv att det saknas kunskap om effekter av behandlingar och insatser.
• Ökad samordning av forskning på området skulle kunna ge tillförlitlig kunskap. Det skulle möjliggöra större studier med mer homogena interventioner och utfallsmått. På senare år har flera studier gjorts av psykologiska behandlingar anpassade för patienter i rättspsykiatrisk vård.
• Det behövs mer forskning som kan stötta utvecklingen av omvårdnadsarbetet inom rättspsykiatrin. Svenska intervjustudier indikerar att patienter i dag upplever utsatthet i vården.
• Hälso- och sjukvårdens lagstadgade mål om vård på lika villkor talar för en mer enhetlig rättspsykiatrisk vård. Behandlingar och insatser ska vila på en vetenskaplig grund. Rättspsykiatrisk vård varierar inom landet. Praxisundersökningen visar stora skillnader i behandlingar och insatser. Många behandlingar och insatser är lokalt utvecklade utan någon vetenskaplig grund eller systematisk uppföljning. Förutsättningarna för att erbjuda olika behandlingar och insatser varierar också.

Ur SBU:s slutsatser läkemedelsbehandling

• Antipsykotiska läkemedel ges till merparten av patienterna i rättspsykiatrin, även till dem som inte har en psykosdiagnos. Fler patienter än i allmänpsykiatrin har mer än ett antipsykotiskt läkemedel, och traditionella antipsykotiska läkemedel är vanligare.
• Det behövs fler behandlingsstudier inom rättspsykiatrin som undersöker effekterna av läkemedel och om skillnaderna i praxis är kliniskt motiverade.
• Kunskap om läkemedlens effekt har stor betydelse för värden som individens hälsa och skydd för samhället men även för möjligheten att utnyttja samhällets resurser effektivt. Behandling som kan förkorta den rättspsykiatriska vårdtiden och minska risken för återfall i brott är högst sannolikt kostnadseffektiv, i synnerhet då kostnaden för läkemedel är mycket liten jämfört med den totala vårdkostnaden.
• Eftersom rättspsykiatrisk vård bedrivs under tvång blir etiska aspekter på läkemedelsbehandling särskilt viktiga. En patient- och anhörigförening anger att informationen till patienter om läkemedel är bristfällig, vilket kan försvåra delaktighet. Det kan finnas utrymme för delaktighet även om patientens autonomi måste begränsas för att skydda samhället.
• Samhället har ett särskilt ansvar för att finansiera forskningsstudier inom rättspsykiatrin, eftersom vården bedrivs med tvång. Denna forskning ska genomföras med särskild hänsyn till forskningsetiska aspekter.

För att bedöma nytta och risker behövs randomiserade studier med särskild hänsyn till forskningsetiska aspekter. Med de register som finns i Sverige finns det även goda förutsättningar att följa upp effekter på viktiga utfall som hälsa, vårdtid och återfall i brott. Patienternas upplevelser bör också studeras och resultaten tillmätas betydelse för vården.

Om rapporterna

Läkemedelsbehandling inom rättspsykiatrisk vård En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, hälsoekonomiska, sociala och etiska aspekter
Projektledare SBU: Monica.Hultcrantz@sbu.se
Fullständig rapport: www.sbu.se/286

Psykologiska behandlingar och psykosociala insatser i rättspsykiatrisk vård. Syst översikter av effektstudier, patientupplevelser och ekon aspekter samt etisk analys.
Projektledare SBU: Alexandra.Snellman@sbu.se
Fullständig rapport: www.sbu.se/287