Endometrios: Patienter vill ha kunnigare och snabbare hjälp

Många gånger dröjer diagnosen endometrios onödigt länge, med betydande lidande och komplikationer som följd. När kvinnan söker för buksmärta är det därför viktigt att vården tidigt frågar om mensvärk, svårigheter att bli gravid och samlagssmärta.

Vid välgrundad misstanke om endometrios och inför operation har bild­diagnostik ett kliniskt värde, särskilt ultraljuds­undersökning via vagina. Det visar SBU:s utvärdering av den samlade vetenskapliga litteraturen.

Undersökning med ultraljud är enkelt att genomföra – även om det krävs erfarenhet hos under­sökaren – och om bilden tyder på endometrios ger detta tillräcklig bekräftelse. Att ultraljud visar en normal bild kan dock inte tolkas som att diagnosen har uteslutits.

Behandling vid endometrios kan ha två syften – att minska smärtan och att öka kvinnans chans att bli gravid. De metoder som finns är läkemedel, främst hormoner, och operation – var för sig eller i kombination.

Dessvärre är det svårt att samlat bedöma hur bra metoderna fungerar, konstaterar SBU. Trots att det har publicerats många studier på området, kan effekterna sällan bedömas på ett vetenskapligt tillförlitligt sätt. Orsaken är att studierna har genomförts på så olika sätt att resultaten inte kan vägas ihop.

Något som utvärderingen ändå kan visa när det gäller läkemedel är att hormonet gestagen troligen ger likvärdig smärt­lindring som så kallade GnRH-agonister men utan att minska bentätheten. Och att hormon­spiral möjligen minskar menssmärtor jämfört med ingen behandling alls.

De flesta enskilda studier som jämför hormon­behandling med placebo visar att smärtan minskar. I fråga om övriga läkemedel, som anti­inflammatoriska, immun­modulerande och smärt­stillande medel, räcker inte det vetenskapliga underlaget för en vetenskaplig bedömning. Detsamma gäller effekten av kostbehandling.

Kirurgi har oklar effekt när det gäller smärt­lindring och möjligheten att bli gravid – det finns för få välgjorda studier. I vissa fall är det nödvändigt att operera, till exempel vid påverkan på urinledarna eller tarmarna. Men i många andra vårdsituationer är det svårt att avgöra vilket som väger tyngst – nyttan eller risken för komplikationer av ingreppet.

Ibland fortsätter läkemedels­behandlingen efter en operation. Enligt den samlade forskningen är det möjligt att kvinnor med bäcken­smärta och djup samlagssmärta får likvärdig lindring av enbart gestagen som av så kallade monofasiska p-piller med lika delar östrogen och gestagen.

Endometrios kan göra det svårt för kvinnan att bli gravid. Ägglossnings- och inseminationsbehandling kan öka chansen, och forskningen visar att denna troligen är ännu större när den förberedande behandlingen med GnRH-agonist pågår flera månader i stället för ett par veckor.

När det gäller bemötande visar kvalitativa studier att kvinnor med endometrios upplever att vårdpersonal som inte är specialiserad på problemen har bristande kunskap om sjukdomen och inte tar dem på allvar, vilket försenar diagnos och behandling. Att träffa vårdpersonal som uppfattas ha kompetens och engagemang kan i stället stärka kvinnans känsla av att kunna hantera sina problem. RL

SBU:s slutsatser endometrios: diagnostik, behandling, bemötande

Endometrios är en kronisk sjukdom som kan innebära svåra smärtor och infertilitet. Sjukdomen kan ge stor negativ inverkan på livskvalitet och dagligt liv.

• Vid hormonbehandling ger GnRH-agonister och gestagener troligen jämförbar smärtlindring, men GnRH-agonist minskar bentätheten.
• Postoperativ behandling med gestagener och monofasiska p-piller ger möjligen jämförbar lindring av bäckensmärta och djup samlagssmärta. Hormonspiral minskar möjligen menssmärtor jämfört med ingen behandling.
• Inför operation av djup endometrios och för diagnostik av endometriom (endometrios-cysta i äggstockarna) har vaginalt ultraljud ett kliniskt värde. Detta gäller vid kartläggning av sjukdomens utbredning hos kvinnor med välgrundad misstanke om endometrios. Vaginalt ultraljud är billigt, lättillgängligt, saknar kontra­indikationer och kräver inga förberedelser. Erfarenhet behövs hos vårdpersonal som genomför sådana ultraljudsundersökningar.
• Fler kvinnor med endometrios skulle troligen bli gravida vid fertilitets­behandling med ultralång förbehandling med GnRH-agonist än med kort förbehandling.
• Kvalitativa studier visar att kvinnor upplever att de bemöts av bristande kunskap om endometrios inom den icke-specialiserade vården. De upplever att det försenar diagnos av endometrios och därmed behandling. Studierna visar även att kvinnorna upplever att vårdpersonalen inte tar deras problem på allvar. Dessutom framkom att kvinnorna upplever att ökad kompetens och förbättrade attityder hos vård­personalen kan förbättra deras livssituation.
• Trots många studier finns det stora kunskapsluckor inom området. Det är viktigt att framtida forskning standardiseras avseende studieupplägg. Andra angelägna forsknings­områden är diagnostik hos kvinnor med symtom som kan stämma med endometrios samt att studera effekten av kirurgisk behandling.

Om rapporten

Endometrios – diagnostik, behandling och bemötande. En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, hälsoekonomiska, sociala och etiska aspekter.

Projektledare SBU: Jenny.Odeberg@sbu.se

Rapporten utgör vetenskaplig grund för nationella riktlinjer från Socialstyrelsen som ska vara klara i slutet av år 2018. Fullständig SBU-rapport finns på www.sbu.se/277