Behandling av urininkontinens – Frågor och svar

Författare är medicinjournalisten Gun Leander. Texten är baserad på SBU-rapporten "Behandling av urininkontinens".

De fakta som presenteras i SBU:s rapporter bygger på bästa tillgängliga vetenskapliga bevis. Alla medicinska metoder måste dock användas med hänsyn till varje patients unika situation. Vetenskapliga fakta är en mycket viktig grund men kan inte besvara alla frågor i enskilda fall. Patienter som har frågor om den egna behandlingen bör diskutera med läkare. SBU kan inte besvara sådana frågor.

Utgiven år 2001. Senast uppdaterad år 2001.

Förord

Det dolda problemet

Urininkontinens har länge varit ett både glömt och gömt problem. Minst en halv miljon svenskar har det så besvärligt med urinläckage att det stör deras vardagsliv. Ändå är det sannolikt att bara varannan som söker vård – trots att det finns bra hjälp att få. Många människor vågar kanske inte fråga eller vet inte att enkel behandling kan förbättra situationen för de allra flesta. Vi vill försöka minska den rädslan och okunskapen.

Den här lilla skriften ska ge dig vetenskapliga fakta om orsakerna till urininkontinens, hur man ställer diagnosen och vilka behandlingar som kan hjälpa.

Informationen här bygger inte på enskilda författares personliga uppfattning utan på forskningsresultat från hela världen. Forskningen om urininkontinens har nämligen granskats, sållats och sammanfattats av en hel grupp ledande svenska experter i en 300 sidor lång rapport från SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering.

SBU har sedan bett medicinjournalisten Gun Leander sammanfatta SBU-rapporten i en kort och enkel skrift riktad till personer som själva har urinläckage. Det är den skriften som du nu har i din hand. Den som är intresserad av SBU-rapporten Behandling av urininkontinens kan fråga efter den på biblioteket, eller läsa den på SBU:s webbplats, www.sbu.se.

Vi hoppas att den här skriften bidrar till att skingra en del fördomar och tabun som fortfarande omger urininkontinens.

Stockholm i april 2001

Egon Jonsson, professor, chef SBU
Leif Rentzhog, överläkare, Länssjukhuset Sundsvall–Härnösand
Gunilla Lamnevik, projektsamordnare, SBU

1. Urininkontinens – vad är det?

Urininkontinens är något som alla människor kan drabbas av. Det innebär att man läcker urin eller kissar på sig. Besvären kan vara mer eller mindre allvarliga hos olika personer och det finns många former av urininkontinens.

En medicinsk definition av urininkontinens lyder: "ofrivilligt urinläckage som är objektivt påvisbart och som utgör ett socialt eller hygieniskt problem för individen." Denna formulering har antagits av ICS, Internationella Kontinensföreningen.

Urininkontinens kan också förekomma i flera former och svårighetsgrader, något som du kan läsa mer om längre fram. Eftersom det idag finns goda möjligheter till behandling finns det ingen anledning att tiga och lida. Sök vård för dina besvär och ge dig inte förrän du har fått svar på dina frågor!

2. Hur många har urininkontinens?

Urininkontinens är ett utbrett folkhälsoproblem. Minst en halv miljon svenskar har så pass besvärligt med urinläckage att det stör vardagslivet. Olika studier antyder att det bara är hälften som söker vård – vilket kan bero på att problemet upplevs som generande. Därtill kommer att många inte vet att enkla behandlingsmetoder leder till förbättring hos de flesta drabbade.

Den totala vårdkostnaden för urininkontinens i Sverige är tre till fyra miljarder kronor om året, en summa som avspeglar problemets omfattning. Eftersom risken att få urininkontinens ökar med stigande ålder – och andelen äldre växer i befolkningen – ökar också problemet för varje år.

3. Vilka är det som drabbas?

Urininkontinens – i synnerhet den form som brukar kallas ansträngnings­inkontinens – är vanligare bland kvinnor än män. Men i de äldsta åldersgrupperna jämnas könsskillnaderna ut, så att ungefär var fjärde kvinna och var femte man har urininkontinens. Bland tjugoåringar är det bara några procent, men redan i 60-årsåldern är det 15 –20 procent av kvinnorna och 5 procent av männen som drabbas. Mellan 75 och 85 år ökar risken hos män brant från 7 till 25 procent.

4. Vilka former av urininkontinens finns det?

Det finns, i huvudsak, fyra viktiga grupper av urininkontinens:

• Ansträngningsinkontinens
• Trängningsinkontinens
• Blandinkontinens
• Överrinningsinkontinens.

Den första gruppen, ansträngningsinkontinens (även kallad stressinkontinens trots att den inte beror på psykologisk stress) innebär att man lätt kissar på sig i samband med att man hostar, skrattar, motionerar eller lyfter tungt. Det är den vanligaste formen av inkontinens bland kvinnor, medan män sällan drabbas. Ett typiskt tecken är att det kommer små skvättar urin utan att man känner sig kissnödig.

Den andra stora gruppen kallas trängningsinkontinens och drabbar både kvinnor och män. Man får täta trängningar och kissar på sig innan man har hunnit till toaletten. I bland får man "falska" trängningar, som inte ger något läckage. Ofta blir man kissnödig vid nedkylning. Hos personer i hög ålder är trängningsinkontinens lika vanlig bland män och kvinnor. Man behöver kissa betydligt oftare än normalt, kanske 10–15 gånger om dagen mot normalt 4–8 gånger om dagen. Dessutom kan en person med trängningsinkontinens kissa på sig i sömnen, något som mycket sällan förekommer vid ansträngningsinkontinens.

Det är ganska vanligt med en kombination av dessa två former, så kallad blandinkontinens. Om det läcker lite nästan hela tiden kan det handla om något som kallas överrinningsinkontinens då blåsan är sprängfylld av urin som "rinner över". Besvären kan variera från att man blir kissnödig och läcker i samband med ansträngning, till att man har en ständigt småsipprande urin. Överrinning är vanligast hos män som har någon förändring i prostatan eller urinröret, men kan förekomma hos både män och kvinnor med till exempel diabetes, eller i samband med olika neurologiska sjukdomar, som ryggmärgsskador eller MS (multipel skleros).

Efterdropp är ett fenomen som framför allt äldre män kan råka ut för. Det innebär att det läcker lite urin när man har kissat klart. Även i detta fall kan den bakomliggande orsaken vara till exempel en godartad förstoring av prostatan. Dessutom blir musklerna kring urinröret försvagade med åren, vilket kan ge efterdropp hos både män och kvinnor.

Hos kvinnor kan efterdroppet också bero på små bråck (divertiklar) längs urinröret. Kvinnorna upplever då ofta sveda vid urinering och smärta under samlag. Divertiklar upptäcks exempelvis med ultraljudsundersökning eller kontraströntgen.

5. Vilka är riskfaktorerna?

De mest kända riskfaktorerna för ansträngningsinkontinens hos kvinnor är graviditeter, förlossningar, svår övervikt, tunga lyft, långvarig förstoppning, underlivsoperationer, bindvävsskador i underlivet, ärftlighet samt kroniska luftrörssjukdomar. Hos män är det ovanligt med ansträngningsinkontinens, men det kan förekomma efter prostataoperationer. Män kan få trängningsinkontinens av prostatasjukdomar och efter kirurgiska ingrepp i och kring prostata och urinrör. Hos båda könen kan trängnings- och blandinkontinens uppstå som en följd av någon neurologisk sjukdom som slaganfall, ryggmärgsbråck eller multipel skleros. Andra långvariga sjukdomar, som diabetes och demens, kan också bidra till ökad risk för urininkontinens hos både män och kvinnor.

6. Hur styrs förmågan att hålla tätt?

Urinen kommer till urinblåsan från njurarna, som filtrerar bort olika ämnen i blodet. Urinblåsan kan liknas vid en päronformad påse med muskelväggar (som på latin kallas detrusorn). Här samlas urinen tills det är dags att kissa. När urinblåsan håller på att fyllas är den ihopsjunken, men när den är ungefär halvfull och börjar spännas ut, skickar den signaler till hjärnan om att vi behöver kissa. Vi har två slutningsmuskler kring urinröret. Den inre styrs inte med viljan utan öppnar sig i stort sett när blåsan är full – och den har inte så stor betydelse för vår förmåga att hålla tätt. Den yttre slutmuskeln är däremot viktig. Tack vare den kan vi med viljans hjälp hålla oss ett tag – trots att blåsan är full. Denna kraftiga och viljestyrda slutmuskel utgör tillsammans med våra muskler i bäckenet – bäckenbottenmuskulaturen – förutsättningen för att vi ska kunna hålla oss kontinenta.

Genom att aktivera slutmuskeln kan vi uppskjuta tidpunkten för urinering – något vi tränar upp som små under pottträningen. Det går dock inte att hålla sig hur länge som helst. När blåsan blir ännu mer välfylld blir muskelsammandragningarna så kraftiga i blåsan att även yttre slutmuskeln ger efter och urinen rinner ut.

7. Hur mycket urin produceras normalt?

Mängden urin varierar mellan olika individer, men är i regel 2–4 deciliter per gång och en till två liter per dygn. De flesta kissar fyra till åtta gånger per dygn, men den som lider av urininkontinens kan behöva kissa dubbelt så ofta.

Urinmängden beror på vår vätskebalans, framför allt hur mycket vatten vi får i oss via födan, men även på hur mycket fukt kroppen avger i form av svett, utandningsluft och avföring. Kroppen behöver oftast minst ett par liter vatten per dygn via mat och dryck för att alla celler och organ ska fungera normalt.

8. Är urininkontinens en sjukdom?

Inkontinens är enligt Världshälsoorganisationens (WHO:s) definition en sjukdom. Men det kan också vara en symtom eller signal på någon annan sjukdom som både bör och kan behandlas. Dit hör prostatasjukdomar hos mannen, demens och diabetes hos båda könen samt olika neurologiska sjukdomar.

9. Vilka undersökningar behövs för att fastställa diagnosen?

Först och främst gäller det att ta reda på hur patienten själv upplever sin inkontinens och hur livsföring och hälsa ser ut i stort.

Det är viktigt att få veta vilka läkemedel han eller hon använder. Besvären kartläggs sedan systematiskt. När och hur läcker det? Känner du när blåsan är fylld eller kommer symtomen som en blixt från klar himmel?

På kvinnor brukar man göra en gynekologisk undersökning och männen brukar få sin prostata undersökt. I bland görs en enkel neurologisk undersökning för att utesluta andra underliggande orsaker till läckaget. För att utesluta att besvären beror på en urinvägsinfektion brukar man behöva ta ett urinprov.

För att ge en ännu tydligare bild av sina besvär kan patienten få till uppgift att föra dagbok över sina toalettbesök under några dygn. Det sker på en så kallad miktionslista, där varje blåstömning antecknas. Det finns också metoder för att uppskatta mängden urinläckage. Ett sätt är att under några dygn väga använda blöjor på våg.

Ibland gör man särskilda provokationstester, som går ut på att se hur stort läckaget blir när patienten anstränger sig i olika mer eller mindre fysiskt krävande uppgifter.

Det går att se hur effektivt urinblåsan tömmer sig genom att mäta hur mycket urin som finns kvar i blåsan efter att man har kissat, så kallad resturin. Mängden resturin fastställs antingen med kateter eller med ultraljud. Resturin mäts framför allt vid prostatasjukdomar hos män.

I vissa mer komplicerade fall blir det aktuellt med en remiss till specialistvård och utredning med mer detaljerade undersökningsmetoder, som hjälper läkaren att hitta olika behandlingsbara rubbningar i blåstömningen och förändringar i blåsans tryck.

Sådana mer avancerade undersökningsmetoder används ibland inför en operation.

10. Vad innebär det att vara urininkontinent?

Det varierar mycket, både när det gäller individer och beroende på hur allvarliga symtomen är. Problemet är tyvärr ofta tabubelagt. Det kan förknippas med skam- och skuldkänslor som i värsta fall gör att man undviker andra människor. Många berättar inte ens för sina närmaste vad de har för besvär. De kanske oroar sig för lukt och för att bli betraktade som "annorlunda" och "udda".

11. Hur inverkar besvären på vardagslivet?

Trötthet och orkeslöshet är en vanlig följd av urininkontinens bland dem som ännu inte har fått hjälp för sina besvär. De som ofta måste gå upp på natten för att kissa får sömnen uppsplittrad och blir därför tröttare under dagen. Detta minskar naturligtvis både vitalitet och ork.

Många och långa sjukskrivningar kan bli följden om patienten inte får hjälp i tid. Många lider i tysthet i den felaktiga föreställningen att det inte finns någon hjälp att få i deras fall. Oron över en framtid som urininkontinent och känslan av att inte ha kontroll kan vara plågsam. I allvarliga fall kan urininkontinens bidra till att man blir nedstämd och deprimerad.

12. Hur inverkar besvären på fritid och samliv?

Oro, överdriven ängslan och låg självkänsla är vanligare bland patienter med urininkontinens än hos andra människor. Det viktiga för sjukdomskänslan är inte hur mycket man läcker utan snarare hur man blir bemött och hur utanför man känner sig.

Det är svårt att behöva planera sin tillvaro så att man förutser situationer då man kommer att kunna läcka. Somliga känner att de måste avstå från sådant som de tidigare har tyckt om att göra, därför att de inte vet om de kommer att kunna klara att hålla sig. Dit hör simning, bad, dans, resor, umgänge och fester. Att alltid i förväg i detalj planera dagens aktiviteter, att alltid behöva veta exakt var toaletter finns är besvärligt. Man kan tappa lusten att pröva nytt eller förmågan att öppna sig för nya människor och möjligheter. Många patienter vågar inte dricka tillräckligt med vätska, eftersom de är rädda att de ska börja läcka.

Urininkontinens kan tyvärr också inverka negativt på sex- och samlivet, något som hittills inte har diskuterats så mycket. Men du är inte ensam om din oro för att läcka under samlag och de här problemen kan med fördel tas upp med den uroterapeut eller annan vårdpersonal som du vänder dig till.

13. Hur ser problemen ut i de äldsta åldersgrupperna?

Skamkänsla över att läcka urin är djupt rotad hos oss alla – och kanske allra mest hos somliga äldre som har skolats i en strängare syn på vad som är tillåtet och "normalt". Äldre personer med urininkontinens – både kvinnor och män – berättar ändå ofta att de lider mindre av sitt handikapp än vad yngre personer gör. Forskningen visar samtidigt att nedstämdhet och bristande ork är mycket vanligt hos inkontinenta män mellan 70 och 90 år. Om man har svårt att gå, känner sig stel, har dålig balans, försämrad syn och fumliga fingrar blir det naturligtvis ännu besvärligare att sköta sin personliga hygien, inklusive toalettbesök.

Svår inkontinens kan vara en bidragande orsak till att en äldre person inte kan bo kvar i sitt hem utan måste flytta till sjukhem.

Inkontinensproblemet kan förvärras ytterligare om man till exempel har yrsel och är rädd att ramla och slå sig när man går upp på natten för att kissa.

Flera studier visar att äldre med urininkontinens kan bli hjälpta av olika träningsmetoder som låsträning och bäckenbottenträning, i vissa fall även av läkemedel.

Studier visar att om man kan minska problemen med urininkontinens vinner man också en rad andra fördelar. Förvirringstillstånd kan minska och depressioner kan hävas om man får bukt med besvären. Det bidrar också till en ökad känsla av kontroll som är mycket viktig på äldre dagar.

14. Kan symtomen gå över av sig själva?

Ja, det händer att lindriga former av inkontinens självläker. Exempelvis kan tillfällig urininkontinens förekomma i samband med graviditet, urinvägsinfektion eller luftrörskatarr. Symtomen försvinner då grundorsaken försvinner. Andra viktiga orsaker till sådana övergående besvär kan vara en lång tids stillasittande eller långvarig förstoppning.

Hos de flesta äldre med inkontinens kan man se en klar förbättring när hälsan i övrigt lir bättre. Att byta miljö och till exempel läggas in på sjukhus kan hos äldre ge tillfälliga inkontinensbesvär, som ofta går över när de kommer hem igen.

I de äldsta åldersgrupperna hänger urininkontinens oftare ihop med andra sjukdomar. Personer som har många hälsoproblem i form av orörlighet, förstoppning, håglöshet och depression löper också större risk att få urininkontinens. Även motsatsen gäller; en förbättring när det till exempel gäller rörlighet, mindre yrsel och mindre trötthet kan leda till att inkontinensproblemen minskar eller försvinner.

15. Kan urininkontinens förebyggas?

Forskningen har ännu inga säkra svar, men forskning om knipövningar i samband med graviditet och förlossning tyder på det. Genom att kvinnor tidigt tränar upp förmågan att "knipa" kan risken för ansträngningsinkontinens sannolikt minska. Bäckenbottenträning under och efter en graviditet kan minska risken för urininkontinens.

Större studier med flera års uppföljning behöver dock göras innan man säkert vet vilken träning som hjälper bäst för att förebygga olika typer av inkontinens.

16. Kan urininkontinens behandlas?

Ja, det finns goda möjligheter att behandla samtliga former av urininkontinens både hos män och kvinnor. Särskilda träningsprogram har utvecklats och här finns idag mycket kunskap.

Bäckenbottenträning (knipövningar) utgör basen för inkontinensbehandling. Därtill kommer speciellt utformade träningsprogram för den som lider av trängningsinkontinens och har en onormalt aktiv urinblåsa.

Om inte träningsmetoder hjälper finns det olika operationer som kan ha effekt vid ansträngningsinkontinens samt läkemedel som kan bidra till en bättre effekt av behandling mot trängningsinkontinens.

17. Vad är det som händer när man läcker?

Vid ansträngningsinkontinens ligger förklaringen i det ökade tryck som uppstår i bukhålan när man anstränger sig, till exempel genom att hoppa, nysa, lyfta tungt eller skratta. Om urinrörets slutmuskel och bäckenbotten inte orkar hålla emot blir trycket i urinblåsan för stort. Följden blir att man läcker urin.

Vid trängningsinkontinens orsakas problemen av ofrivillig sammandragning av muskulaturen kring urinblåsan, något som ibland brukar kallas en "överaktiv blåsa". Urinträngningarna kommer mycket ofta och patienten kan
känna sig "terroriserad" av sin blåsa, dygnet runt.

Blandinkontinens är urinläckage som ibland utlöses vid ansträngning och ibland efter urinträngning.

Vid överrinningsinkontinens beror läckaget på att slutningsmuskulaturen i urinröret inte förmår hålla emot för att blåsan är utspänd av stora mängder så kallad resturin.

18. Varför får man urininkontinens?

Urininkontinens kan ha många orsaker. En gemensam nämnare är att något inte fungerar som det ska i urinblåsan och dess omgivande vävnader. Det kan handla om "tekniska" fel, ungefär som när vattenkranen läcker på grund av en dålig packning. Det kan även handla om rubbningar som beror på hormonbrist, störningar i de nervbanor som styr blåsan eller försvagade eller uttänjda muskler i bäckenbotten.

Vid ansträngningsinkontinens hos kvinnor är orsaken oftast försvagade eller uttänjda muskler och ledband i bäckenbotten till följd av exempelvis graviditet, förlossning och hög ålder. Vissa fall av ansträngningsinkontinens som uppstår redan i barn- och ungdomsåren kan bero på medfödda defekter i urinrörets funktion. Övervikt, kronisk hosta och förstoppning kan bidra till att besvären med ansträngningsinkontinens förvärras.

Vid trängningsinkontinens kan orsaken vara irritation i eller kring urinblåsan – till exempel för att man har en urinvägsinfektion, åldersförändringar i blåsans glatta muskulatur eller störning av de nervbanor som styr blåsa och urinrör.

Överrinningsinkontinens beror ofta på förstoring av prostatakörteln hos män. Överrinning kan dock förekomma hos både män och kvinnor även vid andra sjukdomar som diabetes, diskbråck eller förändringar i ryggkanalen.

19. Varför är ansträngningsinkontinens mer ovanligt hos män?

Mannens anatomi skuddar honom mot risken för ansträngningsinkontinens, bland annat för att hans urinrör är längre än kvinnans. Men han kan drabbas av ansträngningsinkontinens efter exempelvis en prostataoperation. Störst är risken då prostatakörteln, körtelkapseln och sädesblåsorna tas bort för att behandla prostatacancer.

Mannens vanligaste inkontinensform är dock trängningsinkontinens, ett tillstånd som är lika vanligt bland både kvinnor och män. Den vanligaste orsaken till trängningsinkontinens är åldrandeprocesser i de nervbanor och nervcentra som styr urinblåsan. Det leder till att blåsan drar ihop sig okontrollerat. Vissa sjukdomar kan också leda till sådana förändringar, exempelvis demens, diskbråck och olika neurologiska sjukdomar.

Vid överrinningsinkontinens hos män kan försvagningen i blåsväggen ha orsakats av hinder i urinröret i form av exempelvis prostataförstoring, prostatacancer eller urinrörsförträngning.

20. Finns det olika typer av ansträngningsinkontinens hos kvinnor?

Ja. Först och främst finns den vanligaste och mest kända typen, så kallad äkta ansträngningsinkontinens som beror på att urinröret har dåligt stöd därför att bäckenbottenmusklerna är försvagade. En annan typ av ansträngningsinkontinens har samband med förändringar i själva slutningsmuskulaturen kring urinröret. I svåra fall kan det sippra lite urin mer eller mindre oavbrutet – även i samband med långsamma promenader på plan mark. Detta är vanligast bland äldre kvinnor, men kan även förekomma i yngre åldrar vid neurologiska sjukdomar, exempelvis diskbråck eller efter en underlivsoperation. En annan viktig orsak är att kvinnan har fått strålbehandling mot underlivet på grund av cancer.

Den första typen – äkta ansträngningsinkontinens – är den "klassiska" och absolut vanligaste formen av inkontinens som drabbar framför allt kvinnor. Här är vilotrycket i urinröret normalt eller nästan normalt. I samband med ansträngning – hostning, skratt eller att man lyfter tungt – sjunker urinröret nedåt och bakåt. Urinröret håller då inte emot lika starkt och patienten börjar läcka.

21. Finns det olika grader av ansträngningsinkontinens?

Ja, äkta ansträningsinkontinens delas in i olika svårighetsgrader. Grad I innebär att man läcker vid hosta, Grad II vid fysisk ansträngning och Grad III att man ideligen läcker lite urin. De svåraste formerna kan uppstå om urinblåsans slutmuskel har skadats av cancer eller neurologiska sjukdomar som MS (multipel skleros). En sådan skada kan också uppstå efter operationer eller strålbehandling mot prostatacancer eller gynekologisk cancer.

En annan orsak till inkontinens är så kallade urinfistlar som kan vara medfödda eller vara en komplikation till strålbehandling, operationer eller tumörer. Sådana fistlar utgör kanske världens största inkontinensproblem, även om de är ovanliga i Sverige. I utvecklingsländer, framför allt i Afrika, är det vanligt att unga förstföderskor får urinfistlar efter långdragna förlossningar.

22. Vad har östrogen med inkontinens att göra?

När kvinnan går igenom klimakteriet (menopausen) – och hennes äggstockar slutar att tillverka östrogen – sker en rad förändringar i kroppen. De mest omtalade symtomen; värmevallningar och svettningar, brukar förekomma under en period på fem till tio år runt själva menopausen. När östrogennivåerna har sjunkit till en jämn och låg nivå brukar de här besvären klinga av – något som däremot inte sker med de besvär som östrogenbristen medför i underlivet.

Där medför lägre östrogennivåer att slidans slemhinnor blir torrare. Samlag kan då bli smärtsamma och lödningar kan förekomma. Torrhet i underlivet är en klassisk följd av sjunkande östrogenhalter, liksom klåda. Slidans slemhinnor blir tunnare och skörare. När miljön i slidan blir mindre sur gynnas skadliga bakterier, vilket ökar risken för infektioner. Vävnaderna i urinblåsa och urinrör blir också skörare när östrogennivåerna blir låga och bindvävens genomblödning blir sämre. Följden blir att många kvinnor får problem med täta trängningar, smärtor i samband med urinering och urinvägsinfektioner. Därtill kommer en ökad benägenhet att läcka.

Trots all denna kunskap har ingen forskning kunnat visa att östrogenbehandling i sig kan motverka ansträngningsinkontinens. Däremot kan östrogen ge förbättringar framför allt mot sveda och obehag hos kvinnor som lider av trängningsinkontinens efter menopausen. Effekten av att tillföra östrogen är inte lika säkert visad vid andra former av inkontinens.

23. Vad är trängningsinkontinens?

Orsaken till trängningsinkontinens är ofta en överdrivet aktiv urinblåsa, det vill säga att musklerna i urinblåsan dras samman plötsligt och intensivt. Typiskt är att man känner sig plötsligt kissnödig när man blir kall och fryser eller när man rör sig mer än vanligt. Det finns två typer av trängningsinkontinens:

1. Motorisk trängningsinkontinens. Blåsan dras samman spontant. Man läcker urin, trots att man försöker hindra det viljemässigt.
2. Sensorisk trängningsinkontinens. Man får tidiga trängningar långt innan urinblåsan är fylld. Läckage sker när man blir så kissnödig att man inte kan vänta tills man hittat en toalett.

Den "överaktiva blåsan" är ett fenomen som drabbar många människor. Orsaken kan vara en störning i den nervreflex som ger signal från hjärna och ryggmärg om att urinblåsan ska tömmas, eller lokala förändringar i låsmuskeln (detrusorn). Även psykologiska och psykosociala faktorer, i form av stress, kan spela in. Att under många år nonchalera sin blåsa och sällan unna sig lugn och ro kring toalettbesöken, eller att springa och kissa ideligen för säkerhets skull, kan skapa en ond cirkel som gynnar uppkomst av "den överaktiva blåsan".

En speciell form av sensorisk trängningsinkontinens kallas ibland för "den lilla blåsans syndrom", det vill säga att blåsan har minskat i omfång av någon anledning. Ibland kan besvären förekomma tillfälligt i samband med att man haft urinvägsinfektioner eller fått strål- eller cytostatikabehandling mot blåsan. I de flesta fall försvinner problemen när man återhämtat sig.

24. Vad kan man göra själv?

Eftersom orsakerna till inkontinens är så många finns det inte en, utan många olika självhjälpsmetoder.

Vid ansträngningsinkontinens kan det ofta hjälpa med regelbunden bäckenbottengymnastik som stärker musklerna. Bäckenbottengymnastik – "att knipa" – kan ge förbättringar hos både kvinnor och män. Patienten brukar rekommenderas att utföra övningarna två gånger om dagen. Det är aldrig för sent att börja träna! Hos kvinnor med måttlig ansträngningsinkontinens ger denna träning en förbättring i 60–70 procent av fallen.

Vid trängningsinkontinens handlar det framför allt om blåsträning, där man ska öva upp blåsan så att den kan hålla mer urin. Knepet är att "programmera om" sin urinblåsa så att den behåller mer urin och inte tömmer sig så ofta och okontrollerat. (Läs mer om detta under Fråga 29).

25. Varför ska man göra knipövningar?

Träningen går ut på att stärka muskler och förmågan att knipa, så kallad bäckenbottenträning. Syftet är att förbättra styrkan och uthålligheten i muskulaturen, träna upp samspelet mellan nerver och muskler samt att öka muskelmassan.

Under vila har bäckenbotten också en viktig stödjande funktion av bäckenorganen. Ju mer vältränad och kraftig muskulaturen är, desto bättre stöd för bäckenorganen. På så vis ökas stängningstrycket i urinröret så att man kan hålla tätt.

Träningsprogrammet är en styrke- och uthållighetsträning för underlivet, som ökar förmågan att hålla tätt. Det är bra om man får professionell hjälp under dessa övningar, eftersom det inte alltid är så lätt att lära sig effektiv knipteknik med styrka och uthållighet. Tala med en distriktssköterska, en barnmorska, en uroterapeut, en sjukgymnast, en distriktsläkare eller en gynekolog om hur ditt träningsprogram bäst ska läggas upp.

Det första steget i träningen är att få en bättre känsla för hur bäckenbotten fungerar. Man får dra in och lyfta upp bäckenbottenmuskulaturen, inklusive ändtarmens slutmuskel i korta sekvenser om fem sekunder. Därefter får man vila i fem sekunder. Träningen bör ske med tio knip fyra till sex gånger om dagen under den första tidsperioden på 8 till 20 veckor. Därefter gör man något färre dagliga övningar.

För att få muskulaturen att dra ihop sig i samband med att bukhålans tryck ökar, får patienterna lära sig att dra ihop bäckenbottenmuskulaturen före och under situationer där läckage lätt kan uppstå. Varje patient brukar få ett individuellt träningsprogram och därefter ett repetitionsprogram. Ibland kompletteras träningen med instruktionsband som patienten kan lyssna på hemma.

För kvinnor finns vikter – små kulor eller koner i olika viktklasser (20 till 100 gram) – att köpa på apoteket. Dessa vikter förs in i slidan för att göra knipövningarna ännu effektivare. Man använder nämligen bäckenbottenmusklerna för att hindra vikterna från att glida ut. Genom att övergå till allt tyngre kulor eller koner blir träningen effektiv.

26. Hjälper det verkligen att lära sig knipa?

Bäckenbottenträning har visat sig ha god effekt vid ansträngningsinkontinens, men kan även hjälpa vid trängningsinkontinens och blandinkontinens. Detta gäller både kvinnor och män. Effekten av bäckenbottenträningen brukar märkas redan efter några veckor. Upp till tre fjärdedelar av alla urininkontinenta brukar bli bättre av träningen.

Resultaten har gett en mer optimistisk syn på urininkontinens, där basen i behandlingen utgörs av information, rådgivning, bäckenbottenträning och vid trängningsinkontinens även läkemedel och så kallad blåsträning (se Fråga 29).

27. Varför drabbas äldre oftare av inkontinens?

Det finns många bidragande faktorer som ökar risken för urininkontinens på äldre dagar. Dit hör minskad rörlighet, yrsel och olika åldersförändringar i blåsa och nervcentra som gör att vi får svårare att hålla tätt. Många sjukdomar blir vanligare ju äldre man blir, vilket också innebär ökad risk för inkontinens till exempel som en följd av viss läkemedelsbehandling, att man har haft ett slaganfall eller drabbats av demens.

Bakgrunden är att det är i hjärnan, framför allt i pannlobens bark, som styrningen av blåstömningen sker. Åldersförändringar, läkemedel eller sjukdomar som dämpar nervcellernas förmåga att kommunicera leder till att det kan bli svårt att tolka signalerna från blåsan. De bromsande impulserna når inte fram.

Det kan leda till en oförmåga att känna när urinblåsan är full och behöver tömmas. Patienten har svårt att skilja mellan en urinträngning, ett magknip som beror på gaser eller förstoppning. Följden av denna avtrubbning kan bli trängnings- eller blandinkontinens – men situationen kan förbättras. Det är viktigt att satsa på träning även hos äldre – också i höga åldrar!

Med en medveten träning går det nämligen att öva upp förmågan att skilja mellan de olika signalerna från kroppen. De flesta äldre personer klarar av att återigen lära sig att känna tydligt när blåsan är på väg att fyllas och det börjar bli dags att gå på toaletten, eller att be om hjälp för att klara av toalettbesöket.

Inom äldrevården finns det ofta enkla åtgärder som gör den här träningen lättare, exempelvis tydligt märkta toalettdörrar med ljusknappar, kissflaskor vid sängarna, ordentlig genomgång av varje individs medicinering och dygnsrytm när det gäller läkemedel, mat och dryck.

28. Lönar sig behandling mot inkontinens även om man är gammal och sjuk?

Ja, alla patienter har glädje av att få sin urininkontinens bedömd och behandlad. Den som har drabbats av inkontinens efter stroke eller vid demens kan uppnå förbättringar med hjälp av träning. Bara att bli hjälpt på regelbundna tider till toaletten (schemalagda toalettvanor) kan leda till att läckaget försvinner eller att tydliga förbättringar kan åstadkommas.

Det har således visat sig effektivt med ett fast tidsschema för toalettbesök med jämna intervall (2–4 timmar). I vissa fall behövs ett tidsschema även för nattens toalettbesök, vilket kan upplevas som besvärligt, även om det uppvägs av att få vara torr.

Denna träning utvecklas i vissa fall till så kallad vaneträning. Den går ut på att man kartlägger de tider på dygnet då patienten brukar ha urinläckage, varpå tider och intervaller för toalettbesök prickas in individuellt för varje patient.

Ytterligare ett steg mot att själv klara sina toalettbesök är så kallad uppmärksamhetsträning. Sådan träning är avsedd för patienter som börjar känna själva när urinträngningarna kommer och kan be om hjälp av personalen. Uppmärksamhetsträning brukar delas upp i fyra moment: övervakning, beröm, påminnelse och dokumentation av resultaten. Övervakningen går till så att personalen frågar patienten om det är "vått eller torrt" med jämna mellanrum. Därefter kontrollerar personalen om det stämmer och hjälper på så sätt patienten att öva upp förmågan att hålla sig torr.

29. Vad innebär blåsträning?

Blåsträning används mot trängningsinkontinens och går ut på att få bättre kontroll över när och hur man kissar, så att inte blåsan styr alltför mycket över ens tillvaro. Patienten övar sig i att kontrollera både låsa och bäckenbotten. Metoden kräver att han eller hon är beredd att lägga ner tid och ansträngning på ihärdig träning, men slutresultatet är ofta mycket gott.

I ett skräddarsytt program, som patient och tränare enas om, får man tömma blåsan enligt ett schema. Om patienten får en urinträngning före den utsatta tiden måste han eller hon försöka knipa och hämma trängningskänslan tills det är dags enligt schemat. Tiden mellan blåstömningarna i schemat förlängs sedan gradvis allteftersom man lärt sig hålla emot för tidiga trängningar och öka blåsans förmåga att rymma urin igen. Målet brukar vara ungefär fyra timmar mellan varje gång man kissar. Patienten uppmanas dessutom att försöka förebygga läckage genom att knipa vid de tillfällen då läckaget brukar komma. Knip tills trängningen går över, är det råd som brukar ges. Dessutom uppmanas patienten att alltid knipa i samband med hostning, hopp eller lägesförändringar, till exempel från liggande till sittande eller stående.

Man lär sig också reglera hur mycket man ska dricka för att blåsan ska fungera bättre och rymma mer. Patienten har själv ansvar för att mäta och anteckna urinmängder. Träningen brukar pågå i cirka 12 veckor.

30. Vad finns det för andra metoder?

Elektrostimulering är en metod. Den tar cirka 20 minuter åt gången och brukar ges två gånger i veckan under ett halvår till ett års tid. En stimulator förs in i antingen slidan eller ändtarmen. Den skickar elektriska impulser som stimulerar nervbanorna och får musklerna att dra ihop sig automatiskt. Det lugnar blåsan och hjälper kroppen att hitta tillbaka till de naturliga reflexerna. Många sjukhus har skaffat sig sådan stimulatorutrustning och det finns också bärbara modeller som man kan få låna hem. Elektrostimulering kan ha effekt både vid trängnings- och vid ansträngningsinkontinens.

Biofeedback är en annan metod, som dock är mindre studerad än elektrostimulering. Metoden bygger på att patienten med olika mätinstrument kan avläsa resultatet samtidigt som han eller hon medvetet försöker hindra läckage. Vid trängningsinkontinens kan återkopplingen ske med en utrustning som mäter trycket i urinblåsan. Patienten kan se på mätaren när trycket blir högt när blåsan dras samman och lära sig känna igen hur det känns då. Sedan får patienten försöka påverka blåsan genom att hämma sammandragningen.

Tekniken med biofeedback kan också användas vid ansträngningsinkontinens hos kvinnor, och då mäter patienten själv effekten genom att titta på en så kallad perineometer. Den består av en tryckavkännare som placeras i slidan och registrerar knipförmågan. En annan metod är EMG (elektromyografi) som avläser muskelaktiviteten i bäckenbotten.

Andra behandlingsmetoder som har prövats vid inkontinensbesvär är akupunktur och hypnos.

31. Finns det läkemedel mot urininkontinens?

Ja, det finns en rad olika läkemedel som prövats mot inkontinens och fram till idag har så kallade antikolinergika fått störst betydelse. De hjälper urinblåsan att slappna av och kan ha god effekt mot trängningsinkontinens.

De läkemedel som används blockerar det signalämne (acetylkolin)som drar ihop urinblåsan. Genom att blockera detta ämne slappnar blåsan av. Tyvärr kan dessa läkemedel ha biverkningar, främst i form av muntorrhet, men ibland också tarmbesvär och ökad puls, samt övergående synstörningar.

Könshormoner kan ibland ha god effekt vid trängningsinkontinens och blandinkontinens hos kvinnor. Hos äldre kvinnor kan lokalbehandling i slidan med receptfria svaga östrogenpreparat stärka både slemhinna och stödjevävnader i underlivet.

Kvinnor som har passerat klimakteriet och som tar östrogen kan ha nytta av detta mot trängningsinkontinens. Däremot är inte effekterna av östrogen bevisad vid ansträngningsinkontinens. Östrogen tycks framför allt ha positiv effekt mot sveda och obehag vid trängningsinkontinens. Vid en viss typ av trängningsinkontinens (så kallad sensorisk trängningsinkontinens) kan östrogen även ha effekt mot urinläckage.

32. Finns det läkemedel som kan förvärra besvären?

Ja, tyvärr är det så. Undvik därför vattendrivande och lugnande mediciner om du lider av urininkontinens. I många fall går det att bli av med problemen genom att helt enkelt byta preparat. Rådgör med läkare.

Äldre personer kan drabbas av förvirring och inkontinens i samband med att de fått sömnmedel, men om man byter preparat eller tar bort läkemedlet helt och hållet kan besvären försvinna.

33. Vilka hjälpmedel finns att välja på?

Om besvären pågått i mer än sex månader har man rätt att kostnadsfritt få inkontinenshjälpmedel. Det finns många olika slags hjälpmedel, allt ifrån absorberande produkter (bindor, blöjor och sängskydd) till bäckenstödjande produkter, uppsamlingssystem och katetrar.

Var och en kan hitta något som passar – men man kan behöva professionell vägledning och möjlighet att prova sig fram. Diskutera med den som skriver ut hjälpmedlen – en uroterapeut, distriktssköterska eller läkare. Det är viktigt att hjälpmedlen avpassas noga efter hur stort läckaget är.

Kataloger, som årligen ges ut av landsting och kommuner, beskriver sortimentet av hjälpmedel. De beställda hjälpmedlen skickas hem direkt till varje patient.

34. Hur fungerar dessa hjälpmedel?

För den dagliga hygienen finns engångs- och flergångsskydd som är speciellt anpassade för att suga upp olika stor mängd urin utan att lukta.Till utseende och storlek påminner de om en dambinda, men de är täta mot läckage och kan suga upp betydligt mer vätska. För det minsta läckaget finns till exempel droppskydd som fästes med tejp eller fixeringsbyxa. Det finns också särskilda inkontinensbyxor med absorberande gren samt byxor för icke plastade blöjor. Det finns även bäckenstödjande produkter. Förr handlade det framför allt om olika typer av ringar (så kallade prolapsringar),men numera används oftare speciella inlägg i slidan. Inläggen har visat sig kunna motverka vissa fall av ansträngningsinkontinens hos kvinnor.

Yttre uppsamlingssystem i form av urinflaskor samt hjälpmedel som fästes vid penis finns också för män med urininkontinens. När det gäller katetrar har användningen sjunkit under senare år,på grund av infektionsrisken.Inom åldringsvården är ambitionen att undvika katetrar och i stället använda absorberande produkter.Däremot kan kateter (så kallade tappningskatetrar)användas i samband med låstömningsproblem.

35. Kan ansträngningsinkontinens hos kvinnor opereras?

Varje år opereras cirka 3 000 personer i Sverige mot urininkontinens, huvudsakligen ansträngningsinkontinens. Enligt expertisen skulle cirka en fjärdedel av alla patienter med ansträngningsinkontinens kunna ha nytta av operation. Syftet med att operera ansträngningsinkontinens hos kvinnor är att återställa urinrörets korrekta läge under lygdbenet. Ingreppet kan ske antingen nerifrån via slidan eller uppifrån genom ett mindre snitt i buken. Operation via slidan sker framför allt hos kvinnor som samtidigt opereras för framfall av livmodern. Om ingreppet i stället sker via buken sätter kirurgen stygn mellan vävnaden kring urinröret och blygdbenet. Ibland gör man ett lite större ingrepp från buken och slidan,något som kan förekomma då en patient behöver opereras om.

Inom kirurgin pågår för närvarande en intensiv utveckling mot allt skonsammare metoder. Med sådana nya enkla ingrepp hoppas man att allt fler ska kunna opereras utan att behöva läggas in på sjukhus. Två omtalade exempel är så kallad laparoskopisk kolposuspension (ett slags titthålsoperation)och TVT (tension-free vaginal tape).

Ännu är det för tidigt att säkert avgöra om resultaten av dessa nya tekniker är lika goda som för mer etablerade inkontinensoperationer.

Däremot vet man att cirka 80 procent av dem som opereras för inkontinens blir helt fria från läckage under de närmaste åren.

36. Vilka operationsmetoder kan använder vid ansträngningsinkontinens hos män?

Insättning av en konstgjord slutmuskel kring urinröret – en vätskefylld silikonring – har visat sig kunna hjälpa män som blivit inkontinenta efter operation av prostatakörteln. Även kvinnor kan ibland ha nytta av metoden, exempelvis om andra operationsmetoder inte fungerar.

En annan metod som har testats med viss framgång på både män och kvinnor innebär att man sprutar en gel av kollagen, silikon eller annat material under slemhinnan i urinröret. Behandlingen leder till att passagen för urinflöde blir trängre.

37. Kan man behandla andra inkontinensformer med operation?

Ja, vissa former av blandinkontinens hos kvinnor kan med framgång opereras med samma metoder som mot ansträngningsinkontinens. Forskarna vet dock ännu inte vilka patienter med landinkontinens som skulle kunna ha bäst nytta av operationen.

Operationer görs sällan mot trängningsinkontinens. I så fall handlar det om mycket svåra fall och ingreppen går då ut på att minska trycket i urinblåsan eller att operera in en ryggmärgsstimulator.

38. Vad kan sjukvården hjälpa till med?

Det är enbart en ordentlig undersökning som kan visa vilken typ av urinläckage det handlar om och vilka de bakomliggande orsakerna är. Ofta sker denna första utredning inom primärvården. I vissa fall kan det bli aktuellt med en remiss till en specialist.

Hos distriktssköterska, sjukgymnast, uroterapeut eller läkare på allmänläkarmottagning finns hjälp att få, inte minst när det gäller den grundläggande behandlingen med bäckenbottenträning, blåsträning och eventuellt läkemedel.

För det stora flertalet patienter kan det räcka med träning för att komma till rätta med besvären.

39. Vad kan specialistvården hjälpa till med?

På sjukhusens gynekologiska och urologiska kliniker finns läkare och sjuksköterskor som är specialiserade på urininkontinens och dess behandling.

Eftersom inkontinens kan ha samband med andra sjukdomar kan man behöva rådfråga även andra vårdgivare, exempelvis inom geriatrik, internmedicin, neurologi och barnmedicin. Numera finns runt om i landet ett nittiotal lättillgängliga så kallade kontinens- eller uroterapimottagningar – där det finns hjälp och rådgivning att få.

Dessa mottagningar är ofta knutna till sjukhusens specialistkliniker, men finns även inom primär- och privatvården. Vanligen leds de av en specialutbildad uroterapeut.

40. Vad kan personalen inom äldreboendet hjälpa till med?

Inom det särskilda boendet – ålderdomshem, servicehus, gruppboende och sjukhem – är det ofta den patientansvariga sjuksköterskan som svarar för planering, genomförande och utvärdering av inkontinensvården, och även förskrivning av hjälpmedel.

Inom öppenvården är det distriktssköterskor som har motsvarande uppgift. För både gamla och unga patienter är det viktigt att få vara delaktig i hela processen – från diagnos till träning och annan behandling, utprovning av hjälpmedel och uppföljning. Ta gärna med någon anhörig eller närstående, som kan hjälpa till att ställa frågor och ge stöd. Det är exempelvis viktigt att noga diskutera igenom vilka träningsprogram och eventuella läkemedel som passar i just ditt fall.

Bland äldre personer är det vanligt att det finns andra sjukdomar att ta hänsyn till i sammanhanget. Allmänläkaren kan göra den nödvändiga helhetsbedömningen, där det ibland kan li aktuellt att ändra dos och val av läkemedel mot andra, samtidiga åkommor. Med rätt träning och behandling finns mycket att vinna för de äldre patienterna. Det finns all anledning att stå på sig tills man är nöjd!

Copyright: Gun Leander och SBU