Kylbehandling av nyfödda barn som drabbats av allvarlig syrebrist under förlossningen

Sammanfattning och slutsatser

SBU:s bedömning av kunskapsläget

Förlossningsasfyxi innebär att barnet i samband med födelsen drabbas av en kombination av syrebrist och nedsatt blodförsörjning. Om asfyxin är allvarlig kan barnet kort efter födelsen utveckla symtom på hjärnskada, så kallad hypoxisk ischemisk encefalopati (HIE). Vid måttlig till svår asfyxi kan skadorna på hjärna och andra organ till följd av syrebrist bli mycket allvarliga, och en del av barnen avlider. Hos dem som överlever finns en ökad risk för måttliga eller svåra funktionshinder, t ex i form av cerebral pares (CP) eller syn- och hörselskador. Kylbehandling är en ny metod för behandling av HIE efter asfyxi i samband med födelsen och ges som ett komplement till sedvanlig symtomlindrande behandling.

• Kylbehandling av fullgångna nyfödda barn som har drabbats av måttliga eller svåra symtom på hjärnskada (HIE) till följd av allvarlig förlossningsasfyxi minskar risken för att barnen dör eller drabbas av svårt funktionshinder (Evidensstyrka 2)*. Det vetenskapliga underlaget är dock otillräckligt* för att bedöma metodens effekter på längre sikt än 18 månader.
• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt* för att dra säkra slutsatser om biverkningar och komplikationer relaterade till kylbehandling. Inga allvarliga biverkningar eller komplikationer har identifierats i de studier som granskats i denna rapport, men dessa studier har inte varit specifikt upplagda för att studera detta.
• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt* för att dra säkra slutsatser om metodens kostnadseffektivitet. Det faktum att metodens merkostnader är relativt måttliga och effekterna goda, talar dock för att metoden är kostnadseffektiv.
• Det är oklart hur behandlingen ska utföras på bästa sätt. Därför är det viktigt att erfarenheter och resultat av behandlingen följs upp, t ex med hjälp av ett centralt kvalitetsregister. Det är också angeläget med fortsatt forskning för att vinna kunskap om optimal praxis och eventuella komplikationer och biverkningar.

*Detta är en gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på;
Evidensstyrka 1 – starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två oberoende studier med hög kvalitet eller en god systematisk översikt.
Evidensstyrka 2 – måttligt starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av en studie med hög kvalitet och minst två studier med medelhög kvalitet.
Evidensstyrka 3 – begränsat vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två studier med medelhög kvalitet.
Otillräckligt vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras eftersom identifierade studier är för få eller av otillräcklig kvalitet.
Motsägande vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras när det finns studier som har samma kvalitet men vilkas resultat är motstridiga.

Målgrupp och behandlingsmetod

Potentiell målgrupp för kylbehandling är barn födda efter fullgången graviditet, som har drabbats av måttliga eller svåra symtom på HIE efter allvarlig asfyxi i samband med födelsen. I Sverige handlar det om 50–200 barn per år som kan vara aktuella för kylbehandling.

Kylbehandling innebär att barnets kroppstemperatur sänks till 33–35 grader under 72 timmar. Detta görs genom kylning av enbart huvudet eller av hela kroppen. Därefter värms barnet långsamt upp till normal kroppstemperatur. Behandlingen kräver specialkompetens hos vårdpersonalen och särskild apparatur för nedkylning och övervakning. Kylbehandling är inte en etablerad metod för behandling av HIE efter förlossningsasfyxi hos nyfödda i Sverige. Metoden används dock på ett tiotal av landets sjukhus, av vilka de flesta är universitetssjukhus.

Den etablerade behandlingen för barn med HIE är understödjande och symtomlindrande. Behandlingen inkluderar neonatal intensivvård, eftersom flera organsystem kan svikta. Under det senaste decenniet har kliniska studier visat att kylbehandling som inletts inom sex timmar efter födelsen kan ha en skyddande effekt för hjärnan.

Frågor

• Vilka effekter har kylbehandling på dödlighet respektive överlevnad med måttligt eller svårt funktionshinder hos fullgångna barn som har drabbats av måttliga eller svåra symtom på hypoxisk ischemisk encefalopati (HIE) efter allvarlig förlossningsasfyxi?
• Vilka eventuella komplikationer och biverkningar kan behandlingen medföra?
• Vad kostar behandlingen? Är den kostnadseffektiv?

Patientnytta

Tre systematiska översikter som bedöms ha hög kvalitet visar att kylbehandling av fullgångna barn med måttlig eller svår HIE efter allvarlig förlossningsasfyxi minskar risken för att barnen dör eller överlever med svåra funktionshinder. Barnen följdes upp till minst 12 och som längst 18 månaders ålder. Resultaten är statistiskt signifikanta och kliniskt betydelsefulla. Den relativa riskreduktionen var 22–24 procent och den absoluta riskreduktionen var 14–16 procentenheter. Detta innebär att av 100 barn med HIE som kylbehandlats kommer i genomsnitt 14–16 fler barn att överleva utan svåra funktionshinder jämfört med om de inte fått kylbehandling. Vid separata analyser av de två utfallsmåtten död respektive att överleva med måttligt/svårt funktionshinder visar översikterna att kylbehandling minskar risken för båda utfallen.

Inga allvarliga biverkningar eller komplikationer relaterade till kylbehandlingen har identifierats i de studier som granskats i denna rapport, men det saknas välgjorda studier som specifikt varit upplagda för att studera detta.

Etiska aspekter

Livskvaliteten för de barn som kylbehandlas ökar genom att färre barn dör och färre drabbas av svåra funktionshinder. Därigenom ökar även livskvaliteten för föräldrar och syskon. Detta ska dock ställas mot osäkerheter om hur behandlingen ska utföras på bästa sätt och dess effekter på längre sikt.

Kylbehandling måste påbörjas inom sex timmar efter att barnet har fötts. Tillgången till kylbehandling varierar mellan olika delar av landet. Detta innebär en risk för att kylbehandling inte erbjuds inom sex timmar till alla barn som behöver sådan vård, vilket strider mot den så kallade rättviseprincipen. Med nuvarande spridning av metoden krävs därför ett väl utvecklat samarbete mellan sjukhus och ett väl fungerande transportsystem.

Ett beslut om att inleda kylbehandling måste ske akut. Detta kan innebära att vårdpersonalen inte alltid hinner samråda med barnets föräldrar innan behandlingen påbörjas. Föräldrarna bör emellertid så snart som möjligt få allsidig, objektiv och väl genomtänkt information om metodens potentiella nytta och risker.

När metoden införs i klinisk praxis finns en risk att de inklusionskriterier som använts i forskningsstudierna, och som för närvarande rekommenderas för kliniskt bruk, inte strikt kommer att tillämpas. Detta kan leda till att barn som är alltför skadade får kylbehandling och att de överlever med mycket svåra funktionshinder, vilket påverkar barnens och familjernas livskvalitet. En mindre strikt till-lämpning kan även leda till att barn som inte har tillräckligt allvarliga skador, och därmed inte uppfyller kriterierna för kylbehandling, kommer att behandlas i onödan. Mot denna bakgrund är det viktigt att de barn som behandlas följs upp och att data samordnas i ett kvalitetsregister. Förutsatt att alla barn som behöver kan få kylbehandling, att föräldrarnas behov av information tillgodoses, och att noggrann uppföljning sker, framstår metoden vid en samlad bedömning som etiskt försvarbar med hänsyn till vinsterna i livskvalitet.

Ekonomiska aspekter

Den genomsnittliga merkostnaden per barn som kylbehandlas kan grovt beräknas till 5 000–10 000 kronor, inklusive extra kostnad för personal under vårdtiden. Dessutom tillkommer kostnader för eventuell transport till och från hemortssjukhuset samt kostnader för uppföljande undersökningar av barnens motoriska och kognitiva utveckling. Den enda tillgängliga hälsoekonomiska studien, en amerikansk modellstudie, visar att kylbehandling ger bättre effekt till lägre kostnad än alternativet utan kylbehandling.

Detta är SBU:s sammanfattning och bedömning av kunskapsläget. Den bygger på en rapport som är framtagen av SBU i samarbete med Uwe Ewald, adjungerad professor, överläkare, verksamhetschef, Neonatalkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, Fredrik Serenius, adjungerad professor, klinisk vetenskap, pediatrik, Umeå universitet, Umeå. Rapporten har granskats av Mats Blennow, docent, överläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm, Vineta Fellman, professor, överläkare, Universitetssjukhuset, Lund. Projektledare: Karin Rydin, SBU.