Allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18 i syfte att förebygga livmoderhalscancer

Sammanfattning och slutsatser

SBU:s bedömning av kunskapsläget

Vaccination mot virusinfektioner är en relativt ny cancerförebyggande princip. Vacciner mot humana papillomvirus (HPV) syftar till att förebygga livmoderhals­cancer. Dagens vacciner är riktade mot HPV 16 och 18, och inte mot samtliga HPV-typer som är associerade med livmoderhalscancer.

• Efter vaccination fick unga kvinnor¹, som vid studiestart inte hade tecken på tidigare eller aktuell infektion med HPV 16 eller 18, mer än 90-procentigt skydd mot höggradiga cellförändringar där HPV 16 eller 18 påvisades i förändringen² (Evidensstyrka 1)*. Dessa resultat är det närmaste man kan komma en skattning av den förebyggande effekt vaccinerna kan antas ha hos barn.
• Efter vaccination utvecklade barn initialt ett immunsvar som var likvärdigt med eller bättre än det som uppmätts efter vaccination av unga kvinnor² (Evidensstyrka 2)*.
• Vilken effekt en allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18 skulle kunna ha på framtida sjuklighet och dödlighet i livmoderhalscancer i Sverige är ännu inte känt. En beräkning visar att nära hälften av livmoderhalscancerfallen inte skulle kunna förebyggas av en allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18. Programmen för gynekologiska cellprovskontroller behöver därför fortsätta.
• Vilken effekt en allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18 skulle ha på de vaccinerade kvinnornas vilja att delta i gynekologiska cellprovskontroller behöver fastställas.
• Det vetenskapliga underlaget angående kostnadseffektivitet för en allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18, i kombination med organiserad gynekologisk cellprovskontroll, är osäkert och bedöms därför som otillräckligt. Om vaccin mot HPV 16 och 18 ska inkluderas i det allmänna barnvaccinationsprogrammet eller ej är därför en policyfråga, som bl a handlar om vilken osäkerhet om positiva och negativa effekter som samhället är berett att acceptera när resurser ska avsättas. Ett eventuellt införande kräver en organiserad systematisk uppföljning av effekter och kostnadseffektivitet för samtliga förebyggande åtgärder mot livmoderhalscancer.

¹ Unga kvinnor mellan 15 och 26 år.
² Slutsatsen baseras på studier av båda vaccinerna, Gardasil och Cervarix.

Metod och målgrupp

Två vacciner mot humana papillomvirus (HPV) är godkända i Europa, Gardasil och Cervarix. De är riktade mot två HPV-typer som är associerade med livmoderhalscancer, HPV 16 och 18. I denna rapport utvärderas nytta, risker och kostnader för en allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18.

En förutsättning för att livmoderhalscancer ska utvecklas är att livmoder­halsen infekterats med ett eller flera HPV. Dessa infektioner ger oftast inga symtom och de flesta självläker. De kan dock bli kvarstående och leda till cell­förändringar. Hos en del kvinnor utvecklas cellförändringarna i livmoder­halsen med tiden till cancer. Det finns mer än 100 HPV-typer. Arton av dessa är högrisk- eller möjliga högrisktyper för livmoderhalscancer. Från HPV-infektion till fullt utvecklad cancer kan det ta mycket lång tid, ofta mer än 20 år.

Insjuknandet i livmoderhalscancer och dödligheten i sjukdomen är högst i vissa utvecklingsländer och lägst i Västeuropa, Nordamerika och Japan. I Sverige har insjuknandet under de senaste 40 åren minskat med drygt 60 procent. Idag är sjukdomen den femtonde vanligaste cancerformen hos svenska kvinnor. En orsak till minskat insjuknande är införandet av program för regelbundna gynekologiska cellprovskontroller. Genom dessa kontroller kan cellförändringar upptäckas och behandlas tidigt, innan de riskerar att utvecklas till cancer. Trots detta insjuknar cirka 450 kvinnor i Sverige och omkring 150 dör årligen i sjukdomen. De förebyggande åtgärderna kan således förbättras.

Patientnytta

Kan allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18 förebygga höggradiga cellförändringar i livmoderhalsen? Det finns inga studieresultat för vaccinernas förmåga att förebygga cellförändringar efter vaccination av barn. Däremot har detta utvärderats efter vaccination av unga kvinnor (genom­snitts­ålder 20 år). Resultat finns för de unga kvinnor som före studiestart hade haft normala cellprover och vid studiestart inte visade tecken på aktuell eller tidigare infektion med HPV 16 eller 18. Dessa resultat är det närmaste man kan komma en skattning av den förebyggande effekt vaccinerna kan antas ha hos barn.

Resultaten visade att skyddet var mer än 90 procent mot höggradiga cellförändringar i livmoderhalsen där HPV 16 eller 18 påvisades i förändringen. Den genomsnittliga uppföljningstiden var som längst tre år. Vaccinernas skyddande effekt utvärderades således under kort tid efter genomförd vaccination. Detta skiljer situationen från en eventuell barn­vaccination flera år före sexualdebut. Den skyddande effekten behöver då kvarstå under längre tid än man idag har data för.

Utvecklar barn ett immunsvar efter vaccination mot HPV 16 och 18 som är likvärdigt med det som uppmätts efter vaccination av unga kvinnor? I studierna har man undersökt andelen individer som utvecklar antikroppar mot HPV 16 eller 18 och antikroppsnivåerna hos dessa efter vaccination.

Resultaten visade att barn (genomsnittsålder 12 år) initialt utvecklar signifikant högre antikroppshalter efter vaccination jämfört med unga kvinnor. Uppföljningstiden i de studier där barn vaccinerades var som längst 18 månader för Gardasil respektive 7 månader för Cervarix. De vanligaste biverkningarna efter vaccination var lokala reaktioner vid stickstället, smärta, rodnad och svullnad.

Kan allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18 minska framtida sjuklighet och dödlighet i livmoderhalscancer i Sverige? Höggradiga cellförändringar i livmoderhalsen kan vidareutvecklas till cancer och anses vara ett accepterat surrogatmått för livmoderhalscancer. De genomförda studierna har primärt analyserat effekten på höggradiga cellförändringar där HPV 16 eller 18 påvisades.

Hur stor andel av sjuklighet i livmoderhalscancer som skulle kunna förebyggas med en allmän vaccination beror bl a på hur vanligt HPV 16 och 18 är i cellförändringar och i livmoderhalscancer. Idag undersöks inte rutinmässigt vilka HPV-typer som förekommer vid livmoderhalscancer. I en del cancerfall kan HPV 16 och/eller 18 påvisas samtidigt med andra onkogena HPV-typer. Det är inte känt om vaccination mot HPV 16 och 18 skulle kunna förebygga dessa fall. Om man därför antar att 60 procent av fallen av livmoderhalscancer kan påverkas av en vaccination mot HPV 16 och 18, vaccinernas skyddseffekt är 90 procent och deltagandet i ett vaccinations­program är 95 procent, så beräknas att drygt hälften av fallen med livmoderhalscancer skulle kunna förebyggas.

Data saknas ännu för vaccinernas effekt på sjuklighet och dödlighet i livmoderhalscancer efter allmän vaccination i ett nationellt program.

Kunskapsluckor

Uppföljningar längre än drygt fem år saknas för vaccinernas förmåga att skydda mot infektion med HPV 16 och 18. Behovet av påfyllnads­doser för ett livslångt skydd är inte fastställt. Cervarix innehåller ett relativt nyutvecklat immunstimulerande ämne och långtidsuppföljningar av detta saknas efter vaccination av barn.

Det är inte känt vilken nivå av antikroppar mot HPV 16 och 18 som innebär ett skydd mot infektion. Det saknas också en standardiserad metod för mätning av antikroppsnivåer efter HPV-vaccination.

För att bedöma effekten av en eventuell allmän vaccination mot HPV 16 och 18 krävs en noggrann systematisk uppföljning. Exempelvis behöver man fastställa effekten av en allmän barnvaccination på de vaccinerade kvinnornas vilja att delta i gynekologiska cellprovskontroller.

Ekonomiska aspekter

Är allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18 i kombination med organiserad gynekologisk cellprovskontroll kostnadseffektiv i Sverige? En allmän barnvaccination av flickor mot HPV 16 och 18 i Sverige beräknas kosta cirka 200 miljoner kronor per år. Med en påfyllnadsdos blir kostnaden drygt 260 miljoner kronor. Vaccination även av pojkar skulle fördubbla dessa kostnader.

I flera hälsoekonomiska modellstudier har kostnaderna för HPV-vaccination av 12-åriga flickor analyserats. Beräknad kostnad per vunnet levnadsår varierar från mindre än 100 000 till drygt 450 000 kronor, under förutsättning att de vaccinerade kommer att ingå i program för gynekologiska cellprovs­kontroller. Relationen mellan kostnad och effekt påverkas bl a av vaccinets pris och andelen cancerfall som skulle kunna förebyggas med en vaccination. Det senare antogs i samtliga studier vara 70 procent och i ingen studie varierades detta antagande. Andelen cancerfall som skulle kunna påverkas av en vaccination mot HPV 16 och 18 kan vara lägre. Effekten av en allmän barnvaccination kan således ha överskattats i samtliga modellstudier.

Vaccinpriset är också av avgörande betydelse för bedömningen av kostnads­effektiviteten. Ett reducerat pris ökar sannolikheten för att en allmän barnvaccination bedöms vara kostnadseffektiv i relation till en alternativ användning av resurserna i hälso- och sjukvården.

Etiska aspekter

Livmoderhalscancer är en allvarlig sjukdom. Det kan därför anses vara motiverat att införa en åtgärd som skulle kunna förebygga en del av dessa fall. Å andra sidan kan det anses oetiskt att satsa resurser på detta då effekten på framtida sjuklighet och dödlighet ännu inte är känd. Ställnings­tagandet kompliceras också av att den eventuella effekten på sjuklighet och dödlighet ligger flera decennier fram i tiden.

*Detta är en gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på;
Evidensstyrka 1 – starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två oberoende studier med högt bevisvärde eller en god systematisk översikt.
Evidensstyrka 2 – måttligt starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av en studie med högt bevisvärde och minst två studier med medelhögt bevisvärde.
Evidensstyrka 3 – begränsat vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två studier med medelhögt bevisvärde.
Otillräckligt vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras eftersom identifierade studier saknar tillräckligt bevisvärde.
Motsägande vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras när det finns studier som har samma bevisvärde men vilkas resultat är motstridiga.

Detta är SBU:s sammanfattning och bedömning av kunskapsläget. Den bygger på en rapport som är framtagen av SBU i samarbete med Kari Johansen, med dr, klinisk virolog och barnläkare, Karolinska Institutet och Smittskydds­institutet. Rapporten har granskats av Marta Granström, professor och överläkare, Klinisk mikrobiologi, Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset, och Björn Strander, med dr och överläkare, Onkologiskt centrum, Västra sjukvårdsregionen. Synpunkter på manuskriptet har även beaktats från Pär Sparén, professor, Institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska Institutet, och Göran Wadell, professor, Institutionen för klinisk mikrobiologi – Virologi, Umeå universitet. Projektledare: Susanne Vilhelmsdotter Allander, SBU och Anders Norlund, SBU.