Kan begränsat vetenskapligt stöd motivera att sjukdomen/skadan klassas som arbetsrelaterad? – tolkning av SBU:s evidensgradering
SBU har ett uppdrag av regeringen att systematiskt sammanställa kunskap om arbetsmiljöns betydelse för uppkomst av sjukdom. Som en del av uppdraget kommer SBU att bedöma det vetenskapliga underlaget rörande frågeställningar om sjukdom/skada är orsakad av arbetsmiljön. Uppdraget genomförs på likartat sätt som när SBU granskar metoder i hälso- och sjukvården, dvs genom en systematisk sökning av den vetenskapliga litteraturen och en värdering av kvaliteten i de studier som publicerats. Den slutgiltiga bedömningen evidensgraderas i 4 nivåer, starkt, måttligt, begränsat eller otillräckligt vetenskapligt underlag. Det är viktigt att påpeka att sammanvägningen bygger på data från grupper som exponerats för en eller flera arbetsrelaterade faktorer. SBU:s kunskapsunderlag är inte utformat för att uttala sig om i vad mån en enskild individs sjukdom eller skada är arbetsrelaterad, vilket är en fråga för Försäkringskassan (FK).
SBU: s evidensgraderade resultat är alltså bara en del av underlaget till den samlade bedömning som FK ska göra i det enskilda fallet. En fråga som kommit upp är hur evidensnivåerna ska tolkas och huruvida evidensgraderingen ”begränsat vetenskapligt stöd” är tillräckligt för att en sjukdom eller skada ska kunna bedömas som arbetsrelaterad. SBU:s bedömning är att begränsat vetenskapligt underlag kan vara tillräckligt för att sjukdomen/skadan ska anses vara arbetsrelaterad, men beror även på andra faktorer som ligger utanför SBU:s värdering. Det är dock viktigt att uppmärksamma att det inte finns någon automatik i en sådan bedömning – prövningen av ett enskilt ärende måste alltid beakta det specifika ärendets omständigheter. När FK gör en samlad bedömning inför ett beslut, ingår också individens exponering och förutsättningar. Vi vill här utveckla tankegångarna kring SBU:s evidensgraderingssystem.
1. Otillräckligt vetenskapligt underlag kan med tiden bli tillräckligt. Brist på påvisat samband behöver inte betyda att samband saknas. Att SBU vid en given tidpunkt gör bedömningen att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt innebär inte med automatik att metoden/riskfaktorn inte fungerar, eller inte är relaterad till arbetsmiljön. Slutsatsen innebär att det för närvarande saknas studier av tillräcklig kvalitet för att besvara frågan. Nya studier kan förändra bedömningen längre fram i tiden.
2. Begränsat vetenskapligt stöd innebär att det finns vetenskapligt stöd för att sjukdomen/skadan kan vara orsakad av arbetsmiljön. Begränsat vetenskapligt stöd innebär att det finns vetenskapligt stöd för ett orsakssamband/effekt. Stödet är klart större än 50 procents sannolikhet, men är inte lika starkt som när ”ett starkt vetenskapligt stöd” föreligger. Det kan vara tillräckligt för att en behandlingsmetod ska tillämpas i klinisk praxis eller för att bedöma att sjukdomen/skadan är arbetsrelaterad. Sådana beslut måste dock även baseras på andra faktorer.
3. Evidensgradering bygger på bedömning av grupper – inte individer. SBU:s evidensgradering bygger på medelvärden, vilket innebär att man sammantaget har en effekt i en exponerad grupp. En jämförelse med evidensgradering av en viss behandling inom hälso- och sjukvården skulle då vara att en subgrupp sannolikt skulle ha stor nytta av behandlingen, medan en annan subgrupp skulle ha mindre eller ingen nytta av samma behandling. När det gäller arbetsmiljön är det sannolikt att en del av de personer som exponerats för en viss riskfaktor har fått en sjukdom/skada som är orsakad av arbetsmiljön, medan samma sjukdom/skada hos en annan grupp inte har orsakats av arbetsmiljön. För att säkert kunna uttala sig om samband mellan exponering och sjukdom/skada krävs individuella bedömningar där man bl a måste ta hänsyn till hur kraftig och långvarig exponeringen varit. SBU tar inte heller ställning till om biologiska mekanismer eller djurexperiment kan öka trovärdigheten för att sambandet är orsaksrelaterat.
SBU:s evidensgradering bygger såväl på en bedömning av studiernas kvalitet som på osäkerheten i skattningen. Evidensnivån ”begränsat vetenskapligt underlag” för ett visst samband bygger på en samlad bedömning eller en metaanalys där även den nedre delen av konfidensintervallet ligger ovanför 1 (normalrisk). Tolkningen bör vara att med 95 procents sannolikhet så finns det flera individer i den exponerade gruppen som fått sjukdomen/skadan på grund av arbetet. Däremot kan vi inte uttala oss om vilka individer som fått problemet på grund av arbetsmiljön.
KOM 2012/42 2012-05-04 rev efter nämndmöte
Skriv ut sidan »
Lägg till bokmärke »