Behandling av långvariga smärttillstånd med fokus på kvinnor

En kartläggning av systematiska översikter

Sammanfattning

Regeringen gav våren 2018 SBU i uppdrag att kartlägga kunskapsläget avseende långvariga smärttillstånd hos kvinnor. I den här rapporten har SBU kartlagt systematiska översikter, det vill säga forsknings­sammanställningar, om behandling av långvariga muskuloskeletala smärttillstånd och om utrednings­metoder av riskfaktorer som kan visa vilka behandlings- och rehabiliterings­insatser en person med långvarig smärta behöver. Vi har dessutom kartlagt om översikterna beaktat kön.

Kartläggningen visar att

• det i stort sett saknas systematiska översikter om behandling av långvariga, muskuloskeletala smärttillstånd specifikt hos kvinnor – trots att långvarig smärta är vanligare hos kvinnor
• det finns systematiska översikter som utvärderar ett stort antal behandlingar av långvariga muskuloskeletala smärttillstånd, men det saknas översikter som utvärderar utredningsmetoder för att välja rätt behandling
• det i stort sett saknas systematiska översikter om behandlingar som kombinerar fler än en behandlings­modalitet, som till exempel beteende­medicinsk behandling, som har hög relevans för svensk smärtvård
• det saknas systematiska översikter om insatser inom arbetsterapi och socialt behandlingsarbete.

De systematiska översikter om behandling som finns har brister som påverkar kunskapen om behandlingarnas användbarhet eftersom

• behandlingarna visserligen är relevanta för Sverige, men det är inte säkert att de kan appliceras på samma sätt i svensk sjukvård
• definitioner och klassificeringar av både olika behandlingar och smärttillstånd skiljer sig mellan olika översikter
• det varierar hur länge man följt upp effekten av en behandling mellan olika översikter, vilket påverkar kunskapen om nyttan av behandlingen på sikt
• översikterna inte visar för vilka individer eller undergrupper av individer med ett visst smärttillstånd en behandling är effektiv.

Bakgrund

Långvarig smärta är smärta som varat längre än tre månader. Det är ett vanligt hälsoproblem, där beräkningar visar att mellan 25 och 35 procent av den vuxna befolkningen i olika europeiska länder lever med sådan smärta. Långvarig smärta är vanligare hos kvinnor än hos män. Muskuloskeletal smärta, eller smärta från rörelseorganen, är en av de främsta orsakerna till sjukskrivning och sjukvårds­konsumtion.

Syfte

Rapporten ska ge en bild av de senaste årens forskning om behandling, metoder för att utreda vem som har nytta av vilken eller vilka behandlingar, och i vilken utsträckning man har tagit hänsyn till könsaspekter i den forskningen.

Metod

Vi har kartlagt systematiska översikter från 2010 till 2018 som utvärderat behandlingseffekter genom att sammanställa resultat från kontrollerade studier. Kartläggningen har utförts i tre nivåer för att dels ge en översiktlig bild av forskningen, dels en mer detaljerad bild av aktuell forskning.

• Nivå 1 ska visa vad det finns för forskning, hur den fördelar sig över olika tillstånd och behandlingar och var det finns vetenskapliga kunskapsluckor.
• Nivå 2 ska redovisa innehållet i de systematiska översikter vi har identifierat i kartläggningen, och om författarna till dem studerar könsaspekter.
• Nivå 3 ska fungera som ett exempel på hur man kan resonera om resultat och slutsatser, och hur överförbara de är till svensk hälso- och sjukvård.

 

 

Figur 1 Kartläggning av forskningsläget avseende behandling av långvariga smärttillstånd hos kvinnor.

Resultat

Kartläggningen på Nivå 1

Samtliga 185 översikter som ingår i kartläggningen utvärderar olika behandlingar av långvariga smärt­tillstånd, men ingen av dem utvärderar utredningsmetoder för val av behandlingsinsatser. En av dessa har specifikt utvärderat behandling av kvinnor (Tabell 1).

De behandlingar som utvärderats kan delas in i kategorierna fysioterapi, läkemedel, komplementär och alternativmedicinsk behandling, instrument­metoder, psykologisk behandling, utbildning och multimodala rehabiliteringsprogram. Ytterligare tre översikter undersökte alla behandlingar för ett visst smärttillstånd (Tabell 1). Behandlingarna har utvärderats för bredare (som smärta eller icke-malign smärta utan närmare specifikation) eller snävare (som ländryggssmärta eller diagnosen fibromyalgi) typer av smärttillstånd. Den största gruppen översikter har undersökt smärta från hela eller delar av ryggen och den näst största har undersökt fibromyalgi (Tabell 2).

 

Fördjupningarna på Nivå 2 och 3

Endast en av översikterna, utöver den enda översikten i kartläggningen som särskilt utvärderat behandling av kvinnor, har redovisat resultat av analyser som tar hänsyn till kön. I de översikter som anger köns­fördelning är kvinnor i majoritet, i alla utom två (andelen kvinnor varierar från 46 till 100 % i översikterna). Andelen kvinnor skiljer sig mellan olika smärttillstånd: I översikter som behandlar fibro­myalgi är den hög (från 85 till 100 %) men i översikter om ryggsmärta är könsfördelningen jämnare.

Det finns några skillnader i hur man utvärderat de undersökta behandlingarna som kan göra det svårt att avgöra hur användbara de är i svensk sjukvård. Definitionerna och klassificeringen av olika behandlingar och olika smärttillstånd skiljer sig mellan översikterna. Uppföljningslängderna varierar också: Det finns översikter som gjort separata analyser av effekten direkt efter behandlingens slut och en tid därefter, men det finns också exempel på översikter som inte har tagit hänsyn till uppföljningslängd. Även vad behandlingen har jämförts med varierar (som t.ex. med ingen behandling, med sedvanlig vård eller med annan behandling). Dessutom har behandlingarna utförts i många olika länder med olika former av sjukvårdssystem.

Överväganden för forskning

Det saknas eller finns endast få systematiska översikter som utvärderar

• könsaspekter på behandling av långvariga smärttillstånd
• utredningsmetoder för att välja rätt behandling vid långvariga smärttillstånd
• andra aspekter hos individer som kan påverka behandlingen och effekterna av behandlingen
• insatser inom områdena socialt behandlingsarbete och arbetsterapi
• behandlings- och rehabiliterings­program som kombinerar olika behandlings­modaliteter, som till exempel psykologi och fysioterapi, så kallad beteende­medicinsk behandling.

Det kan finnas primärstudier som undersöker frågorna, men de behöver i så fall sammanställas i systematiska översikter. Det kan också vara så att det helt saknas studier. Då behöver sådan forskning utföras först.

Kartläggningen visar också att kunskapen om ett antal av de behandlingar som har utvärderats är osäker och att det behövs mer forskning för att visa om de har effekt.

1. Inledning

Regeringen gav våren 2018 SBU i uppdrag att kartlägga kunskapsläget avseende långvariga smärttillstånd hos kvinnor. I uppdraget ingick att sammanställa kunskap om utredning och behandling av lång­variga smärttillstånd hos kvinnor och att identifiera vetenskapliga kunskapsluckor (S2018/02498/FS (delvis)).

Behandling av långvariga smärttillstånd med fokus på kvinnor innehåller publicerade forsknings­samman­ställningar som utvärderat behandling av långvariga muskuloskeletala smärttillstånd och metoder för att utreda vilken eller vilka behandlingar som är lämpliga för individen.

Syfte

Sammantaget ska rapporten ge en bild av de senaste årens forskning om metoder för behandling av långvariga muskuloskeletala smärttillstånd, och i vilken utsträckning man har tagit hänsyn till könsaspekter i den forskningen. Vi vill också visa om det finns forskningssammanställningar som belyser metoder för att utreda vem som har nytta av vilken eller vilka behandlingar.

Rapportens olika delar

Rapportens resultat är inhämtade på tre olika nivåer där vi har använt olika strategier för att göra kartläggningen så heltäckande som möjligt.

Nivå 1: Kartläggning av systematiska översikter 2010–2018

Denna första nivå är tänkt att ge en översiktlig bild över vad det finns för forskning, hur den fördelar sig över olika tillstånd och behandlingar och var det finns vetenskapliga kunskapsluckor.

För att identifiera aktuell forskning om smärttillstånd hos kvinnor och metoder för att behandla dem, har vi sammanställt en kartläggning av systematiska översikter med litteratursökningar från 2010 fram till 2018.

Nivå 2: Fördjupad beskrivning av systematiska översikter 2017–2018

Denna andra nivå är tänkt att redovisa innehållet i de systematiska översikter vi har identifierat i kartläggningen, och om författarna till dem studerar könsaspekter.

För att ge en mer detaljerad bild av forskning som vi bedömer är aktuell och uppfyller vissa kvalitetskrav, har vi valt ut de översikter som publicerats under 2017 och 2018 och kvalitetsbedömt dem. Därefter har vi utförligare än på Nivå 1 redovisat information från översikterna och redovisat de slutsatser författarna själva dragit om behandlingseffekter. SBU har däremot inte gjort någon egen värdering av effekter.

Nivå 3: Fördjupad genomgång av en utvald systematisk översikt

Denna tredje nivå är tänkt att fungera som ett exempel på hur man kan resonera om resultat, slutsatser och hur överförbara de är till svensk hälso- och sjukvård i de systematiska översikter vi har beskrivit på Nivå 2.

Vi har därför fördjupat oss i en utvald översikt från år 2018 som vi bedömer är särskilt relevant och håller hög kvalitet. Denna utvärderar en viktig behandlings­form för diagnosen fibromyalgi – ett smärttillstånd som drabbar kvinnor i betydligt högre utsträckning än män.

 

 

Figur 1.1. Kartläggning av forskningsläget avseende behandling av långvariga smärttillstånd hos kvinnor.

2. Bakgrund

Långvarig smärta

Långvarig smärta är ett vanligt problem och det beräknas att mellan 25 och 35 procent av den vuxna befolkningen i ett flertal europeiska länder lever med sådan smärta [8]. Vanligast är smärta från ryggrad och leder samt huvudvärk [9].

Långvarig smärta kan uppstå utan bakomliggande smärtsam sjukdom eller skada. Andelen personer med långvarig smärta ökar med åldern och den är större bland kvinnor än bland män. Det finns ett visst samband mellan socioekonomiska faktorer, som utbildningsnivå och yrke, och långvarig smärta [10].

Definitioner av smärta och av långvarig smärta

Smärta definieras som en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller potentiell vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada [11] [12]. Definitionen tar hänsyn till att smärta kan uppstå utan specifik vävnadsskada, även när den upplevs komma från muskler och leder, och att den har en psykologisk, känslomässig komponent. Långvarig smärta definieras som ihållande eller återkommande smärta som varat längre än tre månader [12].

Smärta kan delas in i ett antal fysiologiska huvudgrupper beroende på var i kroppen smärtsignalen uppstått: i nervsystemet, i annan vävnad eller om mekanismen är okänd (Faktaruta 2.1).

Muskuloskeletal smärta

I den här rapporten har vi valt att undersöka de vanligt förekommande muskuloskeletala smärttillstånden. Muskuloskeletal smärta är en av de främsta orsakerna till både sjukskrivning och hälso- och sjukvårdskonsumtion i västerländska samhällen [9]. För att avgränsa arbetet har vi valt bort ledsjukdomar som artrit och artros.

Muskuloskeletal smärta är en benämning på smärta i rörelseorgan som muskler, leder, skelettdelar eller tillhörande mjukdelar. Smärtan kan vara lokal och övergående, men även utbredda och långvariga smärttillstånd som fibromyalgi räknas hit. Andra exempel på vanliga muskuloskeletala smärttillstånd är ländryggssmärta, nacksmärta inklusive whiplash-relaterad smärta (WAD) och knäsmärta.

 

Utveckling och konsekvenser av långvarig smärta

Flera omständigheter kan medverka till att ett långvarigt smärttillstånd utvecklas. Biologiskt kan förändringar i det centrala nervsystemets sätt att förmedla och registrera smärtimpulser [13] leda till en ökad känslighet (central sensitisering) och minskad hämning av nervsignaler på ryggmärgsnivå (disinhibering) med en kvarstående och allt mer generaliserad smärta som följd [14] [15] [16] [17].

Psykologiskt kan negativa känslomässiga och kognitiva reaktioner på smärtan och passiva hanterings­strategier med ett undvikande beteende bidra till en ökad risk för långvariga problem [18]. Andra egenskaper, som en hög grad av tilltro till den egna förmågan, känslor av kontroll och förmåga till acceptans av smärtan, har däremot visat sig vara förknippade med en bättre prognos.

Smärta har också en social dimension där närstående och andra faktorer i omgivningen kan ha stor betydelse för hur individen uppfattar och hanterar smärtan. Upplevelsen av smärta är en erfarenhet som kan vara svår att prata om eller förklara för närstående och för vårdpersonal [19]. Dock har det visat sig att sättet på vilket till exempel vårdgivare och närstående bemöter en person som delar med sig av sina tankar och känslor om sin smärta kan ha betydande konsekvenser för sjukdomsförloppet [20]. Det är vanligt att patienter känner sig missförstådda. Att inte hitta en förklaring till smärtan kan bidra till fortsatt smärta, funktionsnedsättning och känslomässigt lidande [21]. Smärttillståndet kan också påverka individens självuppfattning negativt och medverka till att den drabbade individen drar sig tillbaka och isolerar sig [22].

Den biopsykosociala modellen

Den biopsykosociala modellen är en teoretisk förklaringsmodell av långvariga smärttillstånd som integrerar biologiska, psykologiska och sociala orsaker till smärtan och konsekvenser av den. Även om smärtan kan påverkas av varje enskild faktor tar man i denna modell hänsyn till att den kan bli både starkare och mer komplex när de samverkar. Det gör att upplevelsen av smärta blir unik för varje enskild person. Modellen har uppkommit som ett svar på ett tidigare vanligt synsätt på kropp och psyke som två åtskilda och av varandra oberoende funktioner. Inom modern behandling och rehabilitering av patienter med långvarig smärta utgår man från den biopsykosociala modellen både vid utredning och behandling [18].

Samsjuklighet

Det finns en påtaglig samsjuklighet mellan långvarig smärta och psykologiska tillstånd som ångest och depression. Studier som undersökt sambandets riktning visar att ångest och depression ökar risken för att utveckla smärtproblem, men att även det motsatta gäller, och att smärtproblem ökar risken för att utveckla ångest och depression [23] [24]. Problemen verkar alltså ömsesidigt förstärka varandra [25] [26].

Personer med långvariga smärttillstånd har också en högre förekomst av allvarliga medicinska tillstånd som till exempel hjärt- och kärlsjukdom [27], och även en högre dödlighet [28].

Utredning av långvariga smärttillstånd

Vid utredning av långvariga smärttillstånd tillämpas vanligen den biopsyko­sociala modellen [18]. Smärttillståndet analyseras enligt den modellen utifrån ett brett medicinskt och psykosocialt perspektiv, och i relation till yrkesliv och fritid (Faktaruta 2.2).

När utredningen är klar bör en sammanfattning av resultatet återkopplas till personen med smärta. Det är viktigt för att han eller hon ska få en tydlig förklaringsmodell med utgångspunkt i en biopsykosocial helhetssyn. En sådan förklaringsmodell kan bilda grund för en gemensam förståelse av smärttillståndet och för samtal om behov av behandling och rehabilitering.

 

Behandling av långvariga smärttillstånd

Behandling av långvariga smärttillstånd bör ta hänsyn till patientens egna mål för vad som behövs för ett liv med god livskvalitet [29]. Det förutsätter att patienten är delaktig i att formulera behandlingsmål och upprätta en behandlings­plan. Ibland krävs att flera vårdprofessioner deltar i vården om olika perspektiv på behov av behandling och stöd som behöver belysas.

Ofta behöver insatserna innehålla flera komponenter som inriktar sig på att lindra smärtan, men också på att förbättra funktion och på att förhindra negativa konsekvenser av smärttillståndet på sikt (Faktaruta 2.3). När en behandling används enskilt brukar man benämna den som unimodal behandling eller rehabilitering, och om två eller flera behandlingar kombineras som intermediär rehabilitering. Om smärttillståndet är mer komplicerat och kräver fler insatser kan de samordnas och organiseras av ett flerprofessionellt team, i vilket patienten själv är en aktiv deltagare, i så kallad multimodal rehabilitering.

 

Att mäta behandlingens effekter

Patientens egna mål är centrala i behandlingen och bör vara främsta utgångs­punkt för behandlings­insatserna. Både effekterna av olika behandlings­insatser och den övergripande effekten av flera samtidiga behandlings­insatser behöver följas upp (Faktaruta 2.4). Olika behandlingsmål behöver dessutom följas upp vid olika tidpunkter beroende på om man vill uppnå dem i närtid (som t.ex. en omedelbar sänkning av smärtnivån som en effekt av smärtlindrande läkemedel) eller på sikt (som t.ex. återgång i arbete som en effekt av ett mer omfattande rehabiliteringsprogram).

 

Långvarig smärta hos kvinnor

Det är vanligare att kvinnor rapporterar långvarig smärta än att män gör det. Befolkningsstudier av långvarig muskuloskeletal smärta visar genomgående en högre förekomst hos kvinnor än hos män, även om skillnaden mellan könen varierar något mellan studierna [30]. Till exempel var andelen kvinnor som rapporterade långvarig muskuloskeletal smärta i en svensk befolkningsstudie 38 procent och andelen män 31 procent [10], medan motsvarande siffror i en annan svensk studie var 59 procent för kvinnor och 48 procent för män [31]).

För långvarig generaliserad smärta (eng. chronic widespread pain, CWP), det vill säga smärta med en större utbredning i kroppen och med flera smärtande områden, är skillnaden ännu mer uttalad med en dubbelt så hög förekomst hos kvinnor som hos män. För smärttillståndet fibromyalgi¹ stiger skillnaden ytterligare med 3 till 13 gånger så hög förekomst hos kvinnor beroende på hur tillståndet har definierats och diagnosti­serats. Den större skillnaden mellan könen uppstår när man tar med kriterierna för ömmande punkter (eng. tender points) i diagnosen som tar hänsyn till hög smärtkänslighet [35].

^1. Det saknas en enhetlig och internationellt vedertagen definition för fibromyalgi, men tillståndet kan betraktas som en undergrupp av CWP. Ofta används de diagnoskriterier som fastställdes av American College of Rheumatology år 1990 (ACR 90) och som anger att den drabbade personen ska ha haft utbredd smärta i minst tre månader, att smärtan ska förekomma i båda kroppshalvor både ovan och under midjan och att tryck (palpation) på minst 11 av 18 beskrivna punkter i kroppen ska utlösa ömhet eller smärta [32]. American College of Rheumatology har därefter uppdaterat diagnoskriterierna år 2010/2011 och då tagit bort kriterierna för ömma punkter, samt ändrat definitionen av generaliserad smärta och kriterierna för annan samtidig sjukdom [33]. Ytterligare revideringar föreslogs 2016 [34], men har inte publicerats på organisationens webbsida.

Ett biopsykosocialt perspektiv på smärta hos kvinnor

Forskning visar att det kan finnas skillnader i hur smärtan upplevs mellan könen, och att kvinnor som grupp kan ha en lägre smärttröskel än män [35]. Några orsaker skulle kunna vara skillnader i sensoriska funktioner (de olika typer av information kroppens sinnesorgan förmedlar till nervsystemet), köns­hormonell påverkan, och psykologi. Till exempel kan ångest och depression bidra till upplevelsen av smärta. Både förekomsten av ångest och depression och nivåerna av dem är högre hos kvinnor [30].

Det finns också teorier om att det sociala könet (genus) kan påverka hur en person uttrycker och upplever smärta, och att genusrollen därmed förstärker de biologiska könsskillnaderna [36]. För kvinnor kan det handla om att de socialiseras till att ta hand om och uttrycka den smärta de känner medan män däremot uppmuntras att undertrycka och bortse från smärtan. Det saknas dock tydliga resultat från studier som kan visa genusrollers effekt på hur smärta uttrycks och upplevs [36].

Behandling av långvariga smärttillstånd hos kvinnor

Vi saknar till stor del kunskap om eventuella skillnader mellan könen i preferenser för, effekter av och risker med olika behandlingar av smärta. Det finns studier som visar att kvinnor når en smärtlindrande effekt vid lägre doser av morfin och morfinliknande läkemedel än män. Men i de studierna har man enbart undersökt effekter i en experimentell situation eller på kort sikt, inte om skillnaderna kvarstår också efter en längre tids behandling [30]. Detsamma gäller för antidepressiva eller antiepileptiska läkemedel när de används i smärt­behandling. För andra behandlingar än läkemedel är kunskapen ännu mer bristfällig.

3. Metod

SBU har i den här rapporten delat upp sin metod i tre delar för att på ett så heltäckande sätt som möjligt utföra regeringens uppdrag att kartlägga kunskaps­läget avseende långvariga smärttillstånd hos kvinnor. Vi benämner dessa olika delar som nivåer, där varje nivå presenterar forskningsresultaten i de systematiska översikter vi har funnit i gradvis mer avgränsad och detaljerad form.

 

Figur 3.1 Kartläggning av forskningsläget avseende behandling av långvariga smärttillstånd hos kvinnor.

Nivå 1: Kartläggning av systematiska översikter 2010–2018

Syftet med denna nivå är att visa vad det finns för forskning och hur den fördelar sig över olika tillstånd och behandlingar. På den här nivån redovisar vi inte resultat eller slutsatser från översikterna.

För att identifiera vilka behandlingar som har utvärderats, för vilka smärttillstånd och var det finns veten­skapliga kunskapsluckor, har SBU på Nivå 1 sökt efter systematiska översikter med litteratur­söknings­datum från år 2010 fram till 2018. De systematiska översikter vi fann bildar grund för en bred och översiktlig kartläggning. Vi har sammanställt uppgifter om vilka smärttillstånd som undersöks, hur författarna till översikterna definierar långvarig smärta, vilka åldersgrupper som studeras samt om översikten fokuserar på kvinnor eller inte. Utifrån kartläggningen har vi dessutom gjort en bedömning av inom vilka områden det saknas systematiska översikter.

Nivå 2: Fördjupad beskrivning av systematiska översikter 2017–2018

Syftet med denna nivå är att mer detaljerat visa vad de systematiska översikter vi har identifierat innehåller för resultat och slutsatser, hur behandlingarna har utvärderats och i vilken utsträckning könsaspekter har beaktats.

Vi har därför valt ut de systematiska översikter som är publicerade mellan 2017 och 2018 ur den breda kartläggningen på Nivå 1, eftersom vi bedömde att möjligheten var störst att resultaten och slutsatserna i dem fortfarande var aktuella och relevanta. Vi kvalitetsbedömde dem och redovisade innehållet utförligare än på Nivå 1, utifrån till exempel hur många studier och deltagare översikterna bygger på, hur behandlingarna har utvärderats och vilka slutsatser författarna har dragit. I den fördjupade beskrivningen på Nivå 2 har vi också undersökt om författarna till översikterna har redovisat uppgifter om kön och tagit hänsyn till könsaspekter i utvärderingen.

Nivå 3: Fördjupad genomgång av en systematisk översikt

Syftet med denna nivå är att ge ett exempel på hur man kan resonera om särskilda aspekter som man kan behöva ta hänsyn till när man tolkar resultaten, och hur överförbar informationen från de systematiska översikterna som beskrivits på Nivå 2 är, till svensk hälso- och sjukvård.

På den tredje nivån har vi därför valt ut en systematisk översikt ur de som vi har beskrivit på Nivå 2, som vi bedömer har hög kvalitet kombinerat med en hög relevans för behandling av långvariga smärttillstånd hos kvinnor i svensk hälso- och sjukvård. Vi gör en fördjupad genomgång av denna för att ge läsaren en nyanserad bild av utvärderingen av en specifik behandling för ett specifikt smärttillstånd. Utöver en detaljerad beskrivning av innehåll, analys och resultat kommenterar SBU översikten för att hjälpa läsaren att tolka resultaten, och om de kan överföras till svensk hälso- och sjukvård.

Frågeställningar

De frågeställningar som legat till grund för Nivå 1 och Nivå 2 i denna rapport har varit:

• Vilka behandlingar av långvariga smärttillstånd har utvärderats vetenskapligt?
• Vilka metoder för att utreda vem som har nytta av vilken eller vilka behandlingar vid långvariga smärttillstånd har utvärderats vetenskapligt (Faktaruta 3.1)?
• Vilka vetenskapliga kunskapsluckor går att identifiera för sådana behandlingar av, respektive utredning vid, långvariga smärttillstånd?

Inom ramen för ovanstående frågeställningar undersöker vi även om köns­aspekter har studerats, liksom eventuella kunskapsluckor som enbart avser kvinnor.

På Nivå 2 och Nivå 3, i den fördjupade beskrivningen och i den fördjupade genomgången av en utvald översikt, har vi också ställt frågan:

• Vilka effekter redovisas av de behandlingar som har utvärderats under åren 2017–2018 på smärta, livskvalitet och psykisk och fysisk funktion?

Gemensamma urvalskriterier för samtliga tre nivåer

För att en systematisk översikt ska tas med i kartläggningen har vi ställt följande krav.

Population

De personer som undersökts ska vara vuxna mellan 18 och 65 år² med långvarig muskuloskeletal smärta. Med långvarig smärta avser vi smärta som varat tre månader eller längre.

Avgränsning: Vi tar inte upp smärta vid malign sjukdom, inflammatoriska sjukdomar, polyneuropatier, neurologiska sjukdomar eller smärta i livets slutskede. Vi har däremot tagit med översikter med blandade populationer, om resultatet för de olika tillstånden har särredovisats, eller om deltagarna med långvarig muskuloskeletal smärta är i en sådan majoritet att resultaten fortfarande kan bidra med information om effekten hos dem.

^2. Långvarig smärta hos barn, samt behandling och konsekvenser av behandlingen kan skilja sig jämfört med vuxna och barn och bör därför undersökas i sin egen rätt. Avgränsning för personer över 65 år har gjorts av delvis samma skäl. Ytterligare ett skäl är att det redan pågår ett projekt om smärtbehandling av äldre på SBU.

Interventioner

Behandlingar: Behandlingsmetoder som använts i syfte att påverka smärt­tillståndet och dess konsekvenser. För att tas med ska en behandling ha relevans för svensk hälso- och sjukvård (antingen användas eller kunna införas i fram­tiden). Vi har inte ställt några särskilda krav på behandlings- eller uppföljnings­längd men har i första hand redovisat resultat som visar effekten sex månader eller längre efter avslutad behandling.

Metoder för att utreda lämplig behandling på individnivå: Utredningsmetoder eller bedömningsinstrument för att identifiera riskfaktorer som bör vägas in vid val av behandlingsinsatser, när de använts för att förbättra smärttillståndet hos en individ (Faktaruta 3.1).

Avgränsning: Kirurgiska ingrepp ingår inte.

Jämförelse

Interventionen ska ha jämförts antingen med en annan intervention eller behandling, eller med ingen intervention.

Utfallsmått

Utfallsmåtten ska visa effekter på smärta, på psykisk och fysisk funktion eller på livskvalitet³.

^3. I begreppet livskvalitet inkluderar vi både generell livskvalitet och hälsorelaterad livskvalitet.

Övriga krav

• Urvalet av primärstudier i en översikt ska omfatta prospektiva och kontrollerade studier med eller utan randomiserad allokering till jämförelse­grupperna (RCT eller CCT). Om en systematisk översikt omfattar fler studietyper tas den med enbart om resultaten från de kontrollerade studierna särredovisas.
• Den senast utförda litteratursökningen i en översikt ska ha utförts år 2010 eller senare.
• Översikten ska ha publicerats på svenska, norska, danska eller engelska.

Specifika urvalskriterier för Nivå 2

Fördjupad beskrivning av systematiska översikter publicerade 2017–2018: Enbart de översikter som publicerats under perioden och som uppfyllt de kvalitetskrav vi ställt upp har tagits med (Avsnitt Kvalitetsbedömning av relevanta översikter).

Motivering till val av systematisk översikt på Nivå 3

Fördjupad genomgång av en systematisk översikt: Vi har valt ut en systematisk översikt med hög relevans för behandling av långvariga smärttillstånd hos kvinnor från den fördjupade beskrivningen av översikter från 2017 och 2018.

Metod för urval av systematiska översikter

Med utgångspunkt i urvalskriterierna har vi identifierat och valt ut litteratur i tre steg:

1. Litteratursökning av systematiska översikter (Nivå 1, 2 och 3).
2. Relevansgranskning (Nivå 1, 2 och 3).
3. Kvalitetsbedömning av relevanta översikter (Nivå 2 och 3).

Litteratursökning av systematiska översikter (Nivå 1, 2 och 3)

Litteratursökningarna gjordes i fyra omgångar i en iterativ process. Inledningsvis utförde vi sökningar som syftade till att fånga litteratur om långvariga smärt­tillstånd utan att specificera diagnos eller organsystem. Granskningen av sökresultaten fick därefter ligga till grund för ytterligare, mer riktade, sökningar för områden vi såg saknades, eller var underrepresenterade i det inledande sökresultatet. Syftet med sökningarna har varit att identifiera tillräckligt med litteratur för att kunna utföra regeringsuppdraget, men vi kan inte med säkerhet säga att vi har identifierat all relevant litteratur inom området.

Litteratursökningarna utfördes i de bibliografiska databaserna PubMed (NLM), Medline (Ovid), Cinahl (EBSCO), DARE/HTA (CRD) och Cochrane Database of Systematic Reviews (Wiley) under perioden juni till november 2018. Som sökord användes dels kontrollerad vokabulär och dels fritexttermer/-fraser för populationen kronisk smärta, muskuloskeletal smärta, fibromyalgi och whiplash (Bilaga 3, www.sbu.se/301). Litteratursökningarna kompletterades med citeringssökning i Scopus baserat på redan kända studier som föreslagits av sakkunniga, sökning på organisationerna NICE, SIGNs och AHRQs⁴ webb­platser samt med granskning av referenslistor.

Vi avgränsade sökningen till studiedesignen systematiska översikter och metaanalyser, för publikationsåren 2010 och framåt och för språken engelska, svenska, norska och danska.

^4. SIGN = Scottish Intercollegiate Guidelines Network, NICE = National Institute for Health and Care Excellence, AHRQ = Agency for Healthcare Research and Quality.

Relevansgranskning (Nivå 1, 2 och 3)

De referenser som identifierades vid litteratursökningarna granskades i två steg för att bedöma deras relevans, det vill säga om de uppfyllde urvalskriterierna:

1. Artikelsammanfattningar för samtliga referenser lästes av två granskare som oberoende av varandra bedömde deras relevans. Sammanfattningar som minst en av granskarna bedömde uppfylla eller kanske uppfylla urvals­kriterierna beställdes hem i fulltext. Endast artiklar som med säkerhet inte uppfyllde urvals­kriterierna exkluderades i det här steget.
2. Samtliga beställda artiklar lästes i fulltext av två granskare som oberoende av varandra bedömde deras relevans, och därefter fattade ett gemensamt beslut om inklusion eller exklusion. Svårbedömda översikter togs upp för diskussion och beslut i hela projektgruppen.

Alla systematiska översikter som bedömdes uppfylla urvalskriterierna efter dessa två steg inkluderades på Nivå 1 i kartläggningen av systematiska översikter med litteratursökning från 2010 fram till 2018.

Kvalitetsbedömning av relevanta översikter (Nivå 2 och 3)

De systematiska översikter som uppfyllde urvalskriterierna för kartläggningen på Nivå 1 och som publicerats under åren 2017 eller 2018 kvalitetsgranskades för att kontrollera om de uppfyllde ett antal förutbestämda metodologiska kvalitetskrav. Två granskare bedömde oberoende av varandra översikternas kvalitet, jämförde sina bedömningar och fattade därefter ett gemensamt beslut om de ansåg att översikten uppfyllde kvalitetskraven eller inte. De översikter som uppfyllde kvalitetskraven inkluderades på Nivå 2 i den fördjupade beskrivningen av systematiska översikter publicerade under år 2017 eller 2018.

Kvalitetsbedömningen utfördes med en modifierad version av AMSTAR (Bilaga 4, www.sbu.se/301). AMSTAR tar upp ett antal metodologiska kvalitets­aspekter som kan påverka risken för att resultaten i en översikt kan vara missvisande. I den modifierade versionen av AMSTAR har man separerat olika orsaker till risken för att resultaten kan vara missvisande, och underlättat bedömningen av om det finns andra aspekter av översikten som är tillförlitliga och som kan göra den användbar för vissa ändamål. I den här rapporten har vi valt att ta med översikter för vilka vi bedömt att urvalsproceduren av primär­studier höll tillräcklig kvalitet. Därmed bör man ha kunnat identifiera de relevanta primärstudier som har en plats i översikten på ett tillräckligt tillförlitligt sätt. Vi har ställt krav på metod för, och beskrivning av, fråge­ställning, litteratur­sökning, relevans­granskning, förteckning över inkluderade studier och kvalitets­bedömning av inkluderade primär­studier.

Vi har beskrivit den metodologiska kvaliteten i de inkluderade översikterna som låg, medelhög respektive hög. Den bedömningen är grundad på samtliga kvalitets­aspekter i AMSTAR (Bilaga 4, www.sbu.se/301 för kriterier för kvalitetsbedömningen och Bilaga 5, www.sbu.se/301 för dokumentation av kvalitetsbedömningen av alla översikter publicerade 2017 och 2018).

Val av systematisk översikt för fördjupning (Nivå 3)

Utöver de urvalskriterier vi ställt upp för Nivå 1 och 2 har vi även, ur de kvalitetsbedömda systematiska översikterna som beskrivs på Nivå 2, valt en översikt som projektgruppen bedömt har hög relevans för behandling av långvariga smärttillstånd hos kvinnor inom svensk hälso- och sjukvård. Särskild hänsyn togs även till att den utvalda översikten skulle hålla hög kvalitet.

Tabellering och syntes

Tabellering

Nivå 1 Kartläggning av systematiska översikter 2010–2018

På Nivå 1 har vi tabellerat uppgifter om vilken behandling eller utrednings­metod och vilket långvarigt smärt­tillstånd som undersökts i en översikt. Vi har också noterat om översikten fokuserat på kvinnor med långvariga smärttillstånd (Bilaga 1, www.sbu.se/301).

För att beskriva smärttillståndet respektive behandling eller utredningsmetod har vi dels angett den benämning författarna till en översikt själva använt, dels grupperat dessa i kategorier baserat på sök­resultatet. Kategorierna syftar till att ge en bättre överblick över ett annars svåröverblickbart material.

För de tillstånd som översikterna beskriver har vi även tabellerat de krav på varaktighet som författarna har ställt för att definiera smärttillståndet som långvarigt, urvalskrav på ålder och om översikterna behandlar populationen kvinnor.

Nivå 2 En fördjupad beskrivning av systematiska översikter 2017–2018

I den fördjupade beskrivningen på Nivå 2 har vi även tabellerat följande uppgifter:

• den intervention som utvärderats
• den population som undersökts
  – smärttillstånd
  – krav på smärtans varaktighet
  – antalet deltagare
  – ålder
  – andel kvinnor
• de undersökta jämförelsealternativen
• de undersökta utfallsmåtten
• antalet studier som ingår i översikten och deras studiedesign
• de uppföljningslängder man utvärderat
• de resultat eller slutsatser författarna till översikten själva presenterat samt om de särredovisats per kön eller för subgruppen kvinnor.

Syntes

Nivå 1 Kartläggning av systematiska översikter 2010–2018

För att kunna visa vilka behandlingar för långvariga smärttillstånd som utvärderats vetenskapligt under perioden 2010 till 2018, redovisar vi vilka interventioner vi påträffat i de systematiska översikterna, och hur de fördelar sig över olika tillstånds- och behandlingskategorier. Vi redovisar också i vilken utsträckning, och hur, de systematiska översikterna har definierat uppgifter om smärtans varaktighet och om studie­populationens ålder. För att visa i vilken utsträckning utvärderingarna inriktar sig på gruppen kvinnor med långvariga smärttillstånd, redovisar vi översikter som haft fokus på den gruppen.

Nivå 2 En fördjupad beskrivning av systematiska översikter 2017–2018

Som på Nivå 1 redovisar vi även på Nivå 2 de interventioner vi påträffat i de systematiska översikterna och hur de fördelar sig över behandlings- och tillståndskategorierna. För att kunna ge mer information om vad aktuella utvärderingar innehåller och hur de har utförts har vi dessutom sammanställt uppgifter om vad de undersökta behandlingarna har jämförts med, under hur lång tid man följt – eller haft för avsikt att följa – upp effekterna av en behandling och vilka utfall man undersökt. Vi har också sammanställt uppgifter om den primärforskning man identifierat i översikterna, som hur många studier man hittat och av vilken storlek. Vi redovisar de slutsatser som författarna till översikten dragit om behandlingseffekt, men har inte gjort en egen bedömning av resultatens tillförlitlighet eller slutsatsernas giltighet.

För att visa utvärderingarnas relevans för kvinnor med långvariga smärttillstånd har vi även sammanställt uppgifter om andelen kvinnor som ingår i en översikt, och om man har tagit hänsyn till könsaspekter och särredovisat resultat för gruppen kvinnor.

Nivå 3 Fördjupad genomgång av en systematisk översikt

I den fördjupade genomgången har vi beskrivit och dessutom kommenterat en av de systematiska översikter som ingår på Nivå 2 mer noggrant. För att ge ett exempel på faktorer i utvärderingen som kan påverka resultatens användbarhet, och som kan behöva uppmärksammas även i andra översikter, har vi kommen­terat de resultat som presenteras samt deras relevans för behandling av långvariga smärttillstånd hos kvinnor och för behandling i svensk hälso- och sjukvård.

4. Resultat: litteratursökning och urval

Sammantaget genererade litteratursökningen 2 797 referenser. Samtliga abstrakt till dessa lästes och därefter sorterade vi bort 2 070 artiklar som inte uppfyllde urvalskriterierna. Resten, 727 artiklar, lästes i fulltext (Figur 4.1).

Nivå 1 Kartläggning av systematiska översikter 2010–2018

De 185 systematiska översikter som uppfyllde samtliga urvalskriterier ingår i kartläggningen över översikter med litteratursökningsdatum från och med år 2010 (Nivå 1, Figur 4.1).

Nivå 2 Fördjupad beskrivning av systematiska översikter 2017–2018

Den undergrupp av översikter som publicerats under 2017 eller 2018 kvalitetsbedömdes och 31 av totalt 46 systematiska översikter uppfyllde de kvalitetskriterier vi ställt upp. De ingår i den fördjupade beskrivningen av översikter från 2017 och 2018 (Nivå 2, Figur 4.1).

Nivå 3 Fördjupad genomgång av en systematisk översikt

En av de 31 översikterna från den fördjupade beskrivningen på Nivå 2 med hög relevans för behandling av långvariga smärttillstånd hos kvinnor har valts ut för en fördjupad genomgång och kommentar (Nivå 3, Figur 4.1).

 

Figur 4.1 Flödesschema över urvalsprocessen.

5. Nivå 1 Kartläggning av systematiska översikter 2010–2018

I det här kapitlet redogör vi för de systematiska översikter vi har funnit, och hur de fördelar sig över olika tillstånd och behandlingar. Utifrån det har vi sedan gjort en bedömning av inom vilka områden det saknas systematiska översikter.

Vi har även sammanställt vilka smärttillstånd översikterna har undersökt, hur författarna till översikterna definierar långvarig smärta, vilka åldersgrupper som studeras samt om översikterna fokuserar på kvinnor eller inte.

Mer detaljerad information och slutsatser från de systematiska översikterna hittar du i Kapitel 6.

 

Systematiska översikter som utvärderar utredning av lämplig behandling på individnivå

Vi har inte identifierat någon systematisk översikt med litteratursökning från 2010 fram till och med 2018 som utvärderat hälsoeffekter av metoder för att utreda vem som har nytta av vilken eller vilka behandlingar vid långvariga smärttillstånd.

Systematiska översikter som utvärderar behandling

Vi har hittat 185 systematiska översikter som sammanställt resultat från kontrollerade studier och utvärderat olika former av behandlingar för sådana långvariga smärttillstånd som ingår i kartan [37–221].

Systematiska översikter med fokus på kvinnor

Översikterna har nästan uteslutande undersökt populationer som består av både kvinnor och män, endast en av dem har särskilt undersökt kvinnor med lång­varig smärta. Den översikten utvärderar hel­kropps­vibration som behandling för kvinnor med fibromyalgi [210].

Smärttillstånd och ålder i de systematiska översikterna

Smärttillstånd

I Tabell 5.1 nedan redovisar vi vilka typer av smärt­tillstånd som ingår i över­sikterna, hur de fördelar sig mellan översikter och hur författarna till över­sikterna själva benämner det eller de tillstånd som ingår. I Figur 5.2 visar vi hur tillstånden fördelar sig över de 185 översikterna.

Av tabellen framgår att nästan hälften av översikterna behandlar smärta från hela eller olika delar av ryggraden (81 av 185 översikter). Den näst största gruppen är fibromyalgi som undersöks i 60 översikter (siffran inkluderar 7 översikter av neuropatisk smärta). Ett mindre antal översikter undersöker långvarig smärta oberoende av lokalisation, typ eller orsak (31 översikter). I några av dem definieras smärttillståndet som icke-malign smärta (15 översikter). I tolv av översikterna undersöker man muskuloskeletala smärttillstånd oberoende av lokalisation.

 

Figur 5.2 Fördelning av smärttillstånd i 185 översikter i kartläggningen på Nivå 1.

För att kunna ge överskådlig information har vi gjort en grov kategorisering men undvikit att ändra författarnas egna definitioner av smärttillstånd och tillstånds­grupper. Av den anledningen finns kategorin neuropatisk smärta med, trots att neuropatisk smärta som sådan inte ingår i kartläggningen.

Definitioner, beskrivningar och kategoriseringar av olika smärttillstånd skiljer sig mellan olika behandlings­fält och olika författare. Till exempel ingår fibromyalgi i ett antal översikter av neuropatisk smärta samtidigt som andra tillstånd som inte ingår i denna kartläggning ofta omfattas av översikter som behandlar muskuloskeletala smärttillstånd. När en översikt behandlat smärttillstånd som ingår i kartläggningen, men även andra tillstånd, har vi tagit med den så länge något, några eller alla resultat har bäring på muskuloskeletal smärta enligt vår definition (se metodavsnitt, Kapitel 3).

Smärtans varaktighet

I Tabell 5.2 nedan kan vi se att i majoriteten av de systematiska översikterna skriver författarna att de undersöker långvarig smärta (eng. chronic pain eller persistent pain) och anger en specifik varaktighet motsvarande minst tre månader eller tolv veckor. Översikter som specificerar en längre varaktighet förekommer, men är ovanliga. I ett antal översikter saknas en definition av långvarig smärta. Några av dem behandlar smärta oavsett duration. De är inkluderade så länge något, några eller alla resultat har bäring på långvarig smärta enligt vår definition (se metodavsnitt, Kapitel 3).

Åldersavgränsningar

Tabell 5.3 visar att man i majoriteten av översikterna har satt en nedre åldersgräns och undersökt enbart vuxna personer (101 av 185 översikter), i merparten av dem definierat som 18 år eller äldre (81 av 101 översikter). Däremot har bara fyra översikter ställt upp en övre åldersgräns. Många översikter har inte ställt några krav på ålder alls. De är inkluderade så länge något, några eller alla resultat har bäring på de åldersavgränsningar vi ställt upp för den här kartläggningen (se metodavsnitt, Kapitel 3).

Behandlingar

Den största kategorin, 53 av 185 översikter, undersöker behandlingar inom området fysioterapi, det vill säga behandlingar som normalt ges av fysio­terapeuter eller som innehåller moment av fysisk aktivitet. Den näst största kategorin är läkemedels­behandlingar (40 översikter). Därefter följer komplementära och alternativ­medicinska behandlingar (KAM), instrument­metoder (dvs. metoder som utförs med hjälp medicin­teknisk utrustning), psykologisk behandling, utbildnings­insatser och multimodala rehabiliterings­program (Figur 5.3). För några kategorier har det varit svårt att dra en definitiv gräns gentemot andra kategorier. Det gäller till exempel mindfulness som återkommer dels under psykologisk behandling, dels under KAM. I det fallet har samman­hanget fått avgöra: I de översikter som lagts under psykologisk behandling har behandlingen beskrivits i termer av psykoterapi, i de som lagts under KAM mer som meditation.

Vi har delat in de behandlingar översikterna omfattar i ett antal kategorier. Indelningen är ett pragmatiskt försök att beskriva sökresultatet på ett överskådligt sätt, vi har inte bestämt kategorierna på förhand utan delat in materialet utifrån innehållet i de inkluderade översikterna (Tabell 5.4).

 

 

Figur 5.3 Fördelning av olika behandlingsmodaliteter i 185 översikter.

Behandlingar per smärttillstånd

Behandlingskategorierna är ojämnt fördelade över olika smärttillstånd. Till exempel är läkemedelsbehandling den oftast återkommande behandlingen för fibromyalgi (18 av 52 översikter), följt av fysioterapi, komplementär och alternativmedicinsk behandling (KAM) och därefter psykologisk behandling (Tabell 5.5). Motsvarande siffror för den näst största kategorin, ländryggssmärta, visar att 22 av 54 översikter undersöker fysioterapi, följt av instrumentmetoder och utbildningsinsatser. Tittar man istället närmare på översikter som inte specificerar smärttillståndet alls, eller som anger den enbart som icke-malign smärta, är den vanligast undersökta behandlingskategorin komplementär och alternativmedicinsk behandling (8 av 31 översikter) tätt följd av psykologisk behandling (7 av 31 översikter).

6. Resultat: Nivå 2 Fördjupad beskrivning av systematiska översikter 2017–2018

I det här kapitlet redogör vi för resultat och slutsatser i ett urval av de systematiska översikter vi har identifierat, hur behandlingarna har utvärderats och i vilken utsträckning könsaspekter har beaktats.

 

Kvalitetsbedömning

Av de 185 systematiska översikter som ingår i kartläggningen på Nivå 1 hade 46 publicerats år 2017 eller 2018. Dessa har kvalitetsbedömts (Figur 6.1). Efter kvalitetsbedömning kunde vi inkludera 31 översikter av tillräckligt god kvalitet i den fördjupade beskrivningen (Bilaga 5, www.sbu.se/301, för en redovisning av kvalitetsbedömningen av samtliga översikter, och Bilaga 2 för en redovisning av innehållet i översikterna). Övriga 15 översikter exkluderades (Bilaga 6, www.sbu.se/301).

De inkluderade systematiska översikterna

De inkluderade systematiska översikterna innehåller utvärderingar av fysioterapi, läkemedel, instrument­metoder, KAM, psykologisk behandling och utbildning (Tabell 6.1), men inte av multimodala rehabiliterings­­program (en översikt av multimodal rehabilitering publicerad 2018, har exkluderats efter kvalitets­bedömning [213]). En översikt med enbart kvinnor från kartläggningen finns med även i den fördjupade beskrivningen på Nivå 2 [210].

 

Ett könsperspektiv på smärttillstånd i de inkluderade översikterna

Andelen kvinnor varierar från något mindre än hälften (cirka 46 %) upp till 100 procent i de systematiska översikterna som anger uppgifter om kön. I fyra översikter saknas uppgiften helt [189] [192] [209] [212]. Bara i en översikt, utöver den som har fokus på kvinnor [210], anlägger författarna ett könsperspektiv och redovisar om de kan urskilja några skillnader i resultat beroende på kön. Den översikten behandlar mindfulnessmeditation vid långvarig smärta [184].

Fibromyalgi

Den högsta andelen kvinnor återfinns i de översikter som behandlar tillståndet fibromyalgi. I dem är 85 till 100 procent kvinnor. Två översikter innehåller helt igenom kvinnliga stickprov, dels Moretti och medarbetare [210] som medvetet utvärderar behandling av kvinnor, dels en översikt som har letat efter studier oavsett kön, men där de inkluderade studierna enbart har med kvinnor [175]. En genomgång av de primärstudier som tagits med i olika översikter med fibromyalgi visar fler exempel på primärstudier som bara innehåller kvinnor, vilket kan indikera att det finns primärforskning som tar upp könsaspekter och behandling av just kvinnor för den diagnosen.

Långvarig smärta utan närmare specifikation eller icke-malign smärta

I sammanlagt sju översikter med en bredare definition av smärttillståndet långvarig smärta (utan närmare specifikation av smärttillståndet eller icke-malign smärta) [184] [185] [195] [202] [206] [209] [211], varierar andelen kvinnor från 68 till 81 procent i sex översikter medan uppgift om kön saknas helt i en översikt [209]. I en av översikterna inom den här gruppen har författarna analyserat och redovisat om resultaten skiljer sig åt beroende på kön [184]. I övriga översikter saknas redovisning av och även diskussion om könsaspekter.

Muskuloskeletal smärta

Två översikter har beskrivit det undersökta tillståndet som muskuloskeletal smärta. Bara i en av dem finns uppgift om könsfördelningen i undersöknings­grupperna, som är 70 procent kvinnor. I den andra saknas uppgifter om kön och andelen kvinnor helt. Ingen av översikterna, som behandlar interventioner för ökad fysisk aktivitet [212] respektive myofascial releasebehandling [208], redovisar eller diskuterar könsaspekter.

Smärta från ryggraden

Generellt sett innehåller de nio översikterna som behandlar smärta från olika delar av ryggraden en mindre andel kvinnor, än översikterna för de övriga smärttillstånden [179] [189] [192] [193] [199] [205] [216] [220] [221]. I några av dem är könsfördelningen jämn eller till och med omvänd med en något lägre andel kvinnor än män [193][216]. En översikt med 82 procent kvinnor avviker, den behandlar yoga vid nacksmärta [179]. I två översikter saknas uppgift om kön helt, och i en saknas tillräckliga uppgifter för att beräkna andelen kvinnor [189] [192] [205]. Ingen av översikterna redovisar eller diskuterar könsaspekter på resultaten.

Utvärderingar av fysioterapi

Nio systematiska översikter utvärderar fysioterapeutiska behandlingar. Fyra av översikterna har undersökt behandling vid fibromyalgi, två vid långvarig smärta med avgränsningen icke-malign smärta, två vid långvarig muskuloskeletal smärta och en vid långvarig ländryggssmärta (Tabell 6.2 och Bilaga 2, www.sbu.se/301). 

 

Fysisk aktivitet

Fyra översikter har undersökt effekter av fysisk aktivitet vid fibromyalgi (två översikter), långvarig muskuloskeletal smärta (en översikt) och långvarig smärta med avgränsningen icke-malign smärta (en översikt) (Tabell 6.2 och Bilaga 2, www.sbu.se/301). Ingen av översikterna tar upp könsaspekter.

Aerobisk och fysisk träning

En översikt har undersökt aerobisk träning [174] och en annan fysisk träning med stöd av terapeut (aerobisk träning, styrketräning, stretchning eller kombinationer av de träningsformerna) [197] vid fibromyalgi hos vuxna personer över 18 år. Andelen kvinnor är 89 [174] respektive 97,8 procent [197]. Översikterna har inte ställt några krav på uppföljnings­längd, men i den ena har man delat upp redo­visningen av resultat vid behandlings­avslut och efter långtidsuppföljning (utan att specificera hur lång tid som gått). Vi har bedömt att den ena översikten har hög kvalitet [174] och den andra har medelhög kvalitet [197] (Bilaga 5 och Bilaga 2, www.sbu.se/301). Båda översikterna har undersökt effekterna av fysisk aktivitet på smärta och livskvalitet. En har dessutom undersökt fysisk funktion [174] och en psykisk funktion (depression) [197].

I den ena översikten har författarna dragit slutsatsen att aerobisk träning antagligen förbättrar hälsorelaterad livskvalitet, minskar smärtintensitet och stelhet samt förbättrar fysisk funktion och kondition något [174]. Men det går inte att avgöra vilken form av aerobisk träning som är bäst, eller hur träning jämför sig med andra behandlingar.

I den andra har författarna dragit slutsatsen att personer med fibromyalgi har nytta av träning för att minska smärta, förbättra livskvalitet och lindra depression, men att det inte går att avgöra vilken form av träning som ger bäst effekt [197].

Digitala verktyg som stöd för fysisk aktivitet

Två översikter har undersökt digitala lösningar som stöd för fysisk aktivitet. En av dem har utvärderat insatser för fysisk aktivitet med digitala verktyg (feed-back via SMS eller ett IT-baserat program som till exempel en app i mobilen) för vuxna personer med muskuloskeletal smärta som varat i minst tre månader [212]. Den andra undersökte telemedicin för fysisk rehabilitering av vuxna personer med smärta (utan närmare specifikation) som varat längre än tre månader [202]. Båda översikterna har undersökt effekter på smärta, fysisk aktivitet, livskvalitet och fysisk funktion eller ADL. Båda har haft avsikten att ta hänsyn till uppföljningslängd, i den ena genom att utföra separata analyser för olika uppföljningslängder [212] och i den andra genom att kräva minst tre månaders uppföljning [202]. I den ena översikten saknas uppgift om kön [212], i den andra är andelen kvinnor 79 procent. Vi har bedömt översikterna som av medelhög kvalitet (Bilaga 5 och Bilaga 2, www.sbu.se/301).

Med hjälp av resultaten drar författarna till den ena översikten slutsatsen att interventioner med fysisk aktivitet och förstärkning med elektronisk feedback, kanske inte har någon effekt varken på smärta eller på funktion. Resultaten var dock osäkra och bygger på ett litet antal deltagare i ett fåtal små studier [212].

I den andra översikten anger författarna att träningsbaserad telemedicin inte verkar bidra till ytterligare effekt än vid sedvanlig vård, men att behandlingen kan ha varit något effektivare än ingen behandling för att minska smärta, öka fysisk aktivitet och förbättra ADL [202].

Helkroppsvibration

Två översikter, en med hög kvalitet [175] och en med medelhög [210], har undersökt helkroppsvibration, en metod som går ut på att få kroppen att vibrera genom att låta den som ska behandlas stå på en vibrerande platta (Tabell 6.2, Bilaga 5 och Bilaga 2, www.sbu.se/301). Vibrationerna ska ge muskelträning. Båda översikterna har undersökt metoden hos personer med fibromyalgi, den ena hos kvinnor med fibromyalgi [210], den andra oberoende av kön men även i den är samtliga deltagare kvinnor [175]. De utfall man velat studera var smärta, livskvalitet, utmattning, fysisk funktion [175] och depression [210]. I båda fallen har författarna endast identifierat ett fåtal små studier (det är totalt fem primärstudier som ingår i översikterna, varav två har inkluderats i båda) och anger att resultaten har mycket låg tillförlitlighet, samt att de inte räcker för att dra säkra slutsatser om effekter och risker med helkroppsvibration.

Manuella behandlingar

Tre översikter av medelhög kvalitet har undersökt olika former av manuell behandling: manuell behandling av triggerpunkter (TPMT) för vuxna personer med långvarig icke-malign smärta (varav 68 % kvinnor) [206], mobilisering och manuell behandling av ryggen för personer med långvarig icke-specifik länd­ryggs­smärta (i genomsnitt fler kvinnor än män) [205], och myofascial release­behandling för vuxna med långvarig muskuloskeletal smärta (cirka 70 % kvinnor) [208] (Tabell 6.2, Bilaga 5 och Bilaga 2, www.sbu.se/301). Alla tre översikterna har undersökt effekter på smärta, funktion och livskvalitet. En av dem har också undersökt vårdkonsumtion [206]. En av översikterna har utfört separata analyser för olika uppföljningslängder [205], en har enbart undersökt effekter i anslutning till behandlingsavslut på kort sikt [206] medan den tredje inte tagit någon särskild hänsyn till uppföljningslängd [208]. Ingen av översikterna tar upp könsaspekter.

Vad gäller mobilisering och manuell behandling av ryggen vid ländryggsmärta har författarna till översikten dragit slutsatsen att det finns evidens för att manuell behandling med stöt (eng. thrust) ger viss smärt­lindring jämfört med annan behandling som till exempel träning, och att den effekten verkar hålla i sig och också öka något med tiden (den längsta undersökta uppföljningstiden var 6 månader). För manuell behandling utan stöt var effekten försumbar [205]. Det gick inte att avgöra om manuell behandling av triggerpunkter (TMPT) vid långvarig icke-malign smärta hade någon effekt på smärta eller andra utfall. Resultaten var inte tillräckligt tillförlitliga [206]. Det gick inte heller att avgöra om myofascial release hade någon effekt vid behandling av muskuloskeletal smärta [208].

Utvärderingar av läkemedelsbehandling

Sju systematiska översikter har undersökt olika läkemedelsbehandlingar vid fibromyalgi (5 översikter), ländryggssmärta (1 översikt) och icke-malign smärta (1 översikt) (Tabell 6.3 samt Bilaga 2, www.sbu.se/301).

 

Analgetika

Två översikter har undersökt analgetika (smärtlindrande läkemedel): en översikt utvärderar icke-steroida och anti-inflammatoriska läkemedel (NSAID) vid fibromyalgi [180] och en långtidsbehandling med opioider vid långvarig icke-malign smärta [209]. Ingen av översikterna tar upp könsaspekter och i en av dem saknas uppgift om deltagarnas kön helt [209]. Vi har bedömt båda översikterna som av medelhög kvalitet (Tabell 6.3, Bilaga 5 och Bilaga 2, www.sbu.se/301).

I översikten som utvärderat NSAID ingår vuxna personer över 18 år med fibromyalgi. Andelen kvinnor var mellan 89 och 100 procent i de sex studier som ingår. Effekten av NSAID (på utfallen smärta, livskvalitet samt biverk­ningar och risker) skulle ha mätts efter minst två veckors behandling. Baserat på resultaten har översiktens författare dragit slutsatsen att det saknas evidens för att NSAID har någon effekt på smärta vid fibromyalgi och att det finns begränsad evidens för att NSAID inte har någon effekt [180].

Författarna till utvärderingen av långtidsbehandling med opioider (oavsett substans, administrations­väg eller dos) vid långvarig icke-malign smärta, har haft för avsikten att säkerställa att läkemedlen har en smärtlindrande effekt också efter en längre tids behandling av långvarig smärta. För det ändamålet har de krävt en dubbelblindad och randomiserad withdrawal-design med en uppföljningslängd motsvarande minst 12 veckor för att ta med en studie i översikten. Författarnas slutsatser är att det finns omfattande evidens för att opioider har en kliniskt relevant effekt på smärta under minst tre månaders behandling. Eftersom fokus för utvärderingen var effekten av långtidsbehandling har författarna medvetet valt bort att undersöka risker och risk-nyttabalansen med en längre opioidbehandling, vilket de också påpekat i slutsatserna.

Antiepileptiska läkemedel

Två översikter undersöker gabapentinoider, en vid fibromyalgi [178] och en vid ländryggssmärta som varat minst tre månader [193]. Båda översikterna undersöker vuxna personer över 18 år och andelen kvinnor är 90 procent i översikten som behandlar fibromyalgi, men mindre än hälften (46 %) i översikten av länd­ryggs­smärta. Båda översikterna undersöker effekter på smärta och biverkningar. Ingen av dem tar upp könsaspekter eller har ställt några krav på uppföljningslängd. Vi har bedömt översikten om behandling vid fibromyalgi som av hög kvalitet [178], och den om ländryggssmärta som av medelhög kvalitet (Tabell 6.3, Bilaga 5 och Bilaga 2, www.sbu.se/301).

I översikten om gabapentin vid fibromyalgi har man hämtat resultat från endast en mindre studie. Författarna skriver att evidensen för att gabapentin lindrar smärta och andra symtom vid fibromyalgi är svag och har låg tillförlitlighet [178]. I översikten om gabapentin vid ländryggssmärta har man kunnat inkludera åtta studier, men även i denna anger författarna att evidensen för behandling med gabapentinoider är begränsad och att kunskapsläget för närvarande inte stödjer sådan behandling vid långvarig ländryggssmärta [193].

Antidepressiva läkemedel

Två översikter med samma huvudförfattare undersöker antidepressiva läkemedel, mirtazapin [218] respektive substanser inom gruppen serotonin och noradrenalin­­­återupptags­hämmare (SNRI) [219], som behandling av vuxna över 18­ år med fibromyalgi. Andelen kvinnor är 85 respektive 94 procent i översikterna, men ingen av dem tar upp könsaspekter. Båda undersöker effekter på smärta, psykisk funktion, livskvalitet, utmattning och biverkningar/säkerhet. I en av dem har man ställt krav på minst fyra veckors behandling före uppfölj­ning [218], i den andra saknas krav på uppföljningslängd [219]. Vi har bedömt att båda översikterna har hög kvalitet (Tabell 6.3, Bilaga 5 och Bilaga 2, www.sbu.se/301).

Resultaten för mirtazapin visar, enligt översiktens författare, att det finns viss evidens som talar för att vissa personer med fibromyalgi upplever en förbättring (mindre smärta och sömnsvårigheter), men att eventuella nackdelar med behandlingen (som somnolens och viktökning) kan överskugga fördelarna. Författarna anger samtidigt att resultaten, som bygger på tre studier, är osäkra och därmed har låg tillförlitlighet [218].

Översikten av SNRI har undersökt substanserna duloxetin, milnacipran och desvenlafaxin. Författarna anger att resultaten för duloxetin och för milnacipran visar en kliniskt relevant effekt motsvarande 30 procents förbättring av smärta, och att substanserna även förbättrade funktion, men att de inte kunde identifiera någon effekt på livskvalitet eller psykisk funktion. Författarna anger samtidigt att resultaten har låg tillförlitlighet, det vill säga är osäkra, och drar slutsatsen att det troligen endast är en minoritet av personer med fibromyalgi som har nytta av behandling med substanserna duloxetin och milnacipran. För desvenflaxin och andra SNRI-substanser anger de att det saknas evidens.

Kombinationer av läkemedel

En översikt har utvärderat behandling med två eller flera kombinerade läkemedel för personer över 18 år med fibromyalgi (andelen kvinnor är 90 %) [217]. Författarna har utvärderat effekter på smärta, andra smärtrelaterade utfall och biverkningar. Det finns inga krav på uppföljningslängd. Könsaspekter tas inte upp i översikten. Vi har bedömt att översikten håller hög kvalitet (Tabell 6.3, Bilaga 5 och Bilaga 2, www.sbu.se/301).

Författarna skriver att evidensstyrkan för effekterna av olika läkemedelskombina­tioner var mycket låg beroende på brister i det vetenskapliga underlaget. De drar slutsatsen att det saknas underlag för att kunna uttala sig om effekten hos någon av de undersökta kombinationsbehandlingarna (Bilaga 2, www.sbu.se/301, för en redovisning av de olika kombinationerna).

Utvärderingar av instrumentmetoder

Fem systematiska översikter har undersökt instrumentmetoder för behandling av fibromyalgi (3 översikter), långvarig smärta utan närmare specifikation och för ryggsmärta (Tabell 6.4 samt Bilaga 2, www.sbu.se/301).

 

Transkutan elektrisk nervstimulering, TENS

Två översikter utvärderar transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), en för vuxna personer med fibromyalgi [186] och en för vuxna med långvarig ryggsmärta [221]. Båda översikterna utvärderar effekter på smärta, en av dem på livskvalitet [186] och den andra på funktion [221]. En av översikterna saknar avgränsning för uppföljningslängd, i den andra har författarna valt att separera resultat med kortare respektive längre uppföljningslängd än sex veckor [221]. Andelen kvinnor i översikten med fibromyalgi är 95 procent och i den med långvarig ryggsmärta cirka 55 procent. Könsaspekter tas inte upp i översikterna. Vi har bedömt att en översikt har hög kvalitet [186] och den andra medelhög kvalitet [221] (Tabell 6.4, Bilaga 5 och Bilaga 2, www.sbu.se/301).

Författarna som undersökt TENS vid fibromyalgi anger att bristerna i det samlade kunskapsunderlaget (de 8 studier som ingår i översikten) gör resultaten otillförlitliga och har dragit slutsatsen att det saknas kunskap för om TENS går att använda, eller om man bör avråda från behandlingen vid fibromyalgi [186].

I översikten av TENS vid långvarig ryggsmärta anger författarna att de inte kunde identifiera någon effekt av TENS på smärta. Inte heller för funktion hade TENS någon effekt, utom på kort sikt (<6 veckors uppföljning).

Elektrostimulering av hjärnan

Två översikter utvärderar effekter av elektrostimulering av hjärnan. En utvärderar repetitiv transkranial magnetstimulering (rTMS) vid fibromyalgi hos vuxna [191] och den andra ett antal icke-invasiva metoder för elektrostimulering som transkranial elektrostimulering (tDCS), repetitiv transkranial magnetstimulering (rTMS), kranial elektrostimulering (CES), icke-invasiv kortikal elektrostimu­lering med reducerad impedans (reduced impedance non-invasive cortical elektrostimulation, RINCE) eller transkranial randomiserad bullerstimulering (transcranial randomised noise stimulation, tRNS) vid långvarig smärta utan närmare specifikation [211]. Båda översikterna undersöker effekter på smärta, och en av dem dessutom på funktion och livskvalitet [211]. I båda översikterna har författarna haft för avsikt att separera resultat med olika uppföljningslängd, i den ena översikten en vecka efter, respektive en månad efter behandling [191] och i den andra direkt efter, en vecka efter och slutligen mer än sex veckor efter behandling [211]. I översikten med fibromyalgi är andelen kvinnor 96 procent [191], och i den med långvarig smärta utan annan avgränsning 62 procent [211]. Könsaspekter tas inte upp i översikterna. Vi har bedömt att en av översikterna har hög kvalitet [211] och den andra medelhög kvalitet [191] (Tabell 6.4, Bilaga 5 och Bilaga 2, www.sbu.se/301).

I översikten om rTMS vid fibromyalgi konstaterar författarna att resultaten, som de bedömer ha måttlig tillförlitlighet, visar att rTMS inte har någon effekt på smärta, eftersom den inte var mer effektiv än sham-behandling [191].

Den andra översikten innehåller studier med både muskuloskeletala och neuropatiska smärttillstånd. Författarna hade för avsikt att utföra separata analyser för de olika tillstånden vilket dock inte gick att genomföra. Resultaten beskriver därför effekten i en population som innehåller båda smärttillstånden. Även i den översikten anger författarna att resultaten pekar mot att rTMS och CES troligen inte är effektiva vid långvarig smärta, men att rTDCS kanske kan ha en kortsiktig effekt. Samtliga resultat bedömdes ha låg tillförlitlighet och författarna drar slutsatsen att metoderna inte bör användas om inte ny forskning kan påvisa att de har ett kliniskt värde.

Elektrostimulering, TENS och elektroakupunktur

En översikt har undersökt elektrostimulering i tre former: elektrostimulering (ES), TENS och elektro­akupunktur (EA) vid fibromyalgi [190]. Översikten undersöker effekter på smärta, livskvalitet och utmattning. Man har inte ställt några krav på uppföljningslängd. Andelen kvinnor är 96 procent. Könsaspekter tas inte upp. Vi har bedömt att översikten har medelhög kvalitet (Tabell 6.4, Bilaga 5 och Bilaga 2, www.sbu.se/301).

Författarna anger att det endast finns svag evidens för att elektrostimulering är effektiv för att lindra smärta vid fibromyalgi. För elektroakupunktur skriver de att det finns evidens av måttlig tillförlitlighet för att metoden kan ge smärt­lindring antingen som enda behandling eller i kombination med andra behandlingar. TENS tas inte upp i slutsatserna.

Utvärderingar av komplementära och alternativmedicinska behandlingar

Fyra systematiska översikter har utvärderat komplementära metoder vid långvarig nacksmärta (2 översikter), långvarig ländryggssmärta (1 översikt) och långvarig smärta utan närmare avgränsning (1 översikt) (Tabell 6.5 samt Bilaga 2, www.sbu.se/301).

 

  

Yoga

Två översikter har utvärderat yoga, dels vid långvarig ländryggssmärta [199], dels vid långvarig nacksmärta [179]. Båda översikterna har inkluderat studier med personer över 18 år med smärta som varat i minst tre månader. Båda undersöker effekter på smärta, livskvalitet och funktion samt eventuella biverkningar. En av översikterna har delat in analyserna i uppföljningsmätningar på kort sikt (4 veckor efter behandlingsavslut), intermediär sikt (efter 3–6 månader) och lång sikt (efter 1 år) [199]. Andelen kvinnor varierar från 45 till 83 procent mellan studierna i en av översikterna [199] och är 82 procent i den andra [179]. Ingen av översikterna tar upp könsaspekter. Vi har bedömt att en av översikterna har hög kvalitet [199] och den andra medelhög kvalitet [179] (Tabell 6.5, Bilaga 5 och Bilaga 2, www.sbu.se/301).

Resultaten i översikten av yoga vid ländryggsmärta [199] visar, enligt författarna, att yoga kan ge en liten till måttlig smärtlindring och förbättring av funktion på intermediär sikt, men att resultaten för övriga tid­punkter inte är tillräckligt tillförlitliga. De skriver också att det inte går att avgöra om yoga är mer effektiv än annan fysisk träning vid långvarig ländryggssmärta.

I den andra översikten om yoga vid nacksmärta [179] identifierade man endast tre studier, som dessutom brast i överensstämmelse avseende design och resultat. Författarna anger att resultaten, trots bristerna, ändå visar robust evidens för att yoga har kliniskt relevanta effekter på nacksmärta, fysisk och psykisk funktion och på livskvalitet på kort sikt för personer med långvarig nacksmärta.

Mindfulnessmeditation

En översikt har utvärderat mindfulnessmeditation för vuxna personer med långvarig smärta (>3 månader) utan närmare specifikation [184]. Översikten har utvärderat effekter på smärta, bruk av analgetika och på livskvalitet. Man har inte satt någon gräns för uppföljningslängd, men har valt att endast analysera den längsta uppföljningslängden i de studier som ingår, vilken varierade från 6 till 60 veckor. Andelen kvinnor är 81 procent, och det finns en ansats till särredovisning av resultat för kvinnor (en stratifierad analys som har utförts för att kontrollera att resultaten för subgruppen kvinnor överensstämmer med de övergripande resultaten). Vi har bedömt att översikten har medelhög kvalitet (Tabell 6.5, Bilaga 5 och Bilaga 2, www.sbu.se/301).

Författarna skriver att de sammantagna analyserna visade en liten smärtlindrande effekt av mindfulness­meditation, jämfört med sedvanlig vård eller passiv kontroll, men att resultaten skilde sig mellan de 30 olika studierna som ingick. Stratifierade analyser visade att effekten på smärta var densamma oberoende av smärttillstånd (som t.ex. fibromyalgi), dos, typ av mindfulness­meditation och kön. Författarna anger att mindfulness­meditation dessutom kunde kopplas till minskade depressionssymtom och bättre psykisk och fysisk livskvalitet.

Akupunktur och elektroakupunktur

En översikt har utvärderat akupunktur och elektroakupunktur vid långvarig icke-traumatisk nacksmärta hos vuxna [192]. Översikten har undersökt effekter på smärta, nackfunktion och livskvalitet. Man har inte ställt några krav på uppfölj­ningslängd. Andelen kvinnor i de inkluderade studierna är inte noterad och könsaspekter tas inte upp. Vi har bedömt att översikten har medelhög kvalitet (Tabell 6.5, Bilaga 5 och Bilaga 2, www.sbu.se/301).

Författarna skriver att jämförelser mellan akupunktur och annan aktiv behandling inte visar någon statistiskt säkerställd skillnad i effekt, för vare sig smärta, funktion eller livskvalitet.

Utvärderingar av psykologiska behandlingar

Tre systematiska översikter har utvärderat psykologiska behandlingar vid långvarig icke-malign smärta (2 översikter) respektive fibromyalgi (Tabell 6.6 samt Bilaga 2, www.sbu.se/301).

 

 

Acceptance and commitment therapy, ACT

Två översikter har utvärderat acceptance and commitment therapy (ACT) för vuxna med långvarig, icke-malign smärta [185] [195]. Översikterna har utvärderat effekter på smärta, acceptans, livskvalitet och psykisk och fysisk funktion. Ingen av dem har ställt några krav på uppföljningslängd, men den ena har separerat korttidsutfall från långtidsutfall (mellan 3 och 6 månader efter behandlings­avslut) [185]. Andelen kvinnor i översikterna är 73 [185] respektive 70 procent [195]. Könsaspekter tas inte upp i någon av dem. Tio av de totalt 11 primärstudierna som har inkluderats ingår i båda översikterna. Vi har bedömt att båda översikterna har medelhög kvalitet (Tabell 6.6, Bilaga 5 och Bilaga 2, www.sbu.se/301).

I en av översikterna skriver författarna att ACT var mer effektiv än jäm­förelse­behandlingarna (alla jämförelser var tillåtna) för flera utfall, men att resultatens tillförlitlighet påverkas av ett antal metodbrister i de inkluderade studierna och att effekterna därför kan vara överskattade [185]. I den andra översikten anger författarna att resultaten antyder att ACT kan användas vid behandling av långvarig, icke-malign smärta och att resultat med låg till måttlig kvalitet visar att ACT kan ha signifikanta effekter på flera utfall som till exempel smärta, ångest och depression. De skriver samtidigt att resultaten för utfallsmåttets acceptans av smärtan var motsägelsefulla [195].

Kognitiv beteendeterapi (KBT)

En översikt har undersökt kognitiv beteendeterapi (KBT) vid fibromyalgi hos vuxna [203]. Översikten har tagit med flera olika former av KBT och utvärderat effekter på smärta, livskvalitet, fysisk och psykisk funktion, acceptans av behandlingen och hantering av smärtan (eng. coping). Utfallen har undersökts direkt respektive mer än 6 månader efter behandlingsavslut. Andelen kvinnor i de inkluderade studierna är 97 procent. Könsaspekter tas inte upp. Vi har bedömt att översikten har hög kvalitet (Tabell 6.6, Bilaga 5 och Bilaga 2, www.sbu.se/301).

Enligt författarna visar översikten att KBT bidrog till en kliniskt relevant smärtlindring och förbättring av livskvalitet samt att den minskade nedstämdhet, funktionsnedsättning och trötthet på kort sikt jämfört med jämförelsealterna­tiven (väntelista, sedvanlig behandling, annan aktiv behandling eller ingen behandling). Författarna anger också att KBT ledde till en förbättring avseende smärta, nedstämdhet, fysisk funktion och trötthet även på längre sikt (>6 månader).

I Kapitel 9 hittar du mer information och en kommentar av denna översikt och resultaten i den.

Utvärderingar av utbildningsprogram

Tre systematiska översikter har utvärderat utbildningsprogram, samtliga vid långvarig ländryggssmärta (Tabell 6.7 och Bilaga 2, www.sbu.se/301).

 

 

Neurofysiologisk smärtutbildning

Två översikter har utvärderat olika neurofysiologiska smärtutbildningar (förkortade NPE eller PNE), båda vid långvarig ländryggssmärta (>3 månader) utan känd orsak hos vuxna [216] [220]. I båda översikterna har man utvärderat effekter på smärta och funktion, och i en av dem dessutom återgång i arbete och attityd till smärtan [216]. I en av översikterna har man utvärderat utfallen direkt respektive mer än tre månader efter behandlingsavslut [216], i den andra efter upp till tre månader (korttidsuppföljning) och efter mer än ett år (långtids­uppföljning) [220]. Andelen kvinnor är 49 procent i den ena [216] och 58 procent i den andra översikten [220]. Ingen av översikterna tar upp könsaspekter. Fem av de totalt nio eller tio primärstudierna som har inkluderats i översikterna ingår i dem båda (det är svårt att avgöra om samtliga inkluderade publikationer innehåller unika primärstudier, eller om också uppföljningar av studierna har räknats in). Vi har bedömt att båda översikterna har medelhög kvalitet (Tabell 6.7, Bilaga 5 och Bilaga 2, www.sbu.se/301).

I den ena översikten anger författarna att resultat med måttlig tillförlitlighet visar att NPE hade en måttlig effekt på smärta direkt efter behandlingen. De såg dessutom en effekt på funktion direkt efter, och på smärta tre månader efter behandlingsavslut men att de resultaten hade låg tillförlitlighet. De såg inte någon effekt på rörelserädsla, det vill säga en förmodat överdriven oro för att rörelse skulle vara skadligt [216].

Författarna till den andra översikten anger även de att behandlingen har en effekt på smärta och på funktion, men uttalar sig enbart om resultatet på kort sikt och lägger till att det är osäkert om PNE påverkar utfallen på längre sikt [220].

Ryggskolor

En översikt har undersökt ryggskolor, som definierats som en kombination av fysiska övningar och utbildning ledd av en fysioterapeut eller av en annan medicinsk skolad person [220]. Översikten har undersökt behandlingen vid långvarig ländryggssmärta hos personer i arbetsför ålder (18–70 år) och utvärderar effekter på smärta och funktion. Resultaten är indelade i utfall efter mindre än 3, 3–12, och mer än 12 månaders uppföljning. Man har inte noterat uppgifter om deltagarnas kön i de inkluderade studierna och tar inte upp könsaspekter. Vi har bedömt att översikten har hög kvalitet (Tabell 6.7, Bilaga 5 och Bilaga 2, www.sbu.se/301).

Författarna skriver att det är osäkert om ryggskolor har någon effekt vid långvarig ländryggssmärta utan känd orsak, att resultaten endast visar små och inga statistiskt påvisbara skillnader och att resultaten dessutom har låg eller mycket låg tillförlighet. De drar slutsatsen att det för närvarande saknas skäl för att erbjuda ryggskola i klinisk verksamhet.

7. Resultat: Nivå 3 Fördjupad genomgång av en systematisk översikt

I det här kapitlet ger vi en mer detaljerad genomgång av en systematisk översikt som vi anser har hög kvalitet och särskild relevans för behandling av långvariga smärttillstånd hos kvinnor i svensk hälso- och sjukvård. SBU kommenterar även resultaten.

Detta kapitel kan ses som ett exempel på hur man kan resonera kring hur överförbar information är från de systematiska översikterna som beskrivits på Nivå 2 till svensk hälso- och sjukvård, och pekar ut särskilda aspekter som man kan behöva ta hänsyn till när man tolkar resultaten.

 

Utvald systematisk översikt

Vi har valt att särskilt kommentera en systematisk översikt från år 2018 som utvärderat kognitiv beteendeterapi för personer med fibromyalgi [203]. Översikten är vald för att den har hög relevans för behandling av långvarig smärta hos kvinnor: Fibromyalgi är ett tillstånd som främst drabbar kvinnor och kognitiv beteendeterapi är en av de behandlingar som används vid behandling och rehabilitering av fibromyalgi.

Den aktuella översikten är en uppdatering av en tidigare analys från år 2013 [222]. Med den här uppdateringen ville författarna fördjupa analysen och utvärdera kliniskt relevanta effekter på smärta och på livskvalitet. Dessutom har de gjort subgruppsanalyser för att undersöka effekterna av olika former av KBT (Faktaruta 7.1), och av olika behandlingslängder och behandlingsdoser. Behandlingseffekterna har analyserats dels direkt efter behandlingens avslut och dels sex månader eller längre därefter.

SBU har kvalitetsgranskat översikten och bedömt att den håller hög kvalitet (Bilaga 5, www.sbu.se/301).

De primärstudier som ingår i översikten

Översikten inkluderar 29 primärstudier som utvärderar effekten av KBT hos sammanlagt 1 236 patienter med fibromyalgi. Deltagarantalet i studierna varierar från 28 till 400. Studierna är, med ett undantag, utförda med en parallell gruppdesign och jämförelsegrupperna består av patienter som står på väntelista, får sedvanlig vård eller får annan aktiv behandling. Patienterna behandlas i öppenvård i en rad vårdkontexter som i primärvård, inom reumatologisk specialistvård eller på smärtklinik. De flesta av studierna är utförda i Europa och Nordamerika och underlaget innehåller få individer (7 %) med en annan etnisk eller kulturell bakgrund än kaukasisk. Andelen kvinnor i underlaget är mycket hög, medianen ligger på 100 procent med en spridning mellan 89 och 100 procent. I genomsnitt är deltagarna vuxna och i medelåldern (snittåldern är 47,7 år) men två av de inkluderade studierna är gjorda på ungdomar. I de flesta studierna har deltagarna haft smärta under flera års tid, och i många av dem har man inkluderat individer med samtidig ångest- och depressionsproblematik. KBT ges i flertalet studier som gruppbehandling. I majoriteten av studierna (23 studier) har man undersökt traditionell KBT. Det finns en stor variation i behandlingslängd och dos mellan studierna (antalet behandlingstillfällen varierar från 6 till 60 där medianen är 10 behandlingar). Samtliga studier har mätt effekten direkt efter behandlingsavslut och 18 av dem dessutom sex månader eller längre efter avslutad behandling.

 

De effektmått som utvärderats och bedömning av resultatens tillförlitlighet

De utfall man mätt i översikten är förändring av smärta, förbättring av livskvalitet, negativa effekter av KBT, acceptansen för behandlingen (mätt som andelen behandlade som fullföljde eller som hoppade av behandlingen i förtid), hantering av smärtan (eng. coping), negativ sinnes­stämning, funktions­nedsättning, sömn­svårigheter och trötthet. För dikotoma effektmått har man beräknat risk­skillnader och definierat en skillnad på över 10 procent mellan jämförelse­grupperna som kliniskt relevant. För kontinuerliga effektmått har man beräknat standardiserade medelvärdes­skillnader (SMD) och definierat en medelvärdesskillnad från 0,2–0,5 som en liten effekt, från 0,5–0,8 som en medelstor effekt och från över 0,8 som en stor effekt. Som responders definierade man deltagare som uppnådde en minskning av smärtan motsvarande 50 procent eller mer, och deltagare som uppnådde en förbättring av livskvaliteten motsvarande 20 procent eller mer.

För att bedöma resultatens tillförlitlighet har översiktens författare använt GRADE (the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation working group [223]). Se Faktaruta 7.2 för en beskrivning av GRADE.

I resultaten nedan redovisar vi de bedömningar av tillförlitlighet som författarna till översikten gjort. SBU har inte gjort någon egen bedömning.

Resultat för jämförelser mellan KBT och kontrollgrupper

Responderanalys

Fler av deltagarna i KBT-grupperna än i kontrollgrupperna uppnådde 30 respektive 50 procents minskning av smärtan direkt efter behandlingens avslut. Ett halvår eller mer därefter var det fortfarande fler deltagare i KBT-grupperna än i kontrollgrupperna som uppnått 30 respektive 50 procents minskning. Eftersom skillnaden mellan grupperna understeg 10 procent visar de dock inte någon klinisk relevant effekt enligt författarnas egen definition.

 

Det var också fler av deltagarna i KBT-grupperna som uppnådde 20 procents förbättring av livskvaliteten (44,3 %) än i kontrollgrupperna (31,5 %) direkt efter behandlingsavslut. Författarna har bedömt resultatet som av måttlig tillförlitlighet och tolkat det som en kliniskt relevant effekt (riskskillnaden var 13 procent­enheter), men konfidens­intervallet visar att risk­skillnaden kan vara mycket mindre (det 95-procentiga konfidens­intervallet gick från 0 till 26 procent­enheter). Ett halvår eller mer efter avslutad behandling fanns inte någon säkerställd skillnad mellan KBT-grupperna och kontrollgrupperna.

Övriga utfallsmått

Utvärderingen av den omedelbara behandlings­effekten visar att KBT hade små men kliniskt relevanta effekter på sinnesstämning, funktionsnedsättning och trötthet (resultatens tillförlitlighet bedömdes som hög). Även avseende en genomsnittlig smärtintensitet fanns små behandlingseffekter (måttlig till­förlitlighet). För smärthantering (coping) och sömnsvårigheter fann man medelstora behandlingseffekter (måttlig till­förlitlighet). Det fanns inte någon säkerställd skillnad i bortfall eller andelen deltagare som rapporterade negativa behandlings­effekter mellan KBT och kontroll­grupperna (hög respektive måttlig till­förlitlighet). Andelen deltagare som rapporterade negativa effekter i de fyra studierna som undersökte utfallet var dessutom låg (2,3 % i KBT jämfört med 0 % i kontroll­grupperna).

Efter en uppföljningslängd på motsvarande minst sex månader efter behandlings­avslut hade KBT små, men kliniskt relevanta effekter, på sinnesstämning (måttlig till­förlitlighet) och trötthet (hög tillförlitlighet) och en medelstor effekt på funktions­nedsättning (måttlig tillförlitlighet). Även för smärt­hantering visade resultaten en kliniskt relevant effekt till fördel för KBT (måttlig tillförlitlighet).

Subgruppsanalyser

Resultaten för separata analyser av de olika KBT-behandlingarna visade en säkerställd effekt av de traditionella KBT-behandlingarna och av acceptans­baserade behandlingar på smärta och livs­kvalitet samt ytterligare ett antal utfall jämfört med kontroll­grupper, både direkt efter behandlings­avslut och sex månader eller längre därefter. För operant träning såg man en effekt på smärta och på livskvalitet sex månader eller längre efter behandlingsavslut. För beteende­terapi gick effekten inte att fastställa.

Analyserna för effekter på smärtintensitet, negativ sinnesstämning och funk­tions­nedsättning delades upp i studier med kort (5–25 timmar) respektive längre (>25 timmar) behandlings­längd. Resultaten från studier med kort behandlings­längd visade en viss effekt på smärtintensitet sex månader eller längre efter behandlings­­avslut jämfört med kontroll­grupperna, men ingen säkerställd effekt på negativ sinnes­­stämning eller på funktions­nedsättning. Resultaten från studier med längre behandlings­längd visade en skillnad i effekt jämfört med kontroll­­grupperna och till fördel för KBT för samtliga tre utfall.

Resultat för KBT jämfört med läkemedelsbehandling

Översikten innehåller också en jämförelse mellan KBT och läkemedels­behandling (pregabalin och, vid fibromyalgi med samtidig depression, duloxetin). Underlaget för jämförelsen består av enbart två studier med sammanlagt 216 patienter och visar inte några signifikanta skillnader mellan KBT och de undersökta läkemedels­behandlingarna vare sig för smärtminskning, förbättring av livskvalitet eller för förändring av sinnesstämning. Däremot visar resultatet för smärthantering direkt efter behandlings­avslut en kliniskt relevant skillnad till fördel för KBT. Resultatet bedömdes ha måttlig tillförlitlighet.

Kommentar

Effekterna av KBT jämfört med ingen eller andra behandlingar

Enligt författarna till översikten har KBT en kliniskt relevant effekt på smärt­intensitet, smärthantering, sinnes­stämning, funktion, trötthet och sömn. Fler personer som får KBT uppnår en förbättring av smärta och livskvalitet direkt efter behandlings­avslut, och av smärta även ett halvår därefter, jämfört med ingen eller annan behandling.

I analyserna har KBT-behandlingarna jämförts med blandade kontrollgrupper av patienter, varav en del inte fått någon behandling alls (väntelista) medan andra fått en annan behandling (sedvanlig vård eller annan aktiv behandling). Det är en brist eftersom det inte går att skilja ut vilken effekt KBT hade varken jämfört med ingen behandling eller jämfört med de andra behandlingarna.

De olika formerna av KBT-behandling

Antalet studier som undersökte andra KBT-behandlingar än traditionell KBT, och antalet deltagare i de studierna, var litet. Analyserna av de olika KBT-behandlingarna visar statistiskt säkerställda effekter av traditionella KBT-behandlingar, acceptansbaserade behandlingar och av operant träning. Men en bedömning av andra viktiga aspekter som kan påverka resultatens tillförlitlighet saknas (Faktaruta 7.1).

Går resultaten att överföra till svensk hälso- och sjukvård?

De KBT-behandlingar som utvärderats används även i svensk hälso- och sjukvård, men det är inte säkert att de erbjuds som gruppbehandling, vilket var fallet i majoriteten av de studier som ingår i översikten.

KBT har utvärderats som en unimodal behandling. I svensk hälso- och sjukvård hade KBT troligen erbjudits som en av flera samtidiga behandlingsinsatser (KBT kan till exempel ingå som en komponent i ett multimodalt rehabiliterings­program eller integreras med andra behandlingsmodaliteter, som fysioterapi och utbildnings­program). Den här utvärderingen kan inte ge svar på vilken effekt KBT tillsammans med andra samtidiga behandlingar har.

Vem har nytta av KBT?

Det är inte säkert att KBT hjälper alla personer med fibromyalgi på samma sätt, eller om effekten skiljer sig mellan olika grupper av patienter – som till exempel patienter med eller utan psykiska besvär. Det har översikten inte undersökt, men det är en fråga som behöver studeras i framtiden.

8. Diskussion

Sammanfattning av resultaten

SBU har kartlagt forsknings­sammanställningar, i form av syste­matiska översikter, om behandling av långvariga muskulo­skeletala smärt­tillstånd och om utrednings­metoder av riskfaktorer som kan visa vilka behandlings- och rehabiliteringsinsatser en person med långvarig smärta behöver.

Kartläggningen visar att

• det i stort sett saknas systematiska översikter om behandling av långvariga, muskuloskeletala smärttillstånd specifikt hos kvinnor – trots att långvarig smärta är vanligare hos kvinnor
• det finns systematiska översikter som utvärderar ett stort antal behandlingar av långvariga, muskuloskeletala smärttillstånd men det saknas översikter som utvärderar utredningsmetoder för att välja rätt behandling
• det i stort sett saknas systematiska översikter om behandlingar som kombinerar fler än en behandlings­modalitet, som till exempel beteende­medicinsk behandling, som har hög relevans för svensk smärtvård
• det saknas systematiska översikter om insatser inom arbetsterapi och socialt behandlingsarbete.

De systematiska översikter om behandling som finns har brister som påverkar kunskapen om behandlingarnas användbarhet eftersom

• behandlingarna visserligen är relevanta för Sverige, men det är inte säkert att de kan appliceras på samma sätt i svensk sjukvård
• definitioner och klassificeringar av både olika behandlingar och smärttillstånd skiljer sig mellan olika översikter
• det varierar hur länge man följt upp effekten av en behandling mellan olika översikter, vilket påverkar kunskapen om nyttan av behandlingen på sikt
• översikterna inte visar för vilka individer eller undergrupper med ett visst smärttillstånd en behandling är effektiv.

Det saknas systematiska översikter som tar hänsyn till kön

Kartläggningen visar att det råder brist på systematiska översikter som tar hänsyn till könsaspekter på utredning och behandling av långvariga, muskuloskeletala smärttillstånd. Om det även innebär att det saknas primärstudier som tar hänsyn till och undersöker könsaspekter kan vi inte bedöma, eftersom vi inte har sökt efter sådana.

Endast en av de 185 översikterna har specifikt undersökt behandling av kvinnor [210], och i den fördjupade beskrivningen av systematiska översikter från år 2017 och 2018 hade bara en av de 30 översikterna som inkluderat både kvinnor och män i någon mån undersökt könsaspekter på behandling [184]. Flera översikter redovisar inte uppgifter om kön alls. Detta trots att det finns tydliga könsskillnader i förekomsten av långvariga, muskuloskeletala smärttillstånd, som är vanligare hos kvinnor än hos män [10] [31], och trots att kvinnor som grupp uppvisar såväl mer generaliserad smärta [10] [224] som högre smärtintensitet, smärtkänslighet och har en lägre smärttröskel [30] än män.

Även om översikterna inte har undersökt könsaspekter på behandling är kvinnor i majoritet i de flesta av översikterna, precis som de är bland personer med långvarig smärta generellt. Man kan därför diskutera om resultaten kanske bättre beskriver behandlingseffekter hos kvinnor än hos män, och att män därmed missgynnas mer än kvinnor av bristen på utvärdering av könsaspekter.

Könsfördelningen skiljer sig mellan olika smärttillstånd

Könsfördelningen varierar mellan olika smärttillstånd. Långvarig generaliserad smärta, som till exempel fibromyalgi, är betydligt vanligare hos kvinnor än hos män [10] [224]. Det förvånar därför inte att de översikter som undersöker behandling av fibromyalgi innehåller mellan 85 och 100 procent kvinnor. Även i de översikter som undersöker mindre specifika smärttillstånd (som i kategorierna långvarig muskuloskeletal smärta, icke-malign smärta eller smärta utan närmare bestämning) är kvinnor i klar majoritet. Undantaget är översikter som utvärderar behandling av ryggsmärta i vilka könsfördelningen är jämnare och i två översikter till och med omvänd. Även det överensstämmer med kunskapen om ryggsmärta hos befolkningen [225].

Varför långvariga smärttillstånd förekommer i olika grad mellan kvinnor och män kan vi inte besvara utifrån den här rapporten. Många faktorer påverkar smärtupplevelsen och hur den uttrycks. Till exempel kan hormonella faktorer, såväl som stress och socialt ansvar ha betydelse [226], liksom hur kvinnliga och manliga patienter kommunicerar sina problem till sjukvården [227].

Översikterna utvärderar ett stort antal behandlingar

De inkluderade översikterna undersöker ett stort antal behandlingsmetoder, och omfattar allt från enskilda behandlingsinsatser av olika slag till breda rehabili­terings­program som innehåller flera samtidiga behandlingar. Variationen återspeglar behovet av att angripa smärt­tillståndet utifrån ett biopsykosocialt perspektiv, som tar hänsyn till alla de aspekter hos individen, kroppsliga såväl som psykologiska och sociala, som kan bidra både till utvecklingen och konsekvenserna av det långvariga smärttillståndet [18].

Det saknas översikter om utredning för att välja rätt behandling

Ingen översikt undersökte metoder för att utreda faktorer hos personer med långvarig smärta som kan påverka behovet av behandlings­insatser, och där utrednings­resultat också använts för att välja behandling.

Kunskapen om behandlingarnas användbarhet är begränsad

Det framgår inte för vem en viss typ av behandling är effektiv

De inkluderade översikterna visar inte för vem eller vilka en viss typ av behandling är effektiv.

Få av översikterna har gjort separata analyser för att undersöka om behand­lings­effekten är densamma eller skiljer sig åt beroende på ålder, kön, socioekonomiska förhållanden eller andra faktorer hos individen. Översikterna har inte heller tagit hänsyn till mer detaljerade klassifikationer av undergrupper av olika smärttillstånd, eller till multiaxiala profiler som tar hänsyn till flera dimensioner av smärttillståndet och som visar biopsykosocial belastning [228].

Bristen på analyser av behandlingseffekter i olika undergrupper återspeglas i bristen på översikter om metoder för att utreda behov av behandlingsinsatser. Sådana utredningsmetoder baseras vanligen på behandlingsstudier som undersökt sambanden mellan olika individfaktorer och behandlingseffekten.

Resultaten är relevanta för Sverige men inte alltid direkt applicerbara

De flesta behandlingar som utvärderats i de 185 översikterna har relevans för utbudet inom svensk hälso- och sjukvård. Men den fördjupade beskrivningen av översikter från 2017 och 2018 i Kapitel 6 visar att de kontexter behandlingarna levererats inom, gör att de inte alltid är möjliga att direkt överföra till smärt­vården i Sverige. Den fördjupade genomgången av en utvald systematisk översikt i Kapitel 7 visar till exempel att det sätt som man erbjuder behandlingen på i studien, kan skilja sig från hur den används i Sverige. I det exemplet utvärderades KBT i grupp och som enda behandling, vilket inte alltid speglar hur KBT ges i Sverige.

Förekomst av annan samtidig smärta rapporteras inte

Den fördjupade beskrivningen i Kapitel 6 visar att översikter om ryggsmärta, ländryggssmärta eller nacksmärta inte har tagit hänsyn till om deltagarna har annan samtidig smärta eller mer generaliserad smärta.

Annan samtidig smärta är vanlig: Epidemiologiska studier har visat att mer än 90 procent av personer med ländryggsmärta också har annan samtidig smärta och att närmare 50 procent har generaliserad smärta [10]. Det har betydelse eftersom man kan förvänta sig att annan samtidig smärta kan påverka effekten av de undersökta behandlingarna.

Tidslängden efter vilken behandlingseffekten följts upp varierar

Den fördjupade beskrivningen i Kapitel 6 visar att den tidslängd efter vilken man följt upp effekterna av en behandling varierar mellan översikterna. Det är en brist som i kombination med att man inte har kunnat följa mer långsiktiga effekter, begränsar kunskapen om vilka effekter behandlingarna har.

I ett antal översikter har gränserna för uppföljning varit så otydliga att korttids­uppföljningar som visar hur patienten mår direkt efter behandlingens slut, kan ha blandats med långtidsuppföljningar som visar om behandlingen hjälper även på sikt. Andra översikter har ställt krav på uppföljningslängd och vissa har också kunnat göra separata analyser vid olika tidpunkter efter behandlingens slut. De har dock inte kunnat utvärdera behandlingseffekter längre än ett halvår eller ett år efter behandlingens avslut.

I Bilaga 2, www.sbu.se/301, redovisar vi uppgifter om uppföljningslängderna i de olika översikterna.

Det saknas översikter för vissa behandlingsformer

Det saknas forskningssammanställningar med kombinationer av behandlingar

Kombinationsbehandlingar som sträcker sig över discipliner och behandlings­modaliteter, och som samtidigt delar ett gemensamt teoretiskt ramverk för problematiken vid långvarig smärta, är av hög relevans för svensk smärtvård. Men kartläggningen visar att det i stort sett saknas systematiska översikter som utvärderar effekter av sådana behandlingar [229].

Ett sådant konkret exempel är samtida fysioterapeutiska och psykologiska behandlingar, där antingen fysioterapeutisk behandling omfattar teorier och tekniker för beteendeinlärning, eller samtida psykologisk behandling inkluderar fysisk aktivitet och beteendeaktivering.

Behandlingsmetoderna i kartläggningen har istället företrädesvis studerats enskilt eller i kombination med andra metoder inom samma behandlingsmodalitet. De behandlingsmetoder som kombineras ingår då alla i en disciplin, som till exempel fysioterapi.

Vi har dessutom noterat att utvärderingar av multimodala rehabiliterings­program, som i Sverige erbjuds både i primär­vården och i specialist­vården, är under­representerade: Enbart 6 av 185 översikter har utvärderat sådana program och endast en av dem har publicerats under de senaste två åren. Den översikten exkluderades efter kvalitets­bedömningen vilket medför att vi helt saknar resultat från utvärderingar av multimodal rehabilitering i den fördjupade beskrivningen i Kapitel 6.

Effekter av arbetsterapi eller socialt behandlingsarbete studeras inte

Inte någon av de systematiska översikter vi identifierat har utvärderat effekter av arbetsterapi eller socialt behandlingsarbete. Dessa behandlingar förekommer ofta som en del av multimodala rehabiliterings­program i Sverige, men tillhanda­hålls även som enskilda behandlingar exempelvis i primär­vård och företags­hälsovård.

Metoddiskussion

Kartläggningen är framtagen med en systematisk metod vars syfte är att förhindra systematiska fel. Det ställer krav på tydlighet avseende vilka frågor kartläggningen ska besvara. Nedan tar vi upp några val som kan påverka resultatens allmängiltighet.

Vissa metodavgränsningar kan innebära att vi missar viktig forskning

Studiedesign

För att kunna utföra det regeringsuppdrag SBU har fått har vi valt att begränsa undersökningen till forskning som sammanställts i systematiska översikter. Begränsningen gör att vi kan ha missat forskning om behandlingar som ännu inte sammanställts i en sådan översikt.

Vi har också ställt kravet att de primärstudier som ingår i en översikt ska vara kliniska behandlingsstudier med en kontrollerad design. Det har vi gjort eftersom den studiedesignen är utformad för att neutralisera möjliga effekter av andra faktorer än den behandling som studerats, vilket minskar risken för missvisande resultat. Samtidigt för det med sig att vi inte kan svara på om det finns annan forskning som undersökt och följt behandlingar med andra metoder.

 

Litteratursökning

För att kunna granska litteraturen på ett systematiskt sätt inom tidsramen för projektet valde vi medvetet att göra smala, fokuserade litteratursökningar med hög träffsäkerhet (Bilaga 3, www.sbu.se/301). Syftet med sökningarna har varit att identifiera tillräckligt med litteratur för att kunna utföra uppdraget, men vi kan inte med säkerhet säga att vi har identifierat all relevant litteratur inom området.

Behandlingseffekter

I den fördjupade beskrivningen i Kapitel 6 har vi redovisat de slutsatser om behandlingseffekter som författarna till de systematiska översikterna har dragit. Slutsatserna visar författarnas tolkning av sina resultat, men eftersom SBU inte har gjort några egna analyser kan vi inte garantera deras tillförlitlighet.

Huvudsyftet med kartläggningen har varit att ge en bild av vilka behandlingar som har utvärderats vetenskapligt, men i regeringsuppdraget ingick även att sammanställa kunskap om behandlingseffekter. Därför har vi kortfattat redovisat de slutsatser författarna till översikterna själva har dragit om effekter, men vi betonar att de enbart visar författarnas tolkning av behandlingseffekter och att vi inte har tagit ställning till i vilken utsträckning vi bedömer resultat och slutsatser som tillförlitliga. Däremot kan redovisningen bidra till information om för vilka behandlingar vi saknar kunskap i de fall författarna till en översikt själva anger att resultaten inte räcker för att dra säkra slutsatser om effekt.

Ovanstående gäller även för de resultat som presenteras för KBT vid fibromyalgi i den fördjupade genomgången av en utvald systematisk översikt i Kapitel 7.

Våra urvalskrav och definitioner av smärttillstånd i litteraturen

Några av de systematiska översikter som ingår i kartläggningen har undersökt behandling av smärttillstånd som inte helt överensstämmer med våra urvalskrav.

Ett antal av de systematiska översikter som ingår i kartläggningen har omfattat flera smärttillstånd. Till exempel har man i några översikter av psykologiska behandlingar inkluderat studier som undersökt personer med icke-malign smärta utan närmare avgränsning, och i några översikter av läkemedelsbehandling har man enbart ställt krav på smärta. Även översikter som behandlar muskuloskeletal smärta kan ha definierat det smärttillståndet något annorlunda än vi har. Vi ställde också krav på ålder så att översikterna skulle ha undersökt vuxna personer mellan 18 och 65 år. Inte heller det kravet har varit möjligt att följa helt eftersom man i översikterna ibland har saknat ålderskrav, men framför allt för att man endast ställt kravet att deltagarna ska vara vuxna utan att avgränsa mot äldre.

För att undvika att missa relevant information har vi tagit med översikter som omfattar en bredare grupp av smärt­tillstånd. Detta så länge vi haft skäl att tro att de innehåller resultat som främst speglar de smärttillstånd som ingår i våra urvalskrav. Men konsekvensen är att några översikter till viss del innehåller primärstudier med deltagare som inte uppfyller våra krav (Bilaga 1, www.sbu.se/301).

Vår kategorisering av smärttillstånd

Den kategorisering av olika smärttillstånd som vi gjort bygger på hur smärttillstånden beskrivs i de inkluderade systematiska översikterna, inte på någon enhetlig underliggande teoretisk modell.

Några kategorier beskriver tillståndet utifrån var i kroppen smärtan känns (som ryggsmärta, ländryggs­smärta eller nack­smärta), en riktar in sig på en klinisk kategori av smärta baserad på en smärt­mekanism (neuropatisk smärta) och några är mer globala beskrivningar (som muskuloskeletal smärta, icke-malign smärta eller bara smärta). En annan kategori är en diagnos: fibromyalgi. En följd av att vissa kategorier är diffusa och omfattande är att de inte är exklusiva gentemot andra kategorier: Ett specifikt tillstånd, som ryggsmärta, kan ingå även i översikter som undersöker smärta eller icke-malign smärta. Det behöver läsaren ta hänsyn till i de tabeller och figurer som beskriver förekomsten av olika smärttillstånd i Kapitel 5.

9. Överväganden för framtida forskning

Kartläggningen visar att många behandlingar av långvariga, muskuloskeletala smärttillstånd har utvärderats i systematiska översikter. Samtidigt har vi identifierat behandlingar för vilka det enbart finns få, eller helt saknas sådana utvärderingar.

Könsaspekten på långvariga, muskuloskeletala smärttillstånd behöver studeras

Kartläggningen visar att det i stort sett saknas systematiska översikter med information om könsaspekter på behandling av långvariga, muskuloskeletala smärttillstånd.

Samtidigt vet vi att andelen personer som lever med långvarig smärta skiljer sig mellan könen [10] [31] och att det finns skillnader dels i hur kvinnor respektive män som grupp upplever smärta, dels avseende de konsekvenser ett långvarigt smärttillstånd kan få [36]. Det finns skäl att fundera över varför man valt bort att undersöka kön i översikterna samt också till att uppmuntra sådana undersökningar i framtiden.

Det behövs forskning om utredning för att välja rätt behandling

Vi har inte kunnat identifiera någon översikt som undersöker metoder för utredning som grund för att välja behandling, och som också följt upp effekten av de valda behandlingarna.

Vi vet att det finns exempel på modeller för hur man kan utreda riskfaktorer som kan visa om en patient klarar sig med en mindre omfattande behandling eller behöver fler behandlingsinsatser [3]. I arbetet med kartläggningen har vi stött på översikter som föreslår prognostiska modeller med riskfaktorer som tillsammans ska visa vilka patienter med långvarig smärta som riskerar att utveckla ett långvarigt tillstånd [230] [231] [232]. I en översikt har man också undersökt effekten av preventiv behandling för att förhindra den utvecklingen [231]. Men ingen översikt har undersökt om, eller hur, behandlings- och rehabiliterings­insatser som valts baserat på resultatet av en utredning av riskfaktorer påverkar hälsan hos personer som redan lever med ett långvarigt smärttillstånd. Sådana utvärderingar, som undersöker effekten av utrednings­metoden på hälsa (se Figur ­9.1 för ett exempel på hur man kan undersöka utrednings­metodens effekt på hälsa), behövs för en större förståelse för vilken modell för utredning som ger bäst underlag för behandling.

 

Figur 9.1 Exempel på en undersökningsmetod för utvärdering av utredning som syftar till att ge grund för val av den eller de behandlingsinsatser som kan ge bäst nytta för en individ med långvarig smärta.

Det behövs forskning om socialt behandlingsarbete och arbetsterapi

Socialt behandlingsarbete och arbetsterapi är två områden för vilka vi helt saknar systematiska översikter i kartläggningen. Båda är vanliga vid behandling och rehabilitering av långvariga smärt­tillstånd och båda behöver därför också utvärderas.

Det behövs forskning om kombinationer av behandlingar

Sammantaget visar denna SBU-rapport att det finns ett behov av att undersöka behandlingsinsatser som kombinerar fler än en behandlingsmodalitet. Ett exempel är behandlingar som kombinerar psykologi och fysioterapi, så kallad beteendemedicinsk behandling, och som vi saknar översikter för.

Kartläggningen visar också att det finns ytterligare behov av att utvärdera multimodal rehabilitering, och då särskilt för att ta reda på vilka grupper av patienter som kan ha nytta av vilken kombination av behandlingar. Multi­modala rehabiliterings­program med samordnad planering och organisation av behandlings- och rehabiliterings­insatser, som utförs av flerprofessionella team i vilka även patienten ingår, är en metod som används vid mer komplicerade smärt­tillstånd. Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta har utvärderats av SBU tidigare [233] [234] [235], men de utvärderingarna behöver uppdateras för att kunna ta hänsyn till ny kunskap.

10. Projektgrupp, externa granskare, råd och nämnd

Projektgrupp

Sakkunniga

• Stefan Bergman, Professor i allmänmedicin, Göteborgs universitet, samt specialistläkare i allmänmedicin, Region Halland
• Katja Boersma, Professor, leg. psykolog, institutionen för Juridik, Psykologi och Socialt arbete (JPS), Örebro Universitet
• Britt-Marie Stålnacke, Professor i rehabiliteringsmedicin, Umeå universitet, samt överläkare, Smärtcentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
• Pernilla Åsenlöf, Professor, leg. fysioterapeut, Institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet, samt Smärtcentrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala

SBU

• Anna Christensson, Projektledare
• Caroline Jungner, Språkkonsult
• Jenny Odeberg, Biträdande projektledare
• Maria Skogholm, Projektadministratör hösten 2018
• Anneth Syversson, Projektadministratör
• Sigurd Vitols, Biträdande projektledare

Externa granskare

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. Dessa har kommit med värdefulla kommentarer, som i hög grad bidragit till att förbättra rapporten. I slutversionen av rapporten är det möjligt att SBU inte kunnat tillgodose alla ändrings- eller tilläggsförslag från de externa granskarna, bland annat därför att de inte alltid varit samstämmiga. De externa granskarna står därför inte nödvändigt­vis bakom samtliga slutsatser eller andra texter i rapporten.

Externa granskare har varit:

• Björn Gerdle, Professor, överläkare, Smärt- och rehabiliteringsmedicin, Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universitet, samt Smärt- och rehabiliteringscentrum, Universitetssjukhuset, Linköping
• Monika Löfgren, Docent, sektionschef, leg. sjukgymnast, Högspecialiserad smärtrehabilitering, Karolinska Institutet och Danderyds sjukhus

Bindningar och jäv

Sakkunniga och granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.

SBU:s vetenskapliga råd

SBU:s vetenskapliga råd har granskat det vetenskapliga underlaget i rapporten.

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Christel Bahtsevani, Malmö universitet, vice ordförande (omvårdnad)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
• Lars Sandman, Linköpings universitet (etik)
• Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)
• Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)
• Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad)
• Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska institutet (psykologi)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Christina Nehlin-Gordh,Uppsala universitet (socialt arbete)
• Anna Sarkadi, Uppsala universitet (socialmedicin)
• Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete)

 

11. Ordförklaringar och förkortningar

Evidens

Något som bedöms tyda på att ett visst förhållande gäller (av latinets evidentia – tydlighet). I termen evidensbaserad praktik är evidens det sammanvägda resultatet av systematiskt insamlade och kvalitets­granskade vetenskapliga observationer, vilka ska uppfylla bestämda krav på tillförlitlighet så att de sammantaget kan anses utgöra bästa tillgängliga bevis i en viss fråga.

Evidensstyrka

Evidensstyrkan är en bedömning av hur starkt det sammanlagda vetenskapliga underlaget är för att besvara en viss fråga på ett tillförlitligt sätt. SBU tillämpar det internationellt utarbetade evidensgraderingssystemet GRADE. För varje effektmått utgår man i den sammanlagda bedömningen från förekomsten av försvagande eller förstärkande faktorer (påverkansfaktorer), det vill säga studiekvalitet, samstämmighet, överförbarhet, effektstorlek, precision i data, risk för publikationsbias och andra aspekter, till exempel dos–responssamband.

GRADE

The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation. Evidensgradering i syfte att bedöma det vetenskapliga underlagets styrka.

Intermediär rehabilitering

Innebär att flera åtgärder genomförs av flera professioner utan att speciellt sammanhållna team bildas, och utan att det finns en gemensam och i förväg uppställd plan för rehabiliteringen.

Intervention

Insats

Klinisk kontrollerad studie (CCT)

Experimentell studie i vilken deltagarna fördelats i försöks- och kontrollgrupper. Försöksgruppen får den behandling som studeras och resultaten jämförs med kontrollgruppen som får placebo, en annan behandling eller ingen behandling alls.

Konfidensintervall (KI)

Ett talintervall som med viss angiven sannolikhet innefattar det sanna värdet av t.ex. ett medeltal eller en oddskvot. Konfidensintervallet innehåller alla tänkbara värden som inte kan förkastas på grundval av föreliggande data. Vanligen anges övre och nedre gränsen för ett konfidensintervall som har 95 procents sannolikhet.

Kontrollgrupp

Den deltagargrupp i en undersökning som endera får overksam behandling/insats eller en för närvarande ordinär behandling/insats. Gruppens resultat jämförs med dem i en grupp som får en ny behandling/insats.

Metaanalys

Statistisk sammanvägning av resultat från flera studier. En metod att göra en samlad bedömning av ett antal jämförande undersökningar genom att statistiskt sammanföra deras resultat. Metaanalysen redovisar samtliga delresultat i form av ett resultatmått med tillhörande konfidensintervall. De summerade resultatmåtten ger en uppfattning om huruvida publikationerna visat att en insats är bättre än en annan.

Multimodal rehabilitering

En rehabiliteringsmetod som har utvecklats för att behandla patienter med förhållandevis stora och komplexa rehabiliteringsbehov. Metoden förutsätter att ett fast team, bestående av flera professioner, planerar och samordnar åtgärder enligt ett visst program för att uppnå gemensamma mål som definierats tillsammans med patienten.

Muskuloskeletal smärta

En benämning på smärta som härrör från rörelseorgan som muskler, leder, skelettdelar eller tillhörande mjukdelar.

Myofascial releasebehandling

En behandlingsmetod specifikt inriktad på att, genom olika former av grepp, bearbeta muskler och deras bindvävnad.

Neuropatisk smärta

Smärta som beror på skada eller sjukdom som påverkar det somatosensoriska nervsystemet. Den svenska termen är nervsmärta.

Polyneuropatier

Sjukdomar där flera av kroppens nerver är drabbade samtidigt.

Primärstudie

En studie som innehåller nya resultat och inte bara bygger på redan publicerad forskning. Termen används för att särskilja mot sekundär­studier som innebär att studien analyserar tidigare studier, som till exempel en systematisk översikt eller en översiktsartikel.

Prospektiv

Framåtblickande. I en prospektiv studie samlas mätdata in framåt i tiden.

Publikationsbias

Snedvridning av publicerade resultat av studier orsakad av att forskare, ibland också tidskriftsredaktörer, föredrar att publicera undersökningar som gett positiva resultat, till exempel visat att en insats har effekt. Studier som inte visat någon effekt blir till stor del okända, och bilden av insatsens värde blir omotiverat gynnsam.

Randomiserad och kontrollerad studie (RCT)

Experimentell studie i vilken deltagarna fördelats slumpmässigt (randomiserat) i försöks- och kontrollgrupper. Försöksgruppen får den behandling som studeras och resultaten jämförs med kontrollgruppen som får placebo, en annan behandling eller ingen behandling alls.

Genom randomiseringen minskar risken att studiegrupperna skiljer sig åt före studiens start. Randomiseringen fördelar okända störfaktorer (confounders) lika mellan grupperna.

Riskskillnad (RD)

Skillnaden mellan gruppen som fått en insats och kontrollgruppen angett i procentenheter.

Samsjuklighet

Att ha flera sjukdomar eller hälsoproblem samtidigt, som till exempel psykossjukdom och substansbrukssyndrom.

Standardiserad medelvärdesskillnad (SMD)

En standardiserad effektstorlek som räknas ut genom att man subtraherar en grupps medelvärde från en annan grupps medelvärde och dividerar med gruppernas genomsnittliga standardavvikelse. Vanligtvis motsvarar d = 0,20 en liten effekt, d = 0,50 en medelstor effekt, och d = 0,80 en stor effekt av insatsen.

Systematisk översikt

En översikt som avser en tydligt formulerad fråga och som använder systematiska och explicita metoder för att identifiera, välja ut och kritiskt bedöma relevanta studier samt för att samla in och analysera uppgifter från dessa. Statistiska metoder (metaanalys) används ibland för att analysera och sammanfatta resultaten av de inkluderade studierna.

Unimodal behandling/rehabilitering

Innebär att enstaka professioner intervenerar med basala behandlings­tekniker. Den insatta åtgärden kan i sig vara komplex men kräver inte aktiviteter från flera olika professioner.

Utfallsmått

Aspekter av en persons kliniska och funktionella status som mäts inom ramen för en effektutvärdering och som fungerar som kriterium för att värdera insatsens effekter, till exempel hur stor andel som inom viss tid återfallit i brottslighet.

Versus (vs)

Latin för ”mot”. I den här rapporten används versus (vs) i betydelsen ”jämfört med”, och i sammanhanget med vad en behandling jämförts med för att utvärdera dess effekt.

12. Referenslista

1. Kaiser U, Kopkow C, Deckert S, Neustadt K, Jacobi L, Cameron P, et al. Developing a core outcome domain set to assessing effectiveness of interdisciplinary multimodal pain therapy: the VAPAIN consensus statement on core outcome domains. Pain 2018;159:673-683.
2. Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clincial Trials (IMMPACT). [Cited 2019 April 10]. Available from: http://www.immpact.org/.
3. Linton SJ, Nicholas M, Shaw W. Why wait to address high-risk cases of acute low back pain? A comparison of stepped, stratified, and matched care. Pain 2018;159:2437-41.
4. Jensen TS, Baron R, Haanpaa M, Kalso E, Loeser JD, Rice AS, et al. A new definition of neuropathic pain. Pain 2011;152:2204-5.
5. Morley S. Efficacy and effectiveness of cognitive behaviour therapy for chronic pain: Progress and some challenges. Pain 2011;152:S99-106.
6. The International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Terminology. [Cited 2019 April 15] Available from http://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698 pain.
7. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket. 2017;28:23-53.
8. Breivik H, Eisenberg E, O’Brien T. The individual and societal burden of chronic pain in Europe: the case for strategic prioritisation and action to improve knowledge and availability of appropriate care. BMC public health 2013;13:1229.
9. Schneider E, Irastorza XB, Copsey S. OSH in figures: Work-related musculoskeletal disorders in the EU – Facts and figures. Office for Official Publications of the European Communities. 2010.
10. Bergman S, Herrstrom P, Hogstrom K, Petersson IF, Svensson B, Jacobsson LT. Chronic musculoskeletal pain, prevalence rates, and sociodemographic associations in a Swedish population study. J Rheumatol 2001;28:1369-77.
11. Loeser JD, Treede RD. The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology. Pain 2008;137:473-7.
12. Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, et al. A classification of chronic pain for ICD-11. Pain 2015;156:1003-7.
13. Moseley GL, Flor H. Targeting cortical representations in the treatment of chronic pain: a review. Neurorehabil Neural Repair 2012;26:646-52.
14. Flor H. Pain has an element of blank-a biobehavioral approach to chronicity. Pain 2017;158:S92-S96.
15. Moseley GL, Vlaeyen JW. Beyond nociception: the imprecision hypothesis of chronic pain. Pain 2015;156:35-8.
16. Wiech K. Deconstructing the sensation of pain: The influence of cognitive processes on pain perception. Science 2016;354:584-7.
17. Zaman J, Vlaeyen JW, Van Oudenhove L, Wiech K, Van Diest I. Associative fear learning and perceptual discrimination: a perceptual pathway in the development of chronic pain. Neurosci Biobehav Rev 2015;51:118-25.
18. Gatchel RJ, Peng YB, Peters ML, Fuchs PN, Turk DC. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull 2007;133:581-624.
19. Werner A, Isaksen LW, Malterud K. 'I am not the kind of woman who complains of everything': illness stories on self and shame in women with chronic pain. Soc Sci Med 2004;59:1035-45.
20. Edmond SN, Keefe FJ. Validating pain communication: current state of the science. Pain 2015;156:215-9.
21. Eccleston C, Crombez G. Worry and chronic pain: a misdirected problem solving model. Pain 2007;132:233-6.
22. Harris S, Morley S, Barton SB. Role loss and emotional adjustment in chronic pain. Pain 2003;105:363-70.
23. Gerrits MM, van Marwijk HW, van Oppen P, van der Horst H, Penninx BW. Longitudinal association between pain, and depression and anxiety over four years. J Psychosom Res 2015;78:64-70.
24. Gerrits MM, van Oppen P, van Marwijk HW, Penninx BW, van der Horst HE. Pain and the onset of depressive and anxiety disorders. Pain 2014;155:53-9.
25. Asmundson GJ, Katz J. Understanding the co-occurrence of anxiety disorders and chronic pain: state-of-the-art. Depress Anxiety 2009;26:888-901.
26. Goesling J, Clauw DJ, Hassett AL. Pain and depression: an integrative review of neurobiological and psychological factors. Curr Psychiatry Rep 2013;15:421.
27. Lindgren H, Bergman S. Chronic musculoskeletal pain predicted hospitalisation due to serious medical conditions in a 10 year follow up study. BMC Musculoskelet Disord 2010;11:127.
28. Macfarlane GJ, Barnish MS, Jones GT. Persons with chronic widespread pain experience excess mortality: longitudinal results from UK Biobank and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2017;76:1815-22.
29. Borg J, Borg K, Gerdle B, Stibrant Sunnerhagen K. Rehabiliteringsmedicin. Teori och praktik, Studentlitteratur; 2015.
30. Fillingim RB, King CD, Ribeiro-Dasilva MC, Rahim-Williams B, Riley JL, 3rd. Sex, gender, and pain: a review of recent clinical and experimental findings. J Pain 2009;10:447-85.
31. Gerdle B, Bjork J, Henriksson C, Bengtsson A. Prevalence of current and chronic pain and their influences upon work and healthcare-seeking: a population study. J Rheumatol 2004;31:1399-406.
32. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72.
33. American College of Rheumatology. ACR-endorsed Criteria for Rheumatic Diseases. [Cited 2019 April 10]. Available from: https://www.rheumatology.org/Practice-Quality/Clinical-Support/Criteria/ACR-Endorsed-Criteria.
34. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Hauser W, Katz RL, et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum 2016;46:319-29.
35. Bartley EJ, Fillingim RB. Sex differences in pain: a brief review of clinical and experimental findings. Br J Anaesth 2013;111:52-8.
36. Fillingim RB. Sex, Gender and Pain. In: Legato MJ, editor. Principles of gender-specific medicine: Academic Press; 2017. p 481-496.
37. Bernardy K, Fuber N, Klose P, Hauser W. Efficacy of hypnosis/guided imagery in fibromyalgia syndrome--a systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMC Musculoskelet Disord 2011;12:133.
38. Clarke CL, Ryan CG, Martin DJ. Pain neurophysiology education for the management of individuals with chronic low back pain: systematic review and meta-analysis. Man Ther 2011;16:544-9.
39. Du S, Yuan C, Xiao X, Chu J, Qiu Y, Qian H. Self-management programs for chronic musculoskeletal pain conditions: A systematic review and meta-analysis. Patient Educ Couns 2011;85:e299-310.
40. Gill D, Derry S, Wiffen PJ, Moore RA. Valproic acid and sodium valproate for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011. CD009183. DOI: 10.1002/14651858.CD009183.pub2.
41. Hauser W, Petzke F, Uceyler N, Sommer C. Comparative efficacy and acceptability of amitriptyline, duloxetine and milnacipran in fibromyalgia syndrome: a systematic review with meta-analysis. Rheumatology 2011;50:532-43.
42. Manchikanti L, Ailinani H, Koyyalagunta D, Datta S, Singh V, Eriator I, et al. A systematic review of randomized trials of long-term opioid management for chronic non-cancer pain. Pain Physician 2011;14:91-121.
43. Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011: CD008112. DOI: 10.1002/14651858.CD008112.pub2.
44. Rushton A, Wright C, Heneghan N, Eveleigh G, Calvert M, Freemantle N. Physiotherapy rehabilitation for whiplash associated disorder II: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open 2011;1:e000265.
45. Standaert CJ, Friedly J, Erwin MW, Lee MJ, Rechtine G, Henrikson NB, et al. Comparative effectiveness of exercise, acupuncture, and spinal manipulation for low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36:S120-30.
46. Terhorst L, Schneider MJ, Kim KH, Goozdich LM, Stilley CS. Complementary and alternative medicine in the treatment of pain in fibromyalgia: a systematic review of randomized controlled trials. J Manipulative Physiol Ther 2011;34:483-96.
47. White AP, Arnold PM, Norvell DC, Ecker E, Fehlings MG. Pharmacologic management of chronic low back pain: synthesis of the evidence. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36:S131-43.
48. Bednar ML, Soroczynski AC, Groman MJ, Starczak CC, Callah C, Beaudoin M, et al. Effectiveness of land-based and aquatic-based exercises for improving the health status of individuals with fibromyalgia: a systematic review. Journal of Aquatic Physical Therapy 2012;19:26-35.
49. Benyamin RM, Manchikanti L, Parr AT, Diwan S, Singh V, Falco FJ, et al. The effectiveness of lumbar interlaminar epidural injections in managing chronic low back and lower extremity pain. Pain Physician 2012;15:E363-404.
50. Birse F, Derry S, Moore RA. Phenytoin for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012: CD009485. DOI: 10.1002/14651858.CD009485.pub2.
51. Corrigan R, Derry S, Wiffen PJ, Moore RA. Clonazepam for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012: CD009486. DOI: 10.1002/14651858.CD009486.pub2.
52. Diwan S, Manchikanti L, Benyamin RM, Bryce DA, Geffert S, Hameed H, et al. Effectiveness of cervical epidural injections in the management of chronic neck and upper extremity pain. Pain Physician 2012;15:E405-34.
53. Falco FJ, Manchikanti L, Datta S, Sehgal N, Geffert S, Onyewu O, et al. An update of the effectiveness of therapeutic lumbar facet joint interventions. Pain Physician 2012;15:E909-53.
54. Falco FJ, Manchikanti L, Datta S, Wargo BW, Geffert S, Bryce DA, et al. Systematic review of the therapeutic effectiveness of cervical facet joint interventions: an update. Pain Physician 2012;15:E839-68.
55. Hauser W, Wolfe F, Tolle T, Uceyler N, Sommer C. The role of antidepressants in the management of fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis. CNS Drugs 2012;26:297-307.
56. Kay TM, Gross A, Goldsmith CH, Rutherford S, Voth S, Hoving JL, et al. Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012: CD004250. DOI: 10.1002/14651858.CD004250.pub5.
57. Kim T-H, Lee C-R, Choi T-Y, Lee MS. Intramuscular stimulation therapy for healthcare: a systematic review of randomised controlled trials. Acupunct Med 2012;30:286-290.
58. Meeus M, Nijs J, Hamers V, Ickmans K, Oosterwijck JV. The efficacy of patient education in whiplash associated disorders: a systematic review. Pain Physician 2012;15:351-61.
59. Parr AT, Manchikanti L, Hameed H, Conn A, Manchikanti KN, Benyamin RM, et al. Caudal epidural injections in the management of chronic low back pain: a systematic appraisal of the literature. Pain Physician 2012;15:E159-98.
60. Pereira LM, Obara K, Dias JM, Menacho MO, Guariglia DA, Schiavoni D, et al. Comparing the Pilates method with no exercise or lumbar stabilization for pain and functionality in patients with chronic low back pain: systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil 2012;26:10-20.
61. Tort S, Urrutia G, Nishishinya MB, Walitt B. Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) for fibromyalgia syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012: CD009807. doi: 10.1002/14651858.CD009807.
62. Wang XQ, Zheng JJ, Yu ZW, Bi X, Lou SJ, Liu J, et al. A meta-analysis of core stability exercise versus general exercise for chronic low back pain. PLoS ONE [Electronic Resource] 2012;7:e52082.
63. Williams AC, Eccleston C, Morley S. Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:Cd007407. doi: 10.1002/14651858.CD007407.pub3.
64. Bertozzi L, Gardenghi I, Turoni F, Villafañe JH, Capra F, Guccione AA, et al. Effect of Therapeutic Exercise on Pain and Disability in the Management of Chronic Nonspecific Neck Pain: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Phys Ther 2013;93:1026-1036.
65. Busch AJ, Webber SC, Richards RS, Bidonde J, Schachter CL, Schafer LA, et al. Resistance exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013:CD010884. doi: 10.1002/14651858.CD010884.
66. Cao H, Li X, Han M, Liu J. Acupoint stimulation for fibromyalgia: a systematic review of randomized controlled trials. Evidence-Based Complementary & Alternative Medicine: eCAM 2013;2013:362831.
67. Cawston H, Davie A, Paget MA, Skljarevski V, Happich M. Efficacy of duloxetine versus alternative oral therapies: an indirect comparison of randomised clinical trials in chronic low back pain. Eur Spine J 2013;22:1996-2009.
68. Chaparro LE, Furlan AD, Deshpande A, Mailis-Gagnon A, Atlas S, Turk DC. Opioids compared to placebo or other treatments for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2013:Cd004959. doi: 10.1002/14651858.CD004959.pub4.
69. Chung JW, Zeng Y, Wong TK. Drug therapy for the treatment of chronic nonspecific low back pain: systematic review and meta-analysis. Pain Physician 2013;16:E685-704.
70. Cramer H, Lauche R, Haller H, Dobos G. A systematic review and meta-analysis of yoga for low back pain. Clin J Pain 2013;29:450-60.
71. Damgaard P, Bartels EM, Ris I, Christensen R, Juul-Kristensen B. Evidence of Physiotherapy Interventions for Patients with Chronic Neck Pain: A Systematic Review of Randomised Controlled Trials. ISRN Pain 2013;2013:567175.
72. Deare JC, Zheng Z, Xue CC, Liu JP, Shang J, Scott SW, et al. Acupuncture for treating fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013:CD007070. doi: 10.1002/14651858.CD007070.pub2.
73. Falco FJ, Patel VB, Hayek SM, Deer TR, Geffert S, Zhu J, et al. Intrathecal infusion systems for long-term management of chronic non-cancer pain: an update of assessment of evidence. Pain Physician 2013;16:Se185-216.
74. Glombiewski JA, Bernardy K, Hauser W. Efficacy of EMG- and EEG-Biofeedback in Fibromyalgia Syndrome: A Meta-Analysis and a Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Evidence-Based Complementary & Alternative Medicine: eCAM 2013;2013:962741.
75. Holtzman S, Beggs RT. Yoga for chronic low back pain: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pain Res Manag 2013;18:267-72.
76. Kroeling P, Gross A, Graham N, Burnie SJ, Szeto G, Goldsmith CH, et al. Electrotherapy for neck pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013:CD004251. doi: 10.1002/14651858.CD004251.pub5.
77. Lakhan SE, Schofield KL. Mindfulness-based therapies in the treatment of somatization disorders: a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE [Electronic Resource] 2013;8:e71834.
78. Langhorst J, Klose P, Dobos GJ, Bernardy K, Hauser W. Efficacy and safety of meditative movement therapies in fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Rheumatol Int 2013;33:193-207.
79. Lauche R, Cramer H, Dobos G, Langhorst J, Schmidt S. A systematic review and meta-analysis of mindfulness-based stress reduction for the fibromyalgia syndrome. J Psychosom Res 2013;75:500-10.
80. Lauche R, Cramer H, Hauser W, Dobos G, Langhorst J. A systematic review and meta-analysis of qigong for the fibromyalgia syndrome. Evidence-Based Complementary & Alternative Medicine: eCAM 2013;2013:635182.
81. Lima TB, Dias JM, Mazuquin BF, da Silva CT, Nogueira RM, Marques AP, et al. The effectiveness of aquatic physical therapy in the treatment of fibromyalgia: a systematic review with meta-analysis. Clin Rehabil 2013;27:892-908.
82. Miyamoto GC, Costa LO, Cabral CM. Efficacy of the Pilates method for pain and disability in patients with chronic nonspecific low back pain: a systematic review with meta-analysis. Braz J Phys Ther 2013;17:517-32.
83. Nuesch E, Hauser W, Bernardy K, Barth J, Juni P. Comparative efficacy of pharmacological and non-pharmacological interventions in fibromyalgia syndrome: network meta-analysis. Ann Rheum Dis 2013;72:955-62.
84. Sodha R, Sivanadarajah N, Alam M. The use of glucosamine for chronic low back pain: a systematic review of randomised control trials. BMJ Open 2013;3:20.
85. Wiffen PJ, Derry S, Lunn MP, Moore RA. Topiramate for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013:CD008314. DOI: 10.1002/14651858. CD008314.pub2.
86. Wiffen PJ, Rees J. Lamotrigine for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013: CD006044. doi: 10.1002/14651858.CD006044.pub4.
87. Vincent K, Maigne JY, Fischhoff C, Lanlo O, Dagenais S. Systematic review of manual therapies for nonspecific neck pain. Joint, Bone, Spine: Revue du Rhumatisme 2013;80:508-15.
88. Bidonde J, Busch AJ, Webber SC, Schachter CL, Danyliw A, Overend TJ, et al. Aquatic exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014:CD011336. DOI: 10.1002/14651858.
89. Chou R, Deyo R, Devine B, Hansen R, Sullivan S, Jarvik JG, et al. The effectiveness and risks of long-term opioid treatment of chronic pain. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 2014.
90. Crawford C, Lee C, May T. Physically oriented therapies for the self-management of chronic pain symptoms. Pain Med 2014;15:S54-65.
91. Delgado R, York A, Lee C, Crawford C, Buckenmaier C, 3rd, Schoomaker E, et al. Assessing the quality, efficacy, and effectiveness of the current evidence base of active self-care complementary and integrative medicine therapies for the management of chronic pain: a rapid evidence assessment of the literature. Pain Med 2014;15:S9-20.
92. Ebadi S, Henschke N, Nakhostin Ansari N, Fallah E, van Tulder MW. Therapeutic ultrasound for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2014:Cd009169. doi: 10.1002/14651858.CD009169.pub2.
93. Eccleston C, Fisher E, Craig L, Duggan GB, Rosser BA, Keogh E. Psychological therapies (Internet-delivered) for the management of chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014:Cd010152. doi: 10.1002/14651858.CD010152.pub2.
94. Hidalgo B, Detrembleur C, Hall T, Mahaudens P, Nielens H. The efficacy of manual therapy and exercise for different stages of non-specific low back pain: An update of systematic reviews. J Man Manip Ther 2014;22:59-74.
95. Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJ, Ostelo RW, Guzman J, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2014:Cd000963. doi: 10.1002/14651858.CD000963.pub3.
96. Leggett LE, Soril LJ, Lorenzetti DL, Noseworthy T, Steadman R, Tiwana S, et al. Radiofrequency ablation for chronic low back pain: a systematic review of randomized controlled trials. Pain Res Manag 2014;19:e146-53.
97. Li YH, Wang FY, Feng CQ, Yang XF, Sun YH. Massage therapy for fibromyalgia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS ONE [Electronic Resource] 2014;9:e89304.
98. Lunn MP, Hughes RA, Wiffen PJ. Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2014:Cd007115. doi: 10.1002/14651858.CD007115.pub3.
99. McCaskey MA, Schuster-Amft C, Wirth B, Suica Z, de Bruin ED. Effects of proprioceptive exercises on pain and function in chronic neck- and low back pain rehabilitation: a systematic literature review. BMC Musculoskel Dis 2014;15:382.
100. Meeus M, Nijs J, Vanderheiden T, Baert I, Descheemaeker F, Struyf F. The effect of relaxation therapy on autonomic functioning, symptoms and daily functioning, in patients with chronic fatigue syndrome or fibromyalgia: a systematic review. Clin Rehabil 2014:epub.
101. Merepeza A. Effects of spinal manipulation versus therapeutic exercise on adults with chronic low back pain: a literature review. J Can Chiropr Assoc 2014;58:456-66.
102. Moore RA, Wiffen PJ, Derry S, Toelle T, Rice AS. Gabapentin for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014:Cd007938. doi: 10.1002/14651858.CD007938.pub2.
103. Naumann J, Sadaghiani C. Therapeutic benefit of balneotherapy and hydrotherapy in the management of fibromyalgia syndrome: a qualitative systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis Res Ther 2014;16:R141.
104. Perrot S, Russell IJ. More ubiquitous effects from non-pharmacologic than from pharmacologic treatments for fibromyalgia syndrome: a meta-analysis examining six core symptoms. Eur J Pain 2014;18:1067-80.
105. Song Y, Lu H, Chen H, Geng G, Wang J. Mindfulness intervention in the management of chronic pain and psychological comorbidity: a meta-analysis. Int J Nur Sci 2014;1:215-223.
106. Waterschoot FP, Dijkstra PU, Hollak N, de Vries HJ, Geertzen JH, Reneman MF. Dose or content? Effectiveness of pain rehabilitation programs for patients with chronic low back pain: a systematic review. Pain 2014;155:179-189.
107. Wells C, Kolt GS, Marshall P, Hill B, Bialocerkowski A. The effectiveness of Pilates exercise in people with chronic low back pain: a systematic review. PLoS One 2014;9:e100402.
108. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, Kalso EA. Carbamazepine for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014:Cd005451. doi: 10.1002/14651858.CD005451.pub3.
109. Yue YS, Wang XD, Xie B, Li ZH, Chen BL, Wang XQ, et al. Sling exercise for chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE [Electronic Resource] 2014;9:e99307.
110. Chang WD, Lin HY, Lai PT. Core strength training for patients with chronic low back pain. J Phys Ther Sci 2015;27:619-22.
111. Chih-Hsiu C, Hao-Tsung S, Ling-Wei Y, Wen-Yu L, Hsin-Yi Kathy C. Long-term effects of therapeutic exercise on nonspecific chronic neck pain: a literature review. J Phys Ther Sci 2015;27:1271-1276.
112. Collado-Mateo D, Adsuar JC, Olivares PR, Del Pozo-Cruz B, Parraca JA, Del Pozo-Cruz J, et al. Effects of Whole-Body Vibration Therapy in Patients with Fibromyalgia: A Systematic Literature Review. Evidence-Based Complementary & Alternative Medicine: eCAM 2015;2015:719082.
113. Cording M, Derry S, Phillips T, Moore RA, Wiffen PJ. Milnacipran for pain in fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015:CD008244. doi: 10.1002/14651858.CD008244.pub3.
114. Courtois I, Cools F, Calsius J. Effectiveness of body awareness interventions in fibromyalgia and chronic fatigue syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Bodyw Mov Ther 2015;19:35-56.
115. Daffada PJ, Walsh N, McCabe CS, Palmer S. The impact of cortical remapping interventions on pain and disability in chronic low back pain: a systematic review. Physiotherapy 2015;101:25-33.
116. Franke H, Franke J-D, Fryer G. Osteopathic manipulative treatment for chronic nonspecific neck pain: A systematic review and meta-analysis. Int J Osteopat Med 2015;18:255-267.
117. Franke H, Fryer G, Ostelo RW, Kamper SJ. Muscle energy technique for non-specific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2015:Cd009852. doi: 10.1002/14651858.CD009852.pub2.
118. Garcia-Hermoso A, Saavedra JM, Escalante Y. Effects of exercise on functional aerobic capacity in adults with fibromyalgia syndrome: A systematic review of randomized controlled trials. J Back Musculoskelet Rehabil 2015;28:609-19.
119. Geneen LJ, Martin DJ, Adams N, Clarke C, Dunbar M, Jones D, et al. Effects of education to facilitate knowledge about chronic pain for adults: a systematic review with meta-analysis. Syst Rev 2015;4:132.
120. Gross A, Kay TM, Paquin J-P, Blanchette S, Lalonde P, Christie T, et al. Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2015. doi: 10.1002/14651858.CD004250.pub5.
121. Gross A, Langevin P, Burnie SJ, Bedard-Brochu MS, Empey B, Dugas E, et al. Manipulation and mobilisation for neck pain contrasted against an inactive control or another active treatment. Cochrane Database Syst Rev 2015:Cd004249. doi: 10.1002/14651858.CD004249.pub4.
122. Heapy AA, Higgins DM, Cervone D, Wandner L, Fenton BT, Kerns RD. A Systematic Review of Technology-assisted Self-Management Interventions for Chronic Pain: Looking Across Treatment Modalities. Clin J Pain 2015;31:470-92.
123. Keeratitanont K, Jensen MP, Chatchawan U, Auvichayapat P. The efficacy of traditional Thai massage for the treatment of chronic pain: A systematic review. Complement Ther Clin Pract 2015;21:26-32.
124. Maas ET, Ostelo RW, Niemisto L, Jousimaa J, Hurri H, Malmivaara A, et al. Radiofrequency denervation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2015:Cd008572. doi: 10.1001/jama.2017.16386.
125. Manchikanti L, Nampiaparampil DE, Candido KD, Bakshi S, Grider JS, Falco FJ, et al. Do cervical epidural injections provide long-term relief in neck and upper extremity pain? A systematic review. Pain Physician 2015;18:39-60.
126. Meeus M, Nijs J, Vanderheiden T, Baert I, Descheemaeker F, Struyf F. The effect of relaxation therapy on autonomic functioning, symptoms and daily functioning, in patients with chronic fatigue syndrome or fibromyalgia: a systematic review. Clin Rehabil 2015;29:221-33.
127. Monticone M, Cedraschi C, Ambrosini E, Rocca B, Fiorentini R, Restelli M, et al. Cognitive-behavioural treatment for subacute and chronic neck pain. Cochrane Database Syst Rev 2015:Cd010664. doi: 10.1002/14651858.CD010664.pub2.
128. Moore RA, Derry S, Aldington D, Cole P, Wiffen PJ. Amitriptyline for fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015:N.PAG-N.PAG. doi: 10.1002/14651858.CD011824.
129. Nunes AMP, Moita JPAM. Effectiveness of physical and rehabilitation techniques in reducing pain in chronic trapezius myalgia: A systematic review and meta-analysis. Int J Osteopath Med 2015;18:189-206.
130. Otoo SKW, Hendrick P, Ribeiro DC. The comparative effectiveness of advice/education compared to active physiotherapy (manual therapy and exercise) in the management of chronic non-specific low back pain. Phys Ther Rev 2015;20:16-26.
131. Patti A, Bianco A, Paoli A, Messina G, Montalto MA, Bellafiore M, et al. Effects of Pilates exercise programs in people with chronic low back pain: a systematic review. Medicine (Baltimore) 2015;94:e383.
132. Reinecke H, Weber C, Lange K, Simon M, Stein C, Sorgatz H. Analgesic efficacy of opioids in chronic pain: recent meta-analyses. Br J Pharmacol 2015;172:324-33.
133. Santos J, Alarcao J, Fareleira F, Vaz-Carneiro A, Costa J. Tapentadol for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015:Cd009923. doi: 10.1002/14651858.CD009923.pub2.
134. Searle A, Spink M, Ho A, Chuter V. Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clin Rehabil 2015;29:1155-67.
135. Straube S, Derry S, Straube C, Moore RA. Vitamin D for the treatment of chronic painful conditions in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015:Cd007771. doi: 10.1002/14651858.CD007771.pub3.
136. Theadom A, Cropley M, Smith HE, Feigin VL, McPherson K. Mind and body therapy for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2015:CD001980. doi: 10.1002/14651858.CD001980.pub3.
137. Toomey E, Currie-Murphy L, Matthews J, Hurley DA. The effectiveness of physiotherapist-delivered group education and exercise interventions to promote self-management for people with osteoarthritis and chronic low back pain: a rapid review part I. Man Ther 2015;20:265-86.
138. Walitt B, Urrutia G, Nishishinya MB, Cantrell SE, Hauser W. Selective serotonin reuptake inhibitors for fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2015:CD011735. doi: 10.1002/14651858.CD011735.
139. Yuan SL, Matsutani LA, Marques AP. Effectiveness of different styles of massage therapy in fibromyalgia: a systematic review and meta-analysis. Man Ther 2015;20:257-64.
140. Zhai J, Zhang L, Li M, Tian Y, Zheng W, Chen J, et al. Epidural injection with or without steroid in managing chronic low back and lower extremity pain: ameta-analysis of ten randomized controlled trials. Int J Clin Exp Med 2015;8:8304-16.
141. Zhao HJ, Tan JY, Wang T, Jin L. Auricular therapy for chronic pain management in adults: A synthesis of evidence. Complement Ther Clin Pract 2015;21:68-78.
142. Health Quality Ontario. Intrathecal Drug Delivery Systems for Noncancer Pain: A Health Technology Assessment. Ont Health Technol Assess Ser 2016;16:1-77.
143. Bicket MC, Dunn RY, Ahmed SU. High-Frequency Spinal Cord Stimulation for Chronic Pain: Pre-Clinical Overview and Systematic Review of Controlled Trials. Pain Med 2016;21:21.
144. Derry S, Cording M, Wiffen PJ, Law S, Phillips T, Moore RA. Pregabalin for pain in fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016;9:CD011790. doi: 10.1002/14651858.CD011790.pub2.
145. Enthoven WT, Roelofs PD, Deyo RA, van Tulder MW, Koes BW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2016;2:Cd012087. doi: 10.1002/14651858.CD012087.
146. Gaskell H, Moore RA, Derry S, Stannard C. Oxycodone for pain in fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016;9:CD012329. doi: 10.1002/14651858.CD012329.
147. Glazov G, Yelland M, Emery J. Low-level laser therapy for chronic non-specific low back pain: a meta-analysis of randomised controlled trials. Acupunct Med 2016;34:328-41.
148. Hou WH, Wang TY, Kang JH. The effects of add-on non-invasive brain stimulation in fibromyalgia: a meta-analysis and meta-regression of randomized controlled trials. Rheumatology 2016;55:1507-17.
149. Jeffrey S, McClelland T, Carus C, Graham C. Relaxation and chronic pain: A critical review. Int J Ther Rehabil 2016;23:289-96.
150. Kalin S, Rausch-Osthoff AK, Bauer CM. What is the effect of sensory discrimination training on chronic low back pain? A systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2016;17:143.
151. Kong LJ, Lauche R, Klose P, Bu JH, Yang XC, Guo CQ, et al. Tai Chi for Chronic Pain Conditions: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Sci Rep 2016;6:25325.
152. Lawford BJ, Walters J, Ferrar K. Does walking improve disability status, function, or quality of life in adults with chronic low back pain? A systematic review. Clin Rehabil 2016;30:523-36.
153. Lee YH, Song GG. Comparative efficacy and tolerability of duloxetine, pregabalin, and milnacipran for the treatment of fibromyalgia: a Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials. Rheumatol Int 2016;36:663-72.
154. Liegl G, Boeckle M, Leitner A, Pieh C. A meta-analytic review of brief guided self-help education for chronic pain. Eur J Pain 2016;20:1551-62.
155. Lin HT, Hung WC, Hung JL, Wu PS, Liaw LJ, Chang JH. Effects of pilates on patients with chronic non-specific low back pain: a systematic review. J Phys Ther Sci 2016;28:2961-9.
156. Lopez-de-Uralde-Villanueva I, Munoz-Garcia D, Gil-Martinez A, Pardo-Montero J, Munoz-Plata R, Angulo-Diaz-Parreno S, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis on the Effectiveness of Graded Activity and Graded Exposure for Chronic Nonspecific Low Back Pain. Pain Med 2016;17:172-88.
157. O'Keeffe M, Purtill H, Kennedy N, Conneely M, Hurley J, O'Sullivan P, et al. Comparative Effectiveness of Conservative Interventions for Nonspecific Chronic Spinal Pain: Physical, Behavioral/Psychologically Informed, or Combined? A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain 2016;17:755-74.
158. Oliveira CB, Franco MR, Maher CG, Christine Lin CW, Morelhao PK, Araujo AC, et al. Physical Activity Interventions for Increasing Objectively Measured Physical Activity Levels in Patients With Chronic Musculoskeletal Pain: A Systematic Review. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016;68:1832-42.
159. Papadopoulou D, Fassoulaki A, Tsoulas C, Siafaka I, Vadalouca A. A meta-analysis to determine the effect of pharmacological and non-pharmacological treatments on fibromyalgia symptoms comprising OMERACT-10 response criteria. Clin Rheumatol 2016;35:573-86.
160. Pike A, Hearn L, Williams AC. Effectiveness of psychological interventions for chronic pain on health care use and work absence: systematic review and meta-analysis. Pain 2016;157:777-85.
161. Sang-Dol KIM. Effects of yoga on chronic neck pain: a systematic review of randomized controlled trials. J Phys Ther Sci 2016;28:2171-4.
162. Saragiotto BT, Maher CG, Yamato TP, Costa LO, Menezes Costa LC, Ostelo RW, et al. Motor control exercise for chronic non-specific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2016:Cd012004. doi: 10.1002/14651858.CD012004.
163. Shearer HM, Carroll LJ, Wong JJ, Côté P, Varatharajan S, Southerst D, et al. Are psychological interventions effective for the management of neck pain and whiplash-associated disorders? A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Spine Journal 2016;16:1566-81.
164. Southerst D, Nordin MC, Cote P, Shearer HM, Varatharajan S, Yu H, et al. Is exercise effective for the management of neck pain and associated disorders or whiplash-associated disorders? A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Spine Journal: Official Journal of the North American Spine Society 2016;16:1503-23.
165. Straube S, Harden M, Schroder H, Arendacka B, Fan X, Moore RA, et al. Back schools for the treatment of chronic low back pain: possibility of benefit but no convincing evidence after 47 years of research-systematic review and meta-analysis. Pain 2016;157:2160-72.
166. Sutton D, Gross DP, Côté P, Randhawa K, Yu H, Wong JJ, et al. Multimodal care for the management of musculoskeletal disorders of the elbow, forearm, wrist and hand: A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Chiropr Man Ther 2016;24.
167. Sutton DA, Cote P, Wong JJ, Varatharajan S, Randhawa KA, Yu H, et al. Is multimodal care effective for the management of patients with whiplash-associated disorders or neck pain and associated disorders? A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Spine Journal: Official Journal of the North American Spine Society 2016;16:1541-65.
168. Tsz Hin P, Carus C. The effectiveness of laser therapy on the management of chronic low back pain. Int J Ther Rehabil 2016;23:432-43.
169. Walitt B, Klose P, Fitzcharles MA, Phillips T, Hauser W. Cannabinoids for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2016;7:CD011694. doi: 10.1002/14651858.CD011694.pub2.
170. Walitt B, Klose P, Uceyler N, Phillips T, Hauser W. Antipsychotics for fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016:CD011804. doi: 10.1002/14651858.CD011804.pub2.
171. Veehof MM, Trompetter HR, Bohlmeijer ET, Schreurs KM. Acceptance- and mindfulness-based interventions for the treatment of chronic pain: a meta-analytic review. Cogn Behav Ther 2016;45:5-31.
172. Yu H, Cote P, Southerst D, Wong JJ, Varatharajan S, Shearer HM, et al. Does structured patient education improve the recovery and clinical outcomes of patients with neck pain? A systematic review from the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Spine Journal: Official Journal of the North American Spine Society 2016;16:1524-40.
173. Yuan QL, Wang P, Liu L, Sun F, Cai YS, Wu WT, et al. Acupuncture for musculoskeletal pain: A meta-analysis and meta-regression of sham-controlled randomized clinical trials. Sci Rep 2016;6:30675.
174. Bidonde J, Busch AJ, Schachter CL, Overend TJ, Kim SY, Goes SM, et al. Aerobic exercise training for adults with fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2017;6:CD012700. doi: 10.1002/14651858.CD012700.
175. Bidonde J, Busch AJ, van der Spuy I, Tupper S, Kim SY, Boden C. Whole body vibration exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2017;9:CD011755. doi: 10.1002/14651858.CD011755.pub2.
176. Chou R, Deyo R, Friedly J, Skelly A, Hashimoto R, Weimer M, et al. Nonpharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med 2017;166:493-505.
177. Chou R, Deyo R, Friedly J, Skelly A, Weimer M, Fu R, et al. Systemic Pharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med 2017;166:480-92.
178. Cooper TE, Derry S, Wiffen PJ, Moore RA. Gabapentin for fibromyalgia pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017;1:CD012188. doi: 10.1002/14651858.CD012188.pub2.
179. Cramer H, Klose P, Brinkhaus B, Michalsen A, Dobos G. Effects of yoga on chronic neck pain: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil 2017;31:1457-65.
180. Derry S, Wiffen PJ, Hauser W, Mucke M, Tolle TR, Bell RF, et al. Oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs for fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017;3:CD012332. doi: 10.1002/14651858.CD012332.pub2.
181. Du S, Hu L, Dong J, Xu G, Chen X, Jin S, et al. Self-management program for chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis. Patient Educ Couns 2017;100:37-49.
182. Goudra B, Shah D, Balu G, Gouda G, Balu A, Borle A, et al. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Chronic Pain: A Meta-analysis. Anesth Essays Res 2017;11:751-7.
183. Hall A, Copsey B, Richmond H, Thompson J, Ferreira M, Latimer J, et al. Effectiveness of Tai Chi for Chronic Musculoskeletal Pain Conditions: Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Phys Ther 2017;97:227-38.
184. Hilton L, Hempel S, Ewing BA, Apaydin E, Xenakis L, Newberry S, et al. Mindfulness Meditation for Chronic Pain: Systematic Review and Meta-analysis. Ann Behav Med 2017;51:199-213.
185. Hughes LS, Clark J, Colclough JA, Dale E, McMillan D. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) for Chronic Pain. Clin J Pain 2017;33:552-68.
186. Johnson MI, Claydon LS, Herbison GP, Jones G, Paley CA. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017;10:CD012172. doi: 10.1002/14651858.CD012172.pub2.
187. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, Day RO, Pinheiro MB, Ferreira ML. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for spinal pain: A systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2017;76:1269-78.
188. McDowell CP, Cook DB, Herring MP. The Effects of Exercise Training on Anxiety in Fibromyalgia Patients: A Meta-analysis. Med Sci Sports Exerc 2017;49:1868-76.
189. Parreira P, Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, Koes BW, Poquet N, et al. Back Schools for chronic non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2017;8:Cd011674. doi: 10.1002/14651858.CD011674.pub2.
190. Salazar AP, Stein C, Marchese RR, Plentz RD, Pagnussat AS. Electric Stimulation for Pain Relief in Patients with Fibromyalgia: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Pain Physician 2017;20:15-25.
191. Saltychev M, Laimi K. Effectiveness of repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with fibromyalgia: a meta-analysis. Int J Rehabil Res 2017;40:11-8.
192. Seo SY, Lee K-B, Shin J-S, Lee J, Kim M-R, Ha I-H, et al. Effectiveness of Acupuncture and Electroacupuncture for Chronic Neck Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Chin Med 2017;45:1573-95.
193. Shanthanna H, Gilron I, Rajarathinam M, AlAmri R, Kamath S, Thabane L, et al. Benefits and safety of gabapentinoids in chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med 2017;14:e1002369.
194. Sielski R, Rief W, Glombiewski JA. Efficacy of Biofeedback in Chronic back Pain: a Meta-Analysis. Int J Behav Med 2017;24:25-41.
195. Simpson PA, Mars T, Esteves JE. A systematic review of randomised controlled trials using Acceptance and commitment therapy as an intervention in the management of non-malignant, chronic pain in adults. Int J Osteopath Med 2017;24:18-31.
196. Smith BE, Hendrick P, Smith TO, Bateman M, Moffatt F, Rathleff MS, et al. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2017;51:1679-87.
197. Sosa-Reina MD, Nunez-Nagy S, Gallego-Izquierdo T, Pecos-Martin D, Monserrat J, Alvarez-Mon M. Effectiveness of Therapeutic Exercise in Fibromyalgia Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. BioMed Res Int 2017;2017:2356346.
198. Vanti C, Andreatta S, Borghi S, Guccione AA, Pillastrini P, Bertozzi L. The effectiveness of walking versus exercise on pain and function in chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Disabil Rehabil 2017:1-11.
199. Wieland LS, Skoetz N, Pilkington K, Vempati R, D'Adamo CR, Berman BM. Yoga treatment for chronic non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2017;1:Cd010671. doi: 10.1002/14651858.CD010671.pub2.
200. Yeganeh M, Baradaran HR, Qorbani M, Moradi Y, Dastgiri S. The effectiveness of acupuncture, acupressure and chiropractic interventions on treatment of chronic nonspecific low back pain in Iran: A systematic review and meta-analysis. Complement Ther Clin Pract 2017;27:11-8.
201. Zech N, Hansen E, Bernardy K, Hauser W. Efficacy, acceptability and safety of guided imagery/hypnosis in fibromyalgia - A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Pain 2017;21:217-27.
202. Adamse C, Dekker-Van Weering MG, van Etten-Jamaludin FS, Stuiver MM. The effectiveness of exercise-based telemedicine on pain, physical activity and quality of life in the treatment of chronic pain: A systematic review. J Telemed Telecare 2018;24:511-26.
203. Bernardy K, Klose P, Welsch P, Hauser W. Efficacy, acceptability and safety of cognitive behavioural therapies in fibromyalgia syndrome - A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Pain 2018;22:242-60.
204. Collado-Mateo D, Merellano-Navarro E, Olivares PR, Garcia-Rubio J, Gusi N. Effect of exergames on musculoskeletal pain: A systematic review and meta-analysis. Scand J Med Sci Sports 2018;28:760-71.
205. Coulter ID, Crawford C, Hurwitz EL, Vernon H, Khorsan R, Suttorp Booth M, et al. Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. Spine Journal: Official Journal of the North American Spine Society 2018;18:866-79.
206. Denneny D, Frawley HC, Petersen K, McLoughlin R, Brook S, Hassan S, et al. Trigger Point Manual Therapy for the Treatment of Chronic Noncancer Pain in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2018;17:17.
207. Junior M, Almeida MO, Santos RS, Civile VT, Costa LOP. Effectiveness of Kinesio Taping in Patients With Chronic Non-specific Low Back Pain: A Systematic Review With Meta-analysis. Spine 2018;26:26.
208. Laimi K, Mäkilä A, Bärlund E, Katajapuu N, Oksanen A, Seikkula V, et al. Effectiveness of myofascial release in treatment of chronic musculoskeletal pain: a systematic review. Clin Rehabil 2018;32:440-50.
209. Meske DS, Lawal OD, Elder H, Langberg V, Paillard F, Katz N. Efficacy of opioids versus placebo in chronic pain: a systematic review and meta-analysis of enriched enrollment randomized withdrawal trials. J Pain Res 2018;11:923-34.
210. Moretti E, Tenorio A, Holanda L, Campos A, Lemos A. Efficacy of the whole-body vibration for pain, fatigue and quality of life in women with fibromyalgia: a systematic review. Disabil Rehabil 2018;40:988-96.
211. O'Connell NE, Marston L, Spencer S, DeSouza LH, Wand BM. Non-invasive brain stimulation techniques for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2018;4:Cd008208. doi: 10.1002/14651858.CD008208.pub2.
212. Oliveira CB, Franco MR, Maher CG, Ferreira PH, Morelhao PK, Damato TM, et al. Physical Activity-Based Interventions Using Electronic Feedback May Be Ineffective in Reducing Pain and Disability in Patients With Chronic Musculoskeletal Pain: A Systematic Review With Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehabil 2018;99:1900-12.
213. Peterson K, Anderson J, Bourne D, Mackey K, Helfand M. Effectiveness of Models Used to Deliver Multimodal Care for Chronic Musculoskeletal Pain: a Rapid Evidence Review. J Gen Intern Med 2018;33:71-81.
214. Shekelle PG, Cook IA, Miake-Lye IM, Booth MS, Beroes JM, Mak S. Benefits and Harms of Cranial Electrical Stimulation for Chronic Painful Conditions, Depression, Anxiety, and Insomnia: A Systematic Review. Ann Intern Med 2018;168:414-21.
215. Tavares da Silva M, Mendonça Araújo F, Ferreira Araújo M, Melo DeSantana J. Effect of interferential current in patients with fibromyalgia: a systematic review. Braz J Phys Ther 2018;25:107-14.
216. Tegner H, Frederiksen P, Esbensen BA, Juhl C. Neurophysiological Pain Education for Patients With Chronic Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin J Pain 2018;34:778-86.
217. Thorpe J, Shum B, Moore RA, Wiffen PJ, Gilron I. Combination pharmacotherapy for the treatment of fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2018;2:CD010585. doi: 10.1002/14651858.CD010585.pub2.
218. Welsch P, Bernardy K, Derry S, Moore RA, Hauser W. Mirtazapine for fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2018;8:CD012708. doi: 10.1002/14651858.CD012708.pub2.
219. Welsch P, Uceyler N, Klose P, Walitt B, Hauser W. Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs) for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2018;2:CD010292. doi: 10.1002/14651858.CD010292.pub2.
220. Wood L, Hendrick P. A systematic review and meta-analysis of pain neuroscience education for chronic low back pain: short- and long-term outcomes of pain and disability. Eur J Pain 2018;4:04.
221. Wu LC, Weng PW, Chen CH, Huang YY, Tsuang YH, Chiang CJ. Literature Review and Meta-Analysis of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation in Treating Chronic Back Pain. Reg Anesth Pain Med 2018;43:425-33.
222. Bernardy K, Klose P, Busch AJ, Choy EH, Hauser W. Cognitive behavioural therapies for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013:CD009796. doi: 10.1002/14651858.CD009796.pub2.
223. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation working group. [Cited 2019 April 17]. Available from: http://www.gradeworkinggroup.org/.
224. Peolsson M, Borsbo B, Gerdle B. Generalized pain is associated with more negative consequences than local or regional pain: a study of chronic whiplash-associated disorders. J Rehabil Med 2007;39:260-8.
225. Fatoye F, Gebrye T, Odeyemi I. Real-world incidence and prevalence of low back pain using routinely collected data. Rheumatol Int 2019.
226. Greenspan JD, Craft RM, LeResche L, Arendt-Nielsen L, Berkley KJ, Fillingim RB, et al. Studying sex and gender differences in pain and analgesia: a consensus report. Pain 2007;132 Suppl 1:S26-45.
227. Sullivan MJ, Thibault P, Savard A, Catchlove R, Kozey J, Stanish WD. The influence of communication goals and physical demands on different dimensions of pain behavior. Pain 2006;125:270-7.
228. Rusu A, Boersma K, Turk DC. Reviewing the Concept of Subgroups in Subacute and Chronic Pain and the Potential of Customizing Treatments In: Hasenbring M, Rusu A, Turk DC, editors. From Acute to Chronic Back Pain: Risk Factors, Mechanisms, and Clinical Implications: Oxford University Press; 2012.
229. Jensen MP. Psychosocial approaches to pain management: an organizational framework. Pain 2011;152:717-25.
230. Haskins R, Osmotherly PG, Rivett DA. Validation and impact analysis of prognostic clinical prediction rules for low back pain is needed: A systematic review. J Clin Epidemiol 2015;68:821-32.
231. Meyer C, Denis CM, Berquin AD. Secondary prevention of chronic musculoskeletal pain: A systematic review of clinical trials. Ann Phys Rehabil Med 2018;61:323-38.
232. Wingbermuhle RW, van Trijffel E, Nelissen PM, Koes B, Verhagen AP. Few promising multivariable prognostic models exist for recovery of people with non-specific neck pain in musculoskeletal primary care: a systematic review. J Physiother 2018;64:16-23.
233. SBU. Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport 198. ISBN 978-91-85413-34-8.
234. SBU. Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2006. SBU-rapport nr 177/2. ISBN 91-85413-09-7.
235. SBU. Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2006. SBU-rapport nr 177/1. ISBN 91-85413-08-9.

 

Bilaga 1. Intervention och population i 185 översikter (kartläggning på nivå 1)

Ladda ner bilaga 1 (Excelfil)

Bilaga 2. Grundtabell över 31 översikter (fördjupade beskrivning på nivå 2)

Ladda ner bilaga 2 (pdf)

Bilaga 3. Sökdokumentation

Ladda ner Bilaga 3 (pdf)

Bilaga 4. Granskning av användbarheten i systematiska översikter

Ladda ner bilaga 4 (pdf)

Bilaga 5. Dokumentation av kvalitetsbedömning (fördjupad beskrivning på nivå 2)

Ladda ner bilaga 5 (pdf)

Bilaga 6. Urvalslista över samtliga översikter som granskats i fulltext

Ladda ner bilaga 6 (Excelfil)