Åtgärder vid sten i de djupa gallgångarna

Omkring 13 000 patienter opereras varje år på grund av gallsten eller gallblåse­inflammation. Vid operationen finner man sten i de djupa gallgångarna hos drygt en av tio patienter. Syftet med att ta bort sten i de djupa gallgångarna är att förebygga komplikationer till följd av ett hinder i gallflödet.

Slutsatser

• Om bukspott­körteln är akut inflammerad kan det vara bättre att tidigt avlägsna sten i gallgångarna, eftersom komplikationer och återinläggningar då möjligen blir färre.
• Det finns ingen forskning som tydligt visar om det är bättre att åtgärda sten direkt, eller att göra det i ett senare skede, för patienter som också har gallgångs­inflammation. Observations­studier antyder att det blir färre komplikationer vid tidig åtgärd, men i dessa studier varierar orsaken till gallgångsinflammation, och kunskapsläget är därför osäkert.
• De operationsmetoder som idag används mest, endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) och transcystisk stenextraktion, båda kombinerade med laparoskopisk kolcystektomi, verkar ge bättre resultat än en metod (laparoskopisk koledokolitotomi) som inte längre används i Sverige. De vanligast förekommande metoderna avlägsnar sten i de djupa gallgångarna troligen minst lika effektivt, och möjligen med färre komplikationer. Det saknas studier som jämför de gängse operationsmetodernas effekter. Kostnaden för dessa metoder skiljer sig något åt.
• Att lägga till vidgning med ballong när man kirurgiskt förstorar gallgångens öppning i tolvfingertarmen minskar troligen behovet av mekanisk sönder­delning av stenarna, särskilt vid stenar större än 15 mm. Tillägget av vidgning med ballong innebär en viss merkostnad.
• För patienter med misstänkta eller påvisade små stenar (mindre än 5 mm) saknas det studier som visar om det är bäst att åtgärda detta direkt eller att avvakta. I en betydande andel av fallen försvinner små stenar spontant. Samtidigt tyder data från det svenska kvalitets­registret för gallstens­kirurgi på att risken för problem från de djupa gallgångarna kan vara högre när man har avvaktat med åtgärd.
• För patienter där operation kan medföra en stor hälsorisk, går det inte att avgöra om det är en fördel att ta bort gallblåsan samtidigt som sten i de djupa gallgångarna avlägsnas. Det vetenskapliga underlaget räcker inte.

Etik

Det sätt som man idag handlägger stenar i de djupa gallgångarna bedöms inte vara förknippat med någon etisk problematik.

Syfte

Att belysa det vetenskapliga underlaget för hur stenar i de djupa gallgångarna, som upptäcks vid galloperation, bäst ska handläggas utifrån följande fråge­ställningar:

1. Hur ska gallstenar i de djupa gallgångarna, med eller utan pågående inflammation i bukspottkörteln och eller gallgångarna, handläggas?
2. Hur ska Papilla Vateri vidgas vid en endoskopisk retrograd kolangio­­pankreatikografi (ERCP),
3. Kan små stenar (mindre än 5 mm) lämnas för att avgå spontant?
4. Kan man lämna gallblåsan om man tagit ut sten/stenar från de djupa gallgångarna hos patienter där operation kan medföra en stor hälsorisk?

Vad tillför denna utvärdering?

Mycket av den kunskap som rapporten belyser är redan känd men har nu underbyggts med en systematisk genomgång av litteraturen. Rapporten kan tjäna som underlag för framtida behandlings­rekommendationer, till exempel i ett nationellt vårdprogram.

Bakgrund

Det finns skillnader i handläggningen av patienter med sten i de djupa gallgångarna som upptäcks vid galloperation i Sverige. På initiativ av Svensk Kirurgisk Förening tillsammans med Svensk Förening för Övre Abdominell Kirurgi och Svensk Förening för Innovativ Kirurgisk Teknologi har SBU gjort en systematisk genomgång av det vetenskapliga underlaget för behandling av sten i de djupa gallgångarna.

Gallsten som sitter i de djupa gallgångarna och som upptäcks i samband med galloperation handläggs idag på olika sätt. Stenen kan tas bort vid galloperation med titthål genom att 1) plocka bort stenen genom gallgångens mynning i tolvfingertarmen via ett böjligt instrument som förs ner via mun och magsäck (ERCP), 2) plocka bort stenen via den gallgång som leder från gallblåsan till den djupa gallgången (transcystisk stenextraktion), 3) öppna de djupa gallgångarna via bukhålan, 4) spola bort stenen med koksalt eller på annat sätt försöka lossa stenen så att den tar sig ut i tolvfingertarmen av sig själv.

Sten eller annat hinder i gallgångarna kan, förutom vid galloperation, ibland upptäckas på grund av påverkan på leverfunktionen och gulsot samt också som orsak till allvarliga komplikationer som inflammation i gallgångarna eller i bukspottkörteln. SBU har utvärderat metodernas medicinska nytta, risker, kostnader och etiska aspekter.

Metod

Sedvanlig SBU-metodik har använts för sökning, urval, relevans- och kvalitets­granskning av den kliniska och hälsoekonomiska litteraturen (se SBU:s metodbok, http://www.sbu.se/handbok). Hälsoekonomiskt har en budget­påverkans­analys gjorts. Resultatet har bedömts enligt GRADE. De etiska och sociala aspekterna har bedömts enligt SBU:s etiska arbetsmodell (se SBU:s metodbok, http://www.sbu.se/handbok). Praxis har kartlagts med hjälp av data från det nationella kvalitets­registret GallRiks.

Rapporten har använt randomiserade kontrollerade studier (RCT) och på andra sätt kontrollerade studier för att belysa effekten vid de olika frågeställningarna. Vidare har nyligen publicerade systematiska översikter bedömts. Beroende på underlagets art har olika metoder använts för sammanvägning; egen metaanalys, kommentar till befintliga översikter och narrativ beskrivning.

Huvudresultat

Vid akut bukspottkörtel­inflammation beroende på gallsten ger en tidig åtgärd med ERCP, med avlastning av ett avflödes­hinder, mindre risk för vidare komplikationer än om man åtgärdar i ett senare skede. Resultatet bedöms ha en låg tillförlitlighet. Vid akut gallgångsinflammation kan också tidig åtgärd ge färre komplikationer men den vetenskapliga grunden för detta är svag då studierna är för olika för att göra en formell sammanvägning. Bland annat varierar orsaken till gallgångsinflammation i dessa studier och kunskapsläget är därför osäkert.

Det finns inga studier som direkt jämför åtgärderna, endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) och transcystisk stenextraktion, som båda görs i anslutning till den primära galloperationen och som idag används mest i Sverige för att avlägsna sten i de djupa gallgångarna. Den metod som dessa åtgärder jämförts med i litteraturen, laparoskopisk koledokolitotomi, används inte i Sverige. I metaanalyser ger de använda metoderna samma stenfrihet som laparo­skopisk koledokolitotomi men med färre komplikationer. Resultaten i metaanalyserna bedöms ha en måttlig till låg tillförlitlighet. ERCP och transcystisk stenextraktion är dock inte helt utbytbara då stora stenar och stenar belägna ovanför inflödet av gallgången från gallblåsan i den djupa gallgången inte lämpar sig för transcystisk åtgärd. ERCP tillsammans med en laparoskopisk kolecystektomi beräknas vara cirka 12 000 kronor dyrare än en transcystisk åtgärd. På grund av faktorer som inte kan kvantifieras kan man anta att skillnaden är överskattad.

Vid ERCP måste Papilla Vateri vidgas för att man från tolvfingertarmen ska kunna komma in i gallgången och åtgärda en sten. Om man först skär upp papillen (papillotomi) och sedan vidgar med en ballong minskar behovet av att mekaniskt ta sönder stenen i mindre bitar för att kunna ta ut den, jämfört med om man bara gör en papillotomi. Detta gäller särskilt vid stenar som är 15 mm eller större. Resultatet bedöms ha en måttlig tillförlitlighet. Kombinationen av metoderna blir något dyrare än om man bara gör en papillotomi. Att bara göra en papillotomi är jämförbart med att bara göra en vidgning med ballong.

Små defekter i kontrasten vid en intraoperativ kolangiografi försvinner spontant i 20–60 procent av fallen. För dessa patienter är en omedelbar åtgärd onödig och man hade kunnat vänta och se. Dock har man i en stor register­studie visat att risken för komplikationer är högre i gruppen som väntar och ser. Den tillgängliga litteraturen medger inte en formell sammanvägning och avvägning mellan nytta och skada.

Det går inte att bedöma om det är någon skillnad i risken för efterföljande komplikationer hos patienter med stor hälsorisk om gallblåsan tas bort direkt eller om den lämnas kvar när sten i de djupa gallgångarna åtgärdas. Resultatet bedöms ha mycket låg tillförlitlighet.

Diskussion

I översikten har metoden för samman­vägning av data anpassats till den kvalitet som den identifierade litteraturen bedömts ha. För några fråge­ställningar har SBU gjort egna metaanalyser. Flera systematiska översikter av randomiserade kontrollerade studier har bedömts vara användbara och data från de ingående meta­analyserna har då använts och kommenterats. Slutligen har två berättande narrativa samman­ställningar gjorts där litteraturen inte har bedömts medge en formell sammanvägning.

Handläggning av gallstenar i de djupa gallgångarna som upptäcks vid galloperation

Ett flertal metoder används i olika utsträckning i Sverige. Vanligast är ERCP före eller efter en kolecystektomi. Det senare alternativet används mest och ökar i användning. Transcystisk operation görs också. Även olika typer av manipula­tioner som inte är ERCP eller transcystisk extraktion används. Det kan vara spolning, nedläggande av någon form av ledare, etc. Traditionella öppna operationer och öppnande av en djup gallgång för att ta ut en sten vid laparoskopisk operation har man gradvis slutat att göra under de senaste tio åren. Situationen ser annorlunda ut internationellt och i litteraturen har övervägande flertalet randomiserade studier laparoskopi med koledokolitotomi som jämförelse. ERCP i anslutning till kolecystektomi och transcystisk åtgärd är båda likvärdiga eller bättre än laparoskopi med koledokolitotomi för att åstadkomma stenfrihet och ger också färre komplikationer. Detta grundar sig på randomiserade studier i metaanalyser av god kvalitet. Det finns dock inga direkt jämförande studier mellan ERCP och transcystisk stenextraktion som är huvudalternativen vid kolecystektomi idag i Sverige.

Det har inte gått att identifiera några jämförelser med spolning, inläggning av ledare, etc.

Vid bukspottkörtelinflammation i samband med gallsten och vid gallgångs­inflammation, ser man i SBU:s systematiska översikt resultat som tyder på att tidig åtgärd ger färre komplikationer jämfört med åtgärd i ett senare skede. Det vetenskapliga underlaget för detta är väl grundat för gallstensrelaterad bukspottkörtelinflammation. För tidig åtgärd vid gallgångsinflammation ses samma sak men det är mindre väl underbyggt, beroende på att man i studierna blandat orsakerna till gallgångsinflammationen och inte alltid särredovisat gallgångsinflammation med anknytning till gallsten. Vid båda tillstånden förutsätter en tidig åtgärd att patientens allmäntillstånd är sådant att man kan operera.

Metoder för att vidga Papilla Vateri vid ERCP

Det finns två metoder att vidga Papilla Vateri vid ERCP, dels vidgning med ballong, dels en papillotomi som innebär att man med diatermi (elektricitet) skär upp papillen. Båda görs via det endoskop som används vid ERCP. Vid större stenar kan man kombinera dessa två metoder på så sätt att man börjar med en papillotomi och sedan vidgar med ballong för att därigenom öka möjligheten att ta ut stenen.

En kombination av papillotomi och vidgning med ballong jämfört med enbart papillotomi ger färre komplikationer, och vid större stenar mindre behov av att mekaniskt behöva sönderdela stenarna. Man använder två ”instrument” vilket gör att materialkostnaden är högre, men det uppvägs antagligen av färre komplikationer och mindre behov av sönder­­delning av stenarna.

Enbart papillotomi och vidgning med ballong är likvärdiga.

Handläggning av påvisade eller misstänkta stenar mindre än 5 mm i gallgångarna

Den litteratur som identifierats är inte enhetlig. Definitionen av vad som är en liten sten varierar liksom metoderna att verifiera diagnos och att mäta storlek på stenen. Sättet att följa upp är också olika. Någon formell sammanvägning har därför inte gjorts.

I studierna är det en betydande andel av misstänkta eller påvisade små stenar som förvunnit vid uppföljande undersökning. Om man gjort en intraoperativ kolangiografi kan en okänd andel av det man tror är stenar vara luftblåsor som kommit in i gallgångarna i samband med undersökningen. Även i de under­sökningar där man säkerställt att det är en sten eller stenar med till exempel MRCP, försvinner en betydande andel av de små stenarna spontant. Att åtgärda alla små stenar eller defekter i kontrasten vid en intraoperativ kolangiografi innebär därför att man överbehandlar en del av patienterna med viss risk för komplikationer. Om man inte åtgärdar och stenen blir kvar ökar dock risken för komplikationer, särskilt vid större stenar och man kommer att tvingas till ett ingrepp som blir sekundärt till den ursprungliga galloperationen. Det finns heller inget som förutsäger vilka stenar som inte kommer att avgå spontant.

Handläggning av patienter där operation kan medföra en stor hälsorisk

Vid ingrepp på patienter, för vilka en operation kan medföra en stor hälsorisk, vill man vanligen begränsa ingreppet till det som är absolut nödvändigt. Ofta tar man också bort gallblåsan i samband med att sten i gallgångarna avlägsnas. Att också ta bort gallblåsan kan innebära en belastning för en patient för vilken en operation kan medföra en stor hälsorisk och man kan därför överväga att lämna gallblåsan. I rapportens metaanalys fann man dock ingen statistiskt säkerställd skillnad av risken för framtida komplikationer, nya ingrepp, etc. om gallblåsan lämnades eller togs bort. Det finns data som antyder att risken för framtida komplikationer är mindre om det inte finns en sten i gallblåsan men dessa fall torde inte vara så vanliga.