Konstgjorda bukspottkörtelsystem och glukoskontroll hos patienter med typ 1-diabetes

Typ 1-diabetes är en autoimmun sjukdom som innebär att bukspottkörteln helt eller nästan helt slutat producera insulin (Faktaruta 1). Sjukdomen kräver livslång behandling med insulin som kan tillföras med hjälp av injektioner eller insulinpump (Faktaruta 2). För att man ska kunna justera dosen av insulin krävs regelbundna glukosmätningar.

Konstgjorda bukspottkörtelsystem har utvecklats under senare år, där en insulinpump och kontinuerlig glukosmätare har sammankopplats i en så kallad closed loop så att insulintillförseln automatiskt regleras som svar på uppmätta glukosvärden (Faktaruta 3). Två typer av system har utvecklats: enkelhormonsystem som enbart tillför insulin och tvåhormonsystem som tillför både insulin och glukagon.

Det första konstgjorda enkelhormonsystemet godkändes av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA i september 2016. Företaget som står bakom produkten har för avsikt att också lansera den i Sverige. Tvåhormonsystem finns i nuläget inte på marknaden i något land.

Här sammanfattar och kommenterar SBU en syste­matisk översikt och metaanalys över effekten av konstgjorda bukspottkörtelsystem på glukoskontrollen hos patienter med typ 1-diabetes.

Kommenterad rapport

Weisman A, Bai JW, Cardinez M, Kramer CK, Perkins BA. Effect of artificial pancreas systems on glycaemic control in patients with type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis of outpatient randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5: 501-12.

Publicerad: 2017-05-19 • Senaste sökning: 2017-01-01

SBU:s sammanfattning

Den systematiska översikten av Weisman och medförfattare visar att konstgjorda bukspottkörtelsystem ökar tiden som blodglukosnivån ligger i målintervallet hos individer med typ 1-diabetes jämfört med vanlig insulinpumpbehandling. En större effekt sågs för tvåhormonsystem jämfört med enkelhormonsystem. Det fanns dock skillnader i referensbehandlingen mellan dessa jämförelser.

Översikten visade också att tiden i hypoglykemi minskar när man använder konstgjorda bukspottkörtel­system jämfört med vanlig insulinpump. När det gäller insulinbehov fanns ingen signifikant skillnad mellan konstgjorda bukspottkörtelsystem och vanlig insulin­pump­behandling.

Kostnaden för konstgjorda bukspottkörtelsystem väntas vara högre än kostnaden för system som kombinerar kontinuerlig glukosmätning med insulin­pump men inte automatiserar insulintillförseln, som utvärderats i en tidigare SBU-rapport [1]. För att bedöma om ett konstgjort bukspottkörtelsystem är kostnadseffektivt behövs en hälsoekonomisk utvärdering som jämför kostnader och effekter för systemet med kostnader och effekter för relevanta behandlingsalternativ.

Rådet för nya terapier (NT-rådet) rekommenderade i februari 2018 landstingen att avvakta med att introducera konstgjorda bukspottkörtelsystem tills tillräckligt kunskapsunderlag, inklusive en hälso­ekonomisk utvärdering, är tillgängligt. Först då kan NT-rådet göra en bedömning och fastställa en rekommendation [2].

SBU:s kommentarer

• Den systematiska översikten presenterade inga analyser av patientrelevanta utfallsmått som livskvalitet eller diabeteskomplikationer. Det är också oklart vilken betydelse det primära utfallsmåttet (skillnad i tid med blodglukos i målintervallet) har för patienter med typ 1-diabetes.
• Det är oklart om konstgjorda bukspottkörtel­system medför att förekomsten av symtom­givande hypoglykemier minskar, eftersom hypo­glykemi enbart definierades som blod­glukos <3,9 mmol/L. Svåra hypoglykemier studerades i 22 studier i den systematiska översikten. Sex fall av dessa rapporterades vid användning av ett konstgjort bukspottkörtelsystem och fem fall vid användning av vanlig insulinpump.
• I avsaknad av möjlighet att genomföra studier som är tillräckligt långa för att följa upp före­komst av komplikationer kan modellbaserade studier som bygger på riskekvationer vara värde­fulla för att utvärdera om konstgjorda bukspottkörtelsystem kan förväntas påverka risken för diabeteskomplikationer, och därmed om systemen är kostnadseffektiva. Befintliga risk­ekvationer för diabeteskomplikationer bygger på HbA_1c. Det är därför en fördel om framtida studier av konstgjorda bukspottkörtelsystem utvärderar effekten på HbA_1c som mått på glykemisk kontroll.
• Två av studierna i den systematiska översikten utvärderade effekten av konstgjorda bukspottkörtelsystem på HbA_1c, men endast en av studierna var tillräckligt lång för att en eventuell skillnad mellan grupperna skulle kunna detekteras (tre månader). I den studien var HbA_1c i genomsnitt 0,3 procentenheter lägre vid användning av ett konstgjort bukspottkörtelsystem jämfört med vanlig insulinpump med sensor (95 % KI −0.5 till −0.1).
• Deltagarna i de studier som ingick i den systematiska översikten var vana användare av insulinpump. Studierna presenterade inga data på effekter av konstgjorda bukspottkörtelsystem för andra patientgrupper med potentiell relevans, som patienter som behandlas med insulininjektioner eller patienter för vilka behandling med vanlig insulinpump i kombination med kontinuerlig glukosmätning inte räcker för att uppnå en stabil glukoskontroll.
• Studierna som ingick i den systematiska översikten var med ett undantag crossover-studier, i vilka deltagarna behandlades med konstgjorda bukspottkörtelsystem respektive vanlig insulinpump under två olika tidsperioder. Analyser av crossover-studier ska baseras på parvisa utfall för att korrelationen mellan grupperna ska beaktas på ett statistiskt korrekt sätt. Flera studier som ingick i översikten saknade dock uppgifter om parvisa utfall och metaanalysen baserades därför på gruppvisa medelvärden. Författarna genomförde en separat analys av de 14 studier som rapporterade parvisa utfall för att undersöka hur stor inverkan den statistiska analysmetoden hade på resultatet. Denna analys visade att den uppskattade effekten av konstgjorda bukspottkörtelsystem på tiden som blodglukosnivån ligger i målintervallet var något större när gruppvisa medelvärden tillämpades jämfört med när parvisa utfall tillämpades (13,81 procentenheter (95 % KI 10,61 till 17,01) jämfört med 12,54 procentenheter (95 % KI 10,13 till 14,94)).
• Den systematiska översikten saknar uppgifter om eventuella tekniska problem som kan förekomma med konstgjord bukspottkörtel.